文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 7电子病历系统应用

7电子病历系统应用

7电子病历系统应用
7电子病历系统应用

电子病历系统应用

商建国肖辉

武汉市中南医院,430070,湖北武汉

【摘要】此文描述了电子病历涉及的范围、特点、与医院其它系统的关系、基本功能、结构化与标准、存贮方式、质量控制、接口等技术问题。

【关键字】电子病历

电子病历系统(Electronic Medical Record ,EMR)是利用计算机网络技术处理病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该系统,以电子化方式记录与采集患者就诊的各种信息,包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。根据病人类型可分为门诊与住院电子病历。其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出,原文如下:"……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."其译文大致为:电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统,电子病历可以支持其使用者获得:完整、准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源;其它帮助。

电子病历产品应用范围:由于病人基本业务需求,病历中的医嘱、病案首页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。过去的电子病历产品的应用只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非标准格式化病历资料。但是由于卫生部要求各医院开展临床路径,各电子病历公司都将临床路径即相关产品纳入电子病历产品中,使其产品与原医院HIS系统界线越来越模糊。

1电子病历产品优点

实现病历电子化后,可以大大减轻医护人员书写病历工作量,加强了病历,

提高了病历质量,提高了病历的利用率。

1.1规范病历书写格式提高病历质量电子病历系统通过提供了各种专科、权威、规范、严谨的病历模板,避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题,并在书写过程中对录入数据进行验证,提高病历审核合格率。系统根据用户设置病历质量监控指标,对病历进行分析、统计、预警等事前控制手段,有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率,从而提高医院提供综合竞争力。

1.2减轻医护人员工作量对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗,而且通过模板书写的病历更加完整、规范,同时,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

1.3完整和准确按照病案管理的初衷,所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。但由于医院信息技术的不断进步,传统的手工病案管理模式已不能满足。如放射、CT、B超、核磁等各种成像造影检查图像没有归入病案,围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外,进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料,有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中,这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。

电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理,也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查,他在做检查时,放射科的医生可以即刻看到其影像,主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看,但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告,相关影像资料主要保管在放射科。当诊断做出后,相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存,此时主管医生能体会的只是内容的不同,具体资料位于何处,不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换,医生则可得到全面的资料,同样是不必关心病历的保存位置。

1.4数据共享在医学统计、科研方面,典型病历不易筛选,检索统计困难。通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历,而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷,为科研教学提供第一手的资料。

1.5智能化医生在书写病历时,系统提供专业模板供医生调用,在书写过程中,系统实时对录入数据进行校验。并提供可选治疗方案,医生参考系统提供的方案给出自己的方案后,电子病历系统会根据其存储的知识进行判断,如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾,其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案,予以实施,并最终证明方案有效,则电子病历系统将学习这一方案,并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。

2电子病历与医院信息系统关系

2.1医院信息系统架构

医院信息系统是一个复杂的系统工程,它涉及医院各个部门,各个部门产生的数据被相互调用共享,相互渗透。电子病历系统只是此系统的一个子系统。

2.2系统数据结构图

电子病历信息来源于:病人基本资料、病案首页、PACS、LIS、医学知识库、病人资料库等系统。并为医护系统、电子申请单、临床医学统计查询、临床路径系统、PACS、医疗质量管理等提供信息。医疗质量管理系统信息又来源于:电子病历、病案首页、医嘱管理、护理记录、临床路径等系统。由此可见电子病历系统是医院临床系统中的核心系统。但由于卫生部已下发了《病历书写基本规范(试行)》,各医院在电子病历的书写内容与方式基本一致,所以只需要系统根据要求建立好病历模板,做好与其它系统接口。电子病历系统可以作用一个商品化软件形式存在。

2.3与HIS的关系

HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别,其中最大区别在于侧重点不同,HIS以钱为中心,而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说,HIS是对外的信息系统,而电子病历是对内的信息系统。

HIS系统侧重于处理钱,因此和社保系统,医疗保险系统等金融信息系统联系紧密,保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的,因此对其他金融信息系统关系不密切,但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统,为医院服务的,所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统,因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如:病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时,也在收集着病人信息。因此,脱离了HIS,也就不存在电子病历

系统。

电子病历结构图如下:

2.4与临床路径的关系

临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关不同时间段的临床治疗(包括各种检查、用药、手术、治疗、护理等)的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。

由此可见,临床路径是原HIS系统一种特殊综合病人医嘱处理模式,是按时间段需要执行的综合医嘱模板。系统使用后,将部分替代原HIS系统中住院医嘱、护理医嘱等子系统中的某些功能,与电子病历系统无紧密的关系,而与医嘱关系密切,目前各公司已将临床路径纳入到电子病历系统。

目前卫生部起草的临床路径在实际操作中还存在一些问题,此路径只考虑疾病的经典通用的治疗方法,对特有的治疗方法、疾病并发等治疗路径没有作规定。对现有某些医院医嘱管理模式也存在一定的冲突。

2.5医疗质量管理系统

医疗质量:(medical quality)是指医疗服务过程(process)、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度。

内容:诊断是否正确、及时、全面;治疗是否及时、有效、彻底;诊疗时间的长短;有无因医护技和管理不当带来的不必要的痛苦、损害、感染和差错

事故;医疗工作效率的高低;医疗技术使用的合理(合理用药、合理治疗)程度;病历质量;住院日控制;查房;病人的满意程度。

医疗质量管理系统,就是将医院内各信息系统中,提取上述内容信息整理加工。与指定的标准对比,产生数字化结果。

3电子病历产品需求

3.1电子病历编辑器功能

电子病历编辑器是电子病历系统的核心,医生利用它可以完成不同科室专业各种病历的书写需求,并产生结构化文档供医生查询统计。为了满足医生对病历处理的需求,电子病历编辑器应具备以下功能:

