标准化工作监督检查及持续改进制度

标准化工作监督检查及持续改进制度

为加强对标准化试点项目实施监督检查，明确检查的策划、内容、人员、记录及改进措施，特制定本制度。

一、标准化办公室负责标准实施的检查工作，组织对各部门的标准实施情况进行检查。各部门配合标准化办公室检查工作，并对其提出的建议、意见进行改进；

二、标准实施检查的范围包括：国家标准、行业标准、地方标准和服务体系中的其他标准。

三、标准实施检查策划

1、建立监督检查工作由标准化办公室统一指挥、协调；

2、落实标准化实施监督检查全过程中的人员、物资需求；

3、标准化办公室负责制定标准实施监督检查计划；

4、其他各部门办公室配合标准实施监督检查配合工作。

四、标准实施的监督检查内容

1、重要的服务过程符合有关标准要求的情况；

2、服务过程和各项管理工作贯彻实施标准的情况；

3、服务规范符合有关部门标准化法律、法规、规章和强制性要求的情况。

五、标准实施的检查方式

1、标准化办公室定期对执行标准实施情况进行检查；

2、服务过程中有关服务质量要求的实施情况，根据标准化管理机构的要求，以日常专业检查与业绩考核相结合的方式，对服务过程中各类标准的实施情况进行监督检查；

3、结合体系的自我评价验收，对服务标准体系中的各类标准实施检查；

4、根据顾客投诉，对标准实施情况进行监督。

六、纠正措施的实施

1、各部门根据“标准实施检查记录”制订纠正措施；

2、标准化办公室对纠正实施情况进行跟踪督促，如发现问题要及时向标准化工作领导小组反映，对重大的纠正和改进措施的跟踪情况应形成书面报告；

3、纠正措施完成后，标准化办公室要对纠正措施完成情况进行验证，验证内让那个包括：

（1）纠正措施是否按计划实施；

（2）实施时有无记录可查，记录是否按规定管理；

（3）各项纠正措施是否已按文件控制的规定执行。

七、持续改进

1、充分利用标准实施的检查结果和数据来分析反馈的信息；

2、实施纠正和预防措施；

3、体系的自我评价验收。

八、加强监督检查

监督检查中发现存在违规行为的，要按规定做相应处理，并及时跟踪复查。检查结束后，要及时登记检查工作记录；每次检查和复查记录等资料应集中装订成册，做到一查一册；并收入标准化监督小组检查档案中保存。

对检查中发现的问题，应按以下规定处理：

1、组织标准实施不符合规定的，予以纠正；

2、发现问题，不及时纠正处理的，责令限期纠正；

3、实施过程中方法不科学恰当的，纠正或撤销具体实施措施；

4、违反实施标准程序的，对其决定予以纠正或撤销；

5、标准实施记录不充分，责令限期补好档案，并予以通报。

6、对于不贯彻执行标准的工作人员，应责令限期履行职责。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的 过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。

持续改进管理办法

1 目的 为持续不断地改进产品、工艺、服务、质量和成本，特制定本程序。 2、适用范围 本程序适用于产品、工艺、服务、质量和成本有关的所有持续改进活动。 3、职责 3.1 公司各部门均应围绕提高产品质量、提高生产率、降低成本、改善服务等主题，不断开展持续改进工作。 3.2 质检部负责持续改进的归口办理。 3.3 技术部和生产部负责持续改进项目的协调和验证工作。 4、管理内容 4.1 公司应全面遵循持续改进的原则，在全公司各项与产品、工艺、服务和成本有关的日常活动中不断地深入开展持续改进活动。 4.2 技术部有计划地向公司全员贯彻持续改进并鼓励每位员工提出合理化建议，并安排时间作相关持续改进技术的培训。 4.3 根据公司员工的合理化建议，内审结果，管理评审及公司业务计划中提出的要求每年年初由质检部负责制定年度持续改进计划，经管理者代表审核，总经理批准后发往各部门。 4.4 公司员工均随时有提出持续改进建议的权利和义务，公司鼓励员工积极参与持续改进并提出自己的建议，技术部按照所提建议的重要性和可行性做分析和评估，纳入年度改进计划中并组织实施。 4.5 持续改进的项目内容 4.5.1 产品改进 技术部针对具体产品的设计和结构，对照同类产品的设计和结构，结合生产实际中曾出现和可能出现的问题，确定具体产品的现状，找出差距，制定持续改进的计划，利用相关持续改进技术，如试验设计（DOE）、FMEA、价值分析（VA）、防错技术和8D问题解决法等，持续不断的实施产品改进。技术部负责组织人员对改进项目进行跟踪、验证。 4.5.2 工艺改进 技术部应对生产部提供的工序能力数据资料进行分析，据其对产品的加工工艺（尤其是涉及特殊特性的工艺条件）进行监控，可采用控制图、工序能力指数、设备总效率和8D问题解决法等改进技术，具体可参照SPC手册。按照统计过程控制的数据输出，采

xx公司持续改进工作管理规定(征求意见稿)

