质子泵抑制剂预防危重症患者并发应激性溃疡的循证药物经济学评价

四川省质子泵抑制剂处方点评指南

四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制

应激性溃疡的预防

应激性溃疡的预防 应激性溃疡（stress ulcer, SU）又称为急性胃粘膜病变，是指在各种应激状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性粘膜糜烂和溃疡。它可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。 据文献报道在各种严重应激状态下，患者在数小时到数天（多在3～5天）内即可出现胃、十二指肠或上消化道的糜烂和/或溃疡，内镜检查显示其发生率可达75%~100%，而应激性溃疡大出血的发生率在0.1%~39%之间，平均约6%左右，一旦发生大出血其死亡率高达50%~77%[1、4、11、14]，因而预防SU是抢救重症病人不可忽视的环节。本文将对应激性溃疡的病因、发病机制、预防指征、监测指标，预防措施及预防应激性溃疡与医源性肺炎、胃肠营养的关系等方面进行综述。 一、应激性溃疡的病因： 多种疾病可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有[2、3]： 1、重症颅脑外伤（又称为Cushing溃疡） 2、严重烧伤（又称为Curling溃疡） 3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4、全身严重感染 5、多脏器功能障碍综合征（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF） 6、休克、心、肺、脑复苏术后 7、心脑血管意外 8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 二、应激性溃疡的发病机理： 近年来，许多研究证实除了部分颅脑损伤的患者确实存在胃酸分泌增多外，大多数患者发生应激性溃疡的最主要原因和最根本的条件是胃粘膜血流量(GMBF)减少、胃粘膜微循环障碍[1、5、13]。GMBF使胃粘膜保护机制损伤，攻击因子（如胃酸等）相对增强，最终导致消化道的糜烂、溃疡甚至大出血。

胃粘膜血流量(GMBF)降低，可以通过以下机制引起胃粘膜的损伤： 1、胃粘膜血管收缩，胃粘膜灌注不足引起胃粘膜上皮细胞能量代谢障碍，ATP合成障碍，粘膜内cAMP含量减少，粘膜上皮合成减慢； 2、胃粘膜缺血，HCO3－的产生与转运功能减弱，细胞内外H＋浓度梯度不能维持，大量H＋逆向扩散，过多的H＋又因GMBF降低而不能及时带走而局部积聚，导致胃腔内酸碱平衡失调； 3、胃肠道粘膜缺血再灌注时，氧自由基产生增多，使血管通透性增强导致粘膜的水肿损伤； 4、循环障碍可导致胃肠运动紊乱，胃排空延缓，胃内容物潴留可使胃窦膨胀，刺激胃泌素分泌增加，而致胃酸分泌增加；胃十二指肠的不协调收缩使反流物清除障碍，反流入胃的胆汁酸可进一步引起粘膜的炎性反应，进一步加重胃排空延缓和胃的高分泌状态。 三、应激性溃疡的预防指征： 由于重症监护医学的发展，应激性溃疡出血（SUB）的发生率已明显降低，但一旦应激性溃疡出血（SUB）发生，其死亡率是非常高的，因此我们对高危人群应积极采取预防措施。 目前国内外[3、4、14]普遍认为具有以下高危因素一项以上的患者应采取预防措施： 1）呼吸衰竭（机械通气超过48小时） 2）凝血机制障碍 3）一年内有消化性溃疡或上消化道出血史 4）颅脑损伤，GCS评分≤10 5）烧伤面积>35% 6）器官移植，部分肝切除术 7）多发伤（创伤程度积分≥16） 8）肾功能不全 9）肝功能衰竭 10）脊髓损伤

质子泵抑制剂临床使用管理办法(2019版)

质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1.十二指肠溃疡和胃溃疡。 2.上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5.反流性食管炎。 6.胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 (1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)； (2)急性肾衰竭； (3)急性肝衰竭； (4)急性肺损伤；

(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿 童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。 (1)脓毒症； (2)重症医学科住院时间＞1周； (3)潜血阳性持续≥6 d； (4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松 ＞62.5mg/d，或泼尼松龙＞62.5mg/d，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。 4.如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源（需精神科会诊明确），并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1)脏器移植术后； (2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正 常值)； (4)严重黄疸； (5)年龄＞65岁； (6)长期应用免疫抑制剂； (7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9)ERCP术后； (10)胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs（原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录）。 (1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令)； (3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童；

