肺胀中医病历
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024
出院小结
姓名：杨风英性别：女年龄：53岁床号：03
入院时间：2012-03-31 13:54:02
出院时间：2012-04-09住院天数：9天
入院时诊断：中医诊断:
肺胀--肺肾气虚
西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作
2.高血压病2级（高危）
入院时情况：患者因"反复咳嗽、咳痰5年，加重1周"入院。高血压病史10年。查体：胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。胸部正位片示：双肺纹理增重。心电图示：左心室高电压。
诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止咳，化痰，消炎等对症支持治疗
治疗结果：好转
出院时诊断：中医诊断:
肺胀--肺肾气虚
西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作
2.高血压病2级（高危）
出院医嘱：
1.注意休息、避免受凉。
2.低盐低脂饮食。
3.按时服药。
医生签字：
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024
中医入院记录
姓名：杨风英性别：女
年龄：53岁民族：汉族
婚况：已婚职业：无
发病节气：立夏病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠入院日期：2012-03-31 14:22:12
家庭地址：黄花滩乡黄花村十四组
病史采集时间：2012-03-31 14:22:12
主诉：反复咳嗽、咳痰5年，加重1周。
现病史：患者于入院前5年，因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰开始为白色粘痰，伴全身不适，无反复咳脓血症状，无咯血、盗汗及午后发热。无心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难。经治疗约1月症状缓解。以后常因气候突变或寒冷季节而诱发或加重。于入院前1周，因受凉再次出现咳嗽、咳痰，咳痰量少，为白色粘痰，伴头痛、头晕、全身不适，自服药物（药物不详）治疗，症状无明显缓解，遂到我院就诊，以“慢性支气管炎”收住。发病以来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及药物过敏史，无输血史，高血压病史10年，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活规律，无不良嗜好。
月经史：16Y,(3-5d)/(26-29d)，50Y。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均体健。
过敏史：否认相关药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
望、闻、切诊：神志萎靡，面色红，口唇无发绀，形体瘦弱，情志抑郁，张口呼吸，呼吸短促，咳嗽、咳痰，痰质粘稠，量多，语音低微，未闻及异常气味，舌黯紫，脉数。
体格检查
T36.7℃，P70次/分，R21次/分，BP130/80mmHg，W56kg
发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024 外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。
辅助检查
1.胸部正位片示：双肺纹理增重。
2.心电图示：左心室高电压。
入院诊断：
中医诊断：肺胀--肺肾气虚
西医诊断1.慢性支气管炎急性发作
2.高血压病2级（高危）
医师签字：
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024 2012-03-31 14:22:12 首次病程记录
患者于入院前5年，因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰开始为白色粘痰，伴全身不适，无反复咳脓血症状，无咯血、盗汗及午后发热。无心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难。经治疗约1月症状缓解。以后常因气候突变或寒冷季节而诱发或加重。于入院前1周，因受凉再次出现咳嗽、咳痰，咳痰量少，为白色粘痰，伴头痛、头晕、全身不适，自服药物（药物不详）治疗，症状无明显缓解，遂到我院就诊，以“慢性支气管炎”收住。发病以来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
入院体查：T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP130/80mmHg，W54kg
发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig 征及Brudzinski征阴性。
辅助检查
1.胸部正位片示：双肺纹理增重。
2.心电图示：左心室高电压。
中医辨病辨证依据：
患者久病肺肾两虚，不能主气、纳气，故呼吸浅短，声低气怯。张口抬肩，不能平卧；寒饮伏肺，肾虚水泛则咳痰色白如沫，咳吐不利；肺病及心，心气虚弱，故心慌动悸，形寒，汗出；肺失治节，气不率血，故舌黯紫，脉细数。西医诊断依据：
1.患者因"反复咳嗽、咳痰5年，加重1周"。
2.高血压病史10年。
3.胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024 双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。
4.胸部正位片示：双肺纹理增重。
5.心电图示：左心室高电压。
鉴别诊断：
1.支气管扩张：多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管造影示柱状或囊状支气管扩张。
2.心源性哮喘：大多由于高血压、冠状动脉硬化、左房室瓣狭窄主动脉瓣病变等引起的左心衰竭，突然出现严重呼吸困难，每分钟可达30-40次，端坐呼吸、频频咳嗽，咳出泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓，严重时可咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿性罗音及哮鸣音，心尖部可听到奔马音。入院诊断:
中医诊断:
肺胀--肺肾气虚
西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作
2.高血压病2级（高危）
诊疗计划：
一．检查计划：
1.尿常规。
2.心电图。
3.胸部Χ线拍片。
4.空腹血糖检查。
二．治疗计划：
1．低盐饮食。
2．控制肺部感染。
3．镇咳祛痰，解痉平喘
4．对症治疗。
5.根据病情调整医嘱。
6.消炎、止咳、退热等对症支持治疗。
中医处方：
西洋参10g 茯苓10g 猪苓15g 白术15g
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024 泽泻20g 泽兰10g 赤丹参15g 五加皮12g
红花10g 党参12g 黄芪15g 甘草6g
车前草10g
煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂.
