医院评审申请书(填写)
医疗机构代码：□□□□□□□□□
医院等级评审申请书
（试用版）
申请单位（盖章）：
医院法人姓名：
医院类别：
执业许可证代码：
医院现有等级：级等
医院申请等级：级等
医院隶属关系：
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部监制
医院评审申请
省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：
按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：
日期：
填写说明
信息项目填写说明
医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请
单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标
注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标
注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定
等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部
属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生
局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、
中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学
任务。
医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请
标明具体时间。
编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套
文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病
床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理
等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉
刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365
或366）。
基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
1、对开设病房者仅填写床位
2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊
3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊
仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。
医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）
和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设臵
标准：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿
科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康
复科、预防保健科（13个科室）
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、
病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒
供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技
科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其
名称。
临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件
1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊
疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。
年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人
员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系
的人员和返聘人员。
合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。
卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂
人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理
工作的卫生技术人员。
全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍
保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。
联系电话申报单位联系人电话。
联系人申报单位负责申报资料人员。
传真电话申报单位联系人传真电话。
通讯地址申报单位联系人通讯地址。
法定代表人与执业执照上一致。
床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以
及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，
如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以
及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实
际设臵的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。
门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。
它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人
次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂
号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次
抢救，按实际抢救次数统计。
入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院
证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办
理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统
计。
出院人数指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其
他人数”两部分。
出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡
出院的病人数。
年手术总人数
住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病
人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装臵等手
术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病
施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，
但亦有最适合手术时机。
急诊手术择期手术以外的住院手术。
正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出
者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施
行的单纯性会阴切开者。
手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引
器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会
阴切开。
早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500
克，身长在46厘米以下者。
介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。
出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。
术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。
每种疾病诊断及人次分布% 过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。
每种手术诊断、级别及人次
分布%
过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。
第一部分：医疗机构概况
一、医疗机构简况（表1-1-1）
医疗机构名称开业日期：年月医疗机构执业许可证登记号
地址省（自治区/直辖市）市区（县）路（街）号
电话传真医院网址邮政编码
法定代表人
姓名性别职务职称
电话传真手机 Email
医院服务规划区域
上次评审时间年月上次评审结论级等
医疗机构类别?综合?专科：
所有制形式?全民?集体?私人?股份?中外合资（合作）?其他：
经营性质?政府举办非营利性?非政府举办非营利性?营利性
管理隶属关系?部属（管）?省自治区、直辖市属?省辖市区、地辖市属?县(旗)属?其他：
主管单位名称
教学类别?大学直属附属医院?大学非直属附属医院?教学医院?其他：
临床科室总数（个）病区总数（个）医技科室总数（个）占地面积： m2建筑面积： m2业务用房建筑面积 m2
注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。
二、医院人员情况
（一）医院人员基本结构（表1-2-1）
卫生技术人员专职人员职能部门
项目执业
（助
理）
医师
注册
护士
药师
（士
）
检验
技师
（士
）
放射
技师
（士）
其
他
研究
人员
教学
人员
工勤
技能
人员
管理
人员
其他合计
编制人员
合同人员
外/返聘人员
专业技术职称正高副高中级初级其他
合计
（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）
岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-Mail
医
院
领
导
临
床
科
室
负
责
人
各
职
能
部
门
负
责
人
医
技
辅
助
科
室
负
责
人
其
他
注：1.栏目不够，请自行另附页。
（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）
时间
人员部门
2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 医生护理人员医生护理人员医生护理人员
总
数
高
级
中
级
初
级
总
数
高
级
中
级
初
级
离
职
人
数
开
放
床
位
数
总
数
高
级
中
级
初
级
总
数
高
级
中
级
初
级
离
职
人
数
开
放
床
位
数
总
数
高
级
中
级
初
级
总
数
高
级
中
级
初
级
离
职
人
数
开
放
床
位
数
病
区
科室
其他科室ICU
急诊ICU 新生儿ICU
急诊
手术室
新生儿室
供应室
全院
注：1.科室栏不够，请自行另附页。
中华人民共和国卫生部监制
- 4 -
三、大型医疗装备
首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）（表1-3-1）
类别名称购臵台数实际使用台数诊治人次/台/年度
甲类
首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）（表1-3-2）
类别名称购臵台数实际使用台数诊治人次/台/年度
乙类
其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了
类别名称购臵台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他
注：栏目不够请自行增加
五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）
六、医院组织结构图
第二部分：医院业务管理
一、工作量与工作效率
（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）
工作量分类是否
重点
学科
2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31
设臵
床位
平均
开放
床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率(%)
床位
周转
次数
住院病
人手术
人次数
设臵
床位
平均开
放床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率
(%)
床位
周转
次数
住院病
人手术
人次数
设臵
床位
平均开
放床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率
(%)
床位
周转
次数
住院
病人
手术
人次
数
全院55
0 55
23
63
9.9
1
429
.90
117
.78
42.