四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南-2016 (省人民医院起草的原稿)

四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南 一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H 受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂 2 如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指征把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染； 6. 给药途径选择错误； 7. 用药监测执行不到位或未开展； 8. 用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。 二、点评依据 1. 《处方管理办法》（部长令53号）

应激性溃疡防止专家建议

应激性溃疡防治专家建议（20 1 5版） 柏愚李延青任旭李兆申代表应激性溃疡防治专家组 一、定义 应激性溃疡( stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孑L，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变，急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。 二、发病率及预后 重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后的24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后的1~3 d内胃镜检查发现75%—100%的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%~17%，平均为8%，SU并发穿孔的发生率约为1%，但出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%~80%，为ICU患者常见死亡原因之一。最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因纠。 三、应激源和危险因素 1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下纠：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）；(2)严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡）；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征( MODS)； (7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；(9)心脑血管意外等。 2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血的风险：(1)机械通气超过48 h；(2)凝血机制障碍；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭；(6)急性肝功能衰竭；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等。 四、SU的发病机制 在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端（胃底、胃体部），而在原发病的后期，SU 常位于胃的远端和十二指肠陋1。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。 1．胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。 2．胃黏膜损伤因子增强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。 3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺索释放激素( TRH)、5一羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 五、SU的临床表现 （一）临床特征 1．原发病的程度越重，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。 2．患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20 g/L，应考虑有SU伴出血的可能。 3．SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 4．SU的发生大多集中在原发疾病发生的3~5d内，少数可发生在2周左右。

正确认识与合理使用质子泵抑制剂

正确认识与合理使用质子泵抑制剂孙忠实 质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＰＩｓ）的 研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病如消化 性溃疡、胃食管反流病（ＧＥＲＤ）以及佐林格－埃利森 综合征（Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ－Ｅｌｌｉｓｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）的新时代［１］。但 随着ＰＰＩｓ在临床中的广泛应用，值得关注、探讨的 问题日益增多，较为突出的有：ＰＰＩｓ过度使用与药 物的优选、ＰＰＩｓ与其他药物的相互作用、长期用药 的安全性以及药物基因组学与ＰＰＩｓ的合理使用等。 ＤＯＩ：　１０．３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　０５７８－１４２６．　２０１２．０６．　００１ 作者单位：１０００４８北京，海军总医院药剂科

