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疼痛科病历书写模板

疼痛科病历书写模板
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疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛:腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.

入院记录病历首页:病人基本信息一般情况:病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。。。。。。家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考:神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科

1.头痛反复主诉:左 /右(额颞顶枕部)侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、

(1-100)恶心呕吐 10年,加重 1-12(30)月周天现病史:10(1-100)年前一次感冒后出现左侧头部痛,以额顶(额颞顶枕部)部为主,呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛,自服感冒药及止痛药(不详)后减轻,3 天后感冒好转后疼痛消失。

此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作,性质类似,疼痛可持续几小时到几天,严重时伴左眼胀痛,轻度恶心,影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等,也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药,头痛可得到控制。近 2周头痛发作,自行口服头痛粉无效,为明确诊断及进一步治疗,来我院就诊,门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可,饮食正常,睡眠偶受头痛影响,大小便正常,体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查:T: P: R: Bp:患者一般情况可,神志清晰,语言流利,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤粘膜未见黄染,头颅、五官无畸形,头颈活动正常,无压痛、叩痛,各颅神经未见异常颈软,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率规整,脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥W魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常,无压痛、叩痛,各颅神经未见异常,VAS:7分实验室及辅助检查: TCD:左椎基底动脉痉挛及供血不足,植物神经功能检查:交感神经功能亢进,综上所述目前考虑诊断:XXXX,目前治疗方案:对症、止痛,营养神经,改善微循环,完善相关检查等,择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛主诉:反复左/右侧面部(牙槽)疼痛 2 年月周天,加重 1 年月周

天现病史:患者于2年前无诱因突发左/右侧面部疼痛,疼痛呈刀割样、闪电样,阵发性,每次发作持续数秒钟,突发突止,间歇期不痛,一天发作2~3(数)次,伴 x。不伴头昏、头痛、恶。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛,xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流涕等,地医院诊断“三叉神经痛”,予口服卡马西平一片,一天三次,一月后渐停药,缓解疼痛数月,后又类似发作一次,服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再次类似发作,但疼痛程度明显加重,发作次数增多,服用卡马西平后觉疼痛缓解不明显,来我院就诊,为进一步诊治,收入院。此次发病以来,精神差,饮食、睡眠差,二便如常,体重无明显改变。

既往史,个人史,家族史无特殊体格检查:T: P: R: Bp:患者一般情况可,神志清晰,语言流利,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤粘膜未见黄染,头颅、五官

廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率规整,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未触及包块,无压痛反跳痛,肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在病理反射未引出。专科查体:头颅、五官无畸形,头颈活动正常,触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。无感觉减退。

VAS 评分 8 分生活质量评估:辅检:暂缺。综上所述目前考虑诊断: XXXX,目前治疗方案:对症、止痛,营养神经,改善微循环,完善相关检查等,择期积极行微创治疗。入院诊断:右侧三叉神经痛(第一二三支)。

3.颈椎病主诉:反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日,加重 5 年

月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛,疼痛放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指,示指和中指伴麻木,活动略受限。常感颈部僵硬,头痛、头昏肩及上肢发凉,无发热,恶心,呕吐;无咳嗽,咳痰等。无腹痛,腹泻,黑便,血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄,骨质增生。近 5 天来突然自觉症状加重,颈肩部刀割样痛,向上臂前臂及手指外侧放射,伴蚁行感,连家务活也不能完成。无发热,出疹,恶心,呕吐;咳嗽,咳痰等。无腹痛,腹泻,黑便,血便等。现为求进一步诊治入我院。患病以来,精神食欲减退,睡眠差,体重下降,大小便未见异常,既往史,个人史,家族史无特殊,体格检查:T: P: R: Bp:患者一般情况可,神志清晰,语言流利,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤粘膜未见黄染,头颅、五官无畸形,头颈活动正常,无压痛、叩痛,各颅神经未见异常颈软,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率规整,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未触及包块,无压痛反跳痛,肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在病理反射未引出专科情况:颈部僵直,活动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退,肌力下降,有轻微鱼际肌萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征(—)VAS 评分 6-8 分。辅助检查:颈椎三位片:颈椎反弓,颈椎椎体唇样增生,右侧C5-7 椎间孔狭窄, C5-7 椎体间隙变窄,钩椎变尖,左右钩突间隙不等。结论:颈椎退行性变。颈椎 CT: C5-7 椎间盘膨出。颈椎 MRI:颈椎反弓,颈椎退行性变,C5-7 椎间盘变性,向后膨出, TCD:椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断:XXXX,目前治疗方案:对症、止痛,营养神经,改善微循环,完善相关检查等,择期积极行微创治疗。