96
776
9
60
600
25
07
7
8.6
3
357
.85
98.
045
41.
80
816
8
27
32
9
10
25
4
临
床
科室
（诊疗科目）
胸外科
39 39
13
91
11.
76
424
.51
116
.30
35.
67
694 . 42 42
15
67
10.
32
384
.62
105
.38
37.
31
827
45 45
14
49
11.
47
335
.89
101
.77
32.
20
74
8
泌尿外科30 30 54
9
9.8
3
371
.44
49.
10
18.
30
34
3 普外一科
60 60
28
51
7.8
9
380
.65
104
.29
47.
52
221
5
65 65
30
89
7.4
3
351
.98
96.
43
47.
52
222
7
45 45
20
19
7.8
5
359
.16
98.
40
44.
98
15
47
普外二科45 45 17
58
8.7
6
335
.89
92.
02
39.
07
11
98
脑外科60 60 18
87
10.
94
350
.50
96.
03
31.
45
387 60 60
20
21
10.
75
376
.75
103
.22
33.
68.
395 45 45
13
60
11.
76
360
.62
98.
80
30.
22
38
0 骨一科
60 60
16
12
14.
66
407
.10
111
.53
26.
87
980 65 65
17
90
14.
24
367
.89
100
.79
27.
54
115
1
45 45
92
6
15.
85
319
.96
87.
66
20.
58
75
3
骨二科45 45 95
7
15.
31
315
.11
86.
33
21.
27
63
7 妇科
65 65
32
55
5.9
8
298
.58
81.
80
50.
08
124
32 33
26
22
6.5
5
533
.78
146
.24
81.
94
120
5
45 45
10
18
10.
56
238
.53
65.
35
22.
62
11
95
产科32 33 65
8
5.4
2
107
.06
29.
33
19.
94
129
2
60 60
25
81
5.9
4
255
.68
70.
05
43.
02
17
89
老干部科14 14 73
9
14.
36
704
.79
193
.09
52.
79
1 14 14
80
1
12.
36
747
.93
204
.91
57.
21
17 30 30
97
8
14.
55
521
.40
142
.85
32.
60
16
心内科45 45 20
78
19.
33
922
.91
252
.85
46.
18
83 45 45
18
77
7.2
2
359
.27
98.
43
50.
84
110 45 45
19
31
8.2
5
366
.56
100
.43
42.
91
29
8
中华人民共和国卫生部监制
- 6 -
神经内科
55 55 16
58
11.
75
351
.65
96.
34
30.
15
6 55 55
18
01
11.
01
362
.36
99.
28
32.
73
8
45 45
13
23
11.
28
338
.0
92.
60
29.
40
4
神经内外科45 45 13
87 11.
61
374
.69
102
.65
30.
82
13
6
儿科39 39 27
76 60.
2
427
.36
117
.07
71.
18
45 45
29
31
6.3
3
414
.20
113
.48
65.
13
1 78
感染科28 28 12
26 7.7
8
350
.11
95.
92
43.
79
2 48 48
12
13
8.4
8
212
.31
58.
