主动脉病变-人工血管置换术中重要脏器的保护

主动脉病变-人工血管置换术中重要脏器的保护

【摘要】目的介绍人工血管置换术患者术前术中进行脏器保护的措施。方法术前完善各项检查及基础治疗,术中要备多条通路,保持脏器的有效灌注,做好动脉压、中心静脉压的监测。结果37例患者中一例深低温停循环14 min者昏迷72 h后苏醒,其余均无脏器损害发生。结论体外循环下人工血管置换术患者术前术中重要脏器的保护直接关系到术后的顺利恢复和并发症的预防。

【Abstract】Objective To introduce artificial blood vessel replacement surgery carried out in patients with preoperative organ protection measures.Methods Carry out all inspections and basic treatment before operation, a number of pathways to prepare and maintain an effective organ perfusion on surgery, Implementation of the arterial pressure, central venous pressure monitoring. Results 37 patients, one case of deep hypothermic circulatory arrest were unconscious for 72 hours and 14 minutes after waking up, no other organ damage occurred. Conclusion The artificial blood vessel replacement surgery under cardiopulmonary bypass patients before surgery in the protection of vital organs is directly related to the smooth postoperative recovery and prevention of complications.

【Key words】Aortic aneurysm; Artificial blood vessel replacement; Cardiopulmonary bypass;Monitor

主动脉病变-人工血管置换术术中阻断循环或降温时都会对重要脏器造成损伤。因此,为减少并发症,提高手术成功率,就要采取各种措施,加强术中心、肺、脑、肾等重要脏器的保护。

1 临床资料

1.1 一般资料我科自2006年12月至2009年10月共为37例主动脉病变患者行人工血管置换术,其中男28例,女9例,年龄17～66岁,平均年龄46岁,其中单纯升主动脉病变,不涉及主动脉弓的15例,主动脉弓手术8例,降主动脉10例,胸腹主动脉手术4例。

1.2 结果37例患者中有一例主动脉全弓置换患者昏迷72 h后苏醒,一例术中就行透析,术后又行透析3 d,肾功能方恢复。37例患者均恢复良好顺利出院。出院随诊半年内无动脉瘤复发,可正常生活和学习。

2 保护措施

2.1 术前评估和准备

2.1.1 术前常规检查心电图,心脏超声检查,食管超声检查,冠状动脉造影,多排CT检查,以评估患者有无心律失常和缺血性心脏病。呼吸系统查肺活量,血气

皮瓣移植术

手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理各种外伤引起的严重手部皮肤缺损，单纯植皮成活困难，且影响手功能的恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患者与腹部连为一体，一般要3~4周，长时间的单一体位给护理工作带来困难，精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。 方法：对伤口进行彻底清创，热压伤者，先行切痂，待2~3d后再行皮瓣移植术。对合并骨折、肌腱、血管损伤者均Ⅰ期修复，移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行，Ⅰ期手术：在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运是原则根据创面大小按比例设计皮瓣，在深筋膜浅层分离，形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管网，将皮瓣转移至手部创面上，抗菌纱布内敷，包扎固定。Ⅱ期手术：Ⅰ期手术后8~15d，经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术，修复受损创面。 一、术前心理护理 病人伤后担心手部功能受影响或残废，术前担心皮瓣移植不成功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活。对此，入院后即对病人的思想状况和心理状态进行评估，以便为合理的心理护理提供依据。对病人进行健康教育，耐心解释修复软组织缺损的必要性及选择皮瓣的重要性，帮助病人了解手术方法、目的及手术后注意事项并以成功病例作宣教。 二、一般护理

①保持病室的安静舒适，室内严禁吸烟，以免导致血管痉挛，造成修复组织坏死；②做好病人的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，以增强机体的抵抗力；③注意保护病人供区与受区组织，感染创面必须做好创面及其周围皮肤的清洁工作；④参与手术方案的制订，以便配合术后的护理。 三、术后护理 1、体位护理 腹部皮瓣移植术后固定妥善与否，直接影响手术的成败。术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并应防止皮瓣受牵拉、受压和皮瓣张力过大，需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。要求患者术后1周绝对卧床休息，1周后可下床做适度活动。夜间加强巡视病房，防止睡眠时无意识的动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定，必要时用枕头垫托肘部及手臂，以增加肢体血运，减轻肌肉疲劳与不适。 2、皮瓣血运观察及护理 及时观察创面敷料有无渗出、出血，观察皮瓣的颜色。皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好，皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞，如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起，应及时通知医生处理。观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软且有弹性，如果发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿，轻者无需特殊处理，一般1周后开始消肿。皮瓣的局部护理：术后皮瓣局部用烤灯持续照射，烤灯距创面30~40cm，保持局