4..肩周炎主诉:右/左肩疼痛3月,加重伴活动障碍10天现病史: 入院前3月,

患者无明显诱因出现右肩疼痛,为持续性酸胀痛,白天轻微,夜间加重,无明显活动障碍,不伴颈部疼痛不适,无麻木。不影响日常生活,没引起重视,未予以特殊治疗。入院前10天,患者出现右肩疼痛加剧,并出现活动障碍,疼痛性质同前,疼痛可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散,肩部各方向活动均受限制,肩关节僵硬、稍一活动即引起剧烈疼痛,夜间常常痛醒,不能右侧卧,日常生活中如梳头、洗脸、穿衣等动作均受影响。无颈部疼痛不适,为进一步诊治,到我院门诊,门诊以“右肩周炎”收入。患者自患病以来精神食欲可,二便正常,睡眠差,体重无明显变化。既往史,个人历,家族史无特殊体格检查:T: P: R: Bp:患者一般情况可,神志清晰,语言流利,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤粘膜未见黄染,

居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率规整,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未触及包块,无压痛反跳痛,肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在病理反射未引出专科情况:脊柱四肢无畸形,颈部活动可,右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩,压颈试验、,臂丛牵拉试验(-)引颈试验、椎间孔挤压试验均(-)。右肩展肩,旋前,旋后,摸耳、摸背、后伸动作均严重受限,肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨内缘及三角肌压痛。无感觉减退,肌力正常。生理反射存在,病理征未引出。VAS评分7分。辅助检查:暂缺综上所述目前考虑诊断:XXXX,目前治疗方案:对症、止痛,营养神经,改善微循环,完善相关检查等,择期积极行微创治疗。

5.腰椎间盘突出症主诉:腰痛伴左下肢放射痛 1 年,加重 5 天现病史患者 1 年前

无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛,疼痛从腰部放散至左大、小腿后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快,患者数月内即觉疼痛难忍,不能工作,无痛行走不超过 100 米,直立不能超过 30 分钟,并且逐渐觉左足趾麻木,上身渐向左歪斜,跛行。休息后可缓解,运动或劳累后可加重。在当地多家医院行保守治疗一年,一般治疗两月后休息两周,同时大量服用各种中药,均仅能略缓解症状。近 5 天来突然自觉症状加重,身体左斜,左腰痛明显,连家务活也不能完成。

患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血压,现服用波依定 5mg,一天两次,血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型糖尿病,现服用拜糖平 50mg,一天三次,空腹血糖控制在 6~7Mmol/L,餐后 2 小时控制在 9~10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可,两便正常,睡眠差,体重无明显变化。既往史:糖尿病病史,无过敏史。个人史,否认肝炎,结核病史,未到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史:13----46 生有 2 子,体健。296.

家族史:家族中无特殊遗传病史。7.查体:T:36.5 度,P:87 次/分,R:19 次/分,BP: 128/67 mmHg 一般情况可,发育正常,神清志明,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大,全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形,气管居中,甲状腺及扁桃体无肿大,呼吸音清,肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,无包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。神经反射正常,病理征未引出。专科情况:脊柱四肢无畸形,腰椎前屈 40 度受限,侧弯及旋转后伸不受限,四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验(),屈颈试验,仰卧挺腹试验()字试验(-)(),4 ,右下肢正常。左小腿外侧,足背皮肤感觉减退。左下肢肌力 III 级,膝腱反射正常,跟腱反射减弱,左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛,并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查:暂缺。9.综上所述,目前考虑诊断:L2-L5 椎间盘突出症,目前处理:积极完善相关检查,对症,镇痛,营养神经,准备择期行神经阻滞等有创治疗,密切观察病情变化。

