3月份护理事故案例分析

3月份护理事故案例分析

【案例1】病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药液刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。

【评析】：本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。

护士在完成操作后应细心倾听病人不适主诉，查找原因，直至解决，争取帮助病人调整到最佳的身心状态。出现问题时，应秉着对病人负责任的态度马上汇报，决不瞒报。

【案例2】：某妇产医院新生儿病房，为保暖而将一新生儿暂放暖气旁，护士没有将

这一情况记入交班本，交接班时也极其简单。接班护士问：“有事吗？”交班护士答：“没有事。”交接班完成。由于没有巡视病房做床前交接，交班护士忘了暖气旁还放着一新生儿，接班护士也没有逐一检查病人，没有按时观察每一个新生儿。结果直到再次接班才发现了暖气旁的新生儿，此时患儿早已脱水死亡。

【评析】交接班是医疗护理工作的已连续实施的一种方式，只有做到交代清楚，才能衔接好医疗护理工作的各个环节，避免出现医疗过失。做好交接班工作，可以保证医疗护理工作连续进行，及时发现和处理特殊情况。如果违反交接班制度，可能对危重或者特殊病人疏于管理而导致医疗过失。本案就是一个典型。各医院都建有交接班制度，并且各科室根据科室病种特点可建有相应的交接班制度，在其交接班项目、内容上有更详细的要求。各个医院根据各科室的工作设有交接班制度，其内容一般包括:病房建立日夜交班本，交班人必须将病人总数，出入院、死亡、转科、手术和危重病人，新病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病人的病情及护理有关事项，特殊病人的心理状态，各种检查、标本采集情况记入交班本。

按时交接班，认真阅读交班报告，重点病人床前交接班是保障交接班制度有效实施的重要环节。

护理安全案例分享

一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。

而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。

医疗事故处理案例分析

医疗事故处理案例分析 医疗事故处理案例分析发生医疗纠纷时，尤其是医患双方出现迥然不同的观点时，应以《医疗事故处理条例》为准则进行判定处理，有效地保障医患双方的权利。本人作为市、区鉴定中心专家库成员，参加几十次医疗事故鉴定，从中受益匪浅，现将两例较典型的病案介绍如下，希望对泌尿外科、男科医务人员有所帮助。 病案1患者曹某，男性，20岁，大学一年级学生 病史简介 患者于2004年7月4日，因右侧阴囊剧烈疼痛8h，伴右睾丸肿大，去A医院急诊，当时诊断为“右附睾炎”与“睾丸扭转”，作血常规、尿常规及B超检查，并作抗炎处理，给予抗生素补液3d。2004年7月7日，病人因右侧睾丸处肿痛未见好转，再次去A医院急诊，医生继续给予抗炎处理，患者治疗后，症状未见减轻而于2004年7月8日去B医院急诊，经B医院检查，患者除了右附睾肿大外，还发现了右肾区疼痛，给予654-2，10mg肌注；后因症状未见好转，又给予杜冷丁50mg、黄体酮20mg、非那根25mg静脉点滴。7月10日病人再次去B医院求诊，经检查发现右阴囊增大，右睾丸明显压痛，后作B超检查，发现除了右附睾炎及睾丸肿大外，不能排除右睾丸扭转，ECT证实为右睾丸肿胀处血管灌注缺损，确诊为右睾丸扭转。并于2004年7月10日在连续硬膜外麻醉下手术证实，睾丸顺时针扭转360度，睾丸整体变黑色，考虑已坏死，后作右睾丸切除．病理报告证实为：睾丸组织内曲细精管及间质弥漫性出血性坏死改变，符合睾丸扭转诊断。 家属认为 1．睾丸扭转是否系疑难杂症?上述两家三级甲等医院为何对诊断这样疾病存在困难?2．根据患者情况，ECT检查为何不在第一时间进行?3．使用杜冷丁及轻率的诊断为“右附睾炎”是否违反了外科急腹症治疗原则?4．医生的上述行为是否存在过错? 本案例教训 1该病员先后在两家医院诊治达5次，从开始诊断为“右附睾炎”直至2004rh7月10日明确为“右睾丸扭转”行手术切除期间共有7d，由于诊断有误．延误了诊治的宝贵时间，同时最初诊断和最后诊断结果不符，属误诊。2，在A医院急诊时，诊断为“右附睾炎”，虽考虑右睾丸扭转可能，作了B超，但因B超未提示血管变化，而没有对病人告知有“右睾丸扭转”的可能及危险性，也未作留院观察。另外，由于此次在A医院检查、处理者均为进修医师．因此必须请上级医师会诊(卫生部已颁布规定实习、进修医师不得单独处理病人)。在接下来的两次复诊过程中，仅对患者局部作了简单了解，未作详细的体检，从而无法获得全面的第一手资料，延误了诊断和治疗。3，在B医院中，急诊医师认为右睾丸疼痛与右腰区叩击痛有关(作者按：据了解，当时怀疑为右肾结石引起放射痛)给予了杜冷丁，这样不仅没有对诊断有所帮助，同时掩盖了病情。因此，存在检查不详细，观察不严密，处理不慎重情况，以致丧失机会，导致最后右睾丸切除。 专家鉴定组意见 本病例根据《医疗事故处理条例》第二、四条；《医疗事故分级标准(试行)}三(四)第11、12条，定为三级丁等医疗事故，A、B两医院负有次要责任。 病案2患者毕某，男性，23岁 病史简介 2004年4月22日患者因“梦遗”而去c医院咨询是否为男性疾病，医院经治医生当时根据病人主诉，以“慢性前列腺炎症状国际评分表”进行询问，经前列腺液、尿常规、尿流量以及超声波检查，最后根据前列腺液白细胞(++++)，诊断为慢性前列腺炎。当天即告知患者病情很严重，需要做疗效满意的前列腺电解导融术，随后作了该手术。2004年4月23日(术