主动脉和周围血管病

主动脉和周围血管病 第一节主动脉夹层 主动脉夹层（aortic dissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率可高达50％。美国心脏协会（AHA）2006年报道本病年发 病率为25～30/100万，国无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。根据现有的文献资料对比，国的发病率高于西方发达国家。本病系主动 脉的血液经膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层扩展，是主动脉中层的解离过程。临床特点为急性起病，突 发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。 本病起病凶险，死亡率极高。但如能及时诊断，尽早积极治疗，特别是近十年 来采用主动脉支架植入术，挽救了大量患者的生命，使本病预后大为改观。 【病因、病理与发病机制】 目前认为本病的基础病理变化是遗传或代性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病 因并不清楚。在马方（Marfan）综合征患者并发本病者约为40％。先天性二叶 主动脉瓣患者并发本病占5％。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的 遗传性缺损，原纤维基因突变，使弹性硬蛋白（elastin）在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并 充满黏液样物质。还有资料证明，主动脉中层的基质金属蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也 是发病机制之一。 高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要促发因素，约3/4的主动脉 夹层患者有高血压，60～70岁的老年人发病率较高。此外，医源性损伤如安置 主动脉球囊泵，主动脉造影剂注射误伤膜等也可导致本病。 【分型】

吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植

吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植 小腿外侧皮瓣 小腿外侧皮瓣，是以腓动脉为血管蒂的皮瓣。由腓动脉发出的皮支多数穿过小腿外侧肌间隙浅出供养皮肤。因此，此皮瓣亦属于肌间隙动脉供养的皮瓣。该皮瓣作为移植时常以腓动脉为血管蒂。也可以切取皮支血管蒂皮瓣，小腿的血供影响较胫动脉为小，但血管口径较细，吻合较困难。顾玉东于1986年报道首先采用小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足部创面5例均获得成功。目前，小腿外侧皮瓣亦是常用皮瓣供区之一，它既可作为吻合血管的游离皮瓣移植，又可行带血管蒂的皮瓣转移修复小腿和足部创面。小腿外侧是非持重部位，也较为隐蔽，切取皮瓣后对功能和外观影响较上肢小。 【应用解剖】 小腿外侧部皮瓣的血供来源于腓动脉，然而腓动脉发出的皮支和肌皮支的形式有所不同，因此，根据其皮支的形式，腓动脉可分3种类型： 1.I型 腓动脉起端发出的皮支,经过小腿外侧肌间隙而直接进入小腿外侧皮肤。此皮支血管口径较细约为0. 3mm。 2.II型 腓动脉在进人跗长屈肌肌腹前由主干发出比目鱼肌肌皮支，此分支在比目鱼肌肌腹内常分为两支出比目鱼肌筋膜，然后进人小腿外侧皮肤。此肌皮支血管口径一般在0.5? lmm。 3.III型 腓动脉主干进入跗长屈肌肌腹后，在小腿中1/3段中点附近,及小腿下1/3段分别由主干发出跗长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤。但作为小腿外侧皮瓣血供者主要有2支，它们进人皮下之点分别位于腓骨小头下13?17cm和18? 21cm间，外径为0. 2?0. 5mm;皮动脉蒂长为4? 5cm。伴行静脉外径为0. 4?0.1mm。排动脉远侧穿出深筋膜点，在外踝之上6?8cm处，然后形成两条主要终支一为外錁后动脉，自外踝上方的后内侧向外侧走行;另一为穿动脉，向前穿过骨间膜至外踝上方的前内侧。而且腓动脉主干在踝关节平面与胫前胫后动脉均有较粗的交通支相吻合。这就为小腿外侧部皮瓣采用游离移植，或顺行或逆行转移提供了解剖学依据。 小腿外侧部皮瓣的静脉回流，为上述皮支或肌皮支的伴行静脉，当设计小腿逆行岛状皮瓣时，由于下肢静脉结构紧密，数目较多，则常需要将小腿后侧的小隐静脉包含在皮瓣内有利于皮瓣的静脉回流。小腿外侧皮瓣切取范围可达30cm* 16cm。 【适应证】