☆所见即所得的界面风格,直观简单,易学易用。

☆支持病历文档的结构化存储,是真正的结构化电子病历系统。

☆支持各科室、各专业病历模板库的建立与调用(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。

☆病历大模板可按疾病与男女患者区分。

☆提供各科室与各医师医学专用词组和短语提取维护与输入。

☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历),支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。

☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。

☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。

☆支持输入数值合法性检查与数据验证。

☆支持必填项检查。

☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

☆丰富的医学图片库及强大的医学矢量图编辑器,支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。

☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。

☆支持修改痕迹保留,保留各级医生的修改痕迹。

☆支持数据锁定、签入、签出机制。

☆引入时效控制机制,采用工作流主推模式,任务自动提示,及时提醒和催促医务人员,按时、按质、按量完成病历书写工作,有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。

☆引入消息机制,对病历书写过程进行全程实时监控。

☆支持电子病历的结构化检索。

☆支持离线书写病历。

☆支持典型病历提取、存储、检索。

☆支持病历质量的自动打分和评判。

☆支持病历的在线借阅及审批。

☆快速复制功能。

☆支持将各种多媒体文件(如:声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。

☆可将病历文档以XML格式导出,便于数据交换。

☆支持PDA等无线手持设备。

☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统数据自动接入。

☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

☆病历文档压缩加密存储,大大节省存储空间。

☆支持三测单的录入与打印。

☆文字、图像与图像链接引用。

3.2电子病历编辑器类型

电子病历编辑器在使用时,需要用户按病历的书写格式进行定义,电子病历编辑器界面定义方式一般分为:单元控件模式与编辑器模式。

单元控件模式:即病历中的每一个数据单元都是由一个具体的控件所体现。此种方式在数据单元的控制与单元之间的联动方面比较灵活,但书写时格式比较固定,版面保存比较困难。

编辑器模式:类似Word,用户书写比较随意,文本保存比较简单,但单元之间联动与数据验证比较困难。如:

单元控件模式病历,一般在格式病历中使用,编辑器模式病历则在病程等非格式化病历中使用。

3.3电子病历结构化

结构化的电子病历:指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。

不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历,因为这样的病历只是非结构化的文本病历,在以后医学数据的处理过程中,无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算,从而无法为电子病历的衍生功能,如临床路径( Clinical Pathway)打下一个的数据基础,也无法对病历中的医学信息做检索,统计,分析。

为了实现结构化,一般通过引入元素(数据元)的概念,实现对病历中的医学术语进行结构化的处理。元素分为简单元素和复杂元素,而简单元素又可

分为单选类元素,多选类元素,编辑框类元素等,对于选择类元素,可以设置其只读属性,必选属性等,对于编辑框类元素,不仅可以设置其只读属性,必填属性,还可以设置其数值范围,同样对于复杂元素,也可以设置其属性。通过在病历文档中对这些元素进行设定,绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现,不仅能够节省大量录入时间,还能够起到规范医学用词用语的作用,提高了病历质量水平。

结构录入带来的问题:使用结构化后,用户可以设置大量的病历模板,使用时只需要调用,然后进行修改就可以完成病历的书写。但使用此种方式后,医生为了节省时间,大量使用模板,造成医生所写的病历基本都是一个模式,毫无创意性,不能发挥医生的创造与思维,最终阻碍医学技术的进步。

而且为结构化,把应该用自然语言输入的病历,组织成了用固定的词组选择性输入病历,影响了医生的思维,破坏汉语的自然语言结构。如:自然语言描述为:“持续性右下腹疼痛4小时”。为了结构化,需要医生逐步选择:疼痛部位“右下腹、右上腹…”;录入疼痛时间;选择疼痛时间单位“分、小时、天…”;选择疼痛性质“持续、转移性…”。这样一系列选择会对医生疾病诊断的思维模式造成巨大的影响和限制。

后结构化:针对上述问题的出现,人们在开始研究书写病历后进行结构化处理。即医生在书写病历时不调用病历模板,也不需要选择各种元素,按传统方法书写病历。制定统计指标,人工或系统自匹配提取病历中的关键指标。

作为医疗信息系统开放的一体化集成系统,“UPWAY智能电子病历集成系统”具有全智能、灵活性及可扩展性的特点,不仅仅是简单的完成病历记载,而且还能够完成各个异构系统之间信息的整合。此外,该系统采用符合医疗自然语言的智能全结构化技术,能够完成语言元素本身的结构化也能够完成语言元素之间的逻辑关系的结构化。这不但使得数据分析能够更为精确,并且使知识的逻辑采集/应用成为现实。

北京安博维科技发展有限公司负责人说道。据悉,“UPWAY智能电子病历集成系统”已在北京同仁医院、北京协和医院等多家医院成功实施,取得了良好的应用效果。

建立数据仓库进行数据挖掘。

3.4电子病历标准化

病人一生中不可能只在一家医院住院看病,病人在各医院看病人资料,反映了病人一生中身体健康状况。由于各医院病历资料,特别是电子化病人健康档案资料不通用,造成病人资料无法共享。制定电子病历标准就是为电子病历共享打下基础。

卫生部提出的《电子病历临床文档数据组与数据元》是研制电子病历数据交换的标准,在电子病历生成的过程中必须与这一标准接合。本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其

