儿童青少年强迫症家庭因素的研究_陈旭先
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(收稿日期:2007年5月5日)
儿童青少年强迫症家庭因素的研究
陈旭先 林 力
【摘要】 儿童青少年强迫症是儿童青少年期常见的精神障碍之一。除生物学因素外,家庭
因素在强迫症的发生发展过程中起着不可忽视的作用。本文就儿童青少年强迫症患者的父母心理状况和心理应对机制、亲子互动关系及家庭结构等特征及影响作一综述。
【关键词】 儿童青少年;强迫症;家庭因素
【中图分类号】R749.7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952(2008)02-0116-03 强迫症(obsessive -compulsive disorder ,OCD )是以无法控制的强迫观念和强迫行为为特征的神经症性障碍,常常干扰个体的社会功能,还对家庭产生负面影响〔1〕
。过去认为儿童青少年强迫症较为罕见,对成年强迫症的研究扩展了我们对该病的认识,半数以上的成人强迫症起病于成年前(18岁前),儿童青少年强迫症已成为儿童青少年期常见的心理障碍之一,患病率在1%～3.6%之间,多呈慢性病程,常造成日常生活能力及家庭功能等多方面的功能损害,目前认为儿童青少年强迫症是强迫症的一个亚型。与成人相比,家庭作为儿童青少年直接以及重要的生长环境之一,对儿童青少年的身心成长起了更为重要的作用。对儿童青少年分裂症、抑郁症、焦虑症的家庭因素的研究表明,家庭因素在儿童青少年期精神障碍的发生发展过程中起着重要的作用。近些年来,不同的研究均显示,家庭因素与儿童青少年强迫症的发生、发展及预后密
切相关〔2～4〕
。
一、父母心理卫生状况
孩子的心理健康很大程度上依赖于生活中主要照料者(主要指父母)的心理健康,父母的心理障
碍可能产生代际遗传,主要因素除疾病本身的生物学遗传外,还与父母心理障碍所导致的失功能家庭环境有关,父母患心理疾病会影响父母养育技能,同时也会导致他们的孩子长期处于一种慢性应激环境中。家庭研究也提出,早发性强迫症(18岁前起病者)有显著的家庭聚集性
〔5〕
。Riddle 等〔5〕
调查
了21名儿童青少年强迫症患者的亲属,4名孩子的父母患强迫症(占19%),11名孩子的父母有强迫症状(占52%)。Carter 等〔6〕
对100例强迫症患者(包括儿童青少年期起病和成年期起病)的466名一级亲属进行访谈,并以33名无精神病者的113名一级亲属为对照组,发现强迫症组亲属罹患强迫症的比例明显高于正常对照组(47 466;2 113),而且早发(18岁前起病)强迫症的亲属更为突出,是成年期发病者的2倍;同时还发现强迫症组亲属
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116·第35卷第2期,2008
〔第一作者简介〕
陈旭先(1970—),女,湖南人,主治医师,研究方向:临床精神病学
〔作者工作单位〕福州市第四医院(福州,350008)
DOI :10.13479/j .cn ki .j ip .2008.02.018
焦虑和抑郁症的患病率也高,亲属这种焦虑和抑郁症的罹患率与先证者强迫症的发病年龄相关,早发强迫症者亲属的患病率明显高于晚发者。总体上,除强迫症状外,强迫症孩子的父母焦虑抑郁水平也较高,心理卫生状况较正常对照组差〔5～8〕。Barrett 等〔3〕提出,父母的焦虑抑郁可能是影响儿童青少年强迫症状的发展环境的机理。国内杨彦春等〔9〕对90例强迫症患者进行家系研究,发现强迫症患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高,先证者父母中,亚临床强迫症、焦虑症及其它神经症的患病率分别为58.82‰,41.17‰,29.41‰;而对照组分别为3.0‰,0‰,0‰。也有研究发现,强迫症孩子的不安和痛苦体验以及父母对卷入孩子强迫症状的适应过程也会对父母的心理健康产生消极的影响,Stengler等〔1〕对22名强迫症的亲属(其中10名为父母)进行了访谈,指出强迫症患者的亲属也和患者一样承受着疾病所引起的压力和负荷。在某种程度上,父母的心理状况与孩子的强迫症状之间存在着相互影响的关系。
二、父母教养方式