一例行胸腹主动脉置换术后并发肠梗阻护理

一例行胸腹主动脉置换术后并发肠梗阻护理 摘要：报告了1例胸腹主动脉置换术并急性高位不全性肠梗阻的护理。其措施 主要包括：加强生命体征及神志的观察和心理支持，持续禁食禁饮、胃肠减压、 动态监测血清淀粉酶及电解质，配合使用生长抑素，积极抗感染治疗，给予静脉 营养支持，密切观察呕吐物、胃肠减压引流物的颜色、量、性质及肛管排便排气，严格准确记录出入量，保持内环境稳定。由于监测严密，术后营养支持治疗及护 理得当，患者痊愈出院。 关键词：胸腹主动脉置换；肠梗阻；护理 胸腹主动脉置换术手术方式是胸腹联合切口，经胸左外侧第四、七肋间进胸 断肋弓，经腹膜外入路，采用四分叉人工血管施行胸腹主动脉置换，手术顺利。 肠梗阻是临床常见的急腹症，是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道引起肠 管本身解剖生理改变和全身生理紊乱，临床病变复杂多变，造成不能及时诊断和 处理，引起肠坏死、腹膜炎、感染、休克及全身衰竭等。本例在行胸腹主动脉置 换术后出现左上腹疼痛，腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，有自行排气，灌肠后 有成形大便排出，经诊断为急性高位不全性肠梗阻，经过严密监护，恰当治疗及 护理，最终治愈出院。现将护理体会报告如下。 1.1 资料 患者女，28岁，因“间断腹痛半年，胸痛2周，晕厥1次”入院。患者于半月 前自觉有胸痛不适，有憋气，乏力感，一般日常活动尚可。患者仍未重视。一周前，患者日常活动时，无明显诱因出现头晕，心慌，继之出现黑朦，晕倒在地， 约2-3分钟后自行爬起，门诊行心脏超声检查后，以“腹主动脉瘤III型夹层” 收入。大血管CT检查主动脉夹层（Debakey Ⅲ型），腹主动脉瘤并附壁血栓形成，入院 后完善常规术前检查及准备，于2015.8.20在全麻、低温、体外循环、下行胸腹 主动脉置换术术，术后转入ICU，给予呼吸机辅助，维护心功能、扩管、调整血 容量、稳定内环境、抗感染等治疗，术后顺利撤除呼吸机，转入术后病房继续给 予维护心功能、抗感染及对症支持治疗，患者于8.27日诉诉有恶心，腹胀不适， 偶有腹痛，呕吐。并呈加重趋势，反复呕吐，呕吐物为草绿色胃内容物，腹部稍 膨隆，轻度压痛，无明显反跳痛，有肛门排气现象，急查血化验：WBC 18.45×10^9/L，Neut 80.01%血淀粉酶：253U/L，脂肪酶：116.6U/L，肝功能正常，血钠130.3mmol/l，血钾4.23mmol/l腹部CT口头报告：左侧肾动脉梗阻，肠梗阻 可能。专家会诊“急性高位不全性肠梗阻”术后经过37天治疗，患者治愈出院。 1.2 不完全性肠梗阻发生的原因分析 1.2.1 手术操作范围广，较长时间内的腹腔积血，与周围组织之间有粘连， 或既往有腹腔手术史，腹腔本身的炎症所致广泛粘连引起的肠管充血、水肿，而 导致不完全性肠梗阻[1]。有资料报道，腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上 会引起粘连性肠梗阻[2]。引起肠粘连的机理一般认为是生长因子、细胞因子等引 起纤维组织增生及血管再生以修复腹膜并形成肠管间粘连。 1.2.2 术后卧床时间太久，胃肠蠕动减慢，或者因为术后带有各类管道不宜 下床排便因不适应床上排便而导致粪便在肠内停留时间过长，使粪便干燥，发生 腹胀、腹痛和排气、排便不畅，而引发不完全性肠梗阻。 1.2.3 营养不良导致机体抵抗力下降而发生各种感染，由于毒素的作用引起 肠麻痹而导致肠梗阻， 1.2.4 各种抗生素的长期使用，均可导致肠道菌群失调，从而引起肠功能紊

