孔光一辨治疑难杂病验案3则
孔光一辨治疑难杂病验案3则
李晓君 辛 瑛
(北京中医药大学 北京100029)
关键词:名老中医;验案;红斑狼疮;肺结核;青光眼
中图分类号:R249.49
孔光一教授从医、执教逾50载,于内、妇、儿科颇多建树。观其遣方用药,圆机活法,平中见奇,对许多疑难杂病竟收卓效。现将随诊所见数例报道如下。
1 系统性红斑狼疮
周某,女,34岁,1997年7月8日初诊。患者于1996年2月患系统性红斑狼疮,用大剂量激素(每日40mg)结合中药治疗,病情不仅未缓解,且进行性加重。患者来诊时每日仍服用激素30mg(6片),面部、耳后及上肢、上半身大片红斑,高出皮肤,颜色鲜红,尿蛋白(++~+++),血沉快(31mm/h)。自觉神疲乏力,胸闷,心悸,肝区痛,经常性鼻衄,脱发多,下肢冷,小腹凉痛,便溏。查舌红,苔黄,右脉滑。中医辨证:脾肾阳虚,营热阻络。治则:调脾肾,清肝热。处方:山药20g,白术10g,赤白芍各10g,巴戟天10g,仙灵脾10g,柴胡10g,黄芩10g,青陈皮各6 g,白蒺藜15g,丹皮10g,紫草10g,黄柏10g,地肤子10g,苦参10g,生牡蛎50g,砂仁6g(后下),肉桂4g,甘草5g,黄连4g,木香4g。
服药7剂后复诊,腿及小腹冷大减,红斑减淡,心悸好转,仍右侧卧闷,大便日2~3次,舌红,苔黄,右脉细弦。前方去山药,加麦冬30g,白头翁10g,黄连、木香均改为5g。又以上方加减调治1个月,斑疹颜色继淡,瘙痒,脱白皮,鼻衄止,脱发渐少,血沉正常。3个月后病情开始缓解,10个月时尿蛋白减为(+)或( ),至1年时尿蛋白基本转为阴性,皮损全部消退,留皮肤色素沉着,至两年时尿蛋白持续稳定转阴。2001年5月患者进行了全面化验检查:血、尿常规、蛋白电泳、抗核抗体、C3、C4、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等,除抗核抗体仍呈低滴度阳性外,余基本正常。激素用量也由30mg减至2 5mg(半片)。治疗过程中病情无反弹,随访至今,患者工作、生活正常。
按:系统性红斑狼疮与中医温病发斑!、阴阳毒!、虚劳!等相类似。其病因多在内之阴阳失调,外之邪毒内侵,病机以热盛阴虚为主,临床可见血瘀、血热、水湿、虚损等多种病理变化。孔老认为,本例患者证属素体脾肾阳气不足,肝血亏损,复外感邪毒,致肝热内盛,营热阻络,病机为上实下虚,上热下寒,故面部及上半身红斑、鼻衄、脱发,而小腹及下肢冷痛、便溏。心悸属肝热扰心,母病及子。故以调脾肾,清肝热为治疗大法。用山药、白术、陈皮、巴戟天、仙灵脾、肉桂健脾温肾固其下元;用赤白芍、柴胡、黄芩、青皮、丹皮清肝泻热;用生牡蛎、白蒺藜育阴、平肝、潜阳;紫草、黄柏、地肤子、苦参燥湿解毒消斑。整个治疗过程中始终围绕温补脾肾阳虚与清解营热阻络之重心,再依据具体情况辨证加减。如用香连丸清化肠中湿滞,以砂仁调理中焦脾胃气滞,以生苡仁渗利下焦水湿,以白茅根、茜草凉血止血或以艾炭温经止血。2个月后渐次加入扶正药物,如以太子参益气,以丹参养血,以麦冬滋阴,以何首乌、杜仲补益肝肾。由于扶正与祛邪的有机结合,使邪毒渐去,脏气渐复,故取得稳定疗效。
2 浸润性肺结核
陈某,女,32岁。1993年发现患有肺结核,用抗结核药治疗发生过敏反应,引起高烧、皮疹,经治疗热退,但未再进行抗结核治疗。1997年因患扁桃腺炎,用罗红霉素再度引起强过敏反应,高烧半年不退,肺结核进行性加重。肺X光片显示左肺结构不清,用激素治疗维持。2001年2月28日初诊时日服强的松30mg(6片),面部呈满月面容,每日寒热起伏,热起左胸憋闷,咳嗽阵作,痰黄量多,寐差,食欲不振,大便欠调,月经短促、量少。舌苔黄腻,左脉弦滑。诊为痰热壅肺,气滞湿阻,处以小柴胡汤合三仁汤加减。药物:柴胡10g,半夏10g,黄芩10g,桔梗10g,连翘10g,蒲公英15g,苏子梗各6g,白芷10