不同的研究指出强迫症患者的父母在孩子的教养方式上具有一些共性。强迫症患者的父母具有严厉、过度卷入〔10〕,缺乏温暖、对孩子期望值高、不鼓励孩子独立性〔2、3〕等特点。在一项对照研究中,要求父母用5分钟的时间来描述他们的孩子,强迫症孩子的父母显示非难(批评)和过度卷入的水平高于正常儿童的父母〔10〕。父母否认、拒绝和缺少情感温暖的这种养育方式,容易使孩子对自己缺乏信心;惩罚严厉、期望过高往往又造成孩子拘谨、小心翼翼和追求完美的个性;而过度保护却会妨碍个体独立性、自主性以及社交能力的发展;这些可能促成了强迫症病前人格基础的形成。
三、父母的应对策略
精神疾病作为一种慢性应激源,对家庭中的每一成员都会带来一定的影响〔4〕。患者和亲属之间存在着相互影响的关系〔1〕。大量的文献对精神分裂症和抑郁症患者亲属在病人消极应对方式与他们自身的抑郁症状呈正相关,采用积极应对策略者抑郁症状较采用消极策略者低。而卷入仪式行为的家庭无意中对维持患者的强迫症状起了促进作用(负性强化),强迫症孩子可能要求更高的家庭成员被卷入程度和家庭调节水平,通过协助患者的仪式行为或改变家庭的日常惯例以适应患者的强迫行为和减少患者焦虑情绪,家庭成员往往陷入到这种强迫性的循环中〔2、4〕。这些研究说明父母的应对策略也是患者强迫症状的维持的重要影响因素之一,所以,促进强迫症患者的父母使用更有效的、积极的心理应对方式、提高他们应对策略的努力在某种程度上能阻碍强迫症状的发展〔1、4、8〕。
四、亲子互动关系(相互作用模式)
良好的亲子互动关系对儿童的身心发展有很好的促进作用〔27〕。临床经验发现,强迫症儿童的家庭在相互影响过程中家庭成员都趋向于采用消极行为模式〔2、3〕。Valleni-Basile等〔12〕以自我报告问卷调查儿童青少年对自己家庭环境的感悟,强迫症患者报告情感支持、温暖和亲密度较正常组低。Barr ett 等〔3〕采用躯体威胁和社会威胁两个背景话题,以5分钟的家庭讨论形式来观察强迫症(18例)、焦虑症(22例)以及正常对照儿童(22例)的家庭在解决问题时显露出的行为和情感特征,探讨不同家庭的亲子互动关系特点,研究显示,强迫症家庭组的父母和孩子所表现的行为明显有异于其他组家庭,强迫症组父母积极行为少,他们多使用消极问题解决策略,较少鼓励孩子的自主性和独立性,对孩子能力缺乏信心;与其它组儿童相比,强迫症儿童在自己解决问题时缺乏自信,较少运用积极的问题解决策略,并且对父母缺乏温暖。这种互动关系,一方面可以解释为父母的行为促进了孩子精神病理的发展,另一方面,也可以解释为父母的行为是对孩子强迫症行为的反应,比如,父母对孩子缺乏信心可以归因于孩子自己缺乏信心等。这些发现对理解(揭示)儿童青少年强迫症症状的持续存在有重要的意义,强迫症父母不鼓励儿童积极解决自己的困难处境,这将有助于解释作为一种心理防御机制,儿童可能转向于信赖他们的强迫性行为。
五、家庭结构与家庭功能
当某个家庭成员表现出某种心理和行为问题时,往往是其家庭结构失调已久的表现。儿童青少年强迫症患者的家庭总体上表现为家庭压力水平高、功能失调或不和谐的特征〔2-3〕。其病程的慢性化与家庭系统的功能缺陷显著相关。像其他的儿童青少年期精神障碍一样,已对耻感、心理负荷、应对机制等方面进行了报道,但长期以来忽视了对强迫症亲属的研究。事实上,几乎所有的亲属都反映患者的症状妨碍了他们的生活,强迫症对亲属的影响频率和程度很大程度上被低估了〔1、4〕。强迫症对
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国际精神病学杂志
家庭存在负面影响,家庭成员常被卷入仪式动作,症状又往往介导患者家庭的日常生活〔1、4、7〕。强迫症患者的亲属和其他精神疾病的亲属一样,也和患者一起承受着疾病所带来的负担。亲属在对患者的行为是疾病还是个性的态度中常常存在着矛盾的心理,他们不能确定患者的行为是疾病的结果还是患者个性的表现〔1〕。临床上还可观察到家庭成员经常被患者的仪式动作和相关行为牵涉进去,患者的仪式行为支配着家庭成员的生活,并在家庭成员如何反应上引起激烈的争论〔1、4〕。儿童青少年强迫症患者的父母普遍存在内疚、愤怒、责备、耻辱感等负性的情绪体验。Amir等〔7〕对73名强迫症患者和他们的73名一级亲属进行了调查,改变自己惯例(习惯)的亲属报告这种改变增加了自身的抑郁和焦虑症状,亲属对患者的批评性解释和拒绝的态度归因于患者强迫行为的增加,这个发现说明强迫症亲属对是否协助患者相关的仪式动作和伴随的更改家庭惯例的决定增加了自身的焦虑和抑郁,同时也强调了情感的不良应激体验在亲属和强迫症患者之间相互影响。Van等〔11〕提出强迫症患者亲属对患者强迫症状的应对是一个从屈服(完全支持)到阻抗(完全反对)这样一个连续谱。强迫症对患者亲属的影响,常涉及到挫败、愤怒、内疚的负性情感体验和与其他家庭一起参加社会活动机会的丧失等多个方面。