康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

护士因素患者因素

巡视病房时未加强与患者年纪较大

患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多

大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳

不到位，未反复强调擅自离开病房

病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子

跌倒未引起足够重视对病人照看不利

病人跌倒

跌倒防范措施

培训不够到位病房地面光滑，不防滑

对跌倒低危患者

的风险预见不够病房内无扶手

管理因素环境因素

整改措施：

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。

3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。

4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。

5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。

7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。

8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。

9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。

10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。

12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。

13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。

14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。

15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。

16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析 不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析 生活照顾不到位 巡视不到位护理人员重视不够 人 无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差 患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因 病人风险意识差 对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱 跌 倒督导检查不到位 预防措施落实不到位 风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺 制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21 [不良事件-跌倒]的特性要因图 患者跌倒PDCA循环分析 跌倒 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工

急预案的演练等。险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到情况。作质量，杜绝跌倒的发 2.加强护士责任心和提高护士位。发生。 2.考核科室护士对病人的生 的安全风险防范意识。 3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌 100%。 0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/倒预防知识的掌握情况。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 4.不定期抽查跌倒防范措率100%。 4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。施的执行情况。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。防滑扶手和防滑垫等。 科室:内二科 日期:2014 年 04 月 21 日

(完整版)康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素

整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。

跌倒鱼骨图不良事件分析

医院不良事件分析 科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属 住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过： 患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法： 再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理 （3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析 报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日 原因分析：

整改措施： 1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理， 注意环境管理（P） 2、组织学习跌倒的危险因素（D） 3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C） 4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。（A） 讨论： 杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。 余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。 李冬梅：家属不够重视。 吴丹：病人自身很犟，家属也随之。 肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。 王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。 贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。

患者跌倒不良事件解析总结.docx

患儿院外跌倒不良事件分析 患儿院外跌倒鱼骨图原因分析 认知因素病人因素 护理人员重视不够与疾病有关的感 家属在家看护不 到位 风险意识差家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险 请销假制度未落实 督导检查不到位 安全宣教效果 巡视不到位 行为因素其他因素患儿院外跌 患者院外跌倒PDCA循环分析

目 P：计划 标 1.病人跌倒危险因 跌 素评估率100%。 倒 2.陪人跌倒预防知 发 识知晓率100%。 生 3.完善患者自行离 率 院劝阻书填写，完 善病人请销假制度 4加强入院须知宣教， 陪人对“自行离院， 所有院外后果自负” 知晓率 100%，宣教完毕入 院须知签字，所有 项目填写齐全，无 漏项 跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、 重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签 署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关， 责任自负 4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离 院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者 告知院外后果自负。 C：检查 1.护士长或质控小组按质 控标准检查护士对患者 跌倒防范措施的落实情 况。 2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。 5、护士长定期检查入院 须知签署情况，签署不完 善处罚绩效。 A：S：标 处理准化 护士长1.流程 定期组标准 织分析化。 讨论 2.检查 会，不经常 断改进化。 工作方 3.巡视 法，提频繁 高工作化。 质量， 4.损害 杜绝院最低 外跌倒化。 的发 生。

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