17
25.
27
4 28 28
86
9
10.
10
313
.18
85.
80
31.
04
4
呼消科39 39 19
49 7.0
2
358
.46
98.
21
49.
97
21 39 39
21
60
6.2
9
353
.03
96.
72
55.
49
99 45 45
19
94
6.9
6
317
.87
87.
09
44.
31
78
眼科7 7 45
1 7.3
472
.86
129
.55
64.
43
355 9 9
40
7
6.7
287
.78
78.
84
45.
22
397
30 30
11
20
8.6
6
593
.63
162
.64
37.
33
45
4
耳科7 7 42
3 8.0
3
479
.71
131
.43
60.
43
9 9
41
7.0
9
301
.67
82.
65
45.
56
48
6
口腔科 2 2 70 9.7
3 326
.50
89.
45
35.
00
27 2 2 35
10.
09
173
.50
47.
53
17.
50
19 77
综合内科30 30 12
74 11.
11
455
.87
124
.89
42.
47
33 37 37
12
81
11.
36
371
.03
101
.65
34.
62
69 40 40
12
94
11.
32
364
.28
99.
80
32.
35
73
中医科 6 6 56
4 17.
36
244
9.5
671
.10
94.
00
重症科16 16 10
1 5.4
5
85.
00
23.
29
6.3
1
34
中华人民共和国卫生部监制- 7 -
工作量分类是否
重点
学科
2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 设臵
床位
平均开
放床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率(%)
床位
周转
次数
住院病
人手术
人次数
设臵
床位
平均开
放床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率(%)
床位
周转
次数
住院病
人手术
人次数
设臵
床位
平均开
放床位
数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病
床工作
日
病床使
用率(%)
床位
周转
次数
住院病
人手术
人次数
临
床
科
室
（
诊
疗
科
目
）重症医学（ICU）
急诊ICU
新生儿ICU
特需服务
急诊留观
干部保健床位
注：1. 临床科室栏不够，请自行增加。
2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。
3. 综合ICU包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设臵重症医学科。
4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%）。
中华人民共和国卫生部监制
- 8 -
（二）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%）（表2-1-2）
排序病名数量
时间
占总住院患者出
院人次比例2009.1.1～
2009.12.31
2010.1.1～
2010.12.31
2011.1.1～
2011.12.31
1 恶性肿瘤化疗3208 1070 977 1161 4.22
2 支气管肺炎3004 1006 1059 939 3.95
3 急性支气管炎
2143
779 662 702 2.82
4 头部外伤
2122
588 778 756 2.79
5 多发性脑梗死
1755
452 535 768 2.31
6 慢性支气管炎
急性发作1564
510 564 490 2.06
7 冠状动脉粥样
硬化心脏病1452
598 452 402 1.91
8 无指征剖腹产
分娩1391
519 455 417 1.83
9 头位顺产
1265
459 453 353 1.66
10 脑梗死
1219
421 324 474 1.60
11 肾脏透析
(CAPD）状态1173
267 384 522 1.54
12 手足口病
1149
607 264 278 1.51
13 急性阑尾炎伴
腹膜炎1127
248 427 452 1.48
14 椎-基底动脉供
血不足1100
282 323 495 1.45
15 急性扁桃体炎
964
217 308 439 1.27
16 子宫平滑肌瘤
925
287 282 356 1.22
17 肺部感染
849
302 278 269 1.12
18 胎膜早破
847
229 271 347 1.11
19 不稳定型心绞
痛805
164 279 362 1.06
20 高血压Ⅲ
784
285 257 242 1.03
21 肝炎后肝硬变
780
232 285 263 1.03
22 腹股沟斜疝（单
侧）651
190 230 231 0.86
23 非胰岛素依赖
型糖尿病639
184 115 340 0.84
24 上消化道出血
594
177 221 196 0.78
25 胎儿宫内窘迫
576
155 177 244 0.76
26 妊娠合并巨大
儿549
143 135 271 0.72
27 前次手术后子
宫瘢痕531
146 174 211 0.70
28 手术后对症治
疗516
143 156 217 0.68
29 基底节出血
500
162 157 181 0.66
30 结节性甲状腺
腺肿460
134 121 205 0.60
（三）工作量（表2-1-3）
项目2009.1.1～
2009.12.31
2010.1.1～
2010.12.31
2011.1.1～
2011.12.31
需说明问题
1. 门诊
工作量年门诊人次（人次）441023 453815 532664 工作日门诊（人次）
节假日及夜间门诊（人次）
特需门诊人次（人次）
健康体检人次（人次）
年门诊手术例数（人次）
2. 急诊
工作量急诊人次（人次）61785 67413 62601 留观人次（人次）2918 2094 36 急诊手术例次（人次）
3.健康体检年健康体检人次（人次） 4632 3507 24508
4. 住院
工作量住院患者出院2周再住院例数住院患者出院1月内再住院例数
5. 分娩自然分娩1568 1434 1626
剖宫产495 470 367 6. 麻醉麻醉总例数(麻醉医师实施)
麻醉医师实施镇痛治疗例数
麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
7. 血液透析血液透析（人次） 280 398 546
8. 住院
工作效率年度疾病诊断种类（根据ICD-10
编码）
1535 1545 1695 年手术科室出院患者手术总例数
占手术科室出院病人总例数
（四）医技科室服务项目总量（表2-1-4）
科室2009.1.1～
2009.12.31
2010.1.1～
2010.12.31
2011.1.1～
2011.12.31
医技科室基本科目及专业执业＜3年科目
1、2、3、4、
5、6、7、8、
注：1.科室栏不够，请自行另附页。
2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写，如病理科填写细胞、冰冻等，影像科包括CT/MR/DR等
（五）重点实验室或质控中心及服务工作量（表2-1-5）
2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 重点实验室服务项目工作量服务项目工作量服务项目工作量
国家级
1、
2、
3、
4、
省级
1、
2、
3、
省级质控中心*
1、
2、
3、
注：1.科室栏不够，请自行另附页。
2.质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。
二、治疗质量（表2-2-1）
项目2009.1.1～
2009.12.31
2010.1.1～
2010.12.31
2011.1.1～
2011.12.31
需说明问题
手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）
恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊
断符合率（%）
住院患者死亡例数（例）
手术后死亡例数（例）
麻醉原因致死例数
新生儿死亡例数（例）
十八个重点疾病死亡例数
（占总死亡%）
十八个重点手术死亡例数
（占总死亡%）
单病种死亡例数
（占总死亡%）
孕产妇死亡例数
（占孕产妇例数%）
术后非预期再手术例数
急诊科危重抢救例数（例）
其中：死亡例数（例）
医院感染现患率（%）
I类手术切口例数
I类手术切口医院感染例数
（占总医院感染例数%）
医院感染目标性监测的种类
年度输血总人次（200ml/次）
年度输血总人次（小儿＜200ml/次）
年度一次输血≥2000ml（例数）
年度实施开展自体输血（例数）
注：
1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发…2011?148号）（以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码。
2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编。
3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。
三、年度医院主要财务指标（单位：万元）（一）收入与支出情况（表2-3-1）
项目
2009.1.1～
2009.12.31
2010.1.1～
2010.12.31
2011.1.1～
2011.12.31 需说明
问题数额
（万元）
占总额
比例％
数额
（万元）
占总额
比例％
数额
（万元）
占总额
比例％
医院收入收入总额
医
疗
收
入
门诊收入
医保
公医
自费
其他急诊收入
医保
公医
自费
其他住院收入
医保
公医
自费
其他特需医疗收入
药品收入
医用材料收入
检查检验收入
其
他
财政补助收入
捐赠收入
其他收入
医院支出支出总额
员工劳务福
利支出
总额
其
中
医生
护理人员
医技人员
行政后勤人才培养支出
管理费用
药品支出
医用材料支出
其他支出
医院评审申请书(00001)
医院评审申请书
医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系： 申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制
医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：电传: E-mail： ４.董事长姓名：电话：电传: ５.监事长姓名：电电 ６.院长姓名：电电 ７.业务副院长姓名：电电 ８.医务处主任姓名：电电 ９.护理部主任姓名：电电 １０.评审联络员姓名：电电按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月 日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审 前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6 月 院长（签名）：日期
一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□ 支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□ 1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□ 1.1.16是否新农合定点医疗机构□ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□其中：全科医师□□□ 当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□ 1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□ 4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□ 6是否实行外部审计制度□ 7是否实行总会计师制度□ 8是否改革人事管理制度□ 9是否实行人员绩效考核制度□ 10是否试行“临床路径”□ 11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□ 13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □
医院评审申请书(填写)
医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章）： 医院法人： 医院类别： 执业许可证代码： 医院现有等级：级等 医院申请等级：级等 医院隶属关系： 申请日期：年月日 中华人民国卫生部监制