家庭成往往通过协助患者的仪式行为或改变家庭的日常惯例以适应患者的强迫行为和减少患者的焦虑〔4〕,虽然这种协助和改变增加了他们自身的痛苦〔2〕。Stengler等〔1〕的研究显示强迫症亲属体验着不同的心理负荷。强迫症孩子往往以他们日常的仪式行为影响着他们的父母,当父母试图处理孩子的症状时,大多集中于孩子本身的资源,父母对孩子症状的应对策略主要包括协助仪式动作、反对症状、支持孩子处理疾病;而在因孩子强迫症状所引起的日常生活变化方面,父母可能采取不同的应对策略,对于初发者,父母倾向于把他们自己的生活和活动放在从属位置,以给患者更多的安全性,随着疾病的发展,则更多的采用支持或协助患者的仪式动作的方式来减少患者的情感负担(如焦虑),另外,对社交网隐瞒孩子的病情也是亲属常采用的策略,父母对孩子的这种“滑稽”行为往往试图加以掩饰和隐瞒,在一些极端的病例,甚至避免参加公众活动。Geffken等〔4〕的研究(67例)显示,家庭功能也是预测强迫症患者结局预后的重要因素之一,家庭功能失调提示预后较差〔13〕。Piac entini〔4〕的研究(42例)显示,功能失调家庭中的儿童青少年强迫症患者对认知行为治疗的反应差,说明家庭功能失调会阻碍患者对治疗的反应。近几年来,认知行为家庭治疗(CBFT)的临床研究也印证了这一点〔2、13、15〕。Waters等〔15〕率先对CB FT用于儿童强迫症的治疗(7例)进行了报道,证实了CBFT的有效性。Barrett等〔2〕对CB FT方法治疗儿童青少年强迫症患者(7～17岁)进行了随机对照研究(77例),研究显示,通过减少父母卷入症状、增加家庭成员之间的有效沟通、促进问题解决策略等家庭干预措施,父母的焦虑抑郁水平下降,患者的强迫症状明显减轻,但治疗前后的家庭功能无明显改善,均在不健康范围。虽然以上两个研究的结果都显示家庭功能并无明显改善,但是,两位学者均考虑是受评定指标的敏感性的影响〔两个研究均采用Mc Master Family Assessment Device(FAD)来评定家庭功能〕。Barrett等〔13〕对前述研究中接受CB FT的儿童青少年强迫症患者(48例),在治疗结束后再进行了为期18个月的追踪观察,发现家庭功能失调是患者远期预后的影响因素之一。但是,也有研究提出了不同的观点,Derisiel等〔8〕认为强迫症孩子的家庭其家庭功能与焦虑症及正常对照组的家庭功能无明显差异。
儿童青少年强迫症患者家庭具有多方面的特征,了解这些家庭因素的特点,有益于更好地制定治疗措施。对儿童青少年强迫症患者来说,父母参与治疗是非常必要的,父母的共同参与能提高父母的心理卫生水平,改善家庭互动关系,提高父母的应对策略,减少家庭负荷,从而提高患者疗效和康复水平,导致良好的治疗结局〔2〕。儿童青少年强迫症家庭因素的研究提出了许多影响强迫症发生发展及预后的家庭危险因素,这为加入了家庭组份的综合干预措施(如认知行为家庭治疗)提供思路和理论依据,同时,也提醒临床工作者在评估和治疗儿童青少年强迫症时应考虑到家庭因素的重要性。
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(收稿日期:2007年4月24日)
细胞内信号通路与双相障碍
吴东辉 刘铁榜
【摘要】 第二信使、基因表达调节和神经元可塑性等细胞内信号通路异常均可能参与双相障碍的发病机制。心境稳定剂可能通过调节细胞内信号系统而保护神经元、稳定心境。
【关键词】 G蛋白;蛋白激酶C;钙离子;第二信使通路;脑源性神经营养因子
【中图分类号】R749.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952(2008)02-0119-03
最近,双相障碍的生化研究已从神经递质和细胞表面受体转向细胞内信号系统。细胞内信号通路在不同的水平上交互作用,形成复杂的信号网,从而细胞可以接受、处理信息,并作出反应。信号通路异常可能导致双相障碍,心境稳定剂的治疗作用则可能与纠正信号通路有关〔1,2〕。
一、G蛋白
G蛋白由α、β、γ三个亚基组成,分为兴奋性(Gs)和抑制性(Gi)两种,分别对效应蛋白产生兴奋或抑制作用。解剖研究显示,双相障碍患者大
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国际精神病学杂志
〔第一作者简介〕吴东辉(1970—),女,河南巩义人,主治医师,研究方向:精神病理与生化。〔作者工作单位〕深圳市精神卫生研究所(广东深圳,518020)