值域代码标准。这些文档按树形结构保存到数据表中,在电子病历模板中选择

数据组与数据元时将其数据元标识符代入电子病历中相应的标签中。

卫生部提出在制定《电子病历临床文档数据组与数据元》电子病历数据交换标准的同时,制定了电子病历基本架构与电子病历临床文档基础模板。这些模板是各专业电子病历模板建立基础。虽然模板中的标准不能包含书写病历中的所有内容,但为数据交换提供了依据。在电子病历单元元素设计时,尽可能参照卫生部制定的临床文档基础模板,使用时也必须调用相应医学词典。

3.5结构化存贮

电子病历是病人在院看病各种信息的集合,不可能用简单关系模型定义数据之间的关系。另外这些信息需要长期保存并与外界进行数据交换,这就需要数据与应用系统分离。

XML是一种结构化描述语言,它的优势在于,它不仅是一种标识语言,更是一种可描述对象的元语言,XML文档自含结构,使得系统间交换的信息可经互相“理解”。

在实际应用系统中将XML文档分为二种文档格式保存,一类是带控制属性(即表现格式),方便应用系统调用显示。由于这一类文档需要较大空间保存界面格式,则另一类文档保存格式是不带控制属性,主要用于与外界进行数据交

换。

为了方便文档管理与查询,XML文档资料需要保存到数据库中。各数据库厂家为了适应XML文档的存贮都进行相应的改进。如Oracle、DB2等传统数据库,但此类数据库是在关系数据库基础发展起来的,所以在存贮与检索方面性能不尽人意。

Cache'数据库,法国Intersystems公司产品,目前主要应用于医疗卫生管理信息系统(HIS)。官方数据显示,数据查询速度约为oracle的7~20倍,并方便的支持关系型数据库和对象型数据库。世界医疗卫生及相关领域最大的数据库供应商,占70%的市场份额。

Cache'作为面向对象数据库的代表,在医疗行业有它的优势,但作为用户,我们不得不考虑一些问题:

1)在国内应用少,精通者更少,虽然说维护简单,但试用还是有困难,教材太少。或者说根本找不到。目前CACHE中国成立,做了一点工作,一些公司与医院也在开始使用此数据库。

2)开发经验少。国内听说有公司开始基于CACHE开发,但相对还是太少,技术资料少,技术风险大,这都是制约的因素。

3)培训少,现在有的校园计划,但才刚开始。

4)其它老牌公司的技术进步,各大关系型数据库公司都在试图提供对于面向对象的支持,即对于XML的支持,在Oracle10g的第二版,就已经有面向XML的组件出现。现在oracle也推出HTB来做医疗行业的行业应用。

Oracle XML DB是用来描述Oracle数据库10g所提供的高性能XML存储和检索技术的术语。该技术扩展了普通的Oracle关系数据库,不仅提供目前最复杂和完整的关系数据库所提供的所有功能,还提供与原生XML数据库所相关的所有功能。用户利用它可以获得高效存贮和访问等所有优点。

脱机工作模式:为了实现电子病历长期保存,不因某些原因使其病历内容发生改变,并为了实现数据交换,电子病历必须实现脱离原系统进行浏览的功能。一般情况下可以通过转换为IE模式进行浏览。

3.6历次修改痕迹保存

卫生部正式出台《电子病历基本规范(试行)》,规定电子病历系统要为操作

人员提供专有的身份标识和识别手段,设置相应权限,医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

1)电子病历痕迹需求

痕迹定义:电子病历痕迹就是任何人对原始文件保存后,修改的内容保存。

痕迹分类:文字的新增、修改、删除。

痕迹的范围:文字、文字属性、结构化文字、表格与图像更改等。

痕迹标注:明确修改痕迹与原文的关系,标注痕迹的修改时间与修改人信息。

2)电子病历痕迹处理方法

文本比对法:将历次修改的文件保存起来,利用文件比对工具,对原文件与修改文件进行比对。对原始文本与修改文件的差异用不同颜色进行标注。

此方法因为将某一段原文全部保存,所以若原文比较长时,此方法是不适用的。但电子病历都是由各种内容的文本组成,如病程,可以按每天的病程组成一段文字进行处理。

此种方式修改痕迹之间修改关系显示不直观(特别是多次修改),存贮空间大,但系统实现比较容易。

痕迹文本修改属性法:即在用户对电子病历的文字进行删除时,不对实际文字进行删除,只是转换其删除文字的背景色并设置删除线属性,增加时,改变其背景色。

为了保存历次修改痕迹,必须将修改的内容以超文本的格式保存到痕迹修改数据表中,包括修改次数、修改人、修改日期、修改位置、新增或删除标志、新增或删除内容。

需要显示痕迹时,只需要将痕迹修改数据表中的内容插入到文章中即可。

痕迹审阅修订法:在Word的编辑中,用户可以使用工具栏中的修订功能完成对原文的修订,并将修订的内容明确标记的文档中。

此种方法必须使用链式数据结构存储方式。

3.7病历质量控制

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是医疗、教学、科研的重要资料,是医疗责任举证倒置中的重要证据之一,在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要,它不仅反映了患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平,同时,保护了医患双方的合法权益,既是社会进步,医疗不断发展的客观要求和必然趋势,也是培养临床医务人员科学的思维方式,提高其专业技术水平,考核其实际工作能力的有效途径。

在手写病历时期,病历质量只能通过事后,病历检查后才能评价病历质量了好坏。使用电子病历系统后,系统在病历产生的过程中即可以进行质量跟踪,发现问题,及时指导医生进行错误纠正,避免医疗事故的发生。