生产安全事故案例

案例一 分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告 一、事故经过 2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。 二、事故原因分析 （一）直接原因 十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因 1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。 2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。 3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。 三、事故性质 生产安全责任事故。 四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级 （一）人员伤亡 徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 （二）直接经济损失 医疗费用500余元。 （三）事故等级 三级事故。 五、事故防范及整改措施 （一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。 （二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注

医疗事故案例分析

医疗事故案例分析 案例1卫校毕业学生替医院护士上班,输液致人死亡 ?一.事故经过 某卫生院值班护士由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗.夜里,当第一瓶液体滴完后,病人家属找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约１0分钟后,病人突然大声惊叫，继之抽搐,迅速死亡.再仔细检查输入药物,发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。 二.事故分析 1.本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可,不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡,根据《刑法》的规定,该学生应承担刑事责任．而正是由于值班护士的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班护士不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 2.医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其

医务人员 3.医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员 三．教训和防范措施 1.加强职业道德教育,提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任 意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神. 2.认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律 法规，坚守岗位,遵守劳动纪律， 3.严格执行各项操作规程,认真学习并全面理解医疗护理核心制度 内涵,执行医嘱及各项处置时要做到全面的“三查，七对”。 4.完善医疗差错上报制度,无论是个人或科室,一旦发生医疗差错都 应及时上报,由当事人写出发生差错的全部经过,科室负责人负责组织调查,实事求是写出调查报告,组织科室人员进行讨论，定性和提出处理意见,根据造成差错的环节提出防范措施,并上报医务科备案。不允许瞒报,漏报或迟报情况的发生。