显著减弱其抗血

＠＠［　１］　ＦＤＡ．　Ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｔａｉｎ　ａｎｔａｃｉｄ ｄｒｕｇｓ　［　ＥＢ／ＯＬ　］．　［　２０１０－０５－２５　］．　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．　ｆｄａ．　ｇｏｖ／ ｄｏｗｎｌｏａｄｓ／ＦｏｒＣｏｎｓｕｍｅｒｓ／ＣｏｎｓｕｍｅｒＵｐｄａｔｅｓ／ＵＣＭ２１３３０７．　ｐｄｆ． ＠＠［２］　ＭｃＤｏａｎｇｈ　ＭＳ，Ｃａｒｓｏ　Ｓ，　Ｔｈａｋｕｒｔａ　Ｓ．　Ｄｒｕｇ　Ｃｌａｓｓ　Ｒｅｖｉｅｗ：　Ｐｒｏｔｏｎ Ｐｕｍｐ　Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．　Ｆｉｎａｌ　Ｒｅｐｏｒｔ　Ｕｐｄａｔｅ５　［　ＥＢ／ＯＬ　］．　（　２００９－４　） ［　２０１２－３－１　５　］．　ｈｔｔｐ　：／／ｄｅｒｐ．　ｏｈｓｕ．　ｅｄｕ／ｆｉｎａｌ／ＰＰＩ＿ｆｉｎａｌ＿ｅｖｉｄｅｎｃｅ％ ２０ｔａｂｌｅｓ＿ｕｐｄａｔｅ％　２０５＿ｕ　ｎｓｈａｄｅｄ＿０９　＿ＭＡＹ．　ｐｄｆ．＠＠［３］　Ｂｌｕｍｅ　Ｈ，　Ｄｏｎａｔｈ　Ｆ，　Ｗａｒｎｋｅ　Ａ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ　ｄｒｕｇ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｐｒｏｆｉｌｅｓ　ｏｆ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．　Ｄｒｕｇ　Ｓａｆ，２００６，２９： ７６９－７８４． ＠＠［４］　Ｈｏｒｎ　Ｊ．　Ｒｅｖｉｅｗ　ａｒｔｉｃｌｅ：　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ　ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ－－ｆｏｃｕｓ　ｏｎ　ｒａｂｅｐｒａｚｏｌｅ．　Ａｉｌｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００４，２０　Ｓｕｐｐｌ　６：１１－９． ＠＠［５］　ＦＤＡ．　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ：　Ｕｐｄａｔｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　 ｌａｂｅｌｉｎｇ　ｏｆ　Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ　Ｂｉｓｕｌｆａｔｅ　（　ｍａｒｋｅｔｅｄ　ａｓ　Ｐｌａｖｉｘ　）　ｔｏ　ａｌｅｒｔ ｈｅａｈｔｈｃａｒｅ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ　ａｂｏｕｔ　ａ　ｄｒｕｇ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ （ｍａｒｋｅｔｅｄ　ａｓ　Ｐｒｉｌｏｓｅｃ　ａｎｄ　Ｐｒｉｌｏｓｅｃ　ＯＴＣ）　［　ＥＢ／ＯＬ］．　（２００９－１１－ １７　）　［　２０１２－０３－１５　］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．　ｆｄａ．　ｇｏｖ／Ｄｒｕｇｓ／ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙ／ ＰｏｓｔｍａｒｋｅｔＤｒｕｇＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓａｎｄ　Ｐｒｏｖｉｄｅｒｓ／ ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｆｏｒＨｅａｔｈｃａｒｅＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｕｃｍ１９０７８７．　ｈｔｍ．　＠＠［６］　Ｆｕｒｕｔａ　Ｔ，　Ｓｈｉｒａｉ　Ｎ，　Ｔａｋａｓｈｉｍａ　Ｍ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｇｅｎｏｔｙｐｉｃ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ＣＹＰ２Ｃ１９　ｏｎ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅｓ　ｆｏｒ　Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ　ｐｙｌｏｒｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｔｒｉｐｌｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ａ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ， ａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎ，　ａｎｄ　ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ．　Ｃｌｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，　２００１，６９　： １５８－１６８． ＠＠　［７］　Ｈｏ　ＰＭ，　Ｍａｄｄｏｘ　ＴＭ，　Ｗａｎｇ　Ｌ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｒｉｓｋ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ．　