胸腹主动脉瘤切除人工血管置换内脏动脉重建术知情

胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 胸腹主动脉瘤是指胸主动脉和腹主动脉扩张，直径超过正常 1.5 倍。病变范围较广，累及内脏动脉开口。病变发展可能导致动脉瘤破裂，出血休克和生命危险。 手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、 死亡的风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换术、内脏动脉重建术可能发生的 一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险。 2) 术中根据情况改变术式。 3) 术中瘤体破裂、血管损伤或凝血障碍引起大出血，严重者致失血性休克甚至死 亡。 4) 术中损伤周围脏器（输尿管、肾、胰腺、肺、肠管等）导致肾积水、肠瘘、胰 瘘等相应症状，周围神经损伤导致暂时或永久功能障碍。 5) 术中、术后重要分支动脉缺血，如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、腰动脉、肋 间动脉等引起相应症状如截瘫、肾衰、肠系膜上动脉缺血、内脏器官缺血等， 一旦出现，患者预后极差、甚至死亡。 6) 术中术后体外循环并发症，多发脏器栓塞或出血（肺出血等），凝血功能障碍， 播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡。 7) 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、胸腹腔、腹膜后感染等，严重致败 血症、二重感染甚至死亡；人工血管感染，可能需清创手术取出，生命危险。 8) 术后出血，严重者失血性休克，生命危险；吻合口出血，吻合口漏或假性动脉 瘤。 9) 术后粘连性肠梗阻、人工血管肠瘘等需手术甚至危及生命。 10) 术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，对症抗凝、溶栓或下 腔静脉滤器植入等。 11) 术后呼吸功能衰竭，长期气管插管，呼吸机依赖，生命危险。 12) 术后人工血管吻合口内膜增生、血栓形成等导致管腔狭窄或闭塞，供血脏器或

皮瓣移植术知识简介

第1章皮瓣移植术 第一节局部皮瓣移植术 局部旋转皮瓣移植， 【适应证】 肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。 【禁忌证】 1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 1.体位根据需要而定。 3．手术操作 (1)根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。 (2)皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。 (3)皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。 (4)供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止损伤桡神经和尺神经在手背的分支。 【注意事项I 1.皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。 2.若皮.瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位做与皮肤张力线垂直的小切口。深至皮下组织浅层以缓解张力。 3.必要时选用皮片移植修复供区创面。 4.手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。 二、对偶三角皮瓣(Z形)移植术 【适应证】 四肢皮肤的线状瘢痕挛缩者。 【禁忌证】

1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 3.片状瘢痕挛缩者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 2.体位根据需要而定。 3.手术操作 (1）沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。 (2)在纵轴的两侧做附加切口，形成角度相同的2个三角形皮瓣。 (3)在充分游离2个三角皮瓣后，相互换位，并缝合相对皮肤缘。缝合后的切口呈“Z”形。 (4)三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45。?60。为宜。 【注意事项】 1.跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、神经血管束的挛缩，必须在形成2个三角皮瓣的同时，松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。 2.若线状瘢痕挛缩线过长，2个三角皮瓣达不到完全松解的目的，也可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到松解效果。 推进皮瓣移植术 (一)V-Y推进皮瓣移植术 【适应证】 手指指端皮肤缺损伴骨外露者。 【禁忌证】 1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 2.体位仰卧位，患肢外展。 3.手术操作 (1)在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横:，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。 (2)切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不[损伤。 (3)用组织剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间3纤维隔。