典型事故案例警示教育活动方案

典型事故案例警示教育活动方案 公司所属各单位： 为了认真贯彻山西焦煤的精神（山西焦煤安发[2013]547号），进一步强化安全生产宣传教育，提高广大职工的安全防范意识，结合当前开展的“安全生产月”活动，开展以“讲身边的事，讲身边的人”为活动主题的煤矿安全事故“现身说法”警示教育活动，为开展好此项活动，特制定实施方案如下： 一、活动目的 通过进行煤矿典型事故案例警示教育从根源上解决影响煤矿安全生产的思想和个人认识问题，用煤矿事故案例教育 。 》，认真分析事故发生的原因深入吸取重大事故案例血的教训，对预防措施提出合理建议，用身边的典型事故案例教育身边人使安全意识入心入脑使广大职工真正意识到事故的危害。 2、充分利用“安全生产月”活动的安全宣传氛围，继续加大安全宣传力度。 1）在工业广场、文化长廊等人员流量较大的地方设立事故警示教育展区组织广大职工观看。2）由宣传部负责继续在井口大屏播放《煤矿人员行为规范影像宣传片》。采取滚动方式进行《宣传片》播放，特别是在上、下班高峰时段进行连续播放，职工入井前必须观看《宣传片》，否则不得入井，将此项工作纳入准军事化管理标准考核内容。 3）充分利用广播、oa等形式进行安全小知识的宣传，同时对“三违”人员进行通报，立竿见影以起到警示教育的效果。 3、6月19日至6月25日安监部牵头各部门参与开展为期一周的反违章、查隐患活动。所有员工都要结合实际和自身岗位深刻反思每一次事故分析原因、举一反三查找问题，真正做到“我的安全我负责他人安全我有责”。要教育广大职工关爱生命关注安全，让职工深刻体会到没有安全就没有一切，从而自觉抵制违章作业，积极查找存在的各类事故隐患，有效预防潜在的隐患可能引发的各类事故发生。 4、6月20日在四层会议室组织观看山西省煤矿典型事故案例警示教育片《警钟长鸣》，各部门班组长以上人员参加学习、讨论；并召开座谈会，通过座谈的形式发现身边的隐患，切实增强广大员工安全意识，努力预防事故发生。 5、继续在全公司开展“人人都是通风员”的活动，在全矿开展“人人都是通风员”的活动做到“三超前”思想超前、责任超前、工作超前。 五、工作要求 1、加强领导，要高度重视。 此次活动由安监部牵头组织开展，各部门要充分认识开展“煤矿安全事故教育”活动的重要意义，部门主管要高度重视，认真组织部门人员参与此次活动。要利用“安全生产月”活动有利时机，结合安全生产宣传教育行动，狠抓干部队伍作风建设，继续深化“干部上讲台，培训到现场”活动，全面推动安全生产工作。 2、舆论引导，营造氛围。

最新护理安全案例分析

篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接

2019年医疗事故事件案例

2019年医疗事故事件案例 案例 1998年，家住吉林省吉林市龙潭区新安街的夏玉婷，1998年在某口腔医院看到了有关牙科整形手术的广告，并接受了口腔医院的整形治疗。 到2002年，夏雨婷发现牙齿开始活动，并不敢咀嚼东西。2003年3月6日，经吉林市医学会鉴定，认为治疗中因矫正设计错误，造成夏雨婷多颗牙松动，难以保留，同时感染牙周炎，并构成3级戊等医疗事故。夏雨婷向吉林省吉林市龙潭区人民法院提起诉讼，请求法院判令被告口腔医院给付继续治疗费用及精神损害赔偿费共计30万元。 判决 通过庭审调查及双方当事人的举证、质证后，法院判决吉林市某口腔医院赔偿原告夏雨婷医疗费等损失24670.3元，退还原告已交医药费1500元，合计26170.3元。并驳回原告关于精神抚慰金3万元的请求。 宣判后，夏雨婷对这一判决结果表示不满，向吉林省吉林市中级人民法院提起上诉。吉林中院审理后，终审判决，撤销了龙潭区

人民法院民事判决。改判口腔医院返还夏雨婷医药费1500元，赔偿各种损失共计34098.3元。 分析 判决没有支持精神损害赔偿。最高人民法院关于精神损害赔偿问题的有关规定指出，致伤残的，其精神损害赔偿以伤残补助费的形式给付。本案中，原判决已判给付伤残补助费，上诉人不能再要求给予精神损害赔偿。 1、医疗机构或其工作人员在主观上必须有过失 从民法理论上，过失包括疏忽大意和过于自信。行为人对自己行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽大意；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信可以避免，为过于自信。疏忽大意和过于自信，都是过失，就是行为人对应负的注意义务的违反。因此民法上的过失，是指行为人对受害人应负注意义务的疏忽大意和过于自信。在这里，过失就是指医疗机构及其医务人员对患者应负注意义务的疏忽大意或过于自信。 2、医疗机构或其工作人员有违法违规行为 所谓违法违规行为是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。在这里，法律泛指宪法、法律、法规和其他规范性的法律文件；诊疗规范、常规不仅包括法律法规以及规章中规定的规范，也包括医疗单位内部制定的具体操作规

