围手术期管理的若干规定(2012年7月整理)

*****人民医院关于围手术期管理的若干规定(试行)为了加强医疗管理,规范医疗行为,提高医疗质量,确保围手术期病人的医疗安全,特制订本规定。

一、手术室管理制度

1.手术室工作人员、手术科室医师必须严格遵守无菌技术操作规程,保持手术室内肃静和整洁。

2.参加手术的工作人员,自觉遵守手术室工作制度,服从手术室的管理。

3.凡到手术室实习、参观者,二人以内需经手术室护士长同意;三人或三人以上需报医教科批准。实习、参观者应服从手术室安排,不得随意走动及出入。

4.进入手术室的人员应更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩。

5.严格遵守医院《手术分级管理制度》。各手术科室应根据医师的技术水平(主要依据)、资质、职称安排相应级别的手术,科主任审批时应严格把关。手术室有责任把关,如有疑问,请报告医教科。

6.手术室根据当日择期手术台数、手术切口分类、麻醉方式及急诊情况等安排手术时间。安排手术时间后,特殊情况下手术室有权调整手术时间,但应及时与相关科室沟通并通知相关手术人员。

7.手术室应该由专人保管仪器设备,精心保养。每次使用前要仔细测试其功能是否完好,以避免术中发生意外,伤及患者。

8.手术间内不得使用移动通讯工具。

9.手术室对施行手术的患者应作详细登记,按月统计上报,协同有关科室研究术后感染的原因,及时纠正。

10.严格遵守《麻醉药品管理制度》。手术室对麻醉药品要做到“五专”。即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记。麻醉医师根据需要领取麻醉药品,及时开出麻醉处方,并交验麻醉药品安瓿。

11.门诊择期手术应送手术通知单到手术室联系确认手术时间。患者需交费后方可安排手术。

12.手术室器械不得私自外借。外院借物,需经手术室负责人同意,报医教

科批准。所借物品如有损坏、遗失,照价赔偿。

13.严格遵守《保护性医疗制度》,消除和避免对手术患者的一切不良刺激。

14.严格执行急诊手术标准,不得随意将择期手术改为急诊手术。

15.手术室必须加强医院感染管理,建立并落实医院感染预防与控制规章制度。按医院感染控制原则设置工作流程;通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的规范使用等措施,降低发生医院感染的风险。

16.手术室应定期对手术室空气、物体表面、手术人员的手、灭菌物品、使用中的消毒剂进行有效监测并做好记录。

17.高度重视并落实腔镜消毒工作。

18.手术室每日进行清洁卫生工作,每周彻底大扫除一次。接台手术前、感染性手术后均应进行空气消毒。术前三十分钟启动层流。

二、术前(患者住院开始到进入手术室之前)准备

(一)适应症的准备:

1.各手术科室要从严把握手术指征,把医疗安全放在首位。

2.《江苏省手术分级管理规范》(2010年版)中的特殊手术应做好术前讨论,并报告医教科和业务院长审批。

3.合并有贫血、营养不良、脱水、酸中毒的患者,特别是儿童,应在术前予以纠正;对患上呼吸道感染、支气管炎、肺炎以及其它感染性疾病的患者,择期手术应推迟到治愈一周后进行。

4.择期手术患者,成人血红蛋白不应低于80g/L(特殊情况例外)或高于160g/L;血小板不应低于50×10g/L (晚期血吸虫病患者例外)或高于400×10g /L;血清白蛋白不应小于35g/L;凝血功能正常或基本正常。

5.择期手术患者合并有重要器官功能障碍者,应请有关科室会诊,协助治疗,在术前将器官功能尽可能调整到满足手术状态。

(二)医疗文书的准备:

1.择期手术前,必须完成住院病历、病程记录(手术前一天必须有病程记录)、术前小结、术前讨论记录、手术风险评估表、手术治疗计划或方案等,至迟在术

前谈话之前完成。完善上级医师签字工作。病程记录需打印至手术前。

2.手术前,要认真做好谈话签字工作。①有针对性的、用通俗易懂的语言,通过讲解手术指证、手术利弊,让患者或其代理人、近亲属明白手术的意义、风险及可能的并发证等。把术后感染、可能的功能障碍、切口脂肪液化及其他相应并发症作为重点交待。②除手术方案以外的其他可能替代治疗方案。③使用高值耗材的必要性及可能的替代方案。④使用血液及血液制品的必要性及风险,有可能的替代方案。⑤肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理结果可能需要调整手术方式。⑥择期手术谈话应在确定的手术日期前一天17时前完成。⑦知情同意书应由手术医师先签署,再由患者或家属、委托人签署。⑧所有术前谈话必须由主刀医师亲自进行。院外会诊医师为主刀的,由本院担任第一助手的医师谈话。

