三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
首次病程记录 2012年10月09日09时40分
患者罗红霞女40岁因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周加重一天”入
院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木头有沉重感恶
寒畏风无发热、恶心、呕吐院外未做任何治疗自行休息五日无明显好转于一天前
加重昼轻夜重夜间疼痛明显今日遂来我院门诊求诊以“项痹病”收入住院。入院症
见患者颈部僵痛活动不利颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右侧屈和左
右旋转等活动功能部分受限引出颈部疼痛加重上肢怕冷无发热、恶心、呕吐。舌脉象
舌质淡红苔薄白脉弦紧。起病以来神清精神一般纳差眠差二便正常体重无
明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史否认有药物及食物过敏史。
体 格 检 查 T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg
神清精神一般急性面容表情痛苦步入病房查体合作。全身皮肤及粘膜未见
黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸
舌居中咽部无明显充血扁桃体不大颈部压痛明显活动度减小。心肺未见明显异常。
腹平软肝胆脾肋下未触及无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形
双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在病理反射未引出。
望诊神清精神一般表情痛苦急性面容舌质淡红苔薄白。
闻诊无特殊异味。
切诊脉弦紧。
专科检查颈部棘突旁压痛明显颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右
侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉
试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料暂缺。 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
初步诊断
中医诊断1.项痹病风寒痹阻
西医诊断1.颈椎病神经根型
中医辨病辨证依据四诊合参结合祖国传统中医学之理论患者以"颈部僵痛伴双上肢窜
痛麻木"为主症故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉风寒入侵致颈部肌
肉、筋脉痉挛
脉络不通故不通则痛出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡苔
薄白脉
弦紧此为外感风寒之象故此病症为风寒痹阻。
西医诊断依据1、患者罗红霞女40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周加重
一天”收入住院。2、查体体温36.8℃脉搏:60次/分呼吸:20次/分血压110/75mmHg。
颈部棘突旁压痛明显颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右侧屈和左右旋转等
活动功能部分受限,活动度减少双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试
验(-),余病理反射未引出。
鉴别诊断
中医鉴别与肩凝症相鉴别临床见肩部窜通遇风寒痛増得温痛缓畏风恶寒
或肩部有沉重感关节活动受限。舌淡舌苔薄白或腻脉弦滑或弦紧故可鉴别。
西医鉴别与偏头痛相鉴别典型偏头痛的发作先兆是视力障碍如出现闪彩、暗
点等之后出现剧烈偏头痛疼痛常在颞、额、眼眶处为胀痛、跳痛可伴有恶心、呕吐、
眩晕出汗等症状每次发作持续数小时随后症状消失可有家族史影像学CT可助鉴别。
诊疗计划
1.本病符合项痹的诊疗方案实施项痹的诊疗方案。
2.专科II级护理普食。
3.完善相关辅助检查待结果回报后再行调整治疗方案。
4.中医治疗予以祛风散寒祛湿通络为治则给予“羌活胜湿汤加减”治疗全
方以羌活、独活祛风除湿通利关节共为君药臣以防风、藁本入太阳经祛风胜湿佐以
川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛使以甘草调和诸药。拟方如下
羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克
共三剂日一剂中煎取汁300ml分三次餐后温服。
5.给予中成药颈复康冲剂口服日2次一次2袋用于祛风散寒通络止痛等治
疗。
6.中医特色治疗针灸治疗取穴随症调整推拿手法治疗颈肩部阿是穴拔罐
治疗颈椎牵引治疗中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。
7.健教宣传休息保暖保持心情舒畅本病可治愈。
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月10日10时00分 袁良勇主治医师查房记录
患者入院第二天仍诉头有沉重感颈部僵痛双上肢麻木颈部活动仍受限无明显
好转。不能入睡生活质量受到严重影响。查体颈部棘突旁压痛明显颈脊柱无侧凸生
理曲度变直前屈
后伸左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少双侧椎
间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验
(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。舌脉象舌质
淡红苔薄白脉弦紧。入院辅助检查颈椎CT示颈椎生理曲度变直C4-C7有退行性改
变C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历仔细检查
解析病情后指出患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛活动受限为主症。结合患者诸症状
符合项痹病风寒痹阻的诊断。
处理1.继续予以“祛风散寒祛湿通络”治疗给予“羌活胜湿汤加减”全方以羌活、
独活祛风除湿通利关节共为君药臣以防风、藁本入太阳经祛风胜湿佐以川芎、蔓荆
子活血行气、祛风止痛使以甘草调和诸药。拟方如下
羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克
炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克
日一剂中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
2.余治疗方案暂时不变密切观察患者病情变化情况请上级医师指导诊治。
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月11日10时00分 徐泽彷科主任医师查房记录 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
今日徐泽彷科主任医师查房患者诉颈部僵痛稍减轻但好转不明显颈部活动仍受限
双上肢麻木无明显好转夜晚无法入睡生活质量受到严重影响。
病史汇报如下
1.患者女性40岁因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周加重一天”入院。
2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木头有沉重感
恶寒畏风无发热、恶心、呕吐院外未做任何治疗自行休息五日无明显好转于一天
前加重昼轻夜重夜间疼痛明显今日遂来我院门诊求诊以“项痹病”收入住院。入院
症见患者颈部僵痛活动不利颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右侧屈和
左右旋转等活动功能部分受限引出颈部疼痛加重上肢怕冷无发热、恶心、呕吐。舌脉
象舌质淡红苔薄白脉弦紧起病以来神清精神一般纳差眠差二便正常体
重无明显变化。
3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史否认有药物及食物过敏史。
4.查体体温36.8℃,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg神清精神
一般急性面容表情痛苦步入病房查体合作。全身
皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身
浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中舌质淡
舌苔薄白脉象浮咽部无明显充血扁桃体不大颈
部压痛明显活动度减小。心肺未见
明显异常。腹平软肝胆脾肋下未触及无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及
四肢无畸形双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在病理反射未引出。
5.专科检查颈部棘突旁压痛明显颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左
右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵
拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
6.辅助检查三大常规肝、肾功能血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白心电图均未
见明显异常。颈椎CT示颈椎生理曲度变直C4-C7有退行性改变C5-C6椎间盘向后突出。
余未见明显异常。
徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析
1.患者病情于一天前急性加重颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木持物无力头有沉 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
重感颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结
则散之、寒则热之不盛不虚以经取之”的治疗原则。
2.针灸治疗针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主并配合辩证结果而施
以相应穴位根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。
①主要穴位颈项部局部取穴为主颈三针天柱、百劳、大杼、大椎、颈椎夹脊、
肩背穴、阿是穴等。
②功效祛风散寒舒经通络。
③操作方法大椎穴直刺1~1.5寸使针感向肩臂部传导夹脊穴直刺或向颈椎斜刺
施平补平泻法使针感向项、肩臂部传导其他穴位按常规针刺。
3.推拿治疗
1取穴风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。
2手法滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。
3操作
①患者取坐位医者立于其后用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟
从风池穴起至颈根部用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下
操作5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。
②然后做颈项部拔伸法医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力双手拇
指顶按在风池
穴上方其余四指及手掌托住下颌部嘱咐患者身体下沉术者双手向上用力
前臂与手同时向相反方向用力把颈牵开边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。
③提拿患者两侧肩井并拿揉患肢以肱二头肌和肱三头肌为主用多指横拨腋
下臂丛神经分支使患者手指有串麻感为宜。
④牵抖患侧上肢2~3次最后拍打肩背部和上肢使患者有轻快感为宜。
4.对症处理神经根型颈椎病点按大椎、颈根穴肩井前2寸凹陷处、神门时间
各一分钟。
5.手法辩证操作
风寒痹阻型沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟横 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
擦大椎至肺俞穴以透热为度自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。重点采用