主动脉全弓置换术3 例

收稿日期:2005-01-05修回日期:2005-06-07作者简介:金 涛,(1975-), 男,博士,讲师,从事心胸外科工作;E -m a i l :t j i n c n @21c n .c o m h t t p :∥w w w .j o u r n a l s .z j u .e d u .c n /m e d 主动脉全弓置换术3例 金 涛,倪一鸣,张 羽中 (浙江大学医学院附属第一医院心胸外科,浙江杭州310003) [中图分类号]R 543.1[文献标识码]B [文章编号]1008-9292(2005)05-0481-02 2002年至2004年, 我院在深低温停循环和右上腔静脉逆行脑灌注下,为3位患者施行了主动脉全弓置换术,其中1例同期施行了主动脉根部及升主动脉置换术,1例同期主动脉瓣置换术。手术均顺利,效果满意,现报道如下。1病例摘要 病例1:男性,50岁,因突发胸痛,胸闷5d 入院,当地医院胸部C T 曾提示"胸腹主动脉瘤伴夹层形成,最宽处6.5c m "。既往吸烟2支/d ,约20年,白酒100～150m l /d 。神志清楚,血压140/80m m H g ,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。常规准备下,于2002年6月25日行主动脉弓置换术,术中见左全肺与胸壁、胸主动脉粘连紧密,胸主动脉钙化明显。瘤体起自主动脉瓣环上约2c m ,侵及升主动脉,主动脉弓、胸降主动脉,并累及腹主动脉。升主动脉瘤样膨大最宽处约6.5c m , 夹层近心端破口位于主动脉瓣上约2c m ,远心端破口位于胸主动脉约肺门上3c m , 夹层内有暗红色血栓形成。股动脉灌注,深低温至20℃停循环,上腔静脉逆行灌注,植入26#H e m a s h i e l d G o l d (B o s t o nS c i e n t i f i cMe d -t e c h )人造血管,行主动脉弓置换术,转流122m i n ,阻断51m i n ,停循环26m i n 。术后出现声嘶,术后15d 出院。随访至今, 效果良好。病例2:女性,47岁,因反复胸痛,心悸3年,于2004年3月3日入院。神志清楚,马方综合征外观,血压170/50m m H g ,主动脉瓣区有舒张期Ⅱ级杂音,心脏超声及胸部MR I 提示:主动脉根部瘤样扩张,最宽处6c m ;弓降部主动脉夹层形成,主动脉瓣重度关闭不全。家族中亦有类似疾病。术前诊断:马方综合征,升主动脉瘤伴夹层形成。于2004年3月10日行主动 脉弓及主动脉根部置换术,术中见:左肺与胸腔及胸主动脉粘连紧密,升主动脉自根部起呈瘤 样扩张,累及主动脉弓,升主动脉最宽处约6 c m ,主动脉弓最宽处约4c m ,主动脉弓头臂干发出处亦呈瘤样扩张,最宽处约2c m ,主动脉瓣呈退行性改变,重度关闭不全,主动脉夹层近心端破口位于主动脉峡部。股动脉灌注,深低温至19℃停循环,上腔静脉逆行灌注,先以26# C a r b o m e d i c s 人造血管做主动脉弓替换术后阻断人造血管近心端,体外转流和恢复脑部血供, 再以23#C a r b o m e d i c s 带瓣管道按常规行主动脉根部替换;最后将头臂干起始部用自体心包包裹成型。转流131m i n ,阻断77m i n ,停循环29m i n 。术后第2天患者突发室颤,经电击除颤,胸外按压,加压面罩辅助呼吸后,恢复窦性心率。术后18d 出院, 随访至今,效果良好。病例3:男性,54岁,因突发胸痛2d ,C T 提示升主动脉及主动脉弓瘤样扩张,最宽处6c m , 于2004年6月1日入院。既往吸烟,每天约20支,约20年。神志清楚,血压110/75 m m H g ,主动脉瓣区有舒张期杂音。临床诊断:主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤累及升主动脉及主动脉弓。于2004年6月12日行主动脉弓及 主动脉根部置换术,术中见升主动脉根部正常 大小,瓣环上2c m 起呈瘤样扩张, 最宽处约6c m ,主动脉弓部最宽处约3.5c m ,主动脉瓣呈二瓣型,中度关闭不全,主动脉瘤内未见夹层形成。股动脉灌注,深低温至18℃停循环,上腔静脉逆行灌注,取26#C a r b o m e d i c s 人造血管,先行主动脉全弓替换后阻断人造血管近心端, 体