3.完善各项检查:包括血、尿、粪常规、血型、凝血功能全套、心电图、胸片、肾功能、电解质、肝功能、血糖、乙肝三系、甲、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体检测。有输血史者,要检测不完全抗体。必要时还需检查:肺功能、CT、MRI、心脏彩超、脑电图、血气分析、心功能和内分泌功能测定等。

急诊手术至少要完成血常规、血型、凝血功能全套、血糖、心电图、胸部X 光片及针对该患者必须的相关检查。术前留取血液标本,术后补全相关检查。

4.住院患者由于病情变化需要急诊手术时,也要按照上述规定完成医疗文书的准备。

5.门诊患者需要急诊手术的,门诊医师要完善门诊病历;进入住院部后,相关科室要尽快完善住院病历等相关内容。术前至少要完成首次病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术风险评估表、手术治疗计划或方案等。实属抢救患者的,抢救结束后6小时内据实补记,并注明时间。

(三)术前患者自身的准备:

1.各手术科室必须加强病区管理,择期手术患者术前24小时,特别是前一天下午不得离开病区,以便做好各项术前准备工作,包括麻醉医师、巡回护士术前访视。

2.择期手术患者应在病区做好导尿、放置胃管、灌肠、术前用药等工作;剃头、备皮在即将离开病区前进行。对于急、危和体质虚弱的患者应建立静脉通道。男性患者导尿确实很困难的,可在麻醉后进行。

3.手术科室要向患者告知饰品、贵重物品、钱物等严禁带入手术室并核查。

4.手术科室向患者交待清楚术前禁食禁饮时间,慢性病维持用药是否续服。术前用药在手术前半小时完成。

5.手术科室要为即将手术的患者换上清洁病员服。

6.手术科室要为患者戴上腕带,并标明手术部位,做好手术标志。

(四)麻醉医师术前访视:

1.麻醉医师必须于手术前一日访视患者,熟悉病史、体格检查、了解患者的精神面貌、全身情况及重要生命器官功能状态,填写完整的术前访视单,做出麻醉前病情评估和风险分级,与患者或家属签署麻醉知情同意书。

2.根据访视结果,麻醉医生做出麻醉预案,包括麻醉方式、麻醉药品、监护仪器、输血输液、麻醉期间可能出现的异常情况和对策以及可能需要的特殊麻醉技术。如有创血压监测、人工低温、控制性降压、呼气末C02浓度监测、困难气道处理等。

3.根据病情需要,麻醉医生访视时可以提出补充检查项目。凡基本检查不完善者,麻醉医师可暂停手术。必要时报告医教科裁决。

4.根据病情需要,麻醉师可以与管床医师协同开出术前用药医嘱。

(五)手术通知单:

1.择期手术通知单必须由主治以上职称的医师开具,并由科主任签字。按手术分级管理规范签发审批。

2.急诊手术的手术通知单必须由二线值班医师开具或者按上述第一条原则进行。

3.手术通知单必须完整填写,不得有空项。

4.择期手术通知单须于术前一日上午11时前送至手术室。逾期的,手术室有权不安排。同一手术医师全天有两台手术的,尽量安排接台手术。

5.急诊手术应提前书面通知。特殊情况可先电话联系,以便手术室做好术前访视、评估、谈话签字以及物品、药品、器材的准备。

6.手术室将当日择期手术安排后,及时告知主刀医师手术时间、手术间。

7.有人参观手术时,应将参观者名字列于手术通知单上。

(六)特殊准备:

1.需要特殊器械或仪器者,在手术通知单上予以注明。手术室准备有困难的,要及时通知手术医师。

2.估计术中失血较多时,手术者术前应充分做好输血准备,包括血交叉、输血成份及数量,同时应通知检验科保留血清,以备可能增加用血量。血液已经在手术科室的,随患者一并送入手术室。

3.术中需要快速冰冻切片者,手术者应事先联系好病理科。

4.术后需要转ICU监护的患者,术前要与患方沟通好。手术科室在术前应通知ICU病房,术前讨论需请ICU医师参加。

5.急诊手术涉及费用或多科协作时,应报医教科或院总值班开启绿色通道,及时协调安排手术。

6.禁止器械公司人员进入手术室与跟台。

(七) 外院专家会诊手术:

1.择期手术时由于病情需要或者家属提出申请,手术科室可以请外院专家来院会诊手术,但需事前报医教科备案。

2.紧急手术过程中如果需请外院专家会诊手术,可先自行联系,并报医教科备案。联系有困难的,与医教科联系,由医教科协助解决。

3.会诊费用,由家属提出会诊的,患方支付;外院医师协助医院解决疑难问题的,报医教科审批,由医院负担。

(八)手术审批

对于需要医教科、业务院长审批的择期手术,应填写审批表交医教科。医教科应床旁查看患者,并与患者家属沟通,了解患方对手术风险等认知情况及术前准备情况。符合围手术期管理的,签字同意手术。术前准备不完善的,补充完

善后再签字。医教科签字后报院长审批。

急诊手术需要审批的,在做术前准备阶段通知医教科。医教科尽可能派人查看后签字。非行政班期间的急诊手术审批报医院总值班备案。

(九)患者从病区到手术室:

1.手术室应按约定的手术时间提前半小时至一小时将手术患者接入手术室。接患者时应仔细核对患者姓名、年龄、床号、手术名称,防止差错。

2.手术室在接到急诊手术通知单后应立即将患者接入手术室,或者由手术科室医护人员送入手术室。

3.危重、脊柱损伤、股骨干粗隆间骨折等特殊患者由手术科室医师全程指导转运,安放体位、过床等。

4.原则上,手术主刀医师要陪护送至手术室。

(十)所有择期手术准备工作必须在术前一天16时之前完成;急诊手术必须完成的准备工作在术前,便于医教科或手术总监核查。

三、术中(患者进入手术室后到返回病区)

1.患者接进手术室后,巡回护士要热情接待患者,向患者做自我介绍,再次核对床号、住院号、姓名、年龄及手术名称。

2. 实施麻醉前,麻醉医生应将氧气、麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管用具及抢救药品等准备到手术台旁,以应急需。

3.手术医师必须于约定手术时间之前进入手术室。

4.开始麻醉前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同按《手术风险评估表》的内容逐项核对评估,麻醉师、巡回护士签字确认。

5.在开始麻醉前,手术室护士、麻醉师、手术者共同按《手术安全核查表》中“麻醉实施前”栏依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤注备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容并记录签名,完成三方确认。

6.手术开始前,手术室护士、麻醉师、手术者共同按“手术开始前”栏《安

全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等并记录签名。手术物品准备情况由手术室护士核查后向手术医师和麻醉医师报告并记录签名。

7.已经决定的手术者、第一助手、第二助手,不得随意更换。手术者变动的,手术室要及时报告医教科。

8.一般情况下手术者在手术过程中,对患者负完全责任。助手应按照手术者要求协助手术,发现不利于患者情况时,助手有责任提醒手术者注意,但必须互相配合,紧密合作。如在手术当中发生疑难问题,可以互相商讨,必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下由低年医师或实习医师任手术者时,仍由上级医师对患者负完全责任,手术者必须服从指导。

9.术中发现术前诊断有误,需要更改手术方式或者发现合并有其它的器官病变,需要一并手术切除时,要向患者和家属交待清楚,征得同意,并重新签署《手术同意书》。涉及其它专科手术的,需请专科医师会诊协同手术,同时报告医教科。

10.手术中误伤重要的组织器官、血管或神经,要及时请示上级医师或科主任协同处理,避免并发症或后遗症,并如实报告医教科。

11.由于术前估计不足,手术难度超过了手术者本人实际水平时,及时请示上级医生到场指导或参与手术。拒不请示的,手术室有责任报告医教科。

l2.手术期间保持室内安静、整洁,禁止戏嘻打闹以及谈论与手术无关的话题。

l3.麻醉期间,麻醉医师应坚守岗位,密切观察病情变化,认真填写麻醉记录单,不得随意离开。如有异常情况,及时与手术者联系,共同协商,妥善处理,并报告上级医生或科主任,防止发生意外或并发症。

14.由于病情特别危重或手术麻醉意外,导致患者术中循环、呼吸骤停时,现场所有医护人员要通力合作,迅速果断地采取有效措施抢救患者,同时报告医教科。

15.洗手护士应提前做好器械和物品准备,熟悉手术步骤,及时准确地传递物品及

器械。

16.巡回护士不得随意离开手术间,确保手术中物品及时供应。

17.患者离开手术室前,手术室护士、麻醉师、手术者共同按《手术室前安全核查表》中“患者离开手术室前”栏依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向并记录签名。