循经拿风池、肩井穴等穴以疏风散寒通络。
6.《素问·痹论》曰“五脏皆有合病久不去者内舍于其合也。故骨痹不己复感
于邪内舍于肝。”“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹
湿气胜者为着痹也”“痛者寒气多也有寒故痛也。”故本病以“祛风散寒祛湿通络”
为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”徐主任指出患者症状无明显好转中药方剂有
所调整全方需增加葛根揉筋缓急止痛桂枝、白芍调和营卫通畅经脉气血。全方以羌活、
独活祛风除湿通利关节共为君药臣以防风、藁本入太阳经祛风胜湿佐以川芎、蔓荆
子、葛根活血行气、祛风止痛桂枝、白芍调和营卫通畅经脉气血使以甘草调和诸药。
拟方如下
羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克
炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克
桂枝15克 白芍15克
共三剂日一剂中煎取汁300ml分三次餐后温服。
7.给予中成药颈复康冲剂口服日2次一次2袋用于祛风散寒通络止痛等治疗。
8.其他治疗1拔罐疗法根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗一次每次留
罐10分钟5次为一疗程。2颈椎牵引治疗颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引
中的耐受程度而定一般以3~5公斤开始逐渐增加。每日治疗1~2次每次10~30分钟5
次为一疗程。3中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗痛点外擦每日一次每次一小时
5次为一疗程。
9.患者对病情未给予重视导
致病情加重难以达到速效故痛势缓解不明显需同
时加用其他外治法共同作用综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。
(1中药热奄包治疗患者俯卧位中药包蒸热后敷于颈项部热度要维持在40℃左
右每日1次每次20分钟。
2理疗微波透热 电极放置颈项部阿是穴温热量。每日1次。每次20分钟
5次为1疗程。 仙桃市中医院 姓名罗红霞 住院号18762
三日诊断
中医诊断1.项痹病风寒痹阻
西医诊断1.颈椎病神经根型
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月14日10时00分
今日查房, 一般情况可, 生命体征稳定, 患者诉经过几天系统治疗后,颈部僵痛减轻
明显,颈部活动明显好转,双上肢麻木减轻。查体:颈部棘突旁稍压痛颈脊柱无侧凸生理
曲度变直前屈后伸左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限,双侧椎间孔挤压试验(+-),
臂丛神经牵拉试验(+-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出但不影响日常生活质量。舌脉
象舌淡红苔薄白脉弦。根据目前病情情况表明患者病情好转明显说明前阶段治疗
方案正确增加汤药三剂继续口服不变拟方如下
羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克
炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克
桂枝15克 白芍15克
日一剂中煎取汁300ml分三次餐后温服。
继续维持前阶段治疗方案暂时不变。
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月17日10时00分 袁良勇主治医师查房记录
今日查房一般情况可生命体征稳定无其他特殊不适患者诉颈部僵痛进一步减轻
活动轻微受限双上肢麻木消失。查体颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右
侧屈和左右旋转等活动功轻微受限双侧椎间孔挤压试验(-),臂丛神经牵拉试验(-),压叩顶
试验(-),余病理反射未引出。舌脉象舌淡红苔薄白脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病
历仔细检查解析病情后指出患者目前处于治疗恢复期属于神经根型颈椎病经过系
统治疗后好转明显应注意观察患者病情。具体治疗如下
1.推拿治疗①颈肩部揉按5到10分钟。②颈两侧的点按法与弹拨重点在痛点操
作。③颈椎侧扳法患者颈椎生理曲度变直让患者仰卧位肩与床边齐医者坐于患者头 仙桃市中医院 姓名
罗红霞 住院号18762
前一手托枕部一手扶其下颌一助手站于患者体旁双手分扶患者两肩相对牵引托
枕部一手向下移动并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。④以拿法拿颈肩部肌肉
3到5遍搓肩背牵抖上肢充分放松颈肩部肌肉。
2.针灸治疗主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴配穴患者属于风寒
痹阻加风门、风府得气后留针20分钟每日1次,可根据病情加用温针灸、
电针等。
3.增加汤药三剂继续口服拟方如下
羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克
炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克
桂枝15克 白芍15克
日一剂中煎取汁300ml分三次餐后温服。
4.余治疗方案维持不变继续观察患者病情变化。
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月20日10时00分 出院前一天记录
今日查房患者诉经过十余天系统治疗后治疗效果显著无明显不适要求出院查
体颈部棘突旁无压痛和叩击痛颈脊柱无侧凸生理曲度变直前屈后伸左右侧屈和
左右旋转等活动功能正常。舌脉象舌淡红苔薄白脉缓。报请上级医师后徐泽彷科主
任医师在调阅病历仔细检查解析病情后指出患者经过系统治疗后颈部僵痛感消失
颈部功能活动正常恢复原功能状态现留院观察一天后若无明显不适准予出院。
医师手签名 医师签名赵爱发
2012年10月21日10时00分 出院当天记录
今日查房患者精神状态良好无任何不适颈部功能活动一切正常。舌脉象舌质淡
红苔薄白脉缓。交代注意事项后给予办理出院。
医师手签名 医师签名赵爱发