中西医结合内科急症学重点

貌似作业的东西.........

急性胸痛的鉴别诊断与治疗？

动脉夹层与动脉瘤鉴别？

第一章循环系统急症

第一节心脏骤停和心肺复苏术

心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏CPR，针对这一情况采取的最初的急救措施称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死

【临床表现】

1．突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10～20秒出现），常伴全身抽搐；

2．大动脉搏动消失；

3．呼吸停止或临终呼吸（多发于心脏停搏30秒出现）；

4．双侧瞳孔散大（心脏停搏30～40秒出现）；

5．面色苍白、紫绀。

【实验室及其他检查】

心电图：心脏骤停的心电图表现有三种类型：

1．心室颤动：心电图上QRS与T波群消失，代之以形状不同，振幅大小不一，极不均匀的颤动波；

2．心电机械分离：心电图宽而畸形，频率较慢的QRS波，多在30次/min以下，心脏有电活动但不能触发心肌有效收缩；

3．心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图表现为一条直线。

【治疗】

一、西医治疗

（一）治疗原则：立即恢复有效的循环和呼吸功能，防治并发症和原发病。

（二）治疗措施

心肺复苏可分三阶段，第一阶段为基础生命支持，此阶段主要目标是向心肌及全身重要器官供氧，包括开放气道(A)、人工通气(B)、胸外按压（C）及除颤(D)四个方面，强调联合应用；第二阶段为高级生命支持，主要为在BLS基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳；第三阶段为长程生命支持，在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复苏及其复苏后并发症的防治。

1．基础生命支持

⑴A（accessment airway ）判断是否心搏呼吸骤停和开放气道

开放气道的方法有仰头抬颌法和托颌法两种：

①仰头抬颌法：把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的食指和中指或小鱼际肌放在下颌骨近下颏或下颌角处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。此法开放气道效果较好，操作容易，但不适宜用于颈部外伤者。

②托颌法：把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。此法适用于颈部有外伤者，因此法易使抢救者操作疲劳，也不易于人工呼吸相配合，故在一般情况下不予应用。

⑵B（breathing）人工呼吸

口对口人工呼吸：在保持呼吸道畅通和患者口部张开的位置下进行，抢救者用按于患者前额一手的拇指与食指捏紧患者鼻翼下端，然后抢救者深吸一口气，张开口贴紧患者的嘴（要把患者的口部完全包住），用力向患者口内吹气。吹气要深而慢，每分钟10~12次/分，每次吹气2秒种，吹入气量约为700~1000ml，或每次吹气时观察到患者胸部上抬即可，连续两次吹气。

⑶C（circulation）人工循环，胸外心脏按压：建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。

1）判断患者有无脉搏，时间10秒内完成。

触摸颈动脉搏动方法：可用食指及中指指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血。检查时间不能超过10秒，非专业人员无需掌握。

2）胸外心脏按压。人工建立循环的方法有两种：胸外心脏按压和开胸心脏按压，在现场急救中主要应用胸外心脏按压。方法：

⑷D（defilibation）除颤。电除颤的操作方法：

心肺复苏有效指标：可触及大动脉搏动；病人口唇、颜面部转红；瞳孔由大变小并出现睫毛反射和对光反射；自主呼吸开始出现。

2．高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）：主要为在BLS基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳。

3）复苏药物：

①肾上腺素②血管加压素③多巴胺④胺碘酮⑥阿托品⑦碳酸氢钠

（二）辨证论治

⒈痰热闭窍

主要证候：神昏谵语，痰涎壅盛，呼吸气粗、尿黄量少，舌质红苔黄腻，脉滑数结代。

治法：清化痰浊，开窍醒神。方药：温胆汤合安宫牛黄丸。

⒉阳虚欲脱

主要证候：大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，神志欠清，呼吸息微，舌质淡白，脉微细欲绝或结代。

治法：回阳固脱。方药：参附汤。

⒊气阴两虚

主要证候：心悸气促，倦怠无力，精神萎靡，盗汗自汗，午后身热，心烦不寐，口渴唇焦，舌质淡，脉细数或结。

治法：益气养阴。方药：生脉散加味。

第二节急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血液供应急剧减少或完全中断，从而使相应心肌发生持久而严重的急性缺血，引起这部分心肌缺血性坏死。

临床主要表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，以及心电图缺血性ST-T符合急性心肌梗死进行性演变。可有心律失常、心泵功能不全、休克等并发症。

（一）先兆

（二）疼痛：急性心肌梗死最突出的典型症状是胸骨后或心前区剧烈而持久的疼痛、范围较广、诱因不明显

（三）全身症状

（四）胃肠道症状

（五）心律失常

（六）心力衰竭：因梗死后心脏收缩功能显著减弱和顺应性降低所致，发生率约为20％～48％，以左心衰为主，严重者可发生肺水肿或进而继发右心衰竭。如为右心梗死，可只出现右心衰竭。

急性心肌梗死引起的心力衰竭，称为泵衰竭，常按Killip分级法分为四级：Ⅰ级为左心衰竭代偿阶段，无心力衰竭征象，肺部无啰音，但肺毛细血管楔压（PCWP）可升高；Ⅱ级为轻至中度左心衰竭，肺部啰音的范围小于肺野的50％，患者有心悸、气促，X线有肺淤血征；Ⅲ级为重度心力衰竭，急性肺水肿，肺啰音的范围大于两肺野的50％，患者有呼吸困难，发绀，烦躁，频繁咳嗽，甚或咯出粉红色泡沫痰；Ⅳ级为心源性休克，收缩压低于80mmHg，并有周围循环灌注不良表现，如面色苍白、四肢冰冷、全身冒汗，尿量少于30ml／小时。

（七）低血压和休克

【实验室及其他检查】

四、血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）一般在发病4～6小时出现，24小时达高峰，3～4天恢复正常；其同工酶CK-MB诊断透壁心肌梗死的敏感性和特异性均极高，分别达到100％和99％，其变化与CK同步。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）在发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周恢复正常；LDH 的同工酶LDH

在急性心肌梗死后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率

1

超过95％。

五、血和尿肌红蛋白测定：尿肌红蛋白（UMB）在梗塞后5小时～40小时开始排泄，持续平均可达83

小时；血清肌红蛋白（SMB）的升高出现时间较CK出现时间早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多在24小时恢复正常。

此外血清肌凝蛋白轻链（CMLC）、血清游离脂肪酸均增高，后者显著增高者易诱发严重室性心律失常。血糖可升高，糖耐量暂时降低，因心肌应激反应所致。

诊断：急性心肌梗死主要依据典型的胸痛症状、心电图的特征性改变以及血清心肌损伤标志物的序列改变。三项中具备两项即可确诊。

治疗：1、一般处理

2、再灌注治疗

对所有到达急诊室的急性心肌梗死的病人均应进行再灌注治疗的评估。符合再灌注治疗条件的病人立即实施再灌注治疗。再灌注治疗主要有静脉溶栓治疗和经皮冠脉腔内成形术（PTCA）加支架置入。

（1）静脉溶栓治疗

①适应证：A、症状开始出现的12小时内；B、至少两个相邻胸前导联或肢体导联的ST段抬高

0.1mV以上。C、对于症状开始出现的12小时内及新出现的或推测为新出现的左束支传导阻滞。

另外，对于症状开始出现的12小时内及12导联ECG结果均提示真后壁MI的患者，或者对于症状开始出现的12～24小时内且有持续缺血性症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV 以上的患者，亦可给予溶栓治疗。

②禁忌证：A、绝对禁忌症：a、任何既往的颅内出血（ICH）；b、己知有脑血管结构损伤（例如动静脉畸形）；c、已知有颅内恶性肿瘤（原发性或转移性）；d、3个月内的缺血性中风史，除外3小时内的急性缺血性中风；e、疑诊为主动脉夹层；f、活动性出血或出血体质；g、近3个月内明显的头部闭合性或面部创伤。B、相对禁忌症：a、慢性的、严重的、控制不良的高血压病史；b、就诊时严重的、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞ 110mmHgh）；c、超过3个月的缺血性中风、痴呆、或禁忌症中不包括的已知颅内病变的病史；d、创伤性或长时间（＞ 10分钟）的心肺复苏或大的外科手术（3周以内）；e、最近发生的（2～4周内）颅内出血；f、不可压迫的血管穿刺；g、活动性消化性溃疡；h、正在使用抗疑药物：INR越高，出血的危险性越大。

③方法：溶栓前常规检查血常规、血小板计数、出凝血时间、APTT及血型，备血以备用，并即刻予阿司匹林300mg口服。常用的溶栓剂有：

A、尿激酶（UK）

B、链激酶（SK）

C、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

D、TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）

④溶栓再通的判断指标

A、直接指标：冠状动脉造影显示血流为TIMI3级。

B、间接指标：a、抬高的ST段于2小时内回降大于50％；b、胸痛在2小时内迅速缓解或基本消失；c、2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然消失。或下壁心肌梗死的病人出现一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞或伴低血压状态）；d、CK-MB 高峰前移在发病14h内出现。具备上述四项中的两项或以上者可判断为再通，但2、3项组合不能被判断为再通。