ＪＡＭＡ，２００９，３０１： ９３７－９４４． ＠＠　［８］　ＦＤＡ　ｒｅｍｉｎｄｅｒ　ｔｏ　ａｖｏｉｄ　ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｕｓｅ　ｏｆ　Ｐｌａｖｉｘ　（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ） ａｎｄ　ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ　［　ＥＢ／ＯＬ］．　［２０１２－０３－１５　］．　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．　ｆｄａ．　ｇｏｖ／ Ｄｒｕｇｓ／ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙ／ｕｃ　ｍ２３１１６１．　ｈｔｍ． ＠＠　［９］　Ａｂｒａｈａｍ　ＮＳ，　Ｈｌａｔｋｙ　ＭＡ，　Ａｎｔｍａｎ　ＥＭ，　ｅｔ　ａｌ．　ＡＣＣＦ／ＡＣＧ／ＡＨＡ　 ２０１０　Ｅｘｐｅｒｔ　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　Ｄｏｃｕｍｅｎｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ：　ａ　ｆｏｃｕｓｅｄ　ｕｐｄａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ ＡＣＣＦ／ＡＣＧ／ＡＨＡ　２００８　ｅｘｐｅｒｔ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｄｏｃｕｍｅｎｔ　ｏｎ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｒｉｓｋｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ＮＳＡＩＤ　ｕｓｅ：　ａ ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ　ｏｎ　Ｅｘｐｅｒｔ　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　Ｄｏｃｕｎｅｎｔｓ．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２０１０，１２２： ２６１９－２６３３． ＠＠［１０］　Ｍａｒｃｕｓ　ＧＭ，　Ｓｍｉｔｈ　ＬＭ，　Ｓｃｈｅｉｎｍａｎ　ＭＭ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｏｔｏｎ　Ｐｕｍｐ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ａｒｅ　Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｆｏｃａｌ　Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓ．　Ｊ　Ｉｎｎｏｖ　ｉｎ　Ｃａｒｄ Ｒｈｙｔｈｍ　Ｍａｎａｇ，　２０１０，１：８５－８９． ＠＠［１１］　ＦＤＡ．　Ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｄｒｕｇｓ　（ＰＰＩｓ）：　ｄｒｕｇ　ｓａｆｅｔｙ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ－ｌｏｗ　ｍａｇｎｅｓｉｕｍ　ｌｅｖｅｌｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ　ｕｓｅ［　ＥＢ／ＯＬ］．　（２０１１－０２－０３）　［２０１２－０３－１５　］．　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ｆｄａ．　ｇｏｙ／Ｓａｆｅｔｙ／ＭｅｄＷａｔ　ｃｈ／　ＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ／ＳａｆｅｔｙＡｌｅｒｔｓｆｏｒＨｕｍａｎ ＭｅｄｉｃａｌＰｒｏｄｕｃｔｓ／ｕｃｍ２４５２７５．　ｈｔｍ． ＠＠［１２］　Ｆｏｒｇａｃｓ Ｉ， Ｌｏｇａｎａｙａｇａｍ Ａ．　Ｏｖｅｒｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．　ＢＭＪ　，２００８，３３６：２－３． ＠＠［１３］　Ｂａｔｕｗｉｔａｇｅ　ＢＴ，　Ｋｉｎｇｈａｍ　ＪＧ，　Ｍｏｒｇａｎ　ＮＥ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇ　ｏｆ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ．　Ｐｏｓｔｇｒａｄ Ｍｅｄ　Ｊ　，２００７，８３：６６－６８． ＠＠［　１４］　Ｎａｒｄｉｎｏ　ＲＪ，　Ｖｅｎｄｅｒ　ＲＪ，　Ｈｅｒｂｅｒｔ　ＰＮ．　Ｏｖｅｒｕｓｅ　ｏｆ　ａｃｉｄ－ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，　２０００，　９５： ３１１８－３１２２． ＠＠［１５］　Ｎａｕｎｔｏｎ　Ｍ，　Ｐｅｔｅｒｓｏｎ　ＧＭ，　Ｂｌｅａｓｅｌ　ＭＤ．　Ｏｖｅｒｕｓｅ　ｏｆ　ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｈａｒｍ　Ｔｈｅｒ，２０００，２５：３３３－３４０． 收稿日期：２０１１－１２－０１ 特别提醒