6.带状疱疹神经痛主诉:左胸背部疼痛 7 天,发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7

天前“感冒”后出现左胸背部疼痛,为持续性针刺样疼痛,阵发性加剧,伴局部皮肤烧灼感,全身倦怠,疼痛无向他处放射,无胸闷心悸,无恶心呕吐等,3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹,渐成带状蔓延,疼痛逐渐加剧,于外院就诊,诊断为“带状疱疹”,予阿昔洛韦,激素等治疗后,疼痛无明显缓解。为求进

一步诊治,收入我院。患者发病以来,因疼痛影响睡眠,常于夜间痛醒,食欲较差,大小便正常,体重无明显减轻。3 既往史:有“高血压”病史 20 余年无“糖尿病”等病史,无药物过敏史。否认“乙型、肝炎”“结核”等传染病史,4 体检:T:36.6℃,P:68 次/分,R:20 次/分,Bp:150/90mmHg 发育正常,营养良好,神志清晰,查体合作。头颅五官正常无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹,呈带状分布期间偶见红色的小水疱,疱色清亮,疱壁薄,大小不一,未超过中线。皮损区有痛觉过敏,触诱发痛(+)。胸廓对称无畸形,呼吸运动对称,两肺呼吸音清晰,末闻及干湿性罗音。心律齐,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音,心界向左下扩大。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音(—)。肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在,病理反射末引出。

Vas 评分 7 分。5 辅助检查:暂缺。予抗病毒,止痛,营养神经,保护局部综上所述,诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤,完善相关检查,准备行神经阻滞治疗。治疗:1 抗病毒药物:阿昔洛韦:0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦泛昔洛韦2 营养神经:维生素类:弥可保:1mg ivgtt qd3 镇痛药物:阿片类药物:泰得洛

0.1tid ,多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药

阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射:

7 硬膜外阻滞,局部神经阻滞,交感神经阻滞。8 抗炎药物:类固醇激素9 辅助

药物:胃复安,麻仁丸。10 治疗患者其它的疾病:治疗糖尿病,高血压。

7.癌痛主诉:右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检

时发现肺部包块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺。

予对,止痛,营养神经,保护局部皮肤,完善相关检查,准综上所述,诊断为“XXXXX”

症备行神经阻滞治疗。诊断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症

8.骨质疏松症主诉腰背疼痛 XX 年月周日,加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日

前患者无明显诱因出现腰背疼痛,疼痛为持续性钝痛,时轻时重,以夜间为著,偶伴下肢肌肉抽搐,久坐久站可加重疼痛,无尿频、尿急,无会阴部麻木及大小便失禁,无下肢放射痛,无跛行,近 XX 周日腰背部疼痛加重,院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳,为进一步诊治来我院就诊,收入我科。患者自患病以来精神略差,因疼痛影像睡眠,大便较干燥,体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体:T:36.5 度,P:87 次/ 分,R:19 次/分,BP:128/67 mmHg 一般情况可,发育正常,神清志明,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大,全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形,气管居中,甲状腺及扁桃体无肿大,呼吸音清,肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,无包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。神经反射正常,病理征未引

出。专科情况:脊柱四肢无畸形,腰椎前屈 40 度受限,侧弯及旋转后,屈颈试验(-)卧伸不受限,四肢活动不受限。双下肢直腿抬高试验-加强试验(-),仰,4挺腹试验(-)字试验(-)。双下肢肌力感觉未见异常,膝腱反射正常,跟腱反射正常,L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查:双能 X 线吸收法 XXXX,X-ray:腰椎退行性改变,L3 椎体楔形改变。

综上所述,目前考虑诊断:骨质疏松症,目前处理:积极完善相关检查,对症,镇痛,营养神经,抗骨质疏松治疗,准备择期行神经阻滞等有创治疗,密切观察病情变化。

主诉:反复头晕 5 年,加剧 1 天。

现病史:缘于入院前 5 年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过 140/90mmHg,最高达 160/105mmHg,诊断为“高血压病” ,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于 130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1 天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病 2 级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。