（二）辨证论治

1、痰浊瘀阻

主要证候：多在急性心肌梗死早期。属热者症见素体胖，嗜肥甘味，头晕目眩，突感胸闷或胸翳，胸前紧束感，恶心或呕吐，心烦不寐，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，活血祛瘀。方药：温胆汤合丹参饮。

2、气滞血瘀

主要证候：心胸大痛，持续不解，牵连肩背，有时可为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等，舌边暗紫或有瘀点，脉涩或结代。

治法：理气活血，祛瘀通脉。方药：血府逐瘀汤。

3、阳虚欲脱

主要证候：心前区剧痛、四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白、甚则晕厥、二便自遗，舌淡紫暗，苔白腻，脉微细欲绝或散涩结代。

治法：宣通胸阳、回阳固脱。方药：瓜蒌薤白半夏汤或当归四逆汤合参附汤。

4、气阴两虚

主要症候：心前区痛、自汗盗汗、心烦失眠、手足心热、气短懒言、舌红苔白或无苔，脉细数或浮大中空。

治法：益气养阴。方药：生脉散。

【临床思路】

2、时间对急性心肌梗死病人的抢救具有特殊的意义，对于以急性心肌梗死相关症状就诊的病人，从接诊到初步作出判断时间不能超过10分钟，对于明确诊断且无禁忌症的病人要争取在30分钟内开始实施溶栓治疗，或90分钟内开始实施PTCA治疗。

第三节急性左心功能衰竭

急性左心功能衰竭是指左侧心脏排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能。根据心脏功能减退的程度、速度和持续时间的不同，以及代偿功能的差别有四种不同表现：晕厥、休克、急性肺水肿、心脏骤停。

【临床表现】

一、症状

病人突然出现严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色泡沫痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。

二、体征

心界增大，心尖搏动向左下方移位，心率增快，第一心音减弱，心律失常，如心房颤动，室上性心动过速等，心尖部舒张期奔马律，两肺内可闻及水泡音和哮鸣音，肺间质水肿时，啰音局限在肺底，只有在肺泡水肿时才满布啰音。

【实验室及其他检查】

3．血气分析：对于诊断和处理各种肺水肿均有很大帮助。轻的病例可见轻度低氧、低碳酸血症和呼吸性碱中毒，严重病例可见严重低氧血症、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。

【治疗】

一、西医治疗

㈠治疗原则：迅速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，消除诱因。

㈡治疗措施

⒈患者取端坐位或半坐卧位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流。

⒉吸氧：

⒊去泡沫剂的使用：

⒋吗啡：吗啡的主要副反应是低血压和呼吸抑制，禁用于意识障碍、休克、支气管哮喘的病人。

⒌快速利尿：

⒍血管扩张剂

⑴硝酸甘油：是治疗急性肺水肿时首选的血管扩张药物。

⑵硝普钠：能同时扩张动脉和静脉。

⑶ɑ肾上腺能受体阻滞剂

⒎增强心肌收缩力

⑴洋地黄类药物

⑵非洋地黄类正性肌力药物

⒏氨茶碱：

二、中医治疗

本病发作病情危急之时，应予中医应急治疗，病情缓和时可予辨证施治，由于本病是本虚标实之证，本虚是气虚，标实乃水饮、血瘀，故治疗应以温阳益气、活血利水为根本大法。

㈠应急治疗

⑵参附注射液20ml静脉注射，然后40~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次。

⑶生脉注射液20ml静脉注射，然后40~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次。

⑷复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1~2次。

㈡辨证论治

⒈气阴两虚

主要证候：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。

治法：益气养阴

方药：生脉散。

⒉痰水凌心

主要证候：心悸气促，不能平卧，甚则张口抬肩，咯吐白痰或泡沫痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，口干渴不欲饮，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

治法：温肺化痰，泻肺逐饮。

方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

⒊阳虚水泛

主要证候：心悸气喘，畏寒肢冷，面色苍白，神疲纳呆，脘腹胀满，尿少肢肿，舌淡胖，苔白，脉沉细或结代。

治法：温阳利水．

方药：真武汤。

⒋阳气虚脱

主要证候：心悸喘促甚，张口抬肩，不能平卧，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，大汗淋漓，甚则昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。

治法：回阳救逆。

方药：参附汤。

第四节严重心律失常

有些心律失常发生时可引起严重的血流动力学障碍，诱发或加重心力衰竭；或有些心律失常虽然本身对机体无明显影响，但却可能发展成为某些致命性心律失常，如在急性心肌梗塞或QT延长基础上发生的极早出现的室性早搏等，临床上将这两种性质的心律失常称为严重心律失常

（二）发病机理

1、快速性心律失常

(1)折返激动：从某处传出的激动循一条途径传出，又从另一条途径返回原处，使该处再一次激动，这便是激动的折返现象。形成折返激动的必要条件包括：

①心脏的两个或多个部位的电生理特性不均一(即传导性或不应性的差异)；这些部位互相连接，形成一个潜在的闭合环；

②其中一条通道的单向阻滞；

③可传导通道的传导减慢，使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；

④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。

折返激动是引起快速心律失常最常见的机理，如多数的各部位的早搏及绝大多数的各种阵发性心动过速、心房或心室的扑动或颤动等，其发生机理都与发生了折返激动有关。折返性心律失常能由适时的早搏诱发和终止，这不同于自律性增高或触发活动引起的心律失常。

一、西医治疗

（一）治疗原则：立即终止心律失常的发作，稳定血流动力学，之后再根据病因作进一步的处理。

（二）治疗措施

1、快速性心律失常

（1）室性早搏（2）阵发性室上性心动过速（3）心房扑动和心房颤动（4）阵发性室性心动过速

2、缓慢性心律失常

各类缓慢性心律失常的治疗措施基本相同，以提高心室率，维持心排血量为主，可选用下列药物：（1）异丙肾上腺素（2）阿托品（3）麻黄碱（4）氨茶碱

药物疗效欠佳或须长期药物滴注时考虑安装人工心脏起搏器，对包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞所致的心室率过缓，永久性起搏器疗效优良

第五节高血压危象

高血压危象是指在原发性或继发性高血压的疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，使血压突然在短时间内急剧升高，通常指收缩压＞200mmHg和/或舒张压＞120mmHg，同时伴有一系列严重症状的一种临床状态。

根据有无靶器官的急性损害，高血压危象又可分为高血压急症和高血压亚急症。

【临床表现】

一、高血压脑病

在诱因的作用下，一般需经历12～48小时才出现高血压脑病的征象，但也有几分钟内发生，主要表现为脑水肿和颅内压增高的症状。先是弥漫性剧烈头痛，尤以清晨明显。头痛数小时甚至1～2天后，继之出现恶心、喷射性呕吐、神志变化初呈兴奋、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡。若脑水肿进一步加剧，则在数小时或1～2天内出现意识模糊至昏迷。此外，还可能出现视力障碍、眼球震颤，以偏盲和黑膝多见。有时出现偏瘫、半身感觉障碍、失语、颈项强直、全身或局限性抽搐、四肢痉挛等神经症状状，严重者甚至合并呼吸中枢衰竭的临床表现。

高血压脑病的血压升高尤以舒张压升高为主，常超过120mmHg。常出现心动过缓。眼底检查见局限性或弥漫性视网膜小动脉痉挛，严重病人可见视乳头水肿，一般无渗出和出血改变。

二、高血压合并急性左心衰竭

常表现为急性肺水肿的临床症状。病人突然出现气促，呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，常咯出大量泡沫样痰，严重时可从口鼻涌出大量粉红色泡沫样液，同时伴面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓等。体征常见心界扩大，心率增快，心尖部舒张期奔马律及收缩期杂音。两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。

三、高血压合并不稳定性心绞痛或急性心肌梗死

典型症状表现为胸骨后方的压榨性窒闷感或疼痛。严重时疼痛可波及大部分的心前区，并伴有濒死的恐惧感。有时疼痛可向左侧肩部、上肢前内侧、无名指及小指放射。不典型的疼痛可位于左侧心前区或上腹部，可放射至颈、下颌、左侧肩胛部或右前胸。

四、高血压合并急性主动脉夹层

典型的临床表现为突然出现的胸骨后剧烈的疼痛，呈撕裂样或刀割样，可向背部、颈部放射，病人可出现休克外貌但血压不低反高。体征可见主动脉区闻及新出现的反流性杂音，血压两侧相差＞20mmHg，脉搏亦可表现为两侧或上下肢的不对称，受压部位的脉搏常减弱，甚至消失。