煤矿事故案例警示教育活动总结.doc

龙岩市XXX煤业有限公司XXX村煤矿开展煤矿事故警示教育工作活动总结 二0一四年六月

龙岩市XXX煤业有限公司XXX村煤矿 开展煤矿事故警示教育工作活动总结为进一步贯彻落实生产安全事故调查处理“四不放过”原则，严肃煤矿事故责任追究，提高煤矿员工安全生产的责任感，紧迫感和使命感，认真吸取煤矿各种事故的沉痛教训，用事故教训推动煤矿安全工作，我矿以区煤管局《龙岩市煤炭管理局转发福建煤矿安全监察局关于做好煤矿事故案例警示教育活动及事故矿井回访有关工作的通知》（龙新煤[2014]54号）文件和“安全生产月”为契机，进一步强化安全生产宣传教育，提高从业人员的安全防范意识，组织我矿全体职工98人通过观看警示教育光盘，分析、总结经验教训，积极开展安全警示教育活动。着重营造“安全警示教育”的氛围，紧紧围绕“安全生产，警钟长鸣”的主题，切实用煤矿典型事故案例教训推动安全生产工作，我矿成立了领导小组，积极开展了“煤矿典型事故案例警示教育活动”，在活动过程中，全体参加活动的员工观看学习积极、态度认真。通过本次教育活动，对员工的的安全思想起到了很好的警示作用，进一步提高了我矿员工的安全意识、责任意识。全面提高了我矿员工杜绝事故和处理事故的能力。我矿于2014年6月28日在矿一楼职工活动中心组织全矿98名员工现场观看了事故警示教育光盘并由矿长XXX结合本矿实际，为员工部署矿井今后在安全生产方面的有关工作，现将活动情况总结如下： 第一6月28日上午，我矿组织一线职工观看了《一线生机》安全生产警示教育片，受到热烈欢迎。教育片结合近年来发生的安全

事故案例，给我们上了一堂真实生动的安全警示教育课。在观看完影片后，许多干部职工深受震撼。血和泪的教训，再一次警示我们，一定要牢固树立安全意识，扎实干好本职工作，把好安全生产关，清理掉麻痹、松懈、侥幸心理，杜绝安全事故的发生。 第二针对福建省煤矿典型事故案例进行了分析、总结。着重分析了2013年5月23日发生在福建煤电股份有限公司苏二煤矿的透水事故及2013年9月16日发生在连城县北团煤矿的透水事故，通过观看学习，结合我矿工作实际，开展了安全大反思、大讨论。全体员工结合自身实际和自身岗位，深刻反思每一次事故，分析原因，举一反三，总结经验教训。观看的影片中对每个案例事故发生的原因、经过和防范措施进行了清晰的描述和说明，通过对今年以来福建省煤矿事故的分析可知，这二个季度以来事故的发生原因，无外乎监管不力、管理人员和操作人员责任意识薄弱、现场管理不到位、技术水平低下，管理人员不严格执行各种安全规章制度，严重违章指挥，工作人员未严格执行安全操作规程、不按章程作业、安全意识淡薄等。一个个触目惊心的真实案例，使我们警醒。一幕幕血泪的场景，让我们仿佛身临其境，此次活动让我们深刻的体会到生命的脆弱和安全防范意识的重要性。 第三安全生产，重于泰山。每班要利用班前会时间进行教育，所有管理人员和岗位职工必须了解各环节的安全管理情况，发现安全生产现场不安全的物质，不安全的环境，不安全的操作行为和潜在的职业危险，以便有计划的制定纠正措施，防止伤亡事故和职业病的发

生产安全生产事故案例

一起皮带输送机械伤害事故原因分析 2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。 原因分析： 1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。

2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。 3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。 预防措施及教训： 1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。 2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。 3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。 安全管理人员寄语： 健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希

从案例解读医疗事故构成的五大要件

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.wendangku.net/doc/c89295904.html, 从案例解读医疗事故构成的五大要件 & 医疗事故定义 &&&&&& 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 & 认定医疗事故必须具备下列五个构成要件 & 第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其医务人员 案例1 &&&&&& 某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体

后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。 分& 析 &&& 本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 && 医务人员定义 && 医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员 && 第二，医疗事故责任人必须有违法过失行为 案例2 &&& 某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就

