建设工程安全施工措施备案表.

贵州省建设工程安全施工措施

备案表

工项目编号:黔（）建安[ ]第号

工程名称: 建设单位：（章）

施工单位：（章）

监理单位：（章）

贵州省建设厅制

填表说明：

建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：

1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]

2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；

3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]

4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]

5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划

6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；

7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]

8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章

9、施工现场应急救援预案；

10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；

11、安全文明施工监理规划或实施细则;

12、施工现场临时用电方案；

13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）

一、工程概况表1

二、法定代表人委托责任人任命书表2

三、建设、监理、施工单位现场

安全责任人员一览表表3

四、特种作业人员持证上岗情况表4

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

梯等起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划表6

注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7

注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。总包单位项目部(盖章)：监理单位（盖章）

年月日年月日

八、郑重承诺

本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。

建设单位（盖章）监理单位（盖章）：

法定代表人：法定代表人：

联系人：联系人：

（现场代表）（总监理工程师）

电话：电话：

年月日年月日

施工单位（盖章）

法定代表人：

联系人：

电话：

（项目经理）

年月日

（本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份）

附表四

危险性较大的分部分项工程专家论证表

总承包单位项目部(盖章)：

年月日