急性主动脉夹层：降压首选硝普钠联合β受体阻滞剂，使收缩压及心率分别控制在100～110mmHg 及60～70次/分

五、急进型恶性高血压

多见于年青人和中年人，80％的病人在30岁左右，男性居多。最常见的症状是头痛，72％的病人有剧烈头痛，以清晨为甚，常位于枕部或前额，呈跳动性；约60％患者出现视力减退，甚至失明。此外尚可见心悸、气促和体重减轻等。伴肾功能不全时可见夜尿增多、少尿等。少数患者舒张压高达130 mmHg时并无自觉症状。体检时患者的血压常持续在200/130 mmHg以上。心尖搏动强力，心界向左下扩大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。眼底检查有出血、渗出和视乳头水肿。危重者可有弥散性血管内凝血及微血管病性溶血性贫血表现。若由症状性高血压所致者兼有相应的临床表现。

第六节急性主动脉夹层

主动脉夹层是指由于主动脉腔内膜撕裂后，血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中层分离形成血肿，并沿主动脉长轴方向扩展，又称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层血肿，临床主要表现为突然剧烈的胸部疼痛、血压高及两侧动脉搏动不对称，可并发急性心脏压塞、休克、心衰、心肌缺血、心肌梗死及急性肾功能衰竭等，是一种极其严重的大动脉疾病。一般发病在两周内的称为急性期，超过两周的称为慢性期。

根据内膜撕裂的部位和病变扩展的范围，可将主动脉夹层进行分型。常用的分型方法有DeBakey 分型和Stanford分型。

DeBakey分型：

Ⅰ型：内膜撕裂位于升主动脉，而扩展累及腹主动脉。

Ⅱ型：内膜撕裂位于升主动脉，而扩展仅限于升主动。；

Ⅲ型：内膜撕裂位于主动脉峡部，而扩展可累及降主动脉（Ⅲa型）或达腹主动脉（Ⅲb型）。

Stanford分型：

A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近端降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。

B型：内膜撕裂常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。

Stanford分型方法主要依据升主动脉是否受累，这种方法能够反映出病变的危险程度，因为凡累及升主动脉的近端夹层危险性大，须进行手术治疗，而远端夹层危险性较小，内科治疗即可获得较好效果。Stanford A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，约占主动脉夹层的2/3，而Stanford B型相当于DeBakey Ⅲ型，约占主动脉夹层的1/3。

一、西医诊断

依据出现下列情况可作出本病的诊断：

1、有主动脉夹层的易患因素，如家族遗传史、年龄等。

2、突然发生的剧烈疼痛，特别是伴有休克样症状而血压却没有降低反而升高。

3、伴随疼痛症状新出现主动脉瓣关闭不全。两侧脉搏不对称或触及搏动性肿块。

4、超声心动图、MRI等显示主动脉夹层分离的证据。

诊断主动脉夹层应同时考虑内膜撕裂的部位、夹层程度范围以及分支血管受累情况等。

二、鉴别诊断

本病须与其他引起胸腹疼痛的疾病相鉴别。

（一）急性心肌梗死：急性心肌梗死的胸痛常渐渐加剧，而主动脉夹层的胸痛一开始即达顶峰，且牵连的范围更广泛。主动脉夹层由于分支血管压迫可出现两侧肢体脉搏不对称，而心肌梗死一般不会出现这一体征。心肌梗死心电图可出现梗死相关的动态演变，心肌坏死标志物检测为阳性，而主动脉夹层一般无这些改变。超声心动图、X线及MRI等影像学检查可提供主动脉夹层的诊断依据。

（二）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞时胸痛常伴有休克、咯血和严重紫绀等症状，有急性右心衰的表

现，LDH同功酶LDH

2、LDH

3

增加而非LDH

1

增加，同位素扫描肺显象栓塞区局部稀疏或缺损，并右心衰

时双肺稀疏、不均匀。这些均与主动脉夹层有不同之处。

（三）心包炎：急性心包炎，尤其是非特异性心包炎，往往有剧烈的胸痛，但随着炎性渗出增加，胸痛反而缓解，同时常伴有发热、白细胞增多、血沉加快等炎症表现。心包积液快速增加时常引起急性心脏压塞症状，此时胸部X线及超声心动图检查可提供两者鉴别诊断的依据。

（二）治疗措施

1、止痛：疼痛可使血压升高，心率加快，对阻止主动脉夹层的延伸极为不利，因此要尽快止痛。

2、控制血压及降低心率：控制血压及降低心率是阻止夹层继续延伸的关键。血压控制的目标是将收缩压降至100～120mmHg，并将心率降至55～70次/分。β受体阻滞剂为首选，可联合血管扩张剂。

第七节休克

休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血流动力学紊乱为主要表现，以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合征。

牢记休克三期命名（按微循环改变）及各期微循环变化

（1）第一期——休克代偿期（微血管痉挛期）：在致病因素的作用下，引起小动脉、小静脉及微循环中的前毛细血管括约肌的强烈收缩，因而动静脉短路(动-静脉吻合支)开放，让血流通过，致微循环内血流量减少，组织细胞缺血、缺氧。由于外周血管收缩，回心血量减少，致心排血量降低，同时，全身血液重新分布，体表及大部分内脏血管收缩，血流明显减少，以保证心脑的供血。

（2）第二期——休克失代偿期（微血管扩张期）：由于微小动脉持续收缩，毛细血管内血流不足，组织缺血缺氧加重，微血管壁的肥大细胞释放组织胺，5-羟色胺等，使微动脉紧张度降低，毛细血管前括约肌松弛，造成大量毛细血管开放，血管床容量明显增大，从正常的20％开放，到休克时的100％开放，这时微循环血管床的容积比正常增加4～5倍，全身血管床容积比正常增加1倍，从而导致有效循环血容量严重下降。此时毛细血管后微静脉仍处于痉挛状态，结果毛细血管内血流缓慢、瘀滞，血液流体静力压增高，毛细血管通透性增加，血浆外渗，造成有效血循环量进一步减少。

（3）第三期——不可逆休克期（微循环衰竭期）:由于毛细血管通透性增加，水分与小分子的血浆成分(特别是白蛋白)不断地渗出到血管外；血液浓缩，血粘稠度增加，血流速度减慢，也使血液滞留于扩张的微循环血管床中，体循环静脉血回流量更加减少，有效循环血容量进一步下降。另外，血液浓缩和血液酸化，使已损害的毛细血管内出现纤维蛋白沉积，血小板聚集，红细胞凝聚成团，从而形成

弥漫性血管内凝血，血液灌流阻断。由于弥漫性血管内凝血消耗了大量凝血因子，出现广泛出血现象。弥漫性血管内凝血更造成组织细胞严重缺氧，代谢紊乱，再加上氧自由基，心肌抑制因子及其它活性物质的作用，细胞内溶酶体破裂，释放出蛋白溶解酶，使细胞变性、自溶，组织坏死，造成器官功能障碍、衰竭。

休克三期的临床特点（异同，尤其是前两期）

第一期——代偿性休克：在原发病症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发钳，同时伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常或稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少等。部分病人表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛。此时体内各种代偿与防御机制正在积极发挥作用，如能及时发现并给与有效治疗，则可使病情得到控制并好转，否则，将进一步恶化，进入失代偿期。

第二期——失代偿性休克：患者软弱乏力，表情淡漠，反应迟钝，意识欠清，呼吸表浅，皮肤湿冷，肢端青紫，，脉细数而弱，收缩压低于60~80mmHg或测不出，脉压小于20mmHg，表浅静脉萎陷，尿少（每小时少于20ml）。严重时可处于昏迷状态，呼吸急促，收缩压低于60mmHg，无尿。此时若不积极救治，将发展为不可逆性休克。

第三期——不可逆性休克：过渡和持续的组织灌注减少将导致DIC的发生和多器官损害，引起出血倾向和心、脑、肾、肺等重要器官功能障碍的临床表现，甚至进一步发展为多器官功能衰竭而死亡。

要强调休克的发展过程实际上是渐进的、连续的、无法绝然分开的

西医诊断：

1、有诱发休克的病因，如是学、严重感染、药物过敏、心肌梗死等。

2、意识异常，如神志模糊、烦躁或淡漠等。

3、脉搏细速，超过100次/分，或不能触知。

4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压实验阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于20mL/h或无尿。

5、收缩压＜80mmHg

6、脉压差＜20mmHg

7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。

凡符合上诉第一项，以及第2、3、4项中两项和第5、6、7项中的一项这，可诊断为休克。

第二章呼吸系统急症

第一节急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是由于某种（些）突发原因，呼吸功能严重损害，肺的通气或氧合功能障碍，不能进行正常的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。

临床上以海平面大气压下，静息空气时，PaO

2<60mmHg，或伴有PaCO

2

>50mmHg作为诊断呼吸衰竭

的依据。PaO

2<60mmHg,PaCO

2

正常或低于正常时为I型呼吸衰竭；PaO

2

<60mmHg且PaC O

2

> 50mmHg时为

II型呼吸衰竭

（二）发病机理

1、肺泡通气不足：正常情况下，静息空气时，总肺泡通气量大约为4L/min。才能维持正常的肺泡氧和二氧化碳分压。若肺泡通气量减少，则吸入氧气减少，二氧化碳排出困难，以致肺泡氧分压下降，同时二氧化碳分压上升，出现低氧血症并伴有二氧化碳潴留。导致肺泡通气不足的原因有：（1）呼吸驱动不足（2）呼吸肌负荷过重。