医师签名：
2012年03月10日14时22分医患沟通记录
患者杨风英，女，53岁，因"反复咳嗽、咳痰5年，加重1周"。高血压病史10年。入院查体T：36.70C P：70次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg。胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。胸部正位片示：双肺纹理增重。心电图示：左心室高电压。初步诊断：（1）慢性支气管炎急性发作。（2）高血压病。给予低盐低脂饮食、控制肺部感染、镇咳祛痰、解痉平喘对症等治疗。患者及其家属同意在我院检查治疗，在此签字为证。
签名：
2012-04-01 08:01:46 主治医师查房记录
何建成主治医师带领医师查房，患者诉咳嗽好转，咳少量白色泡沫样痰，无痰中带血，无流涕。查体体温：36.4C、脉搏：76次/分、呼吸：21次/分、血压：140/80mmHg。气管居中，胸廓对称，肋间隙无增宽，叩诊呈清音，两肺底部可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无增大，各瓣膜未闻病理性杂音。何建成主治医师认真查看病人及翻阅病历后指出：“根据病情初步诊断为：1.慢性支气管炎合并感染。2.高血压病。其治疗给予抗炎、止咳、化痰等对症支持治疗”以上医嘱已执行，继续观察治疗。
签名：
2012-04-02 08:23:26
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰无缓解，伴头晕，查体生命体征平稳，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳，大小便正常。继续按医嘱治疗。
古浪县黄花滩乡卫生院
住院号：12024
签名：
2012-04-03 08:48:10
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，伴头晕，查体血压：150/90mmHg。胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳，大小便正常。继续按医嘱治疗。
签名：
2012-04-06 08:24:44
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰明显缓解，伴头晕，查体血压：140/85mmHg。胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳，大小便正常。继续按医嘱治疗。
签名：
2012-04-09 08:29:46
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，伴头晕，查体血压：130/80mmHg。胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。患者精神睡眠饮食尚可，大小便正常。经主管医生同意定于今日完成治疗后出院。
中医内科学整理(必背)
一、感冒寒荆热银署新加，阴葳气参寒热解 1风寒束表：辛温解表，宣肺散寒－荆防达表汤或荆防败毒散（荆防） 2风热犯表：辛凉解表，宣肺清热－银翘散或葱豉桔梗汤（银） 3暑湿伤表：清暑祛湿解表－新加香薷饮（薷）4气虚感冒：益气解表－参苏饮（参苏） 5阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤（葳）二、咳嗽寒三热菊燥桑杏，湿陈热清肝火泻，凉燥杏苏肺阴沙 外感咳嗽 1风寒袭肺：疏风散寒，宣肺止咳－三拗汤合止咳散（拗+咳） 2风热犯肺：疏风清热，宣肺化痰－桑菊饮（菊）3风燥伤肺：疏风清肺，润燥止咳－桑杏汤（杏）内伤咳嗽 4痰湿蕴肺：健脾燥湿，化痰止咳－二陈汤合三子养亲汤（二+三） 5痰热郁肺：清热肃肺，化痰止咳－清金化痰汤（清金） 6肝火犯肺：清肺平喘，顺气降火－加减泻白散合黛蛤散（白+黛） 7肺阴亏耗：滋阴润肺，止咳化痰－沙参麦冬汤（沙） 三、哮病哮冷射干热定喘，寒包青石风痰亲，肺脾六君肾生地，还有虚哮平喘本 发作期 1寒哮：宣肺散寒，化痰平喘－射干麻黄汤或小青龙汤（射） 2热哮：清热宣肺，化痰定喘－定喘汤或越婢加半夏汤（定） 3寒包热哮：解表散寒，清化痰热－小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤（小龙+石） 4风痰哮：祛风涤痰，降气平喘－三子养亲汤（三子） 5虚哮：补肺纳肾，降气化痰－平喘固本汤 （平固） 缓解期 6肺脾气虚：健脾益气，补土生金－六君子 汤（六） 7肺肾两虚：补肺益肾－生脉地黄汤合金水六君煎（脉地+金水）四、喘证寒喘麻黄里热石，热桑浊陈气郁五，肺虚生脉肾虚匮，正虚喘脱参附汤 实喘 1风寒壅肺：宣肺散寒－麻黄汤合华盖散（黄+盖） 2表寒肺热：解表清里，化痰平喘－麻杏石甘汤（麻甘） 3痰热郁肺：清热化痰，宣肺平喘－桑白皮汤（桑皮） 4痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘－二陈汤合三子养亲汤（二+三） 5肺气郁痹：开郁降气平喘－五磨饮子（五磨） 虚喘 1.肺气虚耗：补肺益气养阴—生脉散合补肺汤 2.肾虚不纳：补肾纳气—金匮肾气丸合参蛤散 3.正虚喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉 五、肺痈肺痈初起银翘散，痈苇溃梗复清肺 1初期：疏风散热，清肺化痰－银翘散 （银） 2成痈期：清肺解毒，化瘀消痈－千金苇茎汤合如金解毒散（千+如） 3溃脓期：排脓解毒－加味桔梗汤（桔） 4恢复期：清养补肺－沙参清肺汤或桔梗杏仁煎（沙清）或（桔杏） 六、肺痨肺痨阴月火合气阴保真阴阳造 1 肺阴亏损：滋阴润肺－月华丸 2虚火灼肺：滋阴降火－百合固金丸合秦艽鳖甲散 3气阴耗伤：益气养阴－保真汤或参苓白术散4阴阳两虚：滋阴补阳－补天大造丸
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入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
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入院记录 职业：农 住址：XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间：2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmH ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住 院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力 尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药 物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好， 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁^3-59_ 49岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分， R : 21 次/分， Bp : 170/90mmHg 姓名：XXX 性别：女 年龄：72岁 民族：仡佬族 婚 姻：已婚 籍贯： 贵州XX XXX
