戴明博士的：Plan-Do-Check-Action(DrEdward Deming …

护理管理工作中的热点议题

护理部杨青敏

在迎接医疗质量万里行及等级评审的工作中，认真学习各类先进质控管理理念。回顾目前我们的工作，有以下热点议题，与同仁探讨分享，并希望同仁在工作应用。

热点1 —PDCA质量管理循环的学习讨论

戴明博士的：Plan-Do-Check-Action(Dr.Edward Deming-PDCA)。它原本是戴明博士在八十年代提出来用在生产质量管理的一种管理理论，主要解决的是如何提高生产的质量管理问题，现在已广泛应用于医院管理中，也是医院JCI认证最精髓的部分。这个质量管理理论被称之为PDCA循环。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

P：做事情先要有一个计划（策划），工作的时候要掌握重要信息，包括所有的小事情，对每一位患者、每一件事情都作为一个案例来做，用PDCA的循环来检查自己是不是做好了；

D：按照标准、制度、规范、流程、要求执行工作计划，也就是每个人的执行力；

C：控制、检查每个层面执行力，也就是护士、护士长、科护士长、教育培训长、教研室主任、护理部主任的分层质量检查；

A：反馈所有的信息，从经验中学习、改进（修正），每月质量汇总、护士长会议、科委会、每季度质量讲评，让全院每一位护士都知晓我们工作的PDCA循环。

无论在管理层面、部门层面、科室层面、小组/个人层面，同样是这个道理，大同小异。其区别是运用于管理层面，会形成管理框架；运用于部门层面，会形成团队共识的管理体系；运用于科室层面，会成为日常工作的执行管理模式和规律；运用于小组/个人层面，就是行之有效的工作习惯和方法。从PDCA循环可以看的出来，放在头等重要地位的就是计划或者叫管理，只有把管理计划做好、把执行做好、把检查做好、把反馈修正做好，才能真正地把PDCA循环应用到日常工作中，作为常态管理的一种科学有效的方法。

我们一直在学习PDCA循环的理论和方法，也有过相关的培训，但重要的是希望全体护士长，作为医院管理的重要成员，把PDCA循环的精神内涵和应用贯穿到自己的工作中、贯穿到每一位护士的行动中、落实到每一项实际工作中，来提高我们的护理工作内涵质量，做好每一件小事、每一个过程，保证环节质量到终结质量！

热点2 —追踪方法学的学习讨论

追踪方法学（tracer methodology）：检查员现场检查，通过追踪单个患者的整个就医流程来分析医疗机构各系统的过程。根据医疗场所，该过程要求检查员可走访医疗机构内的多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以“追踪”提供给患者的治疗。分为患者追踪和系统追踪两部分。

患者追踪：评价患者在医疗机构内全部治疗体验的过程。

系统追踪：现场检查中的一部分，专用以从整个医疗机构的某个系统层面评价尤为重要的安全和医疗质量问题。例如医疗管理、护理管理、感染预防和控制、药品管理、人员配备有效性和数据使用情况等。

追踪检查内容如下：

结合使用评审检查申请书中提供的信息；

追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验；

允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。

对单个患者的追踪活动

对单个患者的追踪活动是现场检查时使用的一种评价方法，旨在追踪某患者在医院治疗的全方位体验。

追踪方法学时利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：

利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务的细节过程；

评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的相互关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；

评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；

找出各相关环节中的潜在问题。

利用申请书中的信息，检查员会从现有患者名单中选择患者去“追踪”他们对整个医疗机构的体验。被选中的典型患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者，因此他们对医疗机构的不同部分有更多的接触。这将提供机会来评估医疗连续性。

单个追踪目标患者的选择标准：

追踪目标患者的选择基于，但不限于，以下标准：

处于该医疗机构诊治的前五大类患者（按医疗水平查）；

与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者（查院感记录，如抗生素应用）； 跨治疗项目的患者（查会诊、转科、治疗的过程）；

从其他医院来的转院患者（查整个的救治、护理流程）；

当天或第二天即将出院的患者（查医院、医生、护士，治疗、护理、健康教育、出院指导全过程）；

追踪方法学评价标准，基于ABC级：

A 有-没有

B 做-没做

C 好-不好

追踪检查的患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现场检查的时限。追踪检查包括下列部分：

与负责某患者护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录。如果责任不在，检查员可与其他工作人员交谈。随着追踪检查的进展，其他员工可能也会涉及到，比如当发现患者有营养问题时，检查员可能会与营养师交谈。

直接观察患者治疗。

观察用药过程。

观察感染预防和控制问题。

观察治疗计划的制定过程。

讨论各单元内的数据利用——利用质量改进指标，通过数据及数据分享学到了什么，并作了哪些改进

观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用。

观察医疗设备的维护并审核负责医疗设备维护人员的资格。

与患者或家属面谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，核实追踪检查过程中发现的问题。

考察急诊室时，检查员也会了解急诊管理并探讨患者流程问题。在辅助科室和其他与被追踪患者相关的医疗单元也会涉及到患者流程问题，如患者接受过输血，检查员会考察血库。

检查员可能会抽取二三份现有或存档的记录进行审核以核实已发现的问题。检查员会询问在有关单元、项目或部门中的员工，协助审核更多的记录。根据实际情况选择更多的记录可在下列标准指导下进行：

查住院天数。

与员工面谈。

必要时审核会议纪要和程序。

按医生、医技、护士的比，现场考核。

我们在医院的工作中，应用PDCA把每一件小事、把每一个过程、把每一位患者、把每一个案例，尽力做好，应用追踪方法学，A有—没有、B做—没做、C好—不好，检查我们的工作，能改变我们的理念，推进我们的质量。