南化公司持续改进工作管理规定 1、总则 1.1南化公司开展持续改进工作的目的是为了建立运营转型的长效机制，提升公司绩效，推动公司健康发展，实现管理最优和效益最佳，为公司在运营系统、管理架构、理念与能力方面实现改善提升，达成更高业绩水平和战略发展目标提供助力。 1.2持续改进工作是全员参与的一项工作，是公司机关各处室、各中心、各分子公司和运行部日常工作的组成部分。 2、管理机构与职责 2.1公司成立持续改进工作领导小组，由公司总经理任组长，公司领导班子其他成员任副组长，公司相关职能处室、中心负责人为小组成员。 2.2公司持续改进工作领导小组负责组织和指导公司持续改进工作，研究解决持续改进工作中的重要问题，对持续改进工作重大事项进行决议。领导小组下设公司持续改进办公室，负责日常工作。 2.3公司持续改进办公室职责： 2.3.1在持续改进工作领导小组的指导下开展工作。 2.3.2对分子公司和运行部的持续改进办公室实行管理，集中力量推动公司持续改进工作；对公司两级持续改进人员定期进行考评，并视情况提出轮换和调整的建议。 —1—

2.3.3负责牵头制订并贯彻落实公司持续改进工作管理制度,负责对公司专业管理、分子公司和运行部的持续改进工作进行评价和考核，负责推动跨专业、跨部门、跨单位的问题协调和解决。 2.3.4负责根据公司战略目标，制订持续改进总体工作目标，建立持续改进工作总体规划和年度工作计划。 2.3.5负责管理、指导与检查各专业处室、分子公司和运行部持续改进工作，协调相关资源，促进各单位在运营系统、管理架构、理念和能力上持续改善提升，对各单位持续改进工作进行月度评价。 2.3.6负责牵头对持续改进项目进行审核与指导、检查与跟踪、评价与激励。负责牵头组织跨部门、跨单位持续改进项目。 2.3.7负责持续改进工作的成果验收和固化，对共性问题的解决方案进行复制和推广，为经验传播交流共享提供平台。 2.3.8负责对内训师进行资格评定，组织教材编写，定期开展持续改进骨干的培训工作，并对分子公司和运行部的持续改进培训工作进行考核评价及支持。 2.3.9负责持续改进工作的对外沟通、交流和向上级部门汇报。 2.3.10负责公司级运营转型项目的数据统计和分析，档案的汇总和管理。 2.4机关各部门职责： 负责专业管理方向的持续改进工作，负责管理、指导与支持各单位组织的持续改进项目，负责牵头组织开展本部门的持续改 —2—

医疗核心制度自查报告及整改措施(修订版)精选

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其

亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实情况

护理质量管理与持续改进制度

护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,

详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。

持续改进控制程序

持续改进控制程序 1 目的： 为确保本公司的产品质量、质量管理体系运行的有效性不断地满足顾客的要求，必须切实做到持续改进。本程序对持续改进的各项活动实施规范化管理。 2 适用范围 本程序适用于本公司质量管理体系覆盖产品所涉及持续改进的各个方面，如质量方针、质量目标的实施，审核结果、数据分析、管理评审、纠正和预防措施及质量改进攻关等活动的管理，以改进质量管理体系的有效性。 3 职责 3.1 公司总经理负责在全公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策。 3.2管理者代表和技术部是质量管理体系持续改进活动的责任对象及部门。 3.3生产部门是产品质量和制造过程改进活动的责任部门。 3.4 各有关部门和基层单位负责组织改进项目的实施。 4 措施和方法 4.1总则 改进应着眼于改善产品特性以及提高过程的有效性和效率，改进的基础在于过程。为此，可采取的措施有： 1）测量和分析现状，找出薄弱环节和制约产品特性、过程效益发挥的关键。2）确立改进目标，即改进的预期效果。 3）研究可能的解决问题的方案。 4）评价和选择方案。 5）实施所选定的方案。 6）测量、验证和分析实施的结果。 7）使成功的措施规范化，即纳入文件的永久更改。 必要时对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进应是持续的活动，以确保产品、过程、体系的不断完善，不断提高公司在市场中的竞争力。 4.2 持续改进的策划