医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日期：
填写说明 信息项目填写说明 医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申报日期提交申请资料日期。 医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、 中外合资（合作）e、其他。 医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请 标明具体时间。 编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数报告期医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床 是否被人占用，都应计算在。包括因故（如消毒、小修理等） 暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而 停用的病床及临时增设的病床。
二级医院评审申请书(yi)
医院等级评审申请书 申请单位（盖章）：荣县康联医院 医院法人：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日
医院评审申请 市卫生和计划委员会： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日
第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开 十二、医德医风管理与行风建设 十三、近年来获得的荣誉
第三章、医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 二、医疗管理制度 三、临床诊疗常规、技术操作规程 四、培训与考核 五、医师技术档案 六、医疗环节质量管理 七、医疗安全管理 八、医疗技术管理 九、门诊医疗质量管理 十、急诊医疗质量管理 十一、医疗质量督查与考评 第四章、护理质量管理与持续改进 十四、护理组织管理体系 十五、护理人力资源管理 十六、护理质量管理 十七、护理安全管理 十八、护理服务 十九、专科护理管理 二十、护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 二十一、医院感染管理体系 二十二、医院感染管理规章制度 二十三、医院感染管理培训与考核 二十四、医院感染重点部门与重点环节管理 二十五、医院感染控制与质量评价 二十六、抗菌药物合理使用 第六章、医院药事管理 二十七、药事管理组织及制度建设 二十八、合理用药管理 二十九、药品质量控制 三十、药品安全性监测 三十一、临床药师工作 第七章、展望
国家卫生部一级医院评审标准
国家卫生部一级医院评审标准 （2010-05-06） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不
民营医院申请材料(1材料部分)(DOC)
XXXX医院申报材料二O一四年二月
目录 一、XXXX医院设置申请书 二、设置医疗机构可行性报告 三、选址报告 四、医院位置坐标图、建筑设计平面图 五、法定代表人签字表 六、拟聘人员名单及执业证书复印件 七、验资报告 八、资信证明及房屋租赁合同 九、仪器设备清单 十、医疗机构规章制度
枣卫[2013] 号 襄阳市卫生局： 根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。 一、机构选址依据 为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。 二、选址与所在区域的环境和公用设施情况 距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服
务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系 本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。 四、选择建筑面积和使用面积 建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。 当否，请批示！ XXXX医院 二O一四年一月六日
医院评审申请书(二级医院)模板
精品资料 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________
XX 市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书 医院名称（签章）__ 医院地址 ____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____ 医院机构代码 ____________________ _ 执业许可证号 医院类别 ____________________ __ 医院性质 _________________ 医院原等级 ____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间 ____________________ _ 拟申报等次__ 医院电话 ____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__ 医院院长 ____________________ ____ 办公电话______________ 手机_ 根据〈〈XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2 、不同意受理。 不同意受理的原因： 1 、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到 3 年； 5 、材料不真实； 6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 评审委员会办公室盖章：年月日
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
一级医院评审申请书
医院评审申请书（适用一级医院） 医院名称： 执业所在县(区)： 巴中市卫生局 二OO八年