个人史:出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚,育有 4 个子女,配偶已故,子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

T:36.3℃格检查 R:21 次/分 BP: 155/90mmHg P:84 次/分神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管

杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率 84 次/ 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率 84 次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3 次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅暂缺。初步诊断:高血压病 2 级糖尿病?记录者:助检查**** 晋安区医院病历记录单姓名 *** 科别内科床号 13 住院号 30453 病 2006.03.20 16:00 程记录患者,***,男,57 岁,以“腹胀 3 个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入院前 3 个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1 个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降 5 斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB: 47.7mol/L, DB: 15.1mol/L, K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝 Ca?。拟诊讨论:患者,男,57 岁,腹胀 3 个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月,查生化示: HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:47.7mol/L, DB: 15.1mol/L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。 *** 晋安区医院出院记录姓名住院手术** 性别男年龄 45 岁出院病区病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院号 30444 住院 X 片号 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日病理号入院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 3.空腹血糖受损? 出院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)患者**,男,45 岁,以“反复头晕半年,加剧一周。”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、

言语含糊,曾就诊我院门诊, TCD 示:查脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯: 5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史:无特殊。PE:T:36.0℃ P:68 次/分 R: 18 次/分 BP:115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 68 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3 次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。入院辅检: TCD 示:脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:2.98mmol/L,心电图:Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:WBC:8.6×109/L Gran%:72.7% Hb:161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。出院医嘱:1.门诊随诊。 2.带药:伯基0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注:出院医嘱接住院经过下行书写。

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断) 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。 主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。 出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式: ?****年**月**日**:** ?患者姓名,性别,年龄,婚姻,民族,文化程度,籍贯。主诉,第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写(不需列题): ?一般特点:性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状:总病程,起病诱因,起病形式,全病程中曾出现的精神症状,既往治疗情况(门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况),此次起病时间,主要症状等,具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史:包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查:此次住院前做的所有辅助检查,未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论

中医科病历书写

入 院 记 录 姓名:xxx 职业:农 性别:女 住址:xx 县xx 镇XXX 村 年龄:XX 岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:XX 族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 入院时间:2014-12-28 12:10 籍贯: xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁天 -天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊: 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。 体 格 检 查

疼痛科标准病历 (原版)

疼痛科标准病历 病史 一般项目: 姓名:性别:出生年月:年龄:婚姻:职业:(具体工种)住址:省市县乡(镇)村(居委会)屯(大队、街道门牌号)(详细、附邮编及电话)、工作单位、记录号 主诉:(部位,症状,时间) 现病史: 发病情况:有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等 部位:能以图示最好 疼痛性质:搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它 强度:V AS;4点语述法(无,轻,中,重) 时间特性:持续性、周期性、发作性 相关感觉现象:感觉异常,感觉障碍,麻木 伴随症状:肌萎缩,消瘦,乏力,出汗,流泪,鼻塞,头晕,视力障碍,恶心,呕吐,内脏功能障碍。 功能障碍:睡眠,饮食,身体及生理活动,工作,人际关系 变动因素: 加重(体位,体力活动,劳累,气候如潮湿、寒冷、温热,饮酒,月经,情绪,社交活动)。 减轻(安静、休息、用药、体位变动) 治疗史:治疗方式、时间、效果 肿瘤病人:病理诊断,手术情况,转移,扩散,放疗化疗情况,大型检查结果 合并症及相关 既往史: 平素健康状况:良好一般较差 传染病史: 预防接种史: 过敏史:无有过敏原:临床表现:

外伤史: 手术史: 麻醉史: 系统回顾: 呼吸系统:咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难 循环系统:心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥 消化系统: 食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 泌尿系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂 血液系统:乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛 代谢及内分泌系统: 食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 肌肉骨骼系统: 关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经精神系统: 头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常 个人史 出生地地方病地区居住情况冶游史 嗜烟(无有)约年,平均支/日戒烟(已未),约年 嗜酒(无有)约年,平均克/日戒酒(已未),约年 其他 婚姻史:结婚年龄岁,配偶情况:夫妻生活: 月经及生育史: 月经史经量(少一般多)痛经(无有)程度(轻中重)经期(规则不规则) 妊娠次,顺产胎,流产胎,早产胎,死产胎