2、通气/血流比例失调：是引起低氧血症最常见的原因。若通气／血流比例失调，比值小于0.8，即肺泡通气不足，使部分流经肺的血得不到氧，未经氧合返回左心，产生静脉分流效应，引起低氧血症；比值大于0.8，即肺毛细血管灌注不足，此时没有相应的血流进行交换，形成生理死腔增加，亦引起低氧血症。

3、肺内分流：临床上典型的代表是ARDS

4、弥散功能障碍

（一）治疗原则

在保持呼吸道通畅的前提下，氧疗，改善通气，纠正酸碱和电解质紊乱，积极治疗原发病。

（二）治疗措施

1.保持呼吸道通畅：(1)清除呼吸道异物(2)解除支气管痉挛(3)建立人工气道

2.氧疗

0.5以上）的氧气

I型呼吸衰竭以缺氧为主，不伴二氧化碳潴留，应短期内给予较高浓度( FiO

2

吸入，以尽快纠正缺氧，待病情稳定后，逐渐减低氧浓度。II型呼吸衰竭的缺氧伴有二氧化碳潴留，应予控制性低浓度给氧，吸入氧浓度为25%～30%。氧疗时可选用鼻导管法或面罩给氧。

3.改善肺泡通气

(1) 呼吸兴奋剂的使用：可直接兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，改善通气，但可以增加呼吸做功，剂量过大可引起惊厥。应在畅通气道的前提下短暂使用，多用于II型呼吸衰竭出现嗜睡、呼吸抑制的患者。常用尼可刹米（可拉明）1～2支（每支0.375）静脉缓慢注射，然后予8～12支加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。

(2)机械通气：当患者呼吸骤停，或发生急性呼吸衰竭，二氧化碳急骤升高，严重低氧血症，经氧疗等仍不能纠正时，应考虑机械通气。如果条件不容许，气管插管后，先行人工气囊通气。

4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

(1) 呼吸性酸中毒(2)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(3)呼吸性碱中毒(4)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

5.营养支持

由于呼吸衰竭病人的呼吸作功增加，导致能量消耗增加，加上感染不易控制，呼吸肌容易疲劳，因此，应给病人补充营养，以满足机体的需要。常用鼻饲高蛋白、高脂肪和低糖饮食，以及多种维生素。必要时补充血浆、人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。

6.治疗引起呼吸衰竭的原发病

7.及时处理各种肺外并发症

第四节肺栓塞

肺栓塞（PE）是指肺肺动脉及其分支被内源性或外源性栓子阻塞，阻断所支配肺组织的血液供应，致使肺的气体交换受到影响，引起呼吸困难、胸痛、咯血、休克等现象。

肺梗死是指肺栓塞后发生肺出血或坏死性病理变化。本病多见于年龄较大者或长期卧床的慢性病患者

一、症状

（一）呼吸困难：是肺栓塞的常见症状，轻者呈阵发性过度通气，重者突然出现濒死感。

（二）胸痛：较大的栓子可引起类似心绞痛样胸痛，较小栓子位于肺周边，可表现为胸膜性疼痛。

（三）咯血：常提示肺梗死存在。（肺梗死三联征）

（四）咳嗽：多为干咳或伴少量粘痰。

（五）晕厥：主要因为大块肺栓塞引起的脑供血不足，多伴有心衰、低血压、低氧血症，小的栓塞可引起阵发性头晕。

（六）、其他：发热（一般不超过38.5℃）、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗等。

【实验室及其他检查】

1、血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达92%～100% ，但其特异性较低，仅为40%～43% ，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。临床上D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性肺栓塞。

2、心电图：有异常改变，但缺乏特异性。最常见是V1-V3导联T波倒置和ST段压低，应与心肌梗死鉴别

一）治疗原则：纠正低氧血症、恢复和维持循环血量及组织供氧、解除栓塞和防止再发。

二）治疗措施

1、一般处理：吸氧、止痛、抗休克、维持心肺功能

2、抗凝治疗

肝素抗凝：开始治疗的24h，每4-6h测定凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整剂量，使APTT 达到并维持于正常值的1.5-2.5倍，达稳定治疗水平后，每天上午测定APTT1次，疗程7-10天。

抗凝剂华法林：在肝素／低分子肝素治疗后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3-5mg/d。

3、溶栓治疗

可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，改善右室功能，降低病死率和复发率。

（1）应用指征：大面积肺栓塞出现休克或明显右心功能不全，或伴呼吸衰竭时应予溶栓治疗。

溶栓时间窗：14天以内，愈早愈好。

血压和右室功能正常者不推荐溶栓治疗。

（2）常用溶栓药物：尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA）。

第五节重症哮喘

重症哮喘为哮喘的严重发作，经常规平喘治疗后症状不能改善或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间内即进入危重状态，容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。病情危重，应及时抢救。

重症哮喘包括缓发持续和突发急进两种类型：A.缓发持续型：多为慢性哮喘患者，哮喘发作后因长时间不缓解所致，可数日内死于呼吸衰竭或各种合并症。B.突发急进型：呈突然严重发作，引起重度气道阻塞，迅速出现昏迷、呼吸衰竭，发作后数小时内死亡。

【发病因素】

气道炎症学说：支气管哮喘患者的气道炎症是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与，并有多种炎症介质和细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症。目前认为气道炎症是导致哮喘患者气道高反应性的重要决定因素。气道高反应性(AHR）即气道敏感性增高，是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应，气道高反应性是哮喘的重要特征之一。

引起重症哮喘的主要原因：1.感染因素2.过敏原持续存在3.黏膜阻塞气道4.酸中毒5.精神因素6.处理不当7.合并气胸、纵膈气肿或肺不张等，加重气道阻塞。

【临床表现】

一、症状：患者伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

1、辨证要点：

（1）关键在于分清寒热；

寒证内外皆寒，谓之冷哮；热证痰火壅盛，谓之热哮，哮病屡发，责之正气亏虚。

（2）注意寒热、虚实之间的转化；

（3）辨清证候寒热、虚实之兼夹；

（4）如出现气怯，面色青紫或苍白，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝为阳气暴脱之证。

2、中医治疗原则

“发时治标”，痰气搏结是关键，以化痰宣肺利气为主。

冷哮治以宣肺散寒、豁痰平喘；热哮治以宣肺清热、涤痰利气。

如出现阳气暴脱，急予回阳救脱

第三章消化系统急症

第一节急性上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管，胃、十二指肠以及胰腺、胆道等病变所引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其临床表现为呕血和(或)便血(黑便)，出血量大时伴有血容量减少引起的周围循环衰竭

2．出血量的估计

临床上主要根据血压、脉搏、病人的症状与体征、实验室检查来判断和估计出血量。通常将上消化道大量出血，按失血程度分为3级。

⑴轻度失血：失血量在500ml以下，约为全身总血量的10％～15％。当胃内贮血量达250～300ml 时，即可出现呕血。由于机体脾贮血及组织液的补充，故病人脉搏、血压可基本正常，或仅有头昏症状。血红蛋白测定可正常。

⑵中度失血：失血量在800～1000mL，约为全身总血量的20％，病人的脉搏达100次／min左右，血压偏低，并有眩晕、口渴、心烦、少尿等表现。血红蛋白测定在70～100g／L之间。

⑶重度失血：失血量在l500ml以上，约为全身总血量的30％以上，病人脉搏增速达120次／min 以上，收缩压下降在10.7kPa(80mmHg)以下，伴有四肢厥冷、神志恍惚、少尿或无尿。血红蛋白测定在70g／L以下。

3．出血是否停止的判断

判断上消化道出血是否停止，不能仅根据有无黑粪。因一次出血，黑粪可持续数天，隐血试验阳性可持续更长时间。应根据病人一般情况作出判断，如病人的神志、体力、食欲、脉搏和血压都逐渐恢复正常，并保持稳定，才可认为已无活动性出血。如遇下列情况，提示有继续出血或再出血。A.反复呕血、持续黑粪、粪便变稀、次数增多、肠鸣音增多；B.已发生休克的病人，虽经补足血容量，但病情无明显改善，或稍有好转后又恶化；C.胃管抽出物有较多新鲜血；D.红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积持续下降；E.在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾病的患者血尿素氮持续或再次升高。

【治疗】

(一)治疗原则：补充血容量纠正休克，采取止血措施，病因治疗

2．补充血容量

输血的指征是：①血红蛋白<70g／l，红细胞计数<3×1012／l(3×106/mm3)；②收缩压<12.0kPa(90mmHg)；③脉搏>120次／min;④大量呕血或黑粪。输液量视出血情况而定(右旋糖酐24h 不应超过1000ml)。输液速度开始宜快，以后最好根据中心静脉压测定结果调整。输血量原则上接近出血量，肝硬化病人应输新鲜血。