电子病历系统主要从病历的完整性、一致性、时效性进行实时监控。

完整性:监控病历中是否存在没有填写的项目。

一致性:对电子病历中不同医嘱病历的书写相同项目属性的内容需要保持一致。

时效性:时间节点控制,即各种诊疗记录完成时间的提醒。

监控范围:一般只涉及电子病历产品内处理的信息。但有些产品可以对医嘱、护理等电子病历产品外的信息进行用药合理性、抗生素等进行监控。

监控内容:监控内容与条件,是由系统管理员根据不同用户提出的要求设置在系统中的。并可以根据不同类型用户的需求进行实时监控。

3.8身份识别及其使用安全存在隐患

由于很多医生和护士没有安全意识,在系统管理员给予的账号权限后,很多使用者从来都没有修改过初始密码,这无疑给EMR系统使用安全性带来很大隐患。解决的对策其一是要加强用户的安全性教育,提高用户的安全性认识是必不可少的。其二,由CA认证单位发放USB用户KEY,方能进入系统。并在进行电子签名时必须录入签名密码。

二级授权:由于在医院实际工作中,使用系统的人一般都是实习医师,此类人一般无权书写病历。为此系统必须考虑二级授权,由正式医师将书写权赋予实习医师,实习医师书写的病历由授权医师负责。

3.9系统接口

电子病历在一个医院中是否能成功,关键在于系统与原HIS系统接口。电子病历由于涉及医嘱处理,所以接口的问题比较多。各系统之间数据相互调用,只要医院有新的需求,就要涉及数据接口。

若医院信息系统需要接入不同公司的产品,并且医院内部管理人员对HIS 系统各模块数据流图不十分清楚时,则最好使用医院数字化集成平台。通过此平台与其他系统交换数据。从而保证病人信息一致性,并减轻了系统维护升级风险。但医院数字化集成平台是否能成功,关键取决各公司之间的配合。

使用交换平台后,通过此平台与其他系统交换数据。从而保证病人信息一致性,并减轻了系统维护升级风险。并且为区域化电子病历交换打下基础。3.10产品架构

目前国内电子病历产品有基于B/S与C/S二种

C/S的优点是能充分发挥客户端PC的处理能力,很多工作可以在客户端处理后再提交给服务器。对应的优点就是客户端响应速度快,界面操作性强。缺点主要有以下几个:

只适用于局域网。而随着互联网的飞速发展,移动办公和分布式办公越来越普及,这需要我们的系统具有扩展性。这种方式远程访问需要专门的技术,同时要对系统进行专门的设计来处理分布式的数据。

客户端需要安装专用的客户端软件。首先涉及到安装的工作量,其次任何一台电脑出问题,如病毒、硬件损坏,都需要进行安装或维护。即使使用了客户端程序自动更新,也会出现版本不一致的情况。

对客户端的操作系统一般也会有限制。可能适应于Win98, 但不能用于win2000或Windows XP。或者不适用于微软新的操作系统等等,更不用说Linux、Unix等。数据库联接数受限制。

B/S最大的优点就是可以在任何地方进行操作而不用安装任何专门的软件。只要有一台能上网的电脑就能使用,客户端零维护。系统的扩展非常容易,只要能上网,再由系统管理员分配一个用户名和密码,就可以使用了。

适应硬件能力强(微机、平板或手机),不需要再为移动护理或查房,重新开发新的应用系统。

3.11统计分析

病历实现结构化后,用户就可以对结构化病历进行查询、统计与分析。系统必须提供友好的统计查询界面,满足医师对病历中的任何数据查询统计的要求,并可以通过图形来展示。

对非结构化病历内容,系统应提供数据挖掘功能,满足医师对其信息挖掘的要求。

系统还需要提供对电子病历系统外的数据的查询、统计与分析功能。

3.12电子签字

病历具有法律效力,传统的纸质病历因为是手写的,并具有签名,因此可以根据笔迹和签名鉴定来确认数据的真实性,而且鉴定技术成熟可靠,国家也颁布了相关的法律保证了签名和笔迹的鉴定结果的法律效力。而电子病历也应当具有法律效力,此时需要使用电子签名。电子签名,需要引入具备中华人民共和国信息产业部颁发的“电子认证服务许可证”第三方认证机构。在没有实现电子签字前,可以考虑电脑录入打印签字的方式保存纸质文档。

3.13无线移动

使用电子病历后,就可以实现医疗过程无纸化。此时无线移动查房与无线护理就提到议程上来了。由于信息系统的不断发展,各种新设备新技术不断涌现。前不久还在使用PDA设备,现在又出现了平板电脑、ipad与3G手机。无

线网络也在不断发展,大有3G网络替代无线局网的趋势。由此可见,无线移动应用只有在需求非常迫切的时候方可实施。并必须考虑今后发展前景。

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 一.需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二.项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一.需求分析 1.背景

信息技术推动者社会的进步,已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展,计算机技术已经渗透到各个领域,其强大的功能已经被人们深刻认识,它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用,特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立,使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代,有巨大的数据信息等待加工处理和传输, 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战,记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理,总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化,其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除,针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果:交付使用一个医院电子病历管理系统软件,能实现利用计算机对医院病历信息进行管理,满足对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求:本项目从2016年6月14日开始立项,要求在2016年8月中旬投入运行。

2016年美国移动医疗案例分析报告(完美版)

(此文档为word格式,可任意修改编辑!) 2016年4月

目录 一、Practice Fusion:美国最大的云平台电子病历企业 3 1、公司概况3 2、服务方式4 3、用户数据5 4、核心价值6 5、盈利模式6 二、Castlight Health:医疗价格与质量第三方比较平台7 1、公司概况7 2、盈利模式9 3、服务方式10 4、收入规模10 5、利益相关方态度11 三、Health Tap:美式医患问答平台12 1、公司概况12 2、盈利模式14