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住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
肺胀中医诊疗方案
肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗常规 -、诊断标准 （一）中医诊断标准本病种参照普通高等教育“ ^一五”国家级规划教材--新世纪全国高等中医药院 校规划教材《中医内科学》诊断要点进行诊断。 1.有慢性肺系疾病史多年，反复发作，时轻时重，迁延不愈；多见于老年人。 2?临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩， 目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。 3.常因外感诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 （二）西医诊断标准 1.主要临床表现 1）反复发作的慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难； 2）体征：有或无桶状胸，触觉语颤减弱，肺部叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。 2.辅助检查 1）肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV1/ FVC<70% 2 ）胸部X片/胸部CT:早期可无变化，或肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿。 3.临床评估 症状包括：慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史：有无哮喘、变态反应性疾病，吸烟史以及职业、环境有害物质接触史，COPE家族史。 4.诊断标准： 具有以下特点的患者应该考虑COP［诊断：慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受限。 二、病因病机 （一）病因： 1.久病肺虚：发病基础； 2.感受外邪：直接因素； 3.劳倦过度、情志刺激等 （二）病机：多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。 三、辨证论治 （一）中医治疗 1.痰热蕴肺证：咳嗽，咯黄或白痰，粘稠难咯，喘息气促，动则尤甚，胸满闷，口渴，小便黄，大便干，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清肺化痰、止咳平喘 方药：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减 炙麻黄10g 生石膏20g 法半夏15g 甘草5g 苦杏仁15g 桑白皮15g 栀子10g 黄苓15g 黄连10g 浙贝母15g 常用加减法：热象明显者可加瓜蒌皮、鱼腥草、蒲公英等；痰多者可加海浮石、竹茹等；咳嗽明显者可加款冬花、枇杷叶、百
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
中医病历书写样本
xx中医院 2014-06-23,13:29 首次病程记录 病例特点： 1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。 2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。 3. 体检：T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 4. 神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。 初步诊断：中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀 西医诊断：1.脑梗死 2.糖尿病（2型） 3.高血压病（2级） 4.冠心病 不稳定型心绞痛 5.前列腺增生 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症，属于祖国医学“中风”范畴，证属气虚血瘀。因神
志清楚，故为中经络。患者年老多病，气血亏虚，由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，故头晕。气血瘀滞，脉络痹阻，致肢体废不能用，故双下肢活动无力。舌质暗，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。 2.西医诊断依据： (1)既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。 (2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 (3)辅助检查： 2014-06-23 随机血糖：9.6mmol/L。 心电图：窦性心律，HR63次/分，ST-T改变。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： （1）口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。 （2）痿证痿证以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉跳。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。 （3）眩晕眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现,但眩晕可为中风病先兆。 2.西医鉴别诊断： （1）脑出血以突发昏迷，头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐，二便失禁为主要表现，除神经功能缺损症状体征外，颅脑CT及MRI可助诊断。
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骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
中医科病历书写模板
入 院 记 录 ：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
中医病历书写规范范文