周围血管征

中毒肾硬化症高血压 周围血管征相关检查：葡萄糖可的松耐量试验,血清胰岛素(SI),血清胰高血糖素(PG),标准碳酸氢盐(SB),尿糖(GLU),维生素 B6 (VitB6),细菌性食物中毒检测,总胆固醇(TC,CHOL,Ch,Tch),D860激发试验,凝血因子活性测定 周围血管征概述：所谓周围血管征指的是在某些疾病条件下，检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。临床上常见的周围血管征有以下几种表现形式： 1、毛细血管搏动征(capillary pulsation syndrome )用手指轻压患者指床末端，或以清洁的玻璃片轻压其口唇效膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。 2、水冲脉(water hammer pulse )水冲脉也叫做陷落脉、速脉或 Corrigan 脉。检查时，将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面，可感到患者烧动脉搏动骤起骤降，急促有力，称为水肿脉。 3、交替脉(pulsus alternans)交替脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，为心肌损害的一种表现。 4、重搏脉(dicrotic pulse )正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一个波为低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高而可以触及，称为重搏脉，即一个收缩期可触及两个脉搏搏动。 5、奇脉(paradoxical pulse)吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象称为奇脉。不明显的奇脉只有在听诊血压时方可发现，即原来听到的脉搏声在吸气时减弱或消失，或收缩压在吸气期较呼气期降低 1．33 kPa 以上。 6、洪脉(bounding pulse)洪脉是指形态正常而振幅大的脉搏，触诊血管时可发现脉搏强而大。 7、细脉(small pulse )细脉指形态正常而振幅小的脉搏，与洪脉恰恰相反，触诊时脉搏弱而小，也称做 丝脉(thready Pulse)。 8、枪击音(pistol shot sound)正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音，而在其他动脉处听不到。在病理情况下，将听诊器的胸件轻放在患者的脑动脉或股动脉处，可听到“喀一、喀一”的声音，称为枪击音。 9、Duroziez 双重音用听诊器的胸件放在患者的股动脉根部听到随心脏收缩出现的收缩声与回声的双重音，称为 Duroziez 双重音。 病因分类 1、主动脉瓣关闭不全

皮瓣移植术

手外伤腹部带蒂皮瓣移植术得护理各种外伤引起得严重手部皮肤缺损,单纯植皮成活困难,且影响手功能得恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部得皮肤缺损,有利于创面得愈合与后期手功能得重建,由于带蒂得腹部皮瓣将患者与腹部连为一体,一般要3～4周,长时间得单一体位给护理工作带来困难,精心得护理对于皮瓣得顺利成活至关重要。 方法:对伤口进行彻底清创,热压伤者,先行切痂,待２～3d后再行皮瓣移植术、对合并骨折、肌腱、血管损伤者均Ⅰ期修复,移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行,Ⅰ期手术:在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运就是原则根据创面大小按比例设计皮瓣,在深筋膜浅层分离,形成皮瓣。修剪皮瓣得皮下脂肪,保留真皮下血管网,将皮瓣转移至手部创面上,抗菌纱布内敷,包扎固定、Ⅱ期手术:Ⅰ期手术后8~1５d,经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术,修复受损创面、一、术前心理护理 病人伤后担心手部功能受影响或残废,术前担心皮瓣移植不成功或外形不美观,会影响今后得工作、学习与生活。对此,入院后即对病人得思想状况与心理状态进行评估,以便为合理得心理护理提供依据。对病人进行健康教育,耐心解释修复软组织缺损得必要性及选择皮瓣得重要性,帮助病人了解手术方法、目得及手术后注意事项并以成功病例作宣教、 二、一般护理 ①保持病室得安静舒适,室内严禁吸烟,以免导致血管痉挛,造成修

复组织坏死;②做好病人得饮食指导,多食高蛋白、高热量、高维生素食物,以增强机体得抵抗力;③注意保护病人供区与受区组织,感染创面必须做好创面及其周围皮肤得清洁工作;④参与手术方案得制订,以便配合术后得护理。 三、术后护理 １、体位护理 腹部皮瓣移植术后固定妥善与否,直接影响手术得成败。术后患者体位要有利于皮瓣得动脉充盈及静脉回流通畅,并应防止皮瓣受牵拉、受压与皮瓣张力过大,需调整患肢至皮瓣蒂部,不过度扭曲影响皮瓣血运,保证皮瓣远端稍高于蒂部,选择尽可能舒适得体位。要求患者术后1周绝对卧床休息,1周后可下床做适度活动、夜间加强巡视病房,防止睡眠时无意识得动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定,必要时用枕头垫托肘部及手臂,以增加肢体血运,减轻肌肉疲劳与不适、２、皮瓣血运观察及护理 及时观察创面敷料有无渗出、出血,观察皮瓣得颜色、皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好,皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞,如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起,应及时通知医生处理、观察皮瓣得张力,正常皮瓣质地柔软且有弹性,如果发现皮瓣肿胀、发亮,说明张力太大,应打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿,轻者无需特殊处理,一般1周后开始消肿。皮瓣得局部护理:术后皮瓣局部用烤灯持续照射,烤灯距创面３0～４0cm,保持局部温度在25~30℃,既可以观察血运,又能起保温作用。与健侧比温差在3℃以内,