3、早期质疑15 一、Practice Fusion:美国最大的云平台电子病历企业 1、公司概况 2008年成立,使命是:连接医生、患者和数据,趋向一个更好的医疗并拯救生命。 公司最初以300 美元/月向医生推广其电子病历系统,由于竞争激励,尽管降价到50 美元/月,依旧毫无起色。2009 年,为推进医疗改革,美国政府颁布法案,规定2015 年前使用电子病历系统的诊所医生,将会获得44 万到64 万美元的医疗保险奖金,反之,将要接受罚款。当时,电子病历系统在美国价格不菲,几年使用费往往需要数万美元。

同年,Practice Fusion 顺势推出免费系统——医生仅需同意将系统生成病历的所有权让渡给该公司。 2009年4 月,Practice Fusion 推出了在线免费预约服务。通过网站,公司向患者提供了全美超过27 万个认证医生的信息,还包括150 万个对医生的认证评价(每个医生平均有14 个评价)。开通当月就提供了300 万个预约渠道。这些数据目前均有大幅增长。这一业务虽然与为患者提供预约服务的行业巨头ZocDoc 业务重合,但ZocDoc 每月向每位医生收取250 美元的花费,Practice Fusion 无论是向患者还是向医生,都是完全免费的。 目前,Practice Fusion 是美国最大的云电子病历平台。美国每年有12 亿的就诊量,其中83%(近10 亿)是在医院外的医生办公室发生的,这其中6000万(6%)的就诊量是在Practice Fusion 上完成的。 2、服务方式 医生、患者在在诊前、诊中、诊后都会用到Practice Fusion 的服务:

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS),利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS),是专为医院检验科设计的一套信息管理系统,能将实验仪器与计算机组成网络,使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发,实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平,减少漏洞,提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS),是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS),是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR),是指将传统的纸病历完全电子化,并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式,它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物,是医院计算机网络化管理的必然趋势,目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统(HIS)是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统,它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统,经过多年的发展,HIS系统被赋予更多的功能:随着医院内部业务流程的不断梳理和整合,HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合;随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展, HIS与社保,医保,甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动,流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标

电子病历模板(

[泌尿]电子病历模板(泌外) 主诉:进行性排尿困难1年,加重3天 现病史:1年前无明显诱因出现尿频、尿等待,排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛,无腰区、膀胱区疼痛,无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜)。3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗,来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来,神志清,精神、食欲可。大便无异常。 既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。 系统回顾: 头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史,无咳嗽咳痰,无呼吸困难。 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛,下肢水肿、腹水,头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无血压增高、颜面水肿史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。 肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史。 个人史:出生并生活于陕西西安。无疫地接触史,无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史。 婚姻史:已婚,26岁结婚,配偶体健。 生育史:1-0-0-1。 家族史:父母体健,否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。 体格检查 体温36.5℃脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg 一般情况:发育营养良好,自主体位、神志清晰、查体与医师合作。 皮肤粘膜:无色素沉着、皮肤光滑有弹性,无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣,可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结:无肿大,淋巴结触之无压痛。 头颅:形态对称,无包块、无压痛。头发浓密有光泽,分布均匀。头部无瘢痕,双颊颜色可。 眼:眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳:听力尚佳,无尿酸结节,无流脓及乳突压痛。 口腔:无臭味,唇红,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血。 颈部:无抵抗,双侧对称。无颈静脉怒张,颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大。 胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主。呼吸24bpm,节律规整。 肺 视诊双侧呼吸动度相等,肋间隙无异常。 触诊胸廓扩张度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊叩诊音,肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。 听诊呼吸音清,双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。 心 视诊心前区隆起,心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm 触诊心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感 叩诊心脏不大,左、右浊音界如下:

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符(DE)数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁) 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄(月)10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24

电子病历应用管理规范2017版

电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门

(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份

移动医疗

移动互联网------移动健康医疗 1.定义:国际医疗卫生会员组织HIMSS给出的定义为,mHealth,就是通过使用移动通信技术——例如PDA、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息,具体到移动互联网领域,则以基于安卓和iOS等移动终端系统的医疗健康类App应用为主[1] 。它为发展中国家的医疗卫生服务提供了一种有效方法,在医疗人力资源短缺的情况下,通过移动医疗可解决发展中国家的医疗问题。 2.社会现象:“TD-LTE”高清、移动、无线的技术优势,可以帮助救护车上的医护人员,通过移动高清视频获得清晰、快速的远程指导,不错过治疗的“黄金半小时”;社区医生带上移动医疗诊断设备,可以随时请大医院、大医生进行远程会诊;社区医疗信息平台,可以用短信、彩信、WAP、呼叫中心等方式向公众提供掌上医讯、预约挂号等服务…… 移动医疗当今正成为整个移动通信产业的热点,MobileHealth (移动医疗)在刚刚结束的2011世界移动通信大会上,吸引了诸多与会者的眼球,甚至包括了知名的比尔及梅林达·盖茨基金会,包括NTT DoCoMo、 AT&T以及沃达丰等全球主流移动运营商,也纷纷进军这一领域。 3.特点: 让医疗服务“随手可得” 移动医疗,改变了过去人们只能前往医院“看病”的传统生活方式。无论在家里还是在路上,人们都能够随时听取医生的建议,或者是获得各种与健康相关的资讯。医疗服务,因为移动通信技术的加入,不仅将节省之前大量用于挂号、排队等候乃至搭乘交通工具前往的时间和成本,而且会更高效地引导人们养成良好的生活习惯,变治病为防病。 为公立医院改革“添把火” 2010年10月起,国家卫生部决定启动全国近百家医院和部分区域的电子病历试点工作。卫生部领导在公开场合表示,建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 通信业的下一座“金矿” 移动医疗对于移动运营商、医疗设备制造商、芯片企业、应用开发商等通信产业链各个环节,是一座“金矿”、一项潜力极大的“朝阳产业”。咨询公司ParksAssociates的数据显示,仅美国市场,与无线配件、应用等相关的移动医疗市场规模在2011年有望翻一番,达到13亿美元。 对于运营商,可以借助与SP的收益分成,变单纯的“管道工”为“智能管道”。例如,日本运营商NTT DoCoMo就给出了“智能管道”的一个范例。2010年,NTT DoCoMo的“智能管道”平台,让用户和各种专业医疗和保健服务提供商共同拥有了一个符合标准的、安全可靠的生命参数采集和分发平台,从而架起了用户与医疗保健机构沟通的桥梁。而在收费模式上,运营商代收费模式值得借鉴。如卡塔尔电信就专门为用户设置了一个MobileHealth(移动医疗)账号,以便用户支付移动医疗费用。 对于医疗器材制造商,无线宽带网络、RFID芯片与传统诊疗设备的全新组合,让传统诊疗设备跳动了一颗“智慧心”。美国的GE公司2009年就研发了一种名叫“Vscan”的手机式超声仪,在中国市场的前期测试中反响相当好,“就像现在的血压仪、听诊器,医生手中拿到这个超声仪,可以一下提高好多信息辅助诊断”。 对于SP们,智能手机的日益普及,也让他们在这杯移动医疗的盛宴中分得一杯羹。中国有家医疗网站“好大夫”,在线推出了完全免费的iPhone客户端。截至目前,好大夫已经收入全国3100多家正规医院、26万余位大夫,通过手机,可以检索到包括所有常见疾病以及全国各地医院、大夫的相关信息,患者可浏览检索到当地医院介绍、科室介绍等相关信息,也能查询到大夫的简历、出诊时间等,甚至可以查看患者对该医生的打分评价……