第二节急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)，是由于各种原因引起胰腺消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症为主的疾病,可伴有其他器官功能改变。

轻症急性胰腺炎(MAP)，多呈自限性，约占80～90%，以急性腹痛、恶心呕吐、血清及尿淀粉酶升高为主要表现；后者较少见，但病情严重，现称为重症胰腺炎(SAP)，坏死开始为无菌性，数日后如继发感染则成为感染性坏死，且易并发腹膜炎、休克、肾功能衰竭、呼吸衰竭等，是内科临床急重症之一

【临床表现】

本病的临床表现取决于其病因、病理类型和治疗是否及时。水肿型胰腺炎症状较轻，3～5天内可缓解，少数可反复发作，即为急性复发性胰腺炎。出血坏死型胰腺炎病情重，可呈暴发性经过，甚至猝死。

一、症状

（一）腹痛：95％患者有腹痛，多呈突然发作，常于饱餐和饮酒后发生。轻重不一，轻者上腹钝痛，能耐受；重者呈绞痛，钻痛或刀割痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位常在中上腹部或稍偏左，并向偏左侧腰背部放射。早期上腹部触痛不显著，数小时后逐渐加重，伴有轻度肌紧张，可有反跳痛，但不像胃穿孔时的腹肌强硬。出血坏死型病情发展快，腹痛延续较长，由于渗出液扩散，可引起全腹痛，或进而出现反跳痛，肌紧张，并有腹胀，肠鸣音减弱或消失。

（二）恶心呕吐：多数有恶心呕吐，吐出食物残渣、胆汁、血性物或蛔虫，呕吐后腹痛并不减轻。酒精性胰腺炎之呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎之呕吐常在腹痛发生之后。

（三）、发热多为中度发热，少数为高热，一般持续3～5天，如发热持续不退或逐日升高，提示合并感染或并发胰腺脓肿。

（四）、黄疸发病后l～2天出现，常为暂时性阻塞性黄疸，多在几天内消退，系肿大的胰头部压迫胆总管所致。若黄疸持续不退并加深者，多由胆总管结石引起。病后第二周黄疸，多因胰腺炎并发胰腺脓肿或囊肿压迫胆总管所致。少数由后期并发肝功损害引起者。

（五）、低血压及休克多见于出血坏死型。出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、呈花斑状，脉细弱，血压下降，少数严重者可在发病后短期内死亡。

二、并发症

（一）、局部并发症重症者起病2～3周后继发感染，可于胰腺内及周围形成脓肿，局部呈现包块，并有发热、疼痛与中毒症状。重症起病后3～4周，若胰液和坏死组织在胰腺本身或其周围被包裹，则形成胰假性囊肿。

（二）、全身并发症出血坏死型之死因中多与多脏器功能衰竭有关，诸如并发急性呼吸窘迫综

合症、急性肾衰、循环衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、DIC等。少数重症者由于β细胞遭到破坏，胰岛素分泌减少，可见永久性糖尿而呈现糖尿病状态。

三.体征

一般情况应注意神志、巩膜或皮肤有无黄染，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。如有循环功能障碍的表现，如低血压、脱水征及末梢循环不良等则病情较重。腹部或有膨隆，部分有Grey-Turner征（两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑）及Cullen征（脐周皮肤青紫），多有上腹压痛，部分有反跳痛，注意有无移动性浊音，肠鸣音活跃抑或消失。腹部外体征或可见左侧胸腔积液或左侧膈肌升高，应注意有无呼吸急促、呼吸困难、发绀等急性呼吸衰竭的表现，有无皮下脂肪坏死及胰性脑病，后者包括精神错乱甚至昏迷等。

【实验室及其他检查】

血淀粉酶测定：发病6小时后即可升高，24小时达高峰，48小时开始下降，3～4天内逐渐降至正常。血淀粉酶持续升高提示有胰腺假性囊肿、胰周蜂窝组织炎或脓肿等合并症出现，或急性炎症仍在继续。血淀粉酶升高的程度和胰腺病变的严重程度并不成正比。一部分病人在化验前仅有短暂的血淀粉酶升高，就诊时降至正常，原因是：①血淀粉酶不高亦可提示胰腺广泛坏死。②慢性胰腺疾病急性发作时，不能释放足够的淀粉酶入血。③脂肪血症引起的急性胰腺炎血淀粉酶多正常，可能与这些患者血液中的淀粉酶活性抑制物有关

重症胰腺炎的严重程度及预后评价常用以下几种方法。

⑴Balthazar CT分级评分系统：是目前判断胰腺病变严重程度的简便方法，根据胰腺有无坏死及坏死范围计分，将严重程度分级，有助于估计预后。

⑵Ranson预后判断指标：共计11项，包括入院时年龄>55岁、血糖>11mmol／L、白细胞>16×109／L、AST>250U／L、LDH>350U／L。入院48h后，血细胞比容下降>10％、尿素氮上升>lmmol／L、Pa02＜60mmHg、血钙<2mmol／L、碱缺乏>4mmol／L、液体丢失>6L。根据对347例病例的研究结果表明，少于两项者，死亡率为0.9%，3～4项符合者，死亡率为16%，5～6项符合者，死亡率为40%，符合7项或者＞7项基本上无生存者。

⑶APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）评分标准：是现在通用的关于危重病人病情严重度的通用评估方法，无特异性，共14项，每项分别为0～4分，总分在15分以上，积分越高，死亡率越高。

（4）分型参考①MAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3项，或APACHE—Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C或CTSI ≤2分。②SAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具有下列之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭(具体标准见各有关章节)；Ranson评分≥3项；APACHE—Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E或CTSI>3分。

第四节暴发型肝衰竭

暴发型肝衰竭（FHF）是指患者因肝细胞功能损害，于起病2～8周内出现肝性脑病和严重凝血功能障碍。具有起病急、预后差、死亡率高的特点

（一）发病因素

1、病毒感染

2、药物毒性

3、代谢紊乱

4、其他原因

【实验室及其他检查】

肝功能检查

⑴血胆红素迅速上升，达171μmol/L以上，或每日上升17μmol/L以上。

⑵血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶等明显增高。如血清谷丙转氨酶早期升高，继而迅速下跌，出现“胆酶分离”现象，提示急性重症肝炎。

（3）凝血酶原活动度（PTA）<40%

辨证论治（选择）

1、热毒炽盛

主要证候：黄疸急起，迅速加深，高热烦渴，呕吐频作，胁痛腹胀，烦躁不安，大便秘结或

胶粘不爽，小便如浓茶。舌质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清热解毒，利湿退黄。

方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤。

2、湿热蕴结

主要证候：身目黄疸，逐渐加深，低热困倦，口苦烦渴，纳呆腹胀，烦躁不安，大便不爽，小便黄赤。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

治法：化浊利湿，清热解毒。

方药：甘露消毒丹。

第四章内分泌与代谢急症

第一节糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症，也是内科常见急症之一

【临床表现】

一、症状

（一）有关诱因的临床表现。

（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。

（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。

（四）神经系症状头痛、嗜睡、甚至昏迷。

二、体征

（一）神志：轻者清，重者模糊、昏迷。

（二）呼吸加深、加速、酸中毒大呼吸，呼气有酮味，如烂苹果气味。

（三）明显的脱水症状，皮肤干燥、缺乏弹性，舌干、眼球下陷、眼压降低。

（四）循环系统可呈虚脱、脉速、细、弱，四肢厥冷，低血压、休克。

（五）体温低于正常，有感染者可升高。

（六）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。

（七）各种反射迟钝或消失。

（八）感染病灶。

二、鉴别诊断

（一）低血糖昏迷：发病急骤，有典型低血糖症状；皮肤苍白、湿冷、脉速有力、瞳孔扩大、血压正常或升高，呼吸正常，反射亢进。若鉴别有困难可抽血检查，血糖＜2．5mmol/L，尿酮阴性，同时静脉注射50％葡萄糖40～60ml，低血糖昏迷立即清醒。

（二）非酮症性高渗性糖尿病昏迷：此病多发生于老年人，原有或无糖尿病史，有限制饮水、呕吐、腹泻、感染或服用皮质激素、噻嗪类利尿剂，饮含糖饮料等。起病缓慢(数日)。有神志、运动障碍、幻觉、躁动、抽搐、瘫痪等。呼吸加快浅表、皮肤干燥失水严重脉搏细速，血压下降，血糖＞44．4mmol/L，尿糖强阳性。酮体阴性或弱阳性，血浆渗透压＞330mosm/L。在鉴别诊断时必须注意两者有时可同时存在，或酮症酸中毒在发展过程中出现高渗昏迷，此时酮症减轻而意识障碍加重，故必须密切观察血浆渗透压及其它有关指标，以及时诊断。