安全事故案例警示教育心得体会参考

本文为word格式，下载后可编辑修改，也可直接使用安全事故案例警示教育心得体会 通过学习，强化安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。下面是风林网络小编精心为大家整理的安全事故案例警示教育心得体会，欢迎阅读。更多安全事故案例警示教育心得体会请关注风林网络心得体会栏目! 安全事故案例警示教育心得体会一 案例中有几起事故与我们天车车间的生产工作密切相关，一幕幕惊心动魄重现眼帘，给我们再次敲醒了警钟。事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，执行不到位。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。体会如下： 1、一揽子事故暴露出来的问题是：“违章、麻痹大意、责任心不强、技术匮乏”，不树立牢固的安全意识，蛮干、只图省事、图快、存绕幸心理、怕麻烦，这就是事故发生的必然; 2、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生; 3、危险源管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作中执行力度缺乏，危险点控制措施虚设; 4、认识有限，冶金行业人员流动量比较大，“三熟”执行不到位; 5、对所使用的新设备、设施、新技术了解不够透彻，个人的知识、技术存在很大的局限性;总之，事故的发生是由于种种局限性，导致了认识上的差异，给安全生产埋下了诸多隐患。

2020年整理安全事故案例警示教育心得体会.doc

安全事故案例警示教育心得体会 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 通过学习，强化安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。下面是小编精心为大家整理的安全事故案例警示教育心得体会，欢迎阅读。更多安全事故案例警示教育心得体会请关注心得体会栏目!安全事故案例警示教育心得体会一 案例中有几起事故与我们天车车间的生产工作密切相关，一幕幕惊心动魄重现眼帘，给我们再次敲醒了警钟。事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，执行不到位。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的

安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。体会如下： 1、一揽子事故暴露出来的问题是：“违章、麻痹大意、责任心不强、技术匮乏”，不树立牢固的安全意识，蛮干、只图省事、图快、存绕幸心理、怕麻烦，这就是事故发生的必然; 2、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生; 3、危险源管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作中执行力度缺乏，危险点控制措施虚设;

4、认识有限，冶金行业人员流动量比较大，“三熟”执行不到位; 5、对所使用的新设备、设施、新技术了解不够透彻，个人的知识、技术存在很大的局限性;总之，事故的发生是由于种种局限性，导致了认识上的差异，给安全生产埋下了诸多隐患。 下一步工作开展计划： 1、健全安全生产责任制。要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。加强安全生产的统一协调管理; 2、车间内部要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制;完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业，加强现场检查，落实安全措施，及时整改设备及人员存在的隐患; 3、做好职工安全教育培训。切实加强新进厂员工、转岗员工、关键岗位和危险岗位人员的安全意识、安全常识和

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

十例医疗事故典型案例

十例医疗事故典型案例 （一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。 专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。 （二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为3.5cm、2.5cm，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。 专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。 （三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。 专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。鉴定结论：****戊等医疗事故，医方承担主要责任。 （四）患者张某，男，2004年10月10日腰部外伤后造成剧烈腰痛，10月12日入住某乡卫生院外科，入院诊断急性腹膜炎、消化道穿孔。行手术治疗，住院9 天出院。出院后19天，因腹痛，右下腹引流口流出食物残渣，第二次来医院就诊，当日行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，小肠水肿，腹腔污染较重，于空肠上段找到瘘口，并形成窦道，行肠瘘修补，回肠造瘘术。术后患者病情渐加重，于2004年12月10日转上级医院住院治疗。 专家分析：患者受伤后就诊不及时，延误了第一次最佳手术时机；术后在引流液比较多的情况下不应拔除腹腔引流管；第二次手术证实空肠有一瘘口，说明第一次手术过程中探查不全面，属漏诊；医患双方提供病历不一致，均有自相矛盾之处，说明医院病历管理混乱。鉴定结论：二级乙等医疗事故，医方应负主要责任。 （五）患者刘某，女，因出现头痛、头晕、口角歪斜症状，于2005年3月14日入住某县中医院内科，经CT检查确诊为“右丘脑区出血”，出血量约4ml，给予控制脑水肿、降低颅内压、营养脑细胞等药物治疗。次日凌晨突然出现烦躁不安，血压190/100mmHg，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，四肢肌张力高，查体不合作，复查CT证实有再出血。请济宁医学院附院专家会诊，于上午11时到院，确定脑疝形成，12时请县人民医院神经外科专家会诊，并转入县人民医院手术治疗。 专家分析：诊断明确，入院时出血量小，采取保守治疗措施正确；对家属告知不到位，病情变化时没能及时复查CT ，未及时请神经外科会诊。鉴定结论：二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。