电子病历应用管理规范全文

电子病历应用管理规范全文 ,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。 电子病历应用管理规范(试行) 2017年2月15日发布 自2017年4月1日起施行 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

移动医疗App

移动医疗App:在医院围墙外淘金作者:南方周末记者蒋昕捷实习生王悦 发自:北京2013-04-26 10:04:37来源:南方周末 中国移动医疗市场发展前景诱人,但至今还没有一款APP找到符合中国国情的商业模式。(何籽/图)?标签 ?App ?医疗健康 ?移动医疗 ?大姨吗

?春雨掌上医生 ?商业模式 ? 在医药健康领域的跨界革命移动医疗冲击之下,中国创业者首先从医疗健康类App开始自己的梦想。如何在两千多款医疗健康类App突围,规避监管,寻找到成熟的商业模式,正考验着年轻的创业者。 健康革命,从App开始 54岁的王琪要挑战“80后、90后玩转世界的方式”——移动互联网世界。 在这个新的世界里,她拥有双重身份。一方面,她是专家——北京妇产医院产科主任医师,她像在医院时那样接受“备孕”“保胎”等患者咨询。另一方面,她也是用户——几年前她升格为姥姥,试图指导女儿喂养外孙女,可女儿怎么都不肯接受她的专业意见。 智能手机上的App应用能保护健康、挽救生命?至少在互联网时代长大的年轻人是这么认为的。 一款名为“春雨掌上医生”的App(智能手机第三方应用程序)成了矛盾调停者。这位“50后”医生不得不拿着苹果手机,在App上帮着咨询关于吐奶、哭闹、便秘等儿科的常见烦恼。 毫无疑问,智能手机已经实现每天24小时如影随形,而这正是创业者所乐见的——他们设想了一个更美好的未来就医场景: 一个小小的外接设备能实时监控你身体的各项指标,一旦出现异常,就会发出信号。下一步,它将自动连接最近的医院,帮你安排一辆救护车;在你到达医院之前,既往的病史、心电图、血压等多项数据已加入到医生的病例库中。如果有必要,你的资料会被发送到地球的另一端,出现在某位全球知名医生的手机上。 “这不是科学幻想,这是正发生的医药健康领域的一场跨界革命。”从事移动互联网产业研究的艾媒咨询CEO 张毅对南方周末记者说。 这场革命即为移动医疗。艾媒咨询刚刚发布的《2012-2013中国移动医疗市场年度报告》指出,2012年中国移动医疗市场规模已达到18.6亿元,预计5年后,将达到125亿元。 对于绝大多数创业者来说,梦想首先是从医疗健康类App起步的。 就在2013年4月12日,一款以女性生理期管理为主的App产品“大姨吗”获得了贝塔斯曼亚洲投资基金领投、真格基金跟投的数百万美元投资。年轻的创业者喊出的口号是:打造全世界最懂“大姨妈”的公司。 “无处不在,无时不在”的医生 想从移动医疗市场掘金者,不止“大姨吗”公司。“春雨掌上医生”早在2011年11月就开始描绘蓝图。 这款App的创始人张锐喊出的口号是“身体不适问春雨”。这一问诊平台“专注于医院围墙之外的健康咨询与简单问诊”,最早从儿科、妇产科起步,目前的3.0版本几乎汇聚了一家综合医院的所有科室,最新上线的是禽流感科。 在公共平台上,一位患者即向北京同仁医院呼吸科主任医师张友平提问:“昨天吃了鸡肉,后来就发烧了,会不会是感染了H7N9。” 春雨掌上医生包括自诊和问诊两部分。在问诊环节,用户可以通过语音、图文等方式,向五千多名来自全国的三甲医院医生提问。 在接下来的手机对话中,张友平详细询问了从医院检测报告到鸡肉烹调方式等诸多环节。最后他答了两个字:“不会。”

最新电子病历与电子病历系统(EMR)