18.术后清醒且生命体征稳定的患者由麻醉医师、巡回护士和本院手术医师一同将患者护送至病区或ICU病房。向病区或ICU病房医师、护士作好交接班,包括麻醉、手术方式、患者情况、各种管道、用药、皮肤情况等。

19.术后尚没有清醒的全麻患者或者生命体征不稳定者或高危或抢救性手术以及术中发生过循环、呼吸骤停的患者应在手术间监护。手术者、麻醉医师、巡回护士均不得离开,直至病情稳定后送回病区或ICU病房。

20.凡手术切除的大、小标本均应由巡回护士或者洗手护士妥善保管,做好标签待送检。

21.植入体内的人工材料、血液制品等的条形码必须粘贴在病历中。

四、术后(患者术后回到病区以后)

1.手术后当天的医嘱必须由手术医师或由手术医师授权委托的医师开具。

2.值班医师或管床医师要经常巡视病房,密切观察病情变化和手术效果,积极落实防治手术并发症的措施。如出现并发症要积极处理,避免损害进一步扩大。

3.病区护理人员要加强对术后患者的生命体征与重要器官功能的监测,手术部位的观察,发现异常情况及时报告医师处理。生命体征监测结果要有记录。

4.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后6小时内完成。要记载手术情况及术后观察的主要内容。

5.术后24小时内必须完成手术记录。主刀医师为本院医师的,必须亲自完成;外院会诊手术的,由担任第一助手的本院医师完成。

6.手术医师认真填写《手术院感风险评估表》。评估后发现风险较高时,及时报上级医师或科主任,同时报院感办。院感办指导感染的预防工作。

7.术后前三天,手术医师要亲自查房。术后转ICU观察的患者,手术医师要每天到ICU查房,ICU医师要在病程记录中记载手术医师查房情况。

8.妥善处置患者引流物,及时处理手术伤口。

9.维持手术患者的水电解质、酸碱平衡,营养支持治疗等等。

10.加强护理,防止术后患者坠床跌伤和压疮形成。

11.及时请有关科室会诊,协助处理术后患者的其它并存疾病。

12.对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药物按相关规定执行。

13.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者常规进行发生深静脉栓塞、肺栓塞的风险评估,并有预防性措施。

14.麻醉医生要按时回访术后患者。全麻和危重患者一般术后24小时内回访;神经阻滞和椎管内麻醉术后回访原则上不超过72小时,应将访视情况填写在麻醉记录单上。如有麻醉并发症应与管床医生一道协同处理,确保患者无后遗症。

15.手术后的标本由手术室负责送病理科病检,并做好交接登记工怍。手术者必须对病理报告及时追踪了解,并将病理报告及时归入病历。如患者已出院,必须及时将病理诊断结果通知患者本人或亲属。

16.对术后病理报告(肿瘤)与术中快速冰冻切片检查诊断不一致时,手术医师要报告科主任和医教科。医教科组织手术科室与病理科进行讨论,总结经验教训。

17.术后出现“非计划再次手术”时,所在科室主任上报医教科。在积极完善术前准备的情况下,医教科组织相关专家进行病例讨论,决定手术方式、麻醉方式、风险应对措施等。事后,所在科室进行科内讨论,查找原因,吸取教训,提出整改措施,形成书面材料交医教科。医教科督察整改措施的落实情况并记录。

五、围手术期预防应用抗菌药物的管理

(一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

(二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定

是否预防用抗菌药物。

1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

清洁手术使用抗生素的比例不高于30%。

甲状腺、乳腺、腹股沟疝(含植入补片)手术不得预防性使用抗生素。

2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。

3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。

(三)外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:

1. 抗菌药物的选择

抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。根据各种手术发生SSI的常见病原菌(附表)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素,以

第一、二代头孢为主,个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢,避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表2-3。

2. 给药方法

接受清洁手术者,在术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

(四)围术期抗菌药物预防性应用的注意事项

1. 必须重视无菌技术,不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。

2. 严格控制术前预防用药:术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用,同时对肠道微生态影响较小的药物,如新霉素、红霉素和制霉菌素等。

附表各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择

围手术期管理的若干规定(2012年7月整理)

围手术期管理的若干规定(2012年7月整理)

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