精神科住院病历模板

附件4 精神科住院病历模板 姓名:性别: 年龄:籍贯: 民族:文化程度: 婚姻:宗教: 职业:职务职称: 工作单位:家庭住址: 家属姓名:关系: 地址:电话: 病史报告者姓名:与病人关系: 了解病情程度:可靠程度: 第次入院时间:病历书写时间: 主诉:【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,结合护送人员介绍的病情。】 现病史:【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况,应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人,应记录末次出院日期,出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在病史中另起一段叙述。】 既往史:【既往患过种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史,有无药物过敏史。】 个人史:【记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。】 月经婚育史:【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。】 家族史:【父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。】 T: ,P: ,R: ,BP: ,体重: 。 一般状况: 皮肤、粘膜: 淋巴结: 头颅: 眼睛: 耳部: 鼻部: 口部: 颈部: 胸部:

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名:廖开桂籍贯:江西上犹 性别:男性住址:上犹县陡水镇红星村 年龄:47 岁入院日期:2014-07-21 09:30 婚否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30 民族:汉族病史陈述者:患者本人 职业:农民可靠程度:可靠 发病节气:大暑 主诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史:患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处 拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛, 痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、 睡眠欠佳,二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药 物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史:21 岁结婚,育有 1 子 1 女,配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常 气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点, 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓 性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼 吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查,生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验( +),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查: 腰部 CT 示: 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出; L4-5 、L5-S1 椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述): 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。 主要过程如下: 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有 诊断意义的材料。 分析和:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和 综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况:

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由此判断出这是明显的精神异常,而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多,而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时,医生需要善于引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容:

1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求:精炼,有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“失眠,疑心重,担心被害已三月”,“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨,尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”,自述:下腹痛,想解大便,但是到厕所后又

-中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名:廖开桂籍贯:江西上犹 性别:男性住址:上犹县陡水镇红星村 年龄:47岁入院日期:2014-07-21 09:30 婚否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30 民族:汉族病史陈述者:患者本人 职业:农民可靠程度:可靠 发病节气:大暑 主诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者5年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15支/天。无饮酒史。 婚育史:21岁结婚,育有1子1女,配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验(+),直腿抬高加强试验(+),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查: 腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

精神科病历

10月23日首次病程记录 患者:***,男,47岁,以“反复自笑、少语,行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性,47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散,不上班,自语自笑,行为怪异,无故骂人,发脾气,无故称有人议论他。之后多次住我院,诊断“精神分裂症”,一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn,阿立哌唑5mg中10mg晚治疗,近段时间患者拒药,又开始出现以上症状,并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷,无兴奋及情绪低落表现,无精神活性物质依赖,饮食可,睡眠好,大小便正常。(3)既往史:幼时曾患“肾炎”,已愈,具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率84次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。(5)精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综

合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常,无自知力。(6)辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现,排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日,苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

万能病历模板

通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个),否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。消化系统:无食欲减退,反酸,暧气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖, 明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。 神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX从事xx职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史:初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天 味,GP X,足一早一流一存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T:P : R : BP (小儿W: 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。 颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏: 视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。 触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度

住 院 病 历 模板

姓名:吴小燕性别:女年龄:24岁民族:汉族文化程度:中专 职业:商人职务:无宗教信仰:无电话: 籍贯:江西省宁都县婚姻状况:已婚 单位或地址:宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码:342800 供史人:赖明华系病友之:丈夫可靠程度:基本可靠电话: 地址:宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位:无 联系人:赖明华地址:宁都县东山坝镇溪边村1组电话: 第 1 次发病,第 1 次住院,入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断:创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。 现病史(代):患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟,患者全身多处受伤,左上侧切牙折断,被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语,时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难,经常做恶梦,梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫,称她丈夫也被劫持了,不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆,经常称有人来抓她,有人来砍她和她家人。一直未治疗,近几日乱语加重,有时称她18岁,还没有结婚。患者整天待在家里,害怕外出,怕黑,要开灯,经常想跳楼自杀,称死了算了,死了以后警察就会去抓坏人,日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差,大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。 既往史(以往有那些重大疾病史注明发生的时间,治疗情况及转归):否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史,进行过规律的预防接种,无创伤史,无手术、外伤史,无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:患者1986年12月10日出生,出生原籍,第4胎,第4产,孕40周,平产,出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史,工作及生活环境良好,体格发育正常,生活规律,无不良嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好,无童年不良遭遇。个性特征:合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页