巴中市医院评审申请书 一、医院名称：（中文） （英文） 二、医院等级：初次评定时间：复审时间： 三、医院机构代码：执业许可证号： 四、医院执业地址邮编： 电话：电传： E-mail： 五、院长姓名：电话：电传： E-mail： 六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail： 七、医务科主任姓名：电话：电传： E-mail： 八、护理部主任姓名：电话：电传： E-mail： 九、急诊科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十二、评审负责人姓名：电话：电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期：
附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 （一）编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、特殊床位张 3、特需服务床位张， 4、急诊留观床位张 5、干部保健床位张， 6、其他床位张（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位：张三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名 （二）卫生技术人员名，占总人数 % 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名） 2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名 （3）药剂名（4）其他医技名 （三）其他专业技术人员名，名，名 （四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构 类别主任 医、护、 技师副主任 医、护、 技师 主治 医、护、 技师 医、 护、技 师 医、 护、技 士 合计数占卫技 人员总 数比重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员 总数比重% 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：
医院申请书
医院申请书 篇一：一级医院申请书 附件1： 一级医院申请书 医疗机构名称： 二零一二年 一级医院评审申请书 一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编： 电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次 填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供
实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期： 附表：20XX年度医院运营基本数据表 a、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置 编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、急诊留观床位张三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数% 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期： B、医院运行基本数据表 一、基本情况
中医医院等级评审申请报告书模板
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
医院等级评审申请书
附件**省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 **省卫生厅制 A 基本情况 A1 床位与建筑 A11编制总床位数张,实际开放张
A12建筑设施 A121医院占地面积(M2) A122医院建筑总面积(M2) A1221业务用房建筑总面积(M2) A12211门诊建筑面积(M2) A12212住院建筑面积(M2) A1222辅助用房建筑面积(M2) A1223生活用房建筑面积(M2) A123每床建筑面积(M2) A124病房每床净使用面积(M2) A2 任务 A21医疗任务(申请评审前1年) A211服务范围 A2111医院所在县(市、区)人口数(人) A2112医院医疗服务覆盖人口数(人) A2113挂钩县级医院数(所) A2114挂钩社区卫生服务机构(乡镇卫生院)数(所) A212病人来源
A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人 A212111来自医院所在区(县)出院病人数人占出院总人数的% A212112来自医院所在区(县)外出院病人数人占出院总人数的% A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成(顺位) A21311(疾病名称)占急诊总人数的% A21312(疾病名称)占急诊总人数的% A21313(疾病名称)占急诊总人数的% A21314(疾病名称)占急诊总人数的% A21315(疾病名称)占急诊总人数的% A21316(疾病名称)占急诊总人数的% A21317(疾病名称)占急诊总人数的% A21318(疾病名称)占急诊总人数的% A21319(疾病名称)占急诊总人数的%
医院评审申请报告书模板
医院评审申请书 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级： 医院申请等级： 医院隶属关系： 申请日期： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明 １.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加
医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编： 电话：023******* 2 电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：E-mai l： ４.董事长姓名：- - 电话：- - 电传: - - ５.监事长姓名：- - 电话：- - 电传: - - ６.院长姓名：电话：电传: ７.业务副院长姓名：电话：电传: ８.医教部主任姓名：电话：电传: ９.护理部主任姓名：电话：电传: 10.评审联络员姓名：电话：电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日
等级医院评审标准
