住院病历质控记录表

xx妇幼保健健院年月住院病历质控记录

出院病历质控记录

病历质控活动记录

质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成.组长；副组长； 成员 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作. 二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员(签名）: 活动内容:手消毒。 质控发现的问题： １、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施: 1、加强手卫生消毒认识； ２、对七步洗手法进行考核，人过关. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

２0 年2月质控小组活动记录 主持者: 参加人员（签名）: 活动内容:病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清; 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； ２、辅助检查要有结果分析. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量.

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

部门：医疗质量管理办公室 审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号： 发布日期：2013.09.20版本号：1.0 修改日期：第一次修改： 第二次修改： 审签领导： 审签领导： 页码: 7 某某人民医院 病案首页质控制度（试行） 根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。 2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉

方式、麻醉医师。 2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 3、我院病案首页管理附页填写要求如下： 3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。 3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。 3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。 4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。 4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.2.2病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取； 4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

病历质控员工作记录

病历质控员 工作记录本 科室 年度2０16 一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;

(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;

最新中医病历质控指南(1病案首页)

市第五医院省中西医结合医院 中医住院病案质控指南 一、参考标准： 1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号） 2、省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号） 3、《中医病历书写规与质量评价标准》（省中医药管理局2011年发布） 二、中医住院病案首页模板（见附件1） 三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2） 四、质量要求及评价标准： 1、质量要求： （1）项目填写齐全，空格项目画“-” （2）中、西医诊断准确，病名规 2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。 五、常见缺陷及对策： 1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如： 医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误 、未填写或填写错误 联系人关系、地址未填写或填写错误

出生地前后不一致 入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等） 转科情况未填写或填写错误 门急诊诊断与门急诊病历不一致 出院诊断与病历其它部分不一致 实施临床路径未填写或填写错误 使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误 使用中医诊疗设备未填写或填写错误 使用中医诊疗技术未填写或填写错误 辨证施护未填写或填写错误 入院病情未填写或填写错误 损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误 病理诊断及病理号未填写或错误 药物过敏未填写或填写错误 血型及Rh情况书写错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误 离院方式未填写或填写错误 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 病例分型未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写错误

科室病历质控记录本(外科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本 （外科） 科室： 日期：20 年 XXXXXX医院

目录 一、HX-015 病历管理制度 二、YL-050 病历书写制度 三、病历质控记录（每月20份） 四、月度病历质控总结分析 五、季度病历质控总结分析 六、年度病历质控总结分析

一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院 住院病历自查质控表 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数 质控项目分值扣分理由扣 分 得 分 病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历 中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程 记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有 处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查 方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成 情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时 有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断 明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分 知情同 意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、 清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内 容填写完整□ 10分 基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委 托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、 日期□ 5分 辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容 书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查 结果□ 5分 备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。 科别：病历书写医师： 质控日期：质控医师：病历得分：

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料).doc

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写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。 5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。 四、病案首页质量考核 1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

XX医院病历输血质量质控标准表格.doc

XX医院病历输血质量质控表 科室：患者姓名：住院号：主管医师： 检查项目检查内容检查结果 备注 品种数量 输血品种、数量与输血记录单符合 是否是否 病历首页血型是否填写是否 输血反应是否填写是否 入院记录是否描述既往输血史是否 输血前检测 9 项是否齐全是否 检测 9 项医嘱是否在输血前开出是否 病历中是否有检验 9 项报告单是否 输血前检测 9 项结果是否以阳性、阴性表示是否 紧急输血，检测结果未回是否注明是否 最末一次输血后有无输血后检查有否 有无输血治疗知情同意书有否 有无患者（患者家属）签字有否 有无医师签字及填写日期是否 患者姓名、性别、年龄、科别、是否 病案号是否填全 输血知情同意书 诊断是否有有否 拟输血成份是否有有否 输血风险及可能产生的不良后果有否 配血记录单是否填写不全是否

原则上；内科指征； 1、血红蛋白 <60g/L 。 2、红细胞压积 <22%。 3、或出现失血性休克时 考虑输血。 4、失血量占总量 10-20%，（ 500-1000ml ）HCT无变化，输晶体、胶体、代血 浆。 5、失血量占总量 20-30%，（ 1000-1500ml ），血压波动， HCT下降，输红悬。 6、失血量占总量 30%，可输全血、红悬。 外科指征； 1、血红蛋白 <70g/L ，出血量大于人体总血量的30%。 输血指征 2、血红蛋白 70-100 之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及 年龄等因素决定。 3、血小板＜ 50× 109/L 。 4、血小板 50-100 × 109/L ，应根据是否有 自发性出血或伤口决定。 5、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板 不受上述限制。 如有其他理由请列出； 输血指征合理欠合理不合理 检查输血记录以此格式为标准： 患者因“黑便 3 小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（ 1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同 意签字输血（ 3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血病程记录输血前检测情况），并双人核对无误后，于（5、输血开始时间记录到时分）予以 O型红细胞悬液（血袋号**** ）先慢后快输注，至：35 （ 6、输毕结束时间记录到时分）， 输血过程中无输血反应（ 7、输血反应） , 输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后 需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。 1、输血指征有无记录有否 2、输血目的有无记录有否 3、输血知情沟通情况有无记录有否 4、交叉合血、输血前检测情况有无记录有否 输血病程记录 5、输血开始时间记录到时分有无记录 有否 6、输毕结束时间记录到时分有无记录有否 7、输血反应有无记录有否 8、输血后检测如患者需多次输血可在最有否 末一次输血记录中写此条，有无 输血后 24 小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括 对输血效果进行1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋有否 评价记录白值有无提升 2、有无输血后复查常规结果有否