电子病历与电子病历系统(EMR) 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设”,电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视,成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范(试行)》,从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短,其内涵和外延都在不断探索和发展中,尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同,但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能,由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确,影响了电子病历的发展,有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历。这里定义的电子病历,主要指所要包含的信息内容,是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统(Electronic Medical Record System, EMRs)基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统,主要指系统功能方面,是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能,医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统,但由于两者关系非常紧密,有时并不严格区分,用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持,我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的,所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历,这是对电子病历认识的一个误区,真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可以取代纸张病历,其内容还远远超越纸质病历的内容,如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫

电子病历范本

住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 姓名:性别: 年龄:民族: 婚姻状况:籍贯: 出生地: 入院日期: 病历叙述者: 可靠程度: 病史 主诉: 既往史:平素健康状况:良好 传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史:否认过敏史 外伤史:否认外伤史 手术史:否认手术史 输血史:无 其他: 个人史:长期居留地:四川 地方病地区居住情况:无特殊 冶游史:否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟: 饮酒: 药物:

住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 婚姻史:适龄结婚,配偶体健。 家族史:父亲:健在 母亲:健在 兄弟姐妹及子女:无特殊 其他: 月经生育史:经量一般,无痛经现象,经期规则。 妊娠次,流产0胎,早产0胎,死产0胎。 初潮年龄岁,行经天数3—5天,月经周期30—40天,末次月经期: 体格检查 一般情况: 体温:脉搏:次/分呼吸:次/分 血压:/ mmHg 身高:cm 体重:kg 发育:正常营养:良好表情:自如 步态:正常神志:清楚配合检查:合作 体位:自主 皮肤黏膜: 色泽:正常。 皮疹:全身皮肤未见皮疹。 皮下出血:全身皮肤未见皮下出血。 水肿:全身皮肤未见水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现:无 头部: 头颅:头颅大小正常,无畸形。 眼:眉毛,眼睑,结膜,眼球正常,双侧巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,双侧对光反射未见异常。 耳:双耳外观未见异常,乳突无压痛,外耳道未见分泌物。 鼻:鼻部外观未见异常,无鼻翼煽动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物。 咽喉:扁桃体未见肿大,左正常,右正常,表面未见脓性分泌物,咽未见异常,声音:正常。 口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常。

电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、

易问医移动医疗APP带给我们的好处

易问医移动医疗APP带给我们的好处 其实,移动医疗并不是新名词,传统上就有飞机医院、手术汽车、体检大巴、轮船医院及远程医疗等。移动远程医疗发展至今已经历三个阶段。 第一代从20世纪60年代初到80年代,远程医疗最初萌芽于美国国家宇航局对宇宙飞行中的宇航员进行医学保健遥测和监护,受制于当时的信息技术还不够发达,信息传送量极为有限,远程医疗发展较为缓慢。 第二代从20世纪80年代后期到90年代后期,随着通信和电子技术的不断提高,美国和西欧国家在远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学等方面取得了较大进展。 第三代从20世纪90年代至今,目前正处于远程医疗的快速、全面发展时期,逐步呈现走进社区,走向家庭,更多地面向个人,提供个性服务发展的特点。 易问医移动医疗将改变健康从业人员和健康需求者的角色,而大数据分析为临床研究提供强大的平台。 说好处 做医生助手当患者帮手 帮医生 帮医生梳理病人 有些手机APP软件,或者网站可以对患者问题进行分诊和、疏导,设置严格有序的多级导诊程序,在患者真正和医生沟通之前,起到了筛选把关的作用,这减轻了很多医生的网络问诊的压力和负担。 当医生的助手 医生助手服务模式的定位是由医生主导,为医生服务的移动端患者管理随访助手。这种服务模式是一个封闭系统,只有在医生授权的情况下,才能实现病历在不同医生间的流转,这也充分保护了医生和患者的权益,避免病源流失。app从医疗个性化的管理工具切入,充分调动了医生在医疗资源管理和调配的主动性。 辅助医生开展科研 医生可以在患者入组后,让患者在手机端安装一个科研随访App。这样,患者不仅可以在手机上自动收到下次访视的提醒,医生也能够通过手机APP,与患者直接沟通,并可向患者发送研究注意事项和科普文章等,甚至一些访视内容(如随访表)可以设计成直接通过手机App完成。更进一步地说,如果在平时看病人的时候,就注意积累潜在的患者资源,并通过有效的App能够在随后进行更有效地沟通和维护。这样一旦有合适的临床试验,平时维护稳定的患者群将成为招募病人的一个有效资源,同时,有效的随访也为临床研究提供了保证。

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

经历过2年时间,HC3i论坛发展壮大了,这一年中,网友分享专业医疗信息化资料超过25000个,HC3i感谢大家的支持与厚爱!岁末年初之极,也整理盘点一下,方便大家回顾一年中精华资源,也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩! HC3i中国数字医疗网交流QQ群:163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐: 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐: 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载(UniEditor) 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架(卫生部电子病历研讨会) 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF(2010.4.19)

厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件(含电子病历、PACS等)基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范(试行) 普惠恒丰电子病历简介

电子病历应用管理规范(试行)2017

电子病历应用管理规范(试行) 2017 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要

电子病历应用管理规范

《电子病历应用管理规范(试行)》修订说明 发布时间:2017-02-22 按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》要求,原卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)。《基本规范》的制订和落实对加强当时我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构信息化建设起到了积极作用。随着电子病历应用的不断推进,《基本规范》的部分规定已不适应新形势下电子病历的管理要求。为此,我委会同国家中医药管理局组织专家对《基本规范》进行了修订,并征求全国各省(区、市)意见,进一步修改完善,形成《电子病历应用管理规范(试行)》。 主要修订内容包括:一是明确了电子病历系统和电子病历的概念,对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求;二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求,以利用促进电子病历信息有效共享;三是关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接;四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。