三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

仙桃市中医院 姓名:罗红霞住院号: 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒 畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加 重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见: 患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。 望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。 闻诊:无特殊异味。 切诊:脉弦紧。 专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料:暂缺。

疼痛科住院病历

姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚 职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带 工作单位电话邮编712000 户口地址咸邮编712000 联系人田建西 联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日 病史叙述者:患者本人·可靠 ──────────────────────────────────────── 主诉:颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。 现病史:患者于12天前,无明显诱因出现颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效,颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。 既往史:既往体健,否认高血压,糖尿病,心脏病史。否认肝炎,结核等急慢性传染性疾病史。无外伤,手术,输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:适龄结婚,爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。 家族史:否认家族中有相同疾病史。 体格检查 查体:T:℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg。发育正常,营养中等自主体位,步态正常,面容无明显异常,表情安静,神志清楚,常态,言语清晰,声音响亮,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑,颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称,节律规整,双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率80次/分律齐,心音低顿,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。 专科检查 颈椎生理曲度存在,活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验(-)左肱二,肱三头肌腱反射活跃,Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可,双膝跟腱反射正常,巴氏征(-)。 辅助检查 MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出 初步诊断 颈椎间盘突出症 康智文

中医病历模板

中医(中西医)内科病历书写范例 姓名:胡××性别:男病案号:29321 年龄:45岁婚况:已婚职业:工人 出生地:北京民族:汉国籍:中国 家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间:1989年3月21日16时 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 发病节气:春分后1天 问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。 现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。 急查:T38?℃,??WBC:28900/mm3(2.8×1010/L),N:97%,L:3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。 个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。 婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。 过敏史:否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:无***肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。 体格检查: T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa 神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查: 血常规:RBC:450万/mm3(4.5×1012/L) Hb:14g% ?WBC:29800/mm(2.98×1010/L) N:97% L3% 尿常规:正常 大便常规:正常 胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要: 患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。

病历书写全套模板1

入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”) 既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食 物及药物)史、输血史等。) 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史:出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日 用量,是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病 流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48; 婚姻状况及生育情况;冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。) 婚姻史:24 岁结婚,爱人身体健康,夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史:14,(3~4)/(20~21),51。 家族史:父母体健。父已病故(死因不详),母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。(包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况; 家族成员疾病诊治情况;遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位, 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。) 体格检查 检验及其他检查:暂缺。 入院诊断 2006-12-06,16:30 首次病程记录

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启东市人民医院 住院病历 姓名:某某某职业:农民 性别:男工作单位:无 年龄:82岁住址:要详细书写省市区街道单元,农村应具体到村、组 婚姻:已婚供史者(与患者关系):患者本人 出生地:启东入院日期:2014-04-09 16:10 民族:汉族记录日期:2014-04-09 17:20 主诉:左上腹痛十余天 现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐,无发热,无腹泻、便秘,无血便、黑便,无胸闷、心悸,无咳嗽、咯血、气促,无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中,患 者大便量少,肛门排气次数频繁,小便正常,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减 轻4斤。 既往史:有“胃病”史,不规范治疗,具体用药情况不详,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认药物及食物过敏史,否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统:无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统:无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史, 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统:无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛,无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史:出生并长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。 婚育史:已婚已育,现有2子3女。 家族史:子女及家人均体健,家族中无结核、肝炎等传染病史,无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,急性面容,神志清楚,自动体位,查体合作,对答切

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住院病历 姓名:舒达光性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉婚姻:已婚 籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00 病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠 主诉:口干多饮多尿20日 现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。 刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。 既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

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