(整理)胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。 资料与方法 一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。 麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温 下完成。穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。

术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。 循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg ／kg控制HR＜90次／分。主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。 血液回收和脏器保护所有患者均采用Se questra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。 术后处理术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。术后经硬膜外导管止痛。

手外科常用的皮瓣移植术

手外科常用的皮瓣移植术 第一节局部皮瓣 局部旋转皮瓣 【适应证】 肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。 3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。 4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。 【注意事项】 1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。 3．必要时选用皮片移植修复供区创面。 4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。 对偶三角皮瓣（“Z”字成形） 【适应证】 1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩， 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 3．片状瘢痕挛缩 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。 2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。 3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。缝合后的切口呈“Z” 字形。 4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。

【注意事项】 1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。 推进皮瓣 V-Y推进皮瓣 【适应证】 手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 体位：仰卧位，患肢外展。 手术操作： 1．在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端作两个斜切口，两切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。 2．切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，以保护手指两侧指神经血管束不被损伤。 3．用组织剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。 4．钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形改变为“Y”形。 【注意事项】 1．根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V－Y皮瓣。 2．受创伤影响，V-Y皮瓣血液循环容易出现障碍。 矩形推进皮瓣 【适应证】 1．手指末节指端皮肤缺损。 2．其他平面软组织缺损必要时也可适用。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉

带蒂皮瓣转移术护理常规

带蒂皮瓣转移术护理常规 皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其所附着的皮下组织所形成 的组织块。一般按供区部位命名，如游离股前外侧皮瓣、掌背皮瓣。常见的有轴型皮瓣（皮瓣供区有轴心动静脉通过显微外科技术与受区血管吻合建立循环系统，如游离股前外侧皮瓣）、非轴型皮瓣（不含轴心血管，移位时需保留一定的皮肤蒂，如腹部皮瓣）。带蒂皮瓣是带有皮下组织和脂肪的皮肤，移植时必须有一部分与供皮区相连，相连皮肤称为蒂。皮瓣移植后暂时有蒂部血运供给营养，使受皮的创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部断开完成皮瓣移植。带蒂皮瓣转移术适用于肢体创面深部组织外漏、拇指脱套伤、游离植皮、手指再造等。 一、术前护理： 1．心理护理手术后被动体位时间久难受，生活绝对不能自理，要有心理准备。 2．协助做好各种检查，肝、肾功能，心电图，出凝血时间测定。3．术前训练床上大小便，以适应术后卧床需要，劝其戒烟。4．手术野皮肤准备术前 1d备皮，包括受区与供区皮肤，手术晨用 75％乙醇消毒后用，无菌敷料包扎。 5．术前1d，做血型测定、备血，完成常规药物的敏感试验。6．手术晨按医嘱使用术前用药。 7．术后病室的准备，患者术后应安置在安静、清洁、通风的病室。室温保持在25 ℃左右，若在炎热的夏季，最好放置在距窗