关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 发布时间:2017-02-22 国卫办医发〔2017〕8号 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给你们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载),请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室 2017年2月15日

移动电子病历系统

移动电子病历系统 掌握[移动电子病历系统](MEPR:Mobile Electronic Patient Record),为一病患导向的医疗信息系统,包括住院、病理、手术、会诊、出院的病摘功能与管理系统,以及护理站功能等。具有灵活的模板设计器(Template Designer),强大的多媒体电子病历功能,专科化、人性化与个人化的可视化接口及完善的电子病历管理机制,Qeb移动电子病历系统不仅协助医生缩短病历制作时间,降低医疗行政成本,同时提升病患医疗质量与病历质量,并能强化临床研究及教学。 建置移动电子病历系统的效益 查房流程简化,病历制作时间缩短 1.大大简化查房流程,无线网络的应用做到患者信息随身携带。避免医嘱的二次输入,提高医疗处置的效率。 2.用户界面友善:患者导向之电子病历系统,能协助医师快速找到患者数据及即时浏览病历,提供医疗专业的编辑组件、友善的可视化界面与个人化的设定,体贴医护人员的辛劳。3.高效整合流程:整合各种报告与影像数据库的参考与引用,方便医师填写,节省医师一半以上的撰写病历时间,特别在病历模板上可设定自动或半自动化汇入相关数据的设计,使病历的制作更具效能,转换医护人员时间到照顾病人工作上提升病患照护质量与病历质量:因应紧急医疗情况,医师可随处透过计算机网络全天24小时启用本系统,针对不同的病历与疾病别的专业及时床边处理来满足医生的特殊需求。病历内容的记录与呈现,以结构化设计突破文、数字与词组库模式,让报告同时易于人工与程序的阅读,并可设定安插多媒体组件,整合医疗影像数据库(PACS)、数字照片、专业图文件及手绘图。本系统对于建立医疗作业流程弹性及远距医疗教学、提升医疗诊断、治疗的效率与病患照护的质量皆有莫大帮助。 强化临床研究及教学: 病患导向信息,提供临床医师清楚的病患状况,结构化报告能定义且统一共通语言,支持病历交换及以利后续临床数据统计分析之研究价值、教学与培训。 降低医疗行政成本: 1.针对每一病历样本表格可设定专业的数据种类,不同字段数据来源,过程快速简单,更减少信息科设计与维护的工作。 2.病历内容交换转译:针对每一病历样本可设定不同字段数据属性,程序可萃取病历数据转译成为交换格式,协助信息科人员易于处理各种通报与转诊、转检等交换标准。 3.导入过程不影响原HIS作业,可扩充各式病历及报告种类之电子病历平台,并重复使用与整合原系统接口或流程,系统能稳定升级。 4.建构完整电子病历平台,贯彻病历管理进入信息系统,走向病历无纸化的第一步。可添加数字签章,符合法律规范,可解决传统病历管理及储存空间不足之问题,减少使用空间,降低纸张打印与传递病历的成本。 掌幄移动电子病历产品功能 病摘系统 1.病摘种类 -住院病摘(Admission Note):提供医师建立病患入院时的摘要记录。 -病程病摘(Progress Note):提供医师加载执行医嘱与撰写、绘制秉承记录

电子病历模板

1.主诉:全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 2.现病史:患儿于9天前受凉后出现发热,最高体温38.6摄氏度,无寒战、惊厥,自服“退热药”(具体不详),体温可降至正常。2天后患儿热退,但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳,无气喘及气促。为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林,肺力咳,祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详),效果欠佳,仍有咳嗽。今日就诊于我院,以“支气管肺炎”收入院,病程中患儿精神、饮食、睡眠可,近2日有呕吐,为胃内容物,非喷射性,量不多,无腹痛腹泻,大,小便正常,体重无明显变化。 {}[][][][][]{} 3.查体:{T:[36.8]℃; P:[120]次/分; R:[30]次/分; BP:[0]/[0]mmHg}。[发育正常],[营养中等]。神志[],精神[可],[自动体位],[抱入病房],[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好,无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形,前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全],巩膜[无黄染],结膜[无充血水肿],{角膜透明},{双侧瞳孔等大等圆,直径约为[4]mm},对光反射{灵敏},[眼球活动自如],耳廓{正常,无畸形},{外耳道通畅},{无异常分泌物},[鼻外形正常无畸形],[无鼻翼煽动],{双侧鼻腔鼻塞},{右清水样分泌物},{口唇[红润,无皲裂及色素沉着]},[伸舌居中],口腔粘膜[无异常,牙0枚],[扁桃体未发育],咽部[充血中度],咽反射[正常]。[颈软,无抵抗],[未见颈静脉怒张],颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音],气管[居中],甲状腺{未发育},[未触及明显震颤],{未见包块}。[胸廓对称无畸形],胸骨[无压痛],肋间隙[正常],{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动[两侧对称],语颤[两侧对称,正常],{未触及胸膜摩擦感},{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起],心尖搏动[不能明视],[未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分,[律齐],{心音正常},心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦],[软],[全腹][无压痛]及[反跳痛],[未触及腹部包块],{肝脾肋下未触及},[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在,无病理性畸形,活动度正常}。{[四肢][无畸形],[活动自如],[双下肢][无明显水肿]}。 诊断依据: 1.过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时”为主诉入院患者病情告知谈话记录单 姓名烦躁不安,全身皮肤红肿,散在斑丘疹,高出皮面,压之褪色,伴抓痕。故

相关文档
相关文档 最新文档