（三）乳酸性酸中毒昏迷：糖尿病患者口服降糖灵或处于循环机能不全、肝肾功能障碍，酗酒，缺氧等情况下容易发生。乳酸酸中毒之临床表现与酮症酸中毒有相同之处，两者PH值及C02结合力均降低，但乳酸性酸中毒时，血乳酸明显升高＞5mmol/L，血、尿酮体阴性或弱阳性，血糖升高不如酮症酸中毒明显等助于鉴别。

（四）其他原因引起的昏迷：以脑血管意外，尿毒症昏迷，心肌梗塞等最为常见，可根据其各自临床特点及辅助检查一一鉴别。但须指出，这些情况可为酮症酸中毒的诱因，也可在酮症酸中毒的基础上发生，故在诊断时必须有所考虑

【治疗】

一、西医治疗

(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。

辨病要点：

早期:气阴两虚见症为主。

中期:热毒熏蒸及内闭外脱见症为主。

晚期:阴竭阳脱之危候

第二节甲状腺机能亢进危象

甲状腺机能亢进危象又称甲状腺危象，简称甲亢危象是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。患者表现为高热、大汗、严重的心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安、谵妄、以至昏迷。病情进展很快，如不及时抢救，病死率很高，多发生于中、老年人

【临床表现】

一、原有甲亢症状急剧加重；也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：

（一）高热：体温在39℃以上，一般解热措施无效。

（二）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，常与发热同时存在。至晚期出现循环衰竭时皮肤转为苍白；末梢发绀，湿冷。

（三）心血管表现：心率每分钟超过160次，心搏动强而有力，部分病人可有心律紊乱：早搏，房颤，心房扑动，室上性心动过速、房室传导阻滞，重者可发生心力衰竭。血压起初可维持正常，脉压差亦偏大；后期病情发展，血压逐渐下降、脉压差缩小，脉搏细微而进入休克状态。

（四）胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，部分患者可出现黄疸。

（五）精神神经症状：焦虑、烦躁不安、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏睡或昏迷。

二、为早期诊断，临床上把那些尚未进入危象期，而甲亢症状突然加重疑有危象的早期病人称为危象前期或危象先兆，可有下列临床表现：

（一）体温在38℃～39℃之间

（二）心率在120～159次/分，也可有心律不齐。

（三）食欲不振、恶心、大便次数多、乏力。

（四）多汗。

（五）焦虑、烦躁不安、危机预感。

三、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无上述典型表现，只以某一系统表现为突出，例如：

（一）心血管症状突出：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。

（二）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。

（三）体温过低，皮肤干燥无汗。

（四）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜唾、反应迟钝、昏迷。

西医诊断：

1.有甲亢史以及有严重感染、精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。

2.发热：提问常在39℃以上，呈持续性高热，伴大汗淋漓。

3.心动过速：心率达到160次/分以上。

4.精神神经症状：烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷。

5.血清T3、T4、rT3增高，FT3、FT4增高显著。基础代谢率多在+60%以上。

6.电解质紊乱：可出现低钠、低钾、代谢性酸中毒。

第五章神经系统急症

第一节急性脑血管病

急性脑血管病又称“脑卒中”，是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少24小时。临床特征为发病急，突然出现不同程度的意识障碍、肢体偏瘫、中枢性面瘫及舌瘫、失语等。

脑梗死

1.一般治疗：注意护理，避免出现褥疮和尿路感染。注意保持水电解质及酸碱平衡。控制血糖，一般必须保持在8.3mmol/L以下。保持呼吸道通畅，对有意识障碍的患者，应给予气道的支持或辅助

通气。尽量增加瘫痪肢体的活动，避免发生深静脉栓塞和肺栓塞，可用弹力袜子及抗栓泵预防，对出现此并发症者，主要的用抗凝方法治疗，常用肝素、低分子肝素及华法令等。

2.调控血压：如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。

3.溶栓治疗

4、抗凝治疗

5、降纤治疗

6、抗血小板粘聚治疗

7、脑保护治疗

8、降颅压治疗

（二）、辨证论治

1.中经络

（1）风痰瘀血，痹阻脉络

主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通络。

方药：化痰通络汤。

（2）肝阳暴亢，风火上扰

主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，

治法：平肝泻火，通络熄风。

方药：天麻钩藤饮。

（3）痰热腑实，风痰上扰

主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

治法：化痰通络，通腑泻热。

方药：星蒌承气汤。

（4）气虚血瘀

主要证候：半身不遂、口舌 斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法：益气活血通络。

方药：补阳还五汤。

2.中脏腑

（1）痰热内闭清窍（阳闭）

主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，脉弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。

（2）痰湿蒙塞清窍（阴闭）

主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤合苏合香丸。

（3）元气败脱，神明散乱（脱证）

主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。

治法：益气回阳、扶正固脱

方药：参附汤

第三节中枢神经系统感染

中枢神经系统感染是指由细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等多种感染源所引起的中枢神经系统常见的、多发性疾病。

脑实质、被膜及血管等组织均可成为感染源的侵犯对象。中枢神经系统感染的病因较多，早期临床表现不一，主要临床表现有：发热、头痛、呕吐、精神异常、意识障碍、脑膜刺激征及病理反射。其病情进展快，是一组复杂危险的内科急症，严重者可导致死亡，或留有严重的后遗症，若早期积极治疗多数病例可以治愈。

感染途径：

1、血行感染：呼吸道或皮肤黏膜进入血流，由血液系统进入颅内

2、直接感染：穿透性外伤、临近蔓延向颅内蔓延（化脓性中耳炎、鼻窦炎等）

3、逆行感染：沿神经干逆行侵入颅内（单纯疱疹、狂犬病）

第十一章泌尿功能衰竭

第一节急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭（ARF）是一组综合征，是由各种原因引起的肾小球滤过功能(GFR)在短时间（数小时至数周）内迅速下降，出现血尿素氮及肌酐迅速升高，水、电解质及酸碱平衡紊乱，及含氮废物蓄积所致的全身各个系统并发症

诊断要点：1、病史：有引起ARF的病因

2、症状：尿量减少（少尿或无尿）。还可有全身浮肿、尿毒症毒素潴留的症状。

3、体征：可有高血压、水肿、贫血等体征。

4、实验室检查：Scr绝对值每日平均增加＞44.2μmol/L；或在24～72小时内Scr在原有水

平上升高25-100%。

鉴别诊断：

1.ARF与慢性肾功能衰竭的鉴别

（1）既往有慢性肾脏病史，或平时有浮肿、血尿、泡沫尿，多尿或夜尿增多的现象。

（2）患者呈慢性病容，面色晦暗，营养不良，多为重度贫血，还有尿毒症性心血管并发症、骨病或神经病变。

（3）影像学检查显示双肾缩小、结构紊乱。

2.ATN与肾前性少尿的鉴别

（1）补液实验：如尿量增加，提示为肾前性少尿；如尿量不增加，再予静脉注射或滴注速尿，尿量仍不增加提示为ATN。

（2）实验室指标：肾前性少尿的尿比重＞1.018，尿渗透压＞500，尿钠浓度＜20，肾衰指数＜1，滤过钠分数＜1；ARF的尿比重＜1.015，尿渗透压＜350，尿钠浓度＞20，肾衰指数＞1，

滤过钠分数＞1。

3.ATN与肾后性尿路梗阻的鉴别

（1）有导致尿路梗阻的原发病

（2）突然出现的尿量减少，或无尿与多尿交替

（3）超声和X线、CT检查见双肾增大，肾盂、肾盏、输尿管扩张积液

（4）同位素肾图示梗阻图形

第九章急性中毒

急性中毒：指短时间内大量的毒物进入体内引起，一般症状严重，变化急骤，治疗不及时可危及生命。

（一）治疗总则

1.立即脱离中毒现场。

2.在安全的地方，迅速对呼吸、循环功能和生命指征进行检查，并采取有效的紧急抢救措施，以维持基本生命活动，甚至准备心肺复苏。

3.针对毒物的去毒解毒治疗。

(1)经呼吸道中毒者应脱离中毒场所，移至通风处吸氧；经皮肤粘膜接触中毒者，彻底清除接触后尚未吸收的毒物；

(2)清除进入体内尚未吸收的毒物；

(3)加速排泄进入体内已经吸收的毒物或有毒代谢物；

(4)尽早使用特效解毒剂（拮抗毒物的药物），转化进入体内已吸收的毒物或有毒代谢物。

（二）常用治疗措施

1.停止毒物局部接触的处理

2.清除体内尚未吸收的毒物

3.促进已吸收及其有毒代谢产物的排出

全血胆碱酯酶活力测定：全血胆碱酯酶测定是诊断有机磷中毒的重要指标。胆碱酯酶活力正常可排除有机磷中毒。

有机磷中毒

临床表现：

1、毒蕈碱样症状（M样作用）：腺体分泌增加，胃肠平滑肌痉挛，虹膜括约肌受影响。

2、烟碱样症状（N样作用）

3、中枢神经症状

实验室检查

全血胆碱酯酶活力测定：是诊断有机磷中毒的重要指标。胆碱酯酶活力正常可排除有机磷中毒。

应用阿托品应注意几点：（选择）

①关键在于早期、足量，反复给药、快速达到“阿托品化”。维持阿托品化24h-48h，切忌减量过快或停药过早，防止出现“反跳”。在达到阿托品化的同时，要注意避免过量引致阿托品中毒。