国家卫生部 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。 甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。 乙等：分等标准考核须达750分至899分。 丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
医院工会申请书
医院工会申请书 >医院工会>申请书一：医院工会入会>申请书>>（380字） 敬爱的局工会组织： ×中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，是党联系职工群众的桥梁和纽带，是国家政权的重要社会支柱是会员和职工利益的代表。 中国工会以宪法为根本活动准则,按照《中华人民共和国工会法》和《中国工会章程》独立自主地开展工作，依法行使权力和履行义务。 中国工会的主要社会职能是维护职工的合法权益和民主权利；动员和组织职工积极参加建设和改革，完成经济和社会发展任务；压滤机滤布代表和组织职工参与国家和社会事务管理，参与企业、事业、和机关的民主管理；教育职工不断提高思想道德素质和科学文化素质，建设有理想、有文化、有纪律的职工队伍。 我自愿加入中华人民共和国工会，遵守工会章程，按时缴纳工会会费，执行工会决议，积极参加工会活动，为在本世纪内把我国建设成农业、工业、国防和科学技术现代化的伟大的社会主义强国而奋斗。 ×申请人 ×二○○五年九月十五日 >医院工会申请书二：加入医院工会申请书>>（682字） 敬爱的××工会:
我志愿加入工会组织!工会是工人阶级的群众组织，是在无产阶级和资产阶级的斗争过程中产生和发展起来的。工人阶级同资产阶级的利益是对立的，工人们在反抗资本家压迫和剥削的斗争中，熟悉到必须团结起来，联合起来，才能适应同资产阶级斗争的需要，才能维护自身的利益，取得斗争的胜利，因而，根据工人阶级斗争的需要，便产生了工会。 随着工人运动的发展，产业原则组织工会逐渐为工人接受，越来越多的工人群众按产业系统组织起来，凡在同一企业内的工人都参加同一产业工会，有利于工人阶级的团结和统一，增强了工会的战斗力。工会能以各种方式，不同程度地代表和维护工人群众的利益，通过内部协调、互相帮助，解决工人内部的竞争，争取和维护工人的利益，改善工人的工作、生活条件，并在国家政治生活中发挥作用，争得工人群众的社会政治利益。 中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，是党联系群众的桥梁和纽带，是国家政权的重要社会支柱，是会员和职工利益的代表者。在发展社会主义市场经济和加快社会主义现代化建设的历史进程中，中国工会必须“以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，贯彻执行党的以经济建设为中心，坚持四项基本原则，坚持改革开放的基本路线，全面履行工会的社会职能，在维护全国人民总体利益的同时，更好地表达和维护职工的具体利益，团结和动员全国职工自力更生，艰苦创业，为把我国建设成为富强、民主、文明的社会主义现代化国家而奋斗。 我志愿加入工会组织，为把我国建设成为富强、民主、文明的社会主义现代化国家而奋斗。望组织批准! 申请人：某某 ××××年×月××日 >医院工会申请书三：医院工会申请书>>（437字）
级医院评审申请书yi
级医院评审申请书y i Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
医院等级评审申请书申请单位（盖 ：荣县康联医院 章） 医院法人姓名：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： 6899A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日
医院评审申请 自贡市卫生和计划委员会： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日
第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开
医院等级评审申请书
附件 **省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 **省卫生厅制 A 基本情况 A1 床位与建筑 A11编制总床位数张，实际开放张 A12建筑设施 A121医院占地面积（M2） A122医院建筑总面积（M2） A1221业务用房建筑总面积（M2） A12211门诊建筑面积（M2） A12212住院建筑面积（M2） A1222辅助用房建筑面积（M2） A1223生活用房建筑面积（M2） A123每床建筑面积（M2） A124病房每床净使用面积（M2） A2 任务 A21医疗任务（申请评审前1年） A211服务范围
A2111医院所在县（市、区）人口数（人） A2112医院医疗服务覆盖人口数（人） A2113挂钩县级医院数（所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）A212病人来源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人 A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的％ A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的％ A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称）占急诊总人数的％ A21312（疾病名称）占急诊总人数的％ A21313（疾病名称）占急诊总人数的％ A21314（疾病名称）占急诊总人数的％ A21315（疾病名称）占急诊总人数的％ A21316（疾病名称）占急诊总人数的％ A21317（疾病名称）占急诊总人数的％ A21318（疾病名称）占急诊总人数的％ A21319（疾病名称）占急诊总人数的％ A213110（疾病名称）占急诊总人数的％ A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称）占出院总人数的％ A21322（疾病名称）占出院总人数的％ A21323（疾病名称）占出院总人数的％ A21324（疾病名称）占出院总人数的％ A21325（疾病名称）占出院总人数的％ A21326（疾病名称）占出院总人数的％ A21327（疾病名称）占出院总人数的％ A21328（疾病名称）占出院总人数的％ A21329（疾病名称）占出院总人数的％ A213210（疾病名称）占出院总人数的％ A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因）占死亡总人数的％ A21332（死亡原因）占死亡总人数的％ A21333（死亡原因）占死亡总人数的％ A21334（死亡原因）占死亡总人数的％ A21335（死亡原因）占死亡总人数的％ A22教学任务（申请评审前1年） A221研究生人数人 A2211博士生人数人 A2212硕士生人数人