安全事故案例警示教育心得

安全事故心得1 20_年10月，我积极参加了驾驶培训学校组织的《道路交通安全警示教育课程》的学习和培训，认真接受了道路交通安全法律法规、交通安全警示教育片和道路交通标志标线等的学习。通过对《道路交通安全警示教育课程》的学习，我对道路交通事故易发的原因、特征和造成的严重后果都有了详细的了解，那一幕幕因人们忽视安全思想学习、违反道路交通安全法规而引发的交通事故场景令人触目惊心，车祸惨剧给国家和家庭造成无法弥补的重大损失，让我深刻认识到“车祸猛于虎”的残酷事实，认识到了严格遵守道路交通安全法律法规的重要性，体会到道路交通安全就存在于我们日常驾车过程的每一个细节里，要自觉地遵守交通法规，文明出行，稍有懈怠都会酿成恶果。 分析一桩桩交通事故发生的原因，大多数都是因为违章行驶，而导致车毁人亡。特别是没有经过驾驶技能的培训学习，便开车上路，一旦遇到紧急情况，便会手忙脚乱，交通事故的发生也就会成为必然;另外，超速行驶，也是发生道路交通事故的主要原因;还有一些交通事故的发生，是因为有些驾驶人员对道路交通安全的重要性认识不够，不遵守交通法律法规，驾驶车辆横冲直闯所致。学习《道路交通安全警示教育课程》后，我深刻体会到遵守道路交通安全法在日常生活中的重要性，认识到自觉遵守道路交通法规、做到“以人为本，安全第一”，是一个机动车驾驶员最基本的义务，也是保障国家、人民以及个人财产和生命安全的必要行为。 为确保在以后行车过程中严格遵守道路交通安全法律法规，做到安全驾驶、文明驾驶，保障自身安全和他人的生命财产安全，我保证： 认真学习并严格遵守道路交通安全法律法规，把道路交通安全警示牢牢扎根于自己的思想意识中，知法守法，文明驾驶，礼让行车，杜绝一切不利于道路交通安全的行为，努力让自己成为一个合格的、优秀的驾驶人员，树立驾驶员的良好形象。 安全事故心得2 我学习了安全教育案例，收获、感慨也很多，尤其是关于校园安全隐患的有关问题，感触很深。

重大医疗事故鉴定案例分析及防范对策

全国重大医疗事故鉴定案例分析及防范对策 2016-03-25 lsjtg文章来源阅 128 转 6 转藏到我的图书馆微信分享： ? 全国重大医疗事故鉴定案例分析及防范对策 江琪琪(中华医学会医疗事故技术鉴定办公室) 重大医疗事故(导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果的属于重大医疗过失行为)造成患者损害后果严重，教训深刻，社会影响大，且涉案医务人员将有面临医疗事故罪的可能，须引起医疗机构和医务人员的重视[1]。本文对2014年度全国医学会鉴定的重大医疗事故、完全责任的案例进行汇总分析，了解重大医疗事故发生规律，掌握其特点，找出医疗风险重点防范环节，寻找相应对策，进一步提高医疗治疗，预防重大医疗事故的发生。 一、2014年度重大医疗事故案件统计分析 根据《2014年度全国医学会系统医疗事故技术鉴定情况统计报告》：2014年全国医学会共受理医疗事故技术鉴定委托逾万例次，共受理医疗损害鉴定委托逾三千例次，事故率约46.7%。2014年全国共鉴定属于二级以上医疗事故、且医方承担主要责任以上的重大医疗事故案例逾400例次，其中医方承担完全责任案例逾20例次。与既往外科科室(产科、普通外科、骨科等)是二级以上医疗事故、医方承担完全责任的医疗事故的高发科室相比较，纠纷多发科室主要涉及学科依次为产科(27.6%)、新生儿科(20.7%)、呼吸内科(20.7%)、普通外科(13.8%)、内分泌科(6.9%)、骨科(3.5%)、麻醉科(3.4%)、儿外科(3.4%)。 二、导致重大医疗事故的主要原因及高危环节 根据安全风险的起因，主要可归因于医疗技术水平、医务人员责任心、医患沟通、医疗管理等方面。重大医疗事故通常皆因医务人员的多个过错累加后导致，同专业案件过错高发环节类似。本组案件中医务人员的主要过错集中在以下5点： 1．抗生素使用不谨慎。 医务人员使用抗生素过于'积极'，在个体诊所、乡医，甚至二级医院均有发生。当医务人员做出'感冒'诊断后，不分析病因，就对无抗生素使用指征的患者盲目