②阿托品化指标：a. 瞳孔较前扩大（4mm左右），不再缩小；b.皮肤干爽：无汗；c. 颜面潮红(晚期昏迷病人可不潮红)；d. 肺部啰音减少或消失；e. 心率较用阿托品前下降。

③在用药过程中由于阿托品作用时间短，所以要反复给药，到“阿托品化”后才开始减少剂量及延长间歇时间。但要维持阿托品化原则是剂量先大后小，间歇时间先短后长，用药要早，撤药要缓慢。

④静脉给药以推注为主，这样既可快速达到阿托品化，又可便于观察病情。

⑤静注后1～4分钟开始发挥作用，8分钟达到作用高峰，故在反复给药过程中间歇时间不应少于10分钟。

⑥“阿托品化”后不能骤然停药，应逐渐减量，再延长给药时间，以维持阿托品化。需密切观察，以防用量不足或过量中毒。

⑦阿托品化应维持48～72小时，如为乐果中毒则病程长，维持给药要在7日以上。

中西医结合内科学中级

316中西医结合知识点总结 基础知识 1.中医学中“证”指疾病某一阶段的病理概括 2.“阴中求阳”治法的病理基础是阳偏衰 3.肝木旺而伤脾土的理论依据是五行相乘 4.肺主行水主要基于肺的宣发肃降功能。 5.在肝主疏泄的生理功能中起根本作用的是调畅气机 6.肺与肝的相互关系主要体现在人体气机升降的调节方面 7.对全身水液代谢起主宰作用的是肾之蒸腾气化 8.元气：运行的道路是三焦；营气、：行于脉中；宗气：居于胸中，通过上出息道，灌注心脉及延三焦下行，布散全身 9.宗气：谷气与自然界清气相结合而积聚于胸中的气；卫气：由水谷精微中剽悍滑利部分所化生；营气：有化生血液和营养全身两个功能； 10.奇经八脉中的“十二经脉之海”是冲脉 11.风邪伤人，病位具有游走性的特性是风性善行 12.外感病常出现实证的阶段是初期或中期 13.“治病必求于本”之“本”指阴阳 14.“益火之源，以消阴翳”，主要适用的病机变化是阳偏衰 15.根据《素问·痹论》所述，以游走性疼痛为特点的痹证是行痹 16.《素问·上古天真论》“其知道者”的“道”是指养生之道 17.发热恶寒，头痛身痛、无汗气喘，宜用麻黄汤 18.用小陷胸汤治疗小结胸病，其症见“正在心下，按之则痛”，同时可见脉象为脉浮滑 19.《伤寒论》中治疗“热利下重者”，宜用白头翁汤主之 20.黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安，身黄如橘子色，腹微满，小便不利，治宜茵陈蒿汤 21.防己黄芪汤证出现的症状：脉浮、身重、汗出、恶风 22.风温病的致病邪气为风热病邪 23.春温后期，余邪留伏阴分治宜青蒿蹩甲汤 24.湿温初起，湿重于热，邪遏卫气的热型是身热不扬 25.能够减轻或消除热证的药物，其药一般属于寒、凉 26.黄芪与茯苓配伍，茯苓能増强黄芪补气利水的功效，这种配伍关系属于相使27.麻黄功效：发汗解表、宣肺平喘、利水消肿 28.具有清实热、退虚热功效的药物是知母 29.治疗怀胎蕴热，胎动不安，应选用的药物是黄岑 30.秦艽具有的功效：通络止痛，退虚热，清湿热 31.薏苡仁功效：利水消肿、渗湿健脾、除痹、清热排脓； 32.茯苓功效：利水渗湿，健脾止泻，宁心安神 33.茵陈具有的功效是清利湿热，利胆退黄 34.细辛：祛风、散寒止痛、温肺化饮、宣通鼻窍 35.被称为“回阳救逆第一品药”的药物是附子 36.具有凉血止血散瘀功效，尤善治尿血的药物是小蓟 37.白芥子的功效：温肺化痰 38.龙骨：镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩 39.具有平息内风、祛除外风功效的药物是天麻 40.地龙与僵蚕具有的共同功效是息风止痉 41.地龙：清热定惊、平喘、通络利尿 42.具有补肾助阳、袪风除湿功效的药物是巴戟天 43.五味子的主治病证是肺虚久咳 44.黄龙汤煎时加桔梗一撮的主要用意是宣肺以降腑气 45.体现辛开苦降、寒热并用、补泻兼施的方剂是半夏泻心汤 46.肉豆蔻：温中行气、涩肠止泻 47.属消法功用的：消导食积、消痞化积、消痰利水、消疮散痈 48.热药冷服，寒药热服属于“反佐”范畴 49.理中汤的主治病证：阳虚失血、中寒霍乱、小儿慢惊风、胸痹 50.固经丸所治疗的崩漏病因是阴虚血热 51.旋覆代赭汤：降逆化痰、益气和胃 52.在补阳还五汤中重用且为君药的是生黄芪 53.四妙丸是在二妙散的基础上加牛膝、薏苡仁 54.对大出血患者应采用的治则是急则治其标 55.热病见热象应采用的治则是正治 56.春温见低热，口干咽燥，神儀耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛而干，脉虚细或结代，治宜加减复脉汤 57.春温夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数，治宜青蒿鳘甲汤 58.治疗中气未虚，寒实积滞之腹痛便秘的方剂是大黄附子汤；治疗脾阳不足，冷积阻滞之腹痛便秘的方剂是温脾汤

(完整版)中西医结合内科学试题A

广西中医学院赛恩斯新医药学院 中西医结合内科学试题A 一、名词解释（共10分，每题2.5分） 萎缩性胃炎 慢性肾功能衰竭 重症哮喘： 脑栓塞 二、单选题（共30分，每题1分） 1、癫痫的治疗原则是：（） A、一用药，可频繁更换使用。 B、开始即可多种抗痫药联用。 C、按发作类型选用抗痫药。 D、抗痫药可随意更改。 2、脑栓塞在病因上的特点为（） A、脑栓塞者有栓子来源的原发病。 B、脑栓塞者有家族史。

C、脑栓塞者有高血压病史。 D、脑栓塞者有糖尿病史。 3、蛛网膜下腔出血最具有诊断意义的辅助检查为（） A、脑电图。 B、脑干诱发电位。 C、腰椎穿刺术。 D、头颅正侧位片。 4、胃溃疡较常见的症状是上腹部（） A、进食后疼痛。 B、饥饿时疼痛。 C、持续性疼痛。 D、灼痛。 5、胃食管返流性病（） A、做胃镜可以确诊。 B、主要症状为烧心。 C、与HP感染有关。 D、反流物胃酸。 6、脑出血者的治疗原则那项是错误的（） A、溶栓治疗。 B、管理血压。 C、保持呼吸道通畅。 D、加强护理。

7、中风中脏腑和中经络的区别点是：（） A、半身不遂。 B、偏身麻木。 C、口眼歪邪。 D、有无意识障碍。 8、中风中经络风痰阻络型的治疗原则那项是正确的（） A、益气活血，育阴熄风。 B、清热化痰，醒脑开窍。 C、益气活血，通窍熄风。 D、健脾化痰，熄风通络。 9、十二指肠球部溃疡是（） A、溃疡活动期。 B、溃疡愈合期。 C、溃疡好转期。 D、溃疡疤痕期。 10、心胸阵阵隐痛，动则益甚，神疲懒言，舌淡胖，脉细缓，其治法为（） A、补养心气，鼓动心脉。 B、祛痰活血，宣痹通阳。 C、通阳泄浊，豁痰开结。 D、补益阳气，温振心阳。 11、气滞心胸型心绞痛胸痛的特点（）。

中西医结合内科学1

中西医结合内科学 1 一、以下每一道题下面有 A 、B、C、D、E 五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。每题 1 分，共40 分。 1、下列哪项是慢性肾功能不全的主要病机（ D ） A. 肾与膀胱气化失司 B.肺气不宣，脾失健运 C.脾肾两虚，精微下注 D.脾肾亏虚，湿浊内聚 E.肺脾气虚，卫表不固 2、上消化道出血时，一旦出现呕血，便提示胃内贮积的血量在（ C ） A.5～20ml 以上 B.50～70ml 以上 C.250～300ml 以上 D.500～800ml 以上 E.800～1000ml 以上 3、患者，女，56 岁。患有慢性肾功能不全。现全身高度浮肿，乏力，五心烦热，肢冷，口中尿 臭，口干喜饮，腰膝酸软，小便短少，大便溏，舌质淡胖有齿痕，苔薄腻，脉沉细。查：BUN22mmol/L ，Cre400mmol/L 。其证型为（ A ）矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。 A. 肝肾阴虚证 B.脾阳亏虚证 C.气阴两虚证 D.阴阳两虚证 E.肾阳衰微 4、患者有高血压病史 5 年，今晨起突然口齿不清，口角歪斜，右侧肢体活动障碍。应首选的检查 项目是（ B ）聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。 A. 脑电图 B.头部CT C.脑超声波 D.脑血管造影 E.腰穿脑脊液 5、除哪项外，均是脑出血的常见部位（ A ） A. 蛛网膜下腔出血 B.小脑出血 C.内囊出血 D.桥脑出血 E.脑叶出血 6、下列哪项是肺结核（以补虚培元、抗痨杀虫为基本原则）肺阴亏损证的治法（ E ）残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東。 A.健脾益肺 B.益气养阴 C.滋阴补血 D.滋阴降火 E.滋阴润肺 7、患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。胃镜见胃窦部有 1 个2cm×2.5cm 大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是（ A ）酽锕极