住院病历质控表

质控项目分 值 扣分理由 扣 分 得 分 病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录主诉□病残史□既往史□个人史婚育史□月经史□家族史□职业史□ 社会史□心理史□ 20分一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□功能检查□ 既往手术瘢痕查体功能情况□ 病史小结书写□进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48小时高级医师查房记录□ 病程记录抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□ 或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急 值报告后病程有处理记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方 面有相应的血液检查结果□ 手术记录□术后病程完成情况□重大□疑难□新开展□三级以上手术有术 前讨论记录□每位手术患者所制定手术治疗完整□危重□疑难□病例有 讨论记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有 上级医师相关诊疗意见□ 出院 （死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□ 10分 知情同 意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□各类同 意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手 术记录有主刀医师签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分 基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病 情、诊疗措施签署委托书情况□康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相 符□病历涂改一页≤3处□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具 合理及时、抄写准确□长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰 □取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分 辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书 写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果 □肿瘤病人应有病理报告单□ 5分 备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

最新病历质控反馈表模板

运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 入院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：

出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 出院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：

病案质控人员职责 1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。对出院 的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。 2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时 通知医生来更改。在规定的时间内完成及时反馈信息。 4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码 标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。 5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控 情况分析通报。 6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及 时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。 7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。 8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运 行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。 9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查 漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度 关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知 各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。 主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写 规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

病历质控员工作记录

病历质控员工作记录本 科室 年度 2016

一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容： 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) （1）首次病程记录在8小时内完成； （2）主治医师首次查房记录48小时内完成； （3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己； （4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成； （5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成； （6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成； （7）手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟； （2）对病重患者至少2天记录一次； （3）对病情稳定的患者至少3天记录一次； （4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次； （5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； （6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； （7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、首页填写内容是否齐全； 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点； 7、病情评估情况； 8、转入转出记录； 9、医嘱情况，是否合理； 10、会诊记录是否齐全。

病历质量控制记录

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 全体人员通过手卫生七步洗手法。

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致； 2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述； 3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾； 4、中医辨证格式化。 5、改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 本月存在问题与上月相同。 改进措施： 1、强化中医基础理论学习； 2、使病历书写规范常态化。 3、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。 改进措施：继续提高病历书写的质量。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。

关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定(试行)

关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定（试行） 各科室： 为了进一步加强对住院病历的考核，不断提高临床医生的病历书写质量，经院领导研究决定从今年起加大对住院病历的考核和奖惩力度，考核结果与年终考评和职称晋升挂钩，望各科室医生遵照执行。 一、对运行住院病历的检查考核： 要求每个医生要熟悉掌握新的“住院病历质量考评标准”，严格按照病历书写规范要求及时完成住院病历的各项书写。由质控科负责定期检查运行住院病历，按“住院病历质量考评标准”现场进行检查考评。 1、检查中发现运行病历中各类文件没有按时完成者，扣责任医生1分。检查中发现存在明显书写错误和缺陷，根据新“住院病历考评标准”直接扣责任医生应扣分值。 2、各科室医疗小组负责人对运行病历质量负有连带责任。如果一次检查科室被扣总分超过10分以上者，按照总分的20%和30%分别扣罚医疗小组负责人（首诊医生）。 3、如果检查时管床医生书写及时规范没有被扣分，奖励本人3分；奖励医疗小组负责人（首诊医生）1分。 4、如上级主管部门检查发现以上情况时，除扣除相应分值外，并按《高邮市医务人员不良记录执业行为记录管理办法》作出处罚。二、对归档住院病历的检查考核：由质控员按“住院病历质量考评

标准”于每月20日前抽查查上一个月归档住院病历，必要时两医院互查。具体要求所检查病历需满足如下3个条件：(1)每组质控员每次检查10份以上出院病历，(2)每个管床医生至少有2份病历。交叉检查的按原来质控科规定进行。被查医院的归档病历在各质控员检查的前一天由质控员通知病案室抽取，检查地点在病案室。 ㈠、质控员对存在的问题要详细填写在每月《终末病历质量抽查及整改表》上，所有被查病历检查完毕后统一将《每月终末病历质量抽查及整改表》统一汇总审阅并整理、反馈到各个临床科室整改后收集于质控科存档。 1、如果被查的病历属乙级病历：每份扣罚责任医师2分，扣罚主管的上级医师（首诊医生）或者科室主任1分。 【凡出现下列一项者皆为乙级病历：首页患者信息未填写、传染病漏报、缺必要的专科或重点检查、抢救病历无抢救记录、无转出转入记录、缺死亡讨论记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、缺出院（死亡）记录、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺整页病历记录造成病历不完整。】 2、如果被查的病历属丙级病历：每份扣罚责任医师5分，扣罚主管的上级医师（首诊医生）或者科室主任2分。【凡出现下列一项者皆为丙级病历：主要疾病（含入院记录的初步诊断）漏诊、缺麻醉记录单、缺手术记录、缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程

病历书写自查报告与病历质量整改措施合集

病历书写自查报告与病历质量整改措施合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下： （1）书写基本要求： 1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。 （2）入院记录： 1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 （3）病程记录： 1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。 （4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下： 一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。 （一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 （二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。 （三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 （四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。 （五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。