医疗事故案例分析

医疗事故案例分析 医疗事故案例 案例1:患者，宋某某，女，5岁，因上呼吸道感染3天于2005年9月25日下午到某卫生室输液，在输液过程中因出现恶心、呕吐、寒战而中止输液，用 12.5mg异丙嗪后当日下午5点30分送某市级医院急诊室，急诊室叫患儿去儿科门诊，到儿科门诊后，未进行处理，于6点收入儿科病房，进行输液、止痉、纠酸等处理，9月27日死亡。 从而产生医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，鉴定专家认为:(1)患儿上呼吸道感染到某卫生室就诊，诊治基本符合医疗原则。(2)在卫生室输液过程中发生输液反应后的处理基本得当。(3)某医院急诊室及儿科门诊处理欠及时。(4)入院后诊断处理符合医疗原则。(5)病儿病情重、进展快、年龄小是导致死亡的主要原因。 存在问题:患儿因输液反应转入某医院急诊科，该院未履行首诊负责制，急诊推向儿科门诊，儿科门诊又未及时处置转向病房，周转过程中时间过长，失去了抢救时机，致患儿死亡。经市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。 案例2:患者滕某某，男，42岁，因咽部疼痛，声音嘶哑半天于2007年2月15日晚上12时在某镇卫生院静脉点滴青霉素出现不良反应。该卫生院于2007年2月16日凌晨3时8分拨打某市级医院(二级)120急救电话。该二级医院120及时到该院接回病人，到达医院时病人已呼吸心跳停止，立即给予急救，后宣布临床死亡。 存在问题:病人系急性咽喉炎，注射青霉素后出现青霉素过敏性 休克。120接诊后及转运过程中，急救人员未测血压及其他必要检查措施及临时处理。对病情认识不足，加之病情变化迅速，未采取有效的急救措施，接转途中未详细观察和处理(接诊医生坐在驾驶室内)，造成不可逆转的后果。经市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行

准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03

卫生法学-案例分析

卫生法学-案例分析

1、病员男 40 岁 , 身体健康。某日中午饭后骑自行车去离家约 3000 米处的办公室上班，途中，被一飞驰而来的车撞倒，立即被送附近三甲医院救治。经 CT 扫描显示，病员伤势较严重，必须立即进行全麻手术，否则性命难保。在全身麻醉过程中，病员突发呕吐，护士急忙用吸引器进行救治，一度好转。但手术中继发呕吐，护士用同样方法救治，未见好转，进而面部出现紫绀，呼吸困难，经抢救无效死亡。 经尸体解剖检查发现：病员系饱腹，在全身麻醉的情况下，发出呕吐，反流，呕吐物误吸入气管，窒息而死。 请问：该案例是否是医疗事故？为什么？ 该案例不是医疗事故。 因为医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。而此案例中医护人员遵守了以上的法律法规，这种意外事故的出现并不是由于医护人员在诊治过程中处理不当造成的，而是由于患者自身在危急状态时由于刚吃完午饭，导致在全身麻醉情况下发生呕吐，反流以至误吸入气管窒息死亡，所以该案例不属医疗事故，而且也符合法规中关于不属于医疗事故的规定，即紧急情况下，患者病情异常，体质特殊造成的。 2、某日，病人小任自带青霉素到当地医务室找自己的护士朋友小张帮忙注射。小张不同意，要求小任做皮试。小任百般要求小张帮忙不做皮试注射，并谎称：“我前两天刚用过青霉素，不必做皮试，出了问题我自己负责。”小张信以为真，帮小任注射了青霉素。结果发生过敏反应。患者在转院途中死亡。 试问该案例中小张的行为是否构成医疗事故？请说明原因。 构成医疗事故。 ①具有医疗事故的主体。护士小张是医务室（医疗机构）的医务人员，是实施医疗过失行为的行为人和责任人，形成这次医疗事故的主体。 ②具有医疗事故侵害的客体。患者小任是这次医疗过失行为侵害的客体。 ③主观方面：小张在无做皮试的情况下给病人小任注射了青霉素，主观心态是听信小任的谎话而违反了护理诊疗规范的过失行为，而不是故意行为。 ④客观方面：小张的行为具有违法性。小张在无做皮试的情况下给病人小任注射