公司质量管理体系持续改进的策划和管理由厂务部实施。 4.2.1 策划的依据 公司质量方针、目标、管理评审和内部审核结果，纠正和预防措施以及其他信息反馈和数据分析结果，是策划持续改进的基本依据。 4.2.2 策划的内容 改进策划除遵循质量策划的一般原则外，应侧重主攻目标、活动过程及其职责。现就体系、产品、过程改进分别规定如下： （1）质量管理体系的改进 质量管理体系改进涉及的主要内容有：质量方针、目标及其管理，组织结构，资源配备及其管理，测量及评价活动以及质量管理体系的其他过程活动。（2）产品的改进 产品改进策划涉及的主要内容有：各阶段产品质量特性改进目标、针对产品的主要缺陷状况所采取的技术措施，提高产品可靠性的措施，以及相应的资源保障。 （3）过程的改进 产品实现过程的改进，涉及质量管理体系并纳入质量管理体系改进一并考虑、在其技术和业务方面主要涉及的内容有：生产过程控制的改进，过程实现手段的改进，人员素质的提高，作业方法的完善，工作环境的改善等，以及提高效率和降低成本，从而实现更多的增值。 4.2.3 纠正措施和要求 对发现不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取针对性的经济、有效的纠正措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。 4.2.4 纠正措施信息来源可包括： a.顾客投诉或意见反馈的产品不合格、产品交付或售后服务中的不 符合问题； b.内审不合格报告； c.管理评审输出，报告中由管理者决策需采取的纠正或改进措施； d.内部审核报告中提出的纠正措施要求； e.数据分析的输出中有关过程和产品的特性趋势反映的不合格问

绩效评定与持续改进管理制度示范文本

绩效评定与持续改进管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

绩效评定与持续改进管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 为确认安全生产管理体系是否符合体系的要求，是否 得到了有效的实施和保持，并为安全生产管理体系的持续 改进提供依据，特制定安全生产绩效评定管理制度。 园区安全生产委员会作为绩效评定领导小组，全面负 责安全生产绩效评定工作，决策绩效评定的重大事项。由 领导小组选定3-5人（含安全管理员）作为绩效评定工作 小组，工作小组负责制定安全生产绩效评定计划，编制安 全生产绩效评定报告，提出不符合项报告，对不符合项纠 正措施进行跟踪和验证。 一、安全生产绩效评定时间规定 每年至少应组织一次安全生产绩效评定。可以根据实 际情况，适当缩短安全生产绩效评定的周期，以期及时发

现体系中存在的问题。 出现以下情况时由安委会及时组织进行安全生产绩效评定： ①组织机构、管理体系、业务范围发生重大变化； ②出现重大事故； ③法律、法规及其他外部要求的重大变更； ④在接受外部评审认定之前。 二、工作小组成员能力要求 1. 熟悉相关的安全、健康法律法规、标准； 2. 接受过安全生产规范评价技术培训； 3. 具备与评审对象相关的技术知识和技能； 4. 具备操作安全生产绩效评定过程的能力； 5. 具备辨别危险源和评估风险的能力； 6. 具备安全生产绩效评定所需的语言表达、沟通及合理的判断能力。

煤矿安全生产标准化持续改进工作制度

关于印发《安全生产标准化管理体系持续改进 工作制度》的通知 为持续提升我矿安全生产标准化工作，强化目标导向、问题导向和结果导向，不断调整完善安全生产标准化管理体系和运行机制，根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》（煤安监行管〔2020〕16号）文件要求，结合矿井安全生产实际，特制定本工作制度。 一、成立安全生产标准化管理体系考核评价领导小组 组长： 副组长： 成员： 领导小组下设办公室，办公室设在工程部，工程部经理任办公室主任，任专干，负责安全生产标准化管理体系的考核评价、持续改进等工作落实。 二、责任分工 煤矿安全生产标准化管理体系包括：理念目标和矿长安全承诺、组织机构、安全生产责任制及安全管理制度、从业人员素质、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、质量控制（通风、地质灾害防治与测量、采煤、掘进、机电、运输、调度和应急管理、职业病危害防治和地面设施）、持续改进等8个要素。具体分工如下： （一）分管领导分工 ***：负责从业人员素质（班组安全建设）。 ***：负责组织机构（职责部门）、从业人员素质（人员配备及准入、安全培训）、质量控制（采煤、掘进、调度和应急管理、职业病危害防治）、持续