质子泵抑制剂(PPIs)临床使用管理规范标准

xxx人民医院 质子泵抑制剂（PPIs)、辅助药物临床使用管理规范（试行） 质子泵抑制剂（PPIs)临床使用规范（试行）根据《新编药物学》、新版中国药典、中国胰腺炎诊治指南、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南等规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗（见表1)。 预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等(表1)。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。 应激性溃疡的高危人群：高龄(年龄≧65岁）；长期应用胃肠道外营养、脑出血、严重创伤(颅脑外伤、烧伤>35%、胸、腹部复杂，困难大手术等）、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发MODS(多器官功能障碍综合症)、机械通气>72h;重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂、1年内有溃疡病史、胰腺外科手术、肝切除术、胃肠外科复杂的大型手术、呼吸衰竭(机械通气>48h)、肝功能衰竭、肾功能不全。 表1

PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3~5d，少数可延至此2周，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为5天。 一般手术术后，如不存在术后禁食(如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素。 用药方法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时，由于H2受体拮抗剂(H2RA)抑酸效果肯定且相对安全，而PPIs价格

应激性溃疡防治专家建议

应激性溃疡防治专家建议 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡 等。 定义 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。 发病率及预后 重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1～3 d胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏

膜损伤，SU并发出血的发生率为1%～17%，平均为8%；SU并发穿孔的发生率约为1%。出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%～80%，为ICU患者常见死亡原因之一。我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。国际多中心的流行病学调查显示，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7%，具有临床意义出血的发生率为2.8%。我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9%，原发病后第1天的出血比例为6.8%，第7天的出血比例为11.3%，平均的出血时间为原发病后3 d。 应激源和危险因素 1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下： (1) 严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)； (2) 严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)； (3) 严重创伤、多发伤； (4) 各种困难、复杂的手术； (5) 脓毒症； (6) 多脏器功能障碍综合征(MODS)； (7) 休克，心、肺、脑复苏后； (8) 严重心理应激，如精神创伤等；

质子泵抑制剂使用指导原则

质子泵抑制剂临床应用指导原则 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、质子泵抑制剂使用适应症 1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。 2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。 四、质子泵抑制剂使用不合理情况 质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

质子泵抑制剂临床使用规范(原创)

****医院质子泵抑制剂临床使用规范 质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。 PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。 一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1] 1.上消化道出血质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。 3.急性胃炎应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。 4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。 5.消化性溃疡质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。 6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。 7.幽门螺杆菌感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。 8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。 二、质子泵抑制剂的预防性应用 1.应激性溃疡的预防 （1）应激性溃疡（SU）高危人群[2] ①高龄（年龄≥65岁） ②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ③合并休克或持续低血压 ④严重全身感染 ⑤并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑥重度黄疸 ⑦合并凝血机制障碍 ⑧脏器移植术后 ⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 ⑩1年内有溃疡病史 （2）质子泵抑制剂预防用药 ①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可

最新质子泵抑制剂的合理使用专家共识

质子泵抑制剂的合理使用 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物 可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对 胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿 莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促 进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。 尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗 程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗 溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜 屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促 进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护 屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门 螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵 抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从 1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大 剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑 制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免 胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症 状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可 引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意； 长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用 质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑹重度黄疸

质子泵抑制剂处方点评评价体系

质子泵抑制剂类药物合理应用评价体系 一、前言 目前医院使用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等药物。该类药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃粘膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮峰对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡.胃溃疡的计量为每日20mg，每日1-2次。对十二指肠溃疡2-4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4-6周，病情严重时，4-8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药物联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗肝病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4-8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡的复发，医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃粘膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增

强胃粘膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸PH值可从1.4升至5.3；一次服用40mg，三天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠、三硅酸镁、铝酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻滞剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃粘膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1、剂量使用不当，过量应用；2、预防使用指针把握不严； 3、联合用药方法不当； 4、溶媒选择不适宜； 5、操作不当引起污染； 6、给药途径选择错误； 7、用药监测执行不到位或未开展； 8、用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），制定医院合理用药评价体系，有效指导临床合理使用和干预。 二、评价依据 1、《处方管理办法》（卫生部令第53号）

颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识(完整版)

颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识（完整版） 颅脑创伤后的应激性溃疡（stress ulcer）又称Cushing’s溃疡，可累及食管末端、胃及十二指肠的近端，溃疡通常较深在且具穿透性。应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发生率为16％－49％，增加了患者的病死率。本世纪以来，由于重型颅脑创伤规范化救治水平的提高和抑酸剂的应用，应激性溃疡的发生率和病死率明显降低。 一、颅脑创伤后应激性溃疡的发生机制 1. 应激状态下交感神经兴奋性增高：颅脑创伤后引起的应激反应表现为交感神经兴奋性增高，导致血液中儿茶酚胺水平增高，胃黏膜血管强烈收缩，胃黏膜血流灌注减少。颅脑创伤后糖皮质激素的分泌增加，导致胃蛋白酶和胃酸的高分泌，胃黏膜屏障因此而受到破坏。 2. 神经内分泌失调：颅脑创伤后，原发性颅脑损伤或颅内压增高所致的继发性颅脑损伤，均可累及下丘脑的副交感中枢和延髓的迷走神经核，导致迷走神经兴奋性增高，使胃酸、胃蛋白酶异常分泌增多而导致胃糜烂。