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2003年3月第10卷第1期March2003,Vol.10,No.1 北京中医药大学学报(中医临床版)
Journal of Beijing University of TCM(Clinical Medicine)
李晓君,女,46岁,医学硕士,副教授
g,赤芍10g,白蒺藜15g,白蔻仁6g,枳壳10g,厚朴15g,百部10g,川贝母8g,生薏苡仁20g,丹皮10g 。
服上方1个月,发热渐退,痰量减,激素减1片。舌中后部仍有黄腻苔,右脉弦滑。前方去桔梗、蒲公英、枳壳、白芷、生薏苡仁,加青蒿10g,鱼腥草30g,茯苓15g,青陈皮各6g,黄柏10g 。本方加减续服,又1个月后激素减2片,体温降至37#以下,至半年时低热退净,激素停服,肺结核未继续发展,X 光显示左肺透明度明显增高,病情稳定。
按:肺结核病在被人类基本征服半个多世纪后卷土重来,由于结核菌的变异及耐药性使治疗极为困难。而本例患者又对抗结核药及抗菌素过敏,使得病灶不断发展、蔓延,致使左肺结构几近全部破坏。本例中医病机为邪毒内壅,痰热内盛,兼以血瘀湿滞。治疗上首当祛除邪毒、化痰清热、畅利三焦。然而由于病程已长,患者体质已虚,祛邪亦不可峻利,故孔老选用小柴胡汤之柴胡、半夏、黄芩和解清热;以蒲公英、白芷、百部、川贝母解毒化痰;以苏子梗、厚朴、枳壳开胸理气;以赤芍、丹皮凉血活血;以桔梗、白蔻仁、生薏苡仁宣上、畅中、利下,使邪有出路。其后的加减化裁使方药更具有针对性,如以青蒿、白薇退虚热,以功劳叶、鱼腥草、白花蛇舌草加强清热解毒力度,后期用太子参、麦冬补气益阴以固本,从而遏制了病情的恶化,使病情逐渐稳定。3 药物性青光眼
司某,男,22岁,2001年2月2日初诊。由于疑为角膜炎滴用地塞米松眼药水2周,渐感右眼球发
胀,目眶及头部疼痛,视力急剧下降,到同仁医院检查发现眼压增高,诊为 药物性青光眼待定!。来诊时右眼胀痛连及目眶,头疼剧烈,口苦,寐差多梦,小腹胀满,尿黄,左脉弦,苔白。中医辨证:肝热上扰,湿饮内停,兼风热邪气上壅。治则:清利肝胆、渗湿逐饮、疏散风热。方用:龙胆泻肝汤合半夏白术天麻汤、银翘散化裁。药用:黄芩10g,炒山栀10g,泽泻30g,柴胡10g,半夏10g,白术10g,白蒺藜15g,枳壳10g,赤芍15g,夏枯草10g,金银花10g,连翘15g,荆芥穗8g,元参15g 。服3剂后头、眶痛及小腹胀大减,但右眼球仍胀,继以前方加减续服,眼胀痛逐渐减轻,3个月后症状消失,查眼压正常,视力恢复,随访无复发。
按:青光眼是可导致失明的严重眼病,以眼压升高为主要特征。本例患者头目胀痛,视力减退,且眼压升高,故高度怀疑为青光眼。中医学认为,本病的发生与肝郁气逆、肝胆火炽关系密切。而患者除有使用激素诱发的原因外,本身还具有课业繁重、考研压力所致肝胆火热内郁的重要内因。故取龙胆泻肝汤中之柴胡、黄芩、山栀,辅以白蒺藜、夏枯草以加强清肝、平肝、散结之力;重用泽泻(30g)渗湿泄热以明目。?本草?蒙筌%指出: 泽泻多服,虽则目昏,暴服亦能明目,其义何也?盖泻伏水,去留垢,故明目。!因其下焦湿热不显,故不用龙胆。取半夏白术天麻汤中半夏、白术以燥湿健脾,辅以银花、连翘、荆芥穗疏散上焦风热,枳壳、赤芍行气活血,诸药合用,标本兼治,共达疏肝利胆逐饮、疏风泻火明目之效。
(收稿日期:2002 12 04)
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?30?北京中医药大学学报(中医临床版) 2003年第10卷