颈椎病病历书写

颈椎病门诊病历

一、基本信息

姓名:陈峰

性别:男

职业:教师(长期低头工作,颈部活动太少)

年龄:48(40岁以后骨质开始疏松肌力下降)

住址:重庆江北区建新西路23号

民族:汉

婚姻:已婚

籍贯:重庆

入院日期:2014年 3 月 30 日

记录日期:2014年 3 月 30 日

病史叙述者:本人

可靠程度:真实

二、主诉

左颈疼痛左臂麻木4年,加重两天。

三、现病史

4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、左侧上肢串痛串麻。发病地点在学校,当时正在修改作业,怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛,疼痛是连续的,持续半个小时左右。左手的串麻感特别突出。发病后有时候会一周痛一次,情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。在医院开过药具体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病,检查方法有检查血压,臂丛神经牵拉试验,左侧二头肌反射试验,照x线。精神状态欠佳,食欲不振,睡眠质量差,体重下降。

过去史:

从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病,在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒,没有过敏的东西,没有做过手术。在2010年2月有过失枕。

个人史:

病人在开县临江镇出生,居住在四川盆地重庆市城市中心地带,周围环境绿化比较好,但是车流量比较大,特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师,教授语文,工作条件良好。晚睡早起,卫生习惯良好,与同学一起吃饭,饮食比较规律。不抽烟要喝酒,每天一包茶。已经在1994年结婚,配偶身体健康,夫妻关系良好。

四、专科检查

1、患者表情痛苦

2、左侧颈部有轻微肿胀

3、左上肢比右上肢相比较萎缩

4、左侧颈4-6有明显压痛,且向左侧上肢放射

5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛

6、颈椎的屈伸和旋转活动受限

7、左侧臂丛牵拉试验阳性(通过增大神经孔减轻患者压迫症状)

8、左侧椎间孔挤压试验阳性(通过对椎间孔的挤压使左侧上肢出现放射性疼痛和麻木)

9、X线正位片颈椎侧弯,颈4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。

五、诊断

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