***：负责质量控制（通风、地质灾害防治与测量）。 ***：负责质量控制（机电、运输）。 ***：负责理念目标和矿长安全承诺、安全生产责任制及安全管理制度、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、组织机构（安全办公会议机制）、从业人员素质（不安全行为管理）。 ***：负责质量控制（地面设施）。 （二）各部室及区队职责分工 1.工程部：负责质量控制（采煤、掘进）、持续改进标准化工作；负责认真履行标准化办公室职责，负责牵头组织、监督、指导、考核安全生产标准化管理体系建设工作。 2.安全部：负责理念目标和矿长安全承诺、安全生产责任制及安全管理制度、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、组织机构（安全办公会议机制）、从业人员素质（不安全行为管理）。 3.通风部：负责质量控制（通风、职业病危害防治中“职业病危害”）标准化工作。 4.机电部：负责质量控制（机电、运输）标准化工作。 5.地测部：负责质量控制（地质灾害防治与测量中“技术管理、地质、测量、防治水”）标准化工作。 6.人力资源部：负责组织机构（职责部门）、从业人员素质（人员配备及准入、安全培训）、质量控制（职业病危害防治中“职业病危害防治管理、职业健康监护、职业病病人保护”）标准化工作。 7.防冲部：负责质量控制（地质灾害防治与测量中冲击地压防治）标准化

流程和制度建设及持续改进管理办法

某油田服务股份有限公司 流程和制度建设及持续改进管理办法 第一章目的及适用范围 1.目的 1.1本程序规定了公司流程和制度建设及持续改进工作必须遵循 的原则、程序,使公司流程和制度建设及持续改进工作规范 化、程序化和制度化,并明确各部门/单位的职责,以提高公司 流程和制度建设及持续改进工作的效率和质量。 2.适用范围 2.1本制度适用于公司和各事业部的流程和制度建设及持续改进 工作。 第二章定义 3.流程——流程是指一个任务从需求提出到任务完成所经过的一个 或一系列行为，包括每个部门在这个过程中所处的节点和承担的任务，以及该节点的输入、输出信息和成果。 4.制度——制度是对流程的描述,是流程规范化、程序化和制度化的 具体表现,包括各部门在流程中所处的节点和承担的职责，以及该节点的输入、输出信息和成果。

第三章原则 5.公司和事业部的流程和制度建设及持续改进工作应遵循全面性、 战略性和及时性等三项原则: 全面性：公司制度建设的规划管理应覆盖公司的各个部门和各个经营领域,以使公司的经营活动有规可循,消除随意性和盲目性； 战略性:公司流程制度的建设应符合公司长远战略发展目标的要求； 及时性:随着公司发展战略目标的调整，公司的制度和流程也应及时进行调整,以满足公司长远战略发展目标的要求。 第四章部门职责和权限 6.战略规划部:战略规划部负责公司流程和制度建设及持续改进工 作的总体规划，并对公司各部门流程和制度建设及持续改进工作进行指导、检查和监督。 7.总部各职能部门：根据战略规划部的流程和制度建设及持续改进 工作的整体规划,负责公司一级流程和制度建设及持续改进工作,并就流程和制度的执行情况进行总结；同时,对于事业部、分公司、办事处的流程和制度建设及持续改进工作进行指导、检查和监督。 负责协助战略规划部制定公司流程和制度建设及持续改进工作的总体规划。

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本； e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程：