3. 颅脑创伤导致内脏低灌注与再灌注损伤：颅脑创伤可导致内脏血流减少，胃肠蠕动功能减弱，酸性物质从胃内清除减慢；胃肠道血流量减少还可导致黏膜屏障的破坏，H+反向弥散而与胃蛋白酶共同作用，导致黏膜和上皮细胞的进一步损害。胃肠缺血再灌注可导致前列腺素（尤其是前列腺素E2）与碳酸氢盐水平的下降，从而使得胃黏膜的防御水平下降。 4. 颅脑创伤后的凝血功能障碍：颅脑创伤患者可出现创伤后凝血病，并与创伤的严重程度有关；凝血功能障碍[血小板计数<50×10^9/L，国际标准化比值（INR）>1.5，或凝血酶原时间（PT）>18s、活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s，较正常上限延长50％以上]可导致创伤后的胃肠道出血。 5. 颅脑创伤后的营养不良：颅脑创伤后处于高消耗状态，负氮平衡，蛋白分解加速而合成不足，胃黏膜的修复能力下降，而导致胃肠道出血。 二、颅脑创伤后应激性溃疡的危险因素 颅脑创伤患者应激性溃疡的相关危险因素包括：（1）严重的颅脑创伤[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分]或合并脊髓损伤；（2）呼吸机机械通气；（3）凝血功能障碍；（4）急性肾损伤或肝损伤；（5）抗凝治疗；

质子泵 抑制剂的特点和处方点评

常见处方点评报告 阐释发生发展机制 标志物和早期诊断 靶向治疗药物 分子分型、分子分期综合型防控措施 多学科交叉个体化 剂量 频次投药时间依从性经济学 1临床诊断不全 2用法用量不适宜 3重复给药 4有配伍禁忌或不良相互作用5适应症不适宜 6其他不适宜 背景 1987年，首个质子泵抑制注射口服

ATP酶—质子泵活化）

埃索美拉唑pH达标时间高于其他PPI 1.Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404‐405. SRMD处置不当?等待会诊时间过长

适应症 治疗溃疡和出血预防应激性溃疡 ①溃疡 ②应激和NSAID引起的胃黏膜损伤①预防应激性溃疡 ②预防全麻或昏迷者胃酸返流引起 的吸入性肺炎 泮托拉唑钠①十二指肠溃疡 ②胃溃疡 ③反流性食管炎 心内科领域有专家共识可能支持此适 兰索拉唑①口服不适用的伴有出血的十二指 溃疡 埃索美拉唑①胃食管反流病 ②急性胃或十二指肠溃疡出血 法莫替丁①消化道溃疡、胃和十二指肠粘膜 糜烂出血 雷尼替丁①溃疡和出血 ②应激性出血①预防应激性溃疡 ②预防胃酸返流引起的吸入性肺炎 日剂量调整方法 肾功能不全老年人 无需调整无需调整 泮托拉唑钠 （德国） 40-80mg160mg不超过40mg不超过40mg 兰索拉唑30mg30mg无需调整无需调整 埃索美拉唑40mg40mg无需调整无需调整 （德国百克顿药厂）（杭州中美制药） 十二指肠溃疡 胃溃疡 中重度反流性食管炎 十二指肠溃疡 胃溃疡 剂量40mg/次qd一次40-80mg，每日1-2次 给药方法静脉注射：10mL NS稀释 静脉滴注：100mL NS 静脉滴注：100-250mL NS稀释室温稳定性12h内4h 老年及肾功能 不全者 日剂量不超过40mg均无需调整剂量 严重肝功损害日剂量不超过20mg需酌情减量 妊娠期与孕妇经验有限禁用 儿童不宜使用无使用经验

应激性溃疡

中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001 一、定义 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、应激性溃疡发生的病因（应激源） 多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有: 1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡） 2.严重烧伤（又称Curling溃疡） 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4.全身严重感染 5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、脑复苏术后 7.心脑血管意外 8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 三、应激性溃疡发病机制 胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理 1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 四、应激性溃疡的临床表现 1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。 2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。 五、应激性溃疡的诊断方法 有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。 六、应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。 1.下列情况列为SU的高危人群。 （1）高龄（年龄≥65岁）； （2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）； （3）合并休克或持续低血压； （4）严重全身感染；