DST(0-6岁小儿发育筛查量表)

0--6 岁发育筛查测验编号（）

儿童姓名性别（1）男 （2）女 家庭地址 市（区、县） （路、小区）（号、室）

父职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下

母职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下

高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重<2500g；（4）产时窒息

生儿高胆红素血症（6）双胎（7）严重视觉障碍（8）影响智能发育的先天性疾病（9）中枢

神经系统疾病史（脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史（11）其它

原始总分 DQ 分

测试者 .