a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》

保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录

自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。

5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。

持续改进控制程序

備註：文件分發範圍內“□”表示未分發的部門“■”表示要分發的部門。

1.PURPOSE 目的: To provide a general guideline for project teams to conduct continual improvement activities in products, processes quality performance and customer satisfaction. 为项目组持续改善产品、过程品质及提高客户满意度提供指引 2.SCOPE 範圍: This procedure is applicable to all the projects in Techco Technology (Hui Zhou). 此程序适用于惠州德高科技的所有项目 3.DEFINITION 定義: 3.1QIM Quality Improvement Meeting 品質改善會議 4.REFERENCE 參考文件: 4.1OP-QA-21 Management Review Procedure 管理評審程序 4.2OP-QA-07 Corrective and Preventive Actions Procedure 糾正及預防措施程序 4.3OP-QA-22 Internal Audit Procedure 內部審核程序 5.RESPONSIBILITY 職責: 5.1Quality Engineer 品质工程师 5.1.1Organize QIM meeting within the project team. 组织责任区域内的QIM 会议 5.1.2Responsible to prepare the meeting minutes and follow up with related team members to ensure the implementation & effectiveness of improvement actions. 负责准备会议记录，跟进改善行动并确保其执行及有效性。 5.2All QIM team members QIM 成员 5.2.1Rise quality issue and provide data and information within his/her responsible area for improvement. 提出责任区域内的品质问题并提供相关数据资料和信息以便作出改善. 5.2.2Participate in defining objective & target and developing improvement action plan 参与目标制定和改善行动计划 5.2.3Implement action requirement and decision as agreed in QIM meeting 执行QIM 会议确定的行动要求和决定 6.PROCEDURE 程序: 6.1QIM team set-up QIM 小组组成 The QIM team may include the representatives from the following functional departments（the other functional departments even supplier and customer may be involved when necessary ）: QIM 小组可以包括以下部门的代表（必要时，其他部门甚至供应商和客户也可邀请参加）。 6.1.1Production dept. (PD) 生產部

持续改进的程序和制度,

2011年酒店标准化工作持续改进工作计划 完善的服务标准体系不仅可以促进标准的完整有序、优化组合，为宾客提供完美的服务奠定良好的基础，而且可以使酒店在努力争创服务名牌的同时，不断深化舜耕品牌的社会效应，以优质的服务带动经济的发展！ 1.工作愿景 通过持续不断的开展标准活动评价活动，努力把酒店建设成为一流温泉度假酒店。 2.工作目标 2.1年度持续改善综合考评进入前三名； 2.2一线服务规范化、标准化，服务质量、服务品质考核达标。 3.工作重点 3.1积极发动全员参与标准体系持续改进活动，广泛征集合理化建议，改善工作环境，消除各种安全隐患，消灭各种不必要的浪费，降低经济管理成本； 3.2通过标准化办公室，组织各部门灵活开展各项标准化竞赛项目，发掘员工的聪明才智和培养良好的团队精神，提升员工的素质； 3.3定期组织酒店内部评比，及时总结标准化推行活动成果，持续改进； 3.4关注各项经营指标，组织开展多种方式的服务竞赛活动，促进各项指标的改善；

服务标准体系持续改进要按照以下几点来贯彻： （一）、学习培训、标准宣贯 （二）、工作梳理、岗位划分 （三）、标准归类、整合。 （四）、广泛调研。 （五）、精心制订。 （六）、科学构建。 （七）、实施完善。 （八）、改进提高。 在对同行业服务标准化管理体制和运行现状进行充分调查与评估的基础上，把建立明确的工作质量评价标准和全程可控制的酒店业服务程序作为服务标准化建设的目标，初步搭建起以服务质量标准体系为核心，以服务管理标准体系和服务工作标准体系为支持的覆盖酒店服务全过程的酒店服务标准体系框架。 按照“积极探索、循序渐进、持续改进、不断完善”的工作原则，针对标准体系试运行过程中存在的标准覆盖面不全，个别标准实用性不强等问题，在针对性和可操作性上做文章，先后对服务标准体系和标准内容进行了3次修改，推动了标准体系持续改进，经过反复修改，调整、完善，对初步建立的服务标准进行自我评价，使标准日臻完善，逐步形成一整套“结构合理，可操作发生强，既有明显的行业优势，又充满活力，具有香根酒店的鲜明特色”的服务标准体系。

持续改进管理程序(新)

一体化管理体系程序文件 1 目的 为公司管理体系持续改进的有效性提供依据和准则。 ２范围 本程序适用于安全和产品以及公司的环境、职业健康全过程的持续改进。 ３定义和术语 无 ４职责和权限 4.1 技术质量部负责产品实现过程中特性和参数变差的持续改进项目及目标的设 立和确定，并组织相关部门实施和保存记录。 4.2 生产作业部、综合管理部负责职业健康安全、环境的持续改进项目及目标的设 立与确定，并组织相关部门实施和保存记录。 4.3 技术质量部负责公司持续改进项目/目标的设立，督促责任单位进行实施和保 存记录；并组织相关人员对持续改进项目实施效果进行评价验收。 4.4 各单位负责本部门持续改进项目/目标的设立与确定，组织相关人员实施，并保存记录。 4.5 管理者代表或最高管理者负责对持续改进项目/目标以及实施效果进行审批。5运作程序 5.1持续改进的对象： 持续改进涉及到质量、服务、交货期、环境/安全体系等方面，包括对产品特性和制造过程参数的变差控制和减少。 5.2持续改进的时机： 5.2.1当产品质量、过程特性符合顾客要求，且过程稳定并达到可接受的制造能力时，仍然有可改进的机会，相关单位可实施持续改进，使过程得到优化和改善。5.2.2 尽管公司的环境/安全体系符合标准及国家相关法律法规要求,但有改进的机

