颈椎病病历书写

颈椎病门诊病历

一、基本信息

姓名:陈峰

性别:男

职业:教师 (长期低头工作,颈部活动太少 )

年龄:48(40岁以后骨质开始疏松肌力下降)

住址:重庆江北区建新西路 23号

民族:汉

婚姻:已婚

籍贯:重庆

入院日期:2014年 3 月 30 日

记录日期:2014年 3 月 30 日

病史叙述者:本人

可靠程度:真实

二、主诉

左颈疼痛左臂麻木 4年,加重两天。

三、现病史

4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、 左侧 上肢串痛串麻 。 发病地点在学校, 当时正在修改作业, 怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛,疼痛是连续的,持续半个小时左右。左手的串麻感特别 突出。发病后有时候会一周痛一次,情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课 后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行 牵引 、电针和推拿治疗。在医院开过药具 体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病,检查方法有检查血压,臂丛神经牵 拉试验,左侧二头肌反射试验,照 x 线。精神状态欠佳,食欲不振,睡眠质量差,体重下降。 过去史:

从出生到 2009年除了小感冒没有发生过重大疾病,在 2010年 1月的 颈部有过轻微扭伤 。接 种过甲肝病毒,没有过敏的东西,没有做过手术。在 2010年 2月有过 失枕 。

个人史:

病人在开县临江镇出生,居住在四川盆地重庆市城市中心地带,周围环境绿化比较好,但是 车流量比较大,特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师,教授语文,工 作条件良好。晚睡早起,卫生习惯良好,与同学一起吃饭,饮食比较规律。不抽烟要喝酒,每天 一包茶。已经在 1994年结婚,配偶身体健康,夫妻关系良好。

四、专科检查

1、患者表情痛苦 2、左侧颈部有轻微肿胀 3、左上肢比右上肢相比较萎缩 4、左侧颈 4-6有明 显压痛,且向左侧上肢放射 5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛 6、颈椎的屈伸和旋转活 动受限 7、左侧臂丛牵拉试验阳性(通过增大神经孔减轻患者压迫症状 ) 8、左侧椎间孔挤压试验 阳性(通过对椎间孔的挤压使左侧上肢出现放射性疼痛和麻木) 9、 X 线正位片颈椎侧弯,颈 4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。

五、诊断

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