户近的床位，因通风较好，易使伤口干燥，不至于因局部出汗、潮湿引起伤口感染及皮肤接触面溃烂，凡腋下、手指间皮肤面互相接触处要用锦垫纱布隔开。 二、术后护理： （一）协助生活护理。 （二）局部观察局部烤灯照射14d左右，烤灯距患肢皮瓣距离为30～40厘米，每小时观察皮温、肤色、充盈及有无出血点一次，并与健侧对比，发现异常及时处理。 （三）术后皮瓣的观察尤为重要，应从固定、渗血、温度及血运几方面进行，皮瓣固定包扎过紧，可压迫皮瓣影响血运，故如有过松或过紧应及时调整；皮瓣渗血属异常情况时，有少量渗血时，可用沙袋压迫止血，如有大量渗血易使皮瓣变硬，压迫而致皮瓣坏死，应立即进行结扎处理；密切观察皮瓣血运，术后6 h～8 h即应查看伤口血运，特别是术后1 d～2 d最重要；查看时要看皮瓣远端缝合部位有无蒂部反折、扭转、受压等，观察皮瓣皮肤的颜色、温度、返红试验、皮肤的弹性，如皮肤颜色红润，皮温正常，返红试验好，按之有弹性，说明血运好；如皮肤颜色苍白或青紫、皮温低、伤口敷料有渗出或异味，应及时采取处理措施。 （四）卧位术后患者平卧7 d，仰卧为宜；患肢下垫薄枕，防止患肢担空过久产生疲劳及慢性牵拉，引起皮瓣疼痛、撕脱；双腿微屈，膝下垫软枕，以减轻腹部张力；嘱患者放松裤带，避

皮瓣移植术

手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理 各种外伤引起的严重手部皮肤缺损，单纯植皮成活困难，且影响手功能的恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患者与腹部连为一体，一般要3~4 周，长时间的单一体位给护理工作带来困难，精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。 方法：对伤口进行彻底清创，热压伤者，先行切痂，待2~3d 后再行皮瓣移植术。对合并骨折、肌腱、血管损伤者均I期修复，移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行，1期手术：在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血 运是原则根据创面大小按比例设计皮瓣，在深筋膜浅层分离，形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管网，将皮瓣转移至手部创面上，抗菌纱布内敷，包扎固定。n期手术：I期手术后8~15d，经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术, 修复受损创面。 一、术前心理护理 病人伤后担心手部功能受影响或残废，术前担心皮瓣移植不成 功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活。对此，入院后即对病人的思想状况和心理状态进行评估，以便为合理的心理护理提供依据。对病人进行健康教育，耐心解释修复软组织缺损的必要性及选择皮瓣的重要性，帮助病人了解手术方法、目的及手术后注意事项并以成功病例作宣教。 般护理

①保持病室的安静舒适，室内严禁吸烟，以免导致血管痉挛，造 成修复组 织坏死；②做好病人的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高 维生素食物，以增强机体的抵抗力； ③注意保护病人供区与受区组织， 感染创面必须做好创面及其周围皮肤的清洁工作； ④参与手术方案的 制订，以便配合术后的护理。 三、术后护理 1、体位护理 腹部皮瓣移植术后固定妥善与否， 直接影响手术的成败。 术后患 者体位 要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅， 并应防止皮瓣受牵 拉、受压和皮瓣张力过大， 需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响 皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。要求 患者术后 1周绝对卧床休息， 1 周后可下床做适度活动。夜间加强巡 视病房，防止睡眠时无意识的动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定， 时用枕头垫托肘部及手臂，以增加肢体血运，减轻肌肉疲劳与不适。 2、皮瓣血运观察及护理 及时观察创面敷料有无渗出、出血，观察皮瓣的颜色。皮瓣颜色 微红或鲜红表示血运好， 皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或 阻塞，如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起， 通知医生处理。 观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软且有弹性，如果 发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。术后皮 瓣均有水肿，轻者无需特殊处理，一般 1 周后开始消肿。皮瓣的局部 护理：术后皮瓣局部用烤灯持续照射，烤灯距创面 30~40cm ,保持局 部温度在25~30C ，既可以观察血运，又能起保温作用。与健侧比温 差在3C 以内，每次测量前应移去烤灯，记录室温。一般带蒂皮瓣需 保留 3~4 周。 3、疼痛护理 由于长时间的姿势固定， 病人被固定的关节会感到酸痛难忍， 护 士应关 心体贴病人，给予有效的热敷、按摩等物理措施以缓解疼痛， 或采用听轻音乐、看电视节目等以转移病人的注意力， 从而减轻疼痛。 疼痛可使机体释放 5 羟色胺，具有收缩血管作用，如不及时处理，易 导致血管痉挛或血栓形成。 注意观察疼痛的性质， 确认引起疼痛的原 因，及时遵医嘱给予止痛镇静药物。 四、皮瓣断蒂 必要 应及时