病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案：住院病历 姓名：张××性别：女 年龄：36岁民族：汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，
尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
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中医病历书写范文 【篇一:中医完整病历书写范文】 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 1 现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室 既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg 整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室 胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示 3 白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
中医病历模版
住院病历 姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县 性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13号 年龄：45岁入院时间：2015年11月21日14:00 民族：汉族记录时间：2015年11月21日14:30 婚否：已婚病史叙述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 主诉：双胯关节疼痛进行性加重1年 现病史：2014年10月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，×1010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，
考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。 史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。 系统回顾： 呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。 循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。 消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。 泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。 内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。 生殖系统：否认崩漏、带下病史。 神经系统：否认昏迷、晕厥病史。 运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。 个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。 月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。 族史：否认有家族性遗传病史。
中医执业医师《中医内科学》必考内容——肺胀
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 中医执业医师《中医内科学》必考内容——肺胀 中医执业医师《中医内科学》必考内容肺胀细目一： 概述一、肺胀的概念及源流 1.肺胀的概念肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。 临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。 严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 2.肺胀的源流早在《内经》就有关于肺胀的记载，《灵枢胀论》篇说： 肺胀者，虚满而喘咳。 汉《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为： 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。 《丹溪心法》说： 肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。 清张璐《张氏医通》认为肺胀以实证居多，清李用粹《证治汇补咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端： 又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宣降气，当参虚 1 / 9
实而施治。 二、肺胀与西医病名的关系根据肺胀的临床证候特点，与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本篇内容进行辨治。 细目二： 病因病机一、肺胀的常见病因内因： 久病肺虚。 内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日久导致肺虚。 外因： 感受外邪。 肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作。 二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。 病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。 如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，血不利则为水。 一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。 病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。 若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
中医院住院病历规范及范例完全版
XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2. 运行病历质量考评标准（试行） 附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历 要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出
院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形