一体化管理体系程序文件 会时, 相关单位可实施持续改进, 使公司的环境/安全体系得到进一步的完善和优化. 5.3持续改进项目确定 5.3.1持续改进项目来源： ①公司级持续改进计划； ②自行申请的持续改进项目。 5.3.2持续改进项目包括： ①消除各种浪费； ②提高安全性； ③降低废品率； ④环境/安全内外部监测改善； ⑤降低人力和材料的浪费； ⑥提高生产效率； ⑦降低成本； ⑧提高产品质量； ⑨顾客满意度提升； ⑩其他有利公司的改进项目。 5.3.3立项及评审 ①公司级持续改进项目：技术质量部根据公司业务计划、管理设想、各部门反 馈、管理评审报告等提出持续改进项目，交总经理批准后由技术质量部组 织实施。 ②自行申请的持续改进项目由提出单位或个人填写《持续改进报告单》。 ③技术质量部负责整理汇总《持续改进报告单》，并组织评审，评审确认后， 由技术质量部负责立项，确定相关责任人及完成期限。 5.4效果评估 5.4.1持续改进项目完成后，由持续改进项目的实施部门或个人编制《持续改进报

2020新版煤矿安全生产标准化持续改进工作制度

2020新版煤矿安全生产标准化持续改进 工作制度 国家煤矿安全监察局以【2020】16号文件下发了《煤矿安全生产标准化管理 体系考核定级办法（试行）》和《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》（以下简称新标准）并从2020年7月1日起实施，根据新标准要求，结合我矿实际，为了全面抓好我矿安全生产标准化工作，结合公司安全生产实际，强化目标导向、问题导向和结果导向，不断调整完善安全生产标准化管理体系和运行机制，推动安全管理水平持续提升，制定本管理制度。 一、建立安全生产标准化绩效评定工作机制 1.考核的目标和机构 为使公司安全生产工作的不断规范化，安全标准化建设等级的不断保持，由安全生产管理领导小组具体负责执行。 组长：董事长 副组长：生产副总经理 成员：安全矿长、调度中心、安监处及各生产科室负责人 领导小组下设办公室，办公室设在调度中心，调度中心主任兼任办公室主任，负责考核评价、持续改进等工作落实。 公司每年年底组织一次对安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标、指标的完成情况。评定人员由安全生产管理领导小组成员组成。 2.完善和改进工作流程

①发现安全生产制度和措施不适宜的条款规定、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订；安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因，根据实际进行处罚并适当调整指标。 ②针对考核中纠正与预防措施的要求，应制定具体的实施方案并予以保持；持续改进绩效考核制度，不断降低、控制或消除各类安全风险和危害。 ③生产副总经理对绩效评定工作全面负责。评定工作形成正式文件，并将结果向所有部门和从业人员通报，作为年度考评的重要依据。通过评估与分析，发现安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面存在的问题，由安全生产管理领导小组讨论提出纠正、预防的管理方案，并纳入下一周期的安全工作实施计划中。 3.绩效考核管理 ①年终安全考核按100分计，其中事故考核占50%，日常安全管理占50%，90分以上为优秀，85～89分为良好，80分～84分为合格，80分以下（不含80 部门领导，年终绩效考评将受到一定影响。 ②在日常安全考核中，无人身伤害、火灾、爆炸事故，并在年终安全考核为良好（含良好）以上的单位，给予安全奖励。 ③在全年生产工作中，轻伤事故率为0，但发生一起直接经济损失在5000元以上的安全生产事故，且年终安全考核为合格（含合格）以下的单位，不给予安全奖励。 ④在全年生产工作中，轻伤事故率超标的单位，年终不给予安全奖励。 ⑤在全年生产工作中，发生重伤及以上的人身伤害事故或发生一次直接经济损失在1000元以上的安全生产事故，对部门和主要责任者按照公司有关规定予以经济处罚和行政处分。