一级医院申请书
附件1： 一级医院申请书 医疗机构名称： 二零一二年
一级医院评审申请书 一、医院名称： 二、医院等级：初次评定时间：复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址邮编： 电话：电传： E-mail： 五、院长姓名：电话：电传： E-mail： 六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名：电话：电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名：电话：电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传： E-mail： 十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名：电话：电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次 十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期：
附表：2011年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、急诊留观床位张 三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名 （二）卫生技术人员名，占总人数 % 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名） 2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名 （四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：
医院评级标准
一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 二级综合医院 1、床位：住院床位总数100张至499张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。 3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 一级综合医院 1、床位：住院床位总数20张至99张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级： 1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。 1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。 3、地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。 4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。
医院申请书范文3篇
医院申请书范文3篇 护士辞职申请书一 尊敬的医院领导： 在递交这份辞职申请时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力，现在由于我的一些个人原因的影响，无法为公司做出相应的贡献。因此请求允许离开。 当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。 我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在XX年x月xx日申请离职，希望能得到医院领导的准许! 感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益! 此致 敬礼! 辞职人：xxx 时间：xx年xx月xx日
护士辞职申请书二 尊敬的医院领导： 在递交这份辞职申请时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力，现在由于我的一些个人原因的影响，无法为公司做出相应的贡献。因此请求允许离开。 当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。 我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在XX年x月xx日申请离职，希望能得到医院领导的准许! 感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益! 此致 敬礼! 辞职人：xx 时间：xx年xx月xx日
护士辞职申请书三 尊敬的院领导： 你们好!很遗憾在这个时候向医院正式提出辞职，我是怀着极其复杂的心情写下这份辞职报告的，请相信我，这并非一时冲动，而是我经过慎重考虑所做出的决定。 来到一院已经三年多了，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。可以说，我人生中最美好的时光是在这里度过的，三年的学习，使我对以前书本上学到的理论知识有了更深刻的理解，业务能力也在不断提高。重要的是，在这里我学会了如何做人;一院平等的人际关系，开明的工作作风，人性化的管理也一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习，在我遇到困难时，大家都能伸出援助之手并给予关怀之情。然而护理工作的毫无挑战性，护士工作的乏味与机械性以及护理人员地位的极度低下，总让自己彷徨，这是真的。由此我开始了思索，或许只有遭遇磨砺与挫折，在不断打拼中努力学习，去寻找属于自己的定位，才是我人生的下一步选择。 我来自农村，我是农民的儿子，不怕吃苦也吃过很多苦，不过从小到大一直过得还算顺利，这曾让我感到很幸运，如今却让自己深陷痛苦之中，不能自拔，也许人真的要学会慢慢长大。习惯了不断努力，不断学习，不断进步，却很难适应处于保护的环境之下，经常有人会告知我的性格内向而个性却过于突出鲜明，这对于医院培育人才或是我自身完善都是突破的难点，或许这也是我很难适应这个环境的原因;曾想为什么要强迫自己适应环境，也许这样的环境早已不能适应时代发展了，请原谅我口出狂言!虽然我的观念是：人需要不断的发展、进步、完善。其实我也一直在努力改变，变得适应环境，以便更好的发挥自己的作用。