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——呼吸系统疾病 一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证） 1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰； 2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿；每年发病累计3个月并连续2年或以上。 3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期； 4、西医治疗，急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类； 5、中医治疗 风寒犯肺――三拗汤加减；风热犯肺――麻杏石甘汤加减；痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤；痰热郁肺――桑白皮汤；寒饮伏肺――小青龙汤；肺气虚――补肺汤；肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤；肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸。 二、支气管哮喘（哮病） 1、发病机制： （1）体液和细胞免疫共同介导； （2）气道慢性炎症――哮喘的本质； （3）气道高反应性――共同病理生理特征； （4）胆碱能神经功能亢进。 2、中医病机 宿根――宿痰伏肺； 病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。 3、表现 特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 持续状态：哮喘持续24小时； 发作时X线：可见两肺透光度增加； 4、西医治疗 （1）β2受体激动剂――首选，沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗； （2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节； （3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体； （4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成。 5、中医治疗 寒哮――射干麻黄汤；热哮――定喘汤；肺虚――玉屏风散；脾虚――六君子汤；肾虚－肾气丸或七味都气丸。 三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽） （一）病因病理 1、病因 （1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌； （2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%； （3）支原体肺炎； （4）真菌性肺炎； （5）肺炎衣原体肺炎； （6）非感染性肺炎： 放射性肺炎；吸入性肺炎； 2、病理 肺炎链球菌肺炎病理 改变分期： 充血期；红色肝变期； 灰色肝变期；消散期； （二）中医病机：病位 在肺，与心、肝、肾关系密 切 （三）表现： 1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎 起病急，寒战，高热， 胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困 难→休克肺中毒肺；肺实变 时有叩浊、语颤增强支气管 呼吸音；并发症少见。 （2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳 状痰，伴全身毒血症→循环 衰竭；两肺散在湿啰音；并 发症：单个或多发性肺脓肿 →气胸或脓胸。 （3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰 绿色或砖红色胶冻状，呼吸 困难紫绀；可有典型的肺实 变体征；并发症：单个或多 发性脓肿；败血症，甚休克。 （4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可 有消化道症状；急性病容， 呼吸急促，重者发绀。体温 上升与脉搏不成比例；并发 症：早期多系统受累是本病 的特点。 2、病毒性肺炎 阵发性干咳。（老幼） 呼吸困难，紫绀，嗜睡，精 神萎靡；严重：呼吸浅速， 肺部叩诊过清音，喘鸣音， 三凹征；并发症：少见。 3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性 呛咳为本病的突出症状； 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结 肿大。 4、真菌性肺炎 （1）肺放线菌病 起病缓慢，低热或不规 则发热，粘液或脓性痰；痰 中有时可找到由菌丝缠结 成的“硫黄颗粒”；贫血、 消瘦、杵状指；并发症：脓 胸和胸壁瘘管。 （2）肺念珠菌病 支气管炎型：阵发性刺 激性咳嗽，点状白膜；；肺 炎型：咯白色粥样痰，痰有 酵母臭味或甜酒样芳香味； 并发病多发性脓肿。 5、肺炎衣原体肺炎 表现轻，咽痛，干咳， 可持续数月。 6、非感染性肺炎 （1）放射性肺炎 刺激性干咳，气急和胸 痛，呈进行性加重；放射部 位皮肤萎缩和硬结，出现色 素沉着；并发症：肺动脉高 压和肺源性心脏病。 （2）吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫 状痰。痉挛性咳嗽、气急； 急性期双肺有较多湿啰音， 伴哮鸣音； （四）治疗――尽早应 用抗生素是治疗感染性肺 炎的首选。 1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎―― 首选青霉素G； （2）葡萄球菌肺炎―― 耐青霉素酶的合成青霉素 或头孢菌素； （3）克雷伯杆菌肺 炎――三、三代头孢菌素+ 氨基糖苷类； （4）军团菌肺炎―― 首选红霉素； 2、病毒性肺炎――抗 病毒； 3、肺炎支原体――首 选大环内酯类，次为氟喹诺 酮类； 4、真菌性肺炎――抗 真菌； 5、肺炎支原体肺 炎――首选红霉素； 6、非感染性肺炎。 （五）中医治疗 邪犯肺卫――三拗汤 或桑菊饮； 痰热壅肺――麻杏石 甘汤合苇茎汤； 热闭心神――清营汤； 阴竭阳脱――生脉散 合四逆汤； 正虚邪恋――竹叶石 膏汤。 四、肺结核（肺痨，劳 瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫 疰） （一）病理――炎性渗 出、增生和干酪样坏死；三 种病理变化多同时存在；病 理过程：表现为破坏与修复 同时进行。 （二）中医病机：病位 在肺，与脾肾关系密切，也 可涉及心肝； （三）治疗 具有独特的杀菌作用， 能杀灭酸性环境中的结核 菌：吡嗪酰胺； 最常用的抗结核 药――异烟肼； 主要不良反应为第VIII对颅N损害 的氨基酸苷类：链霉素。 （四）中医治疗 肺阴亏损――月华丸； 阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖 甲散； 气阴耗伤――保真汤； 阴阳两虚――补天大造丸。 五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积， 息贲） ――多起源于支气管粘膜或腺体，有 淋巴结和血行转移 （一）病理 1、解剖学分类： 中央型肺癌：发在段至主支气管，以 鳞癌多见。占肺癌3/4； 周围型肺癌 2、组织学分类 （1）小细胞肺癌（小细胞未分化 癌）――恶性程度最高； （2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）―― 最常见的类型； （3）腺癌； （4）细支气管－肺泡癌； （5）大细胞癌（大细胞未分化癌）； （6）鳞腺癌。 （二）诊断 早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血； 中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑， 上腔静脉阻塞综合征； 晚期，恶病质； 诊断的最可靠手段――痰细胞学、组 织病理学检查。 六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀， 喘证，水肿） （一）病因 最常见的病因――慢性支气管炎和 阻塞性肺气肿 （二）表现 1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息， 稍动感心悸气短乏力 2、失代偿期：急性呼吸道感染为最 常见的诱因，缺氧和二氧化碳潴留所引起 的一系列症状；体征：肺动脉高压和右室 增厚的客观征象；主要并发症：肺性脑病、 上消化道出血；酸碱平衡失调及电解质紊 乱、休克、DIC. 七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭 证，厥证） （一）病因 最常见的――慢性阻塞性肺疾病。 （二）中医病机 病位在肺，与脾、肾、心关系密切； 本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实： 痰浊，瘀血，水饮。 （三）血气分析 I型呼衰：PaO2<60，PaCO2≤40；

《中西医结合内科学》考试大纲

第一单元呼吸系统疾病 细目一：慢性阻塞性肺疾病要点： 1.西医病因、发病机制 2.临床表现与分级 3.并发症 4.实验室检查及其他检查 5.诊断 6.西医治疗 7.中医辨证论治 细目二：支气管哮喘 要点： 1.西医病因、发病机制 2.中医病因病机 3.临床表现 4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断 6.西医治疗及控制水平分期 7.中医辨证论治 细目三：肺炎球菌肺炎 要点： 1.西医病因、发病机制和病理 2.中医病因病机 3.临床表现 4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断 6.西医治疗 7.中医辨证论治 细目四：肺结核 要点： 1.西医病因、病理、发病机制 2.中医病因病机 3.临床表现 4.实验室检查及其他检查 5.诊断及鉴别诊断 6.西医治疗 7.中医辨证论治 8.预防 细目五：原发性支气管肺癌要点： 1.西医病因、病理和分类

2.中医病因病机 3.临床表现 4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断 6.西医治疗 7.中医辨证论治 细目六：慢性肺源性心脏病 要点： 1.西医病因、发病机制 2.中医病因病机 3.临床表现 4.并发症 5.实验室检查及其他检查 6.诊断与鉴别诊断 7.西医治疗 8.中医辨证论治 第二单元循环系统疾病 细目一：心力衰竭 要点： 1.基本病因、诱因 2.病理生理 3.临床分型 4.心力衰竭分期及心功能分级 细目二：急性心力衰竭 要点： 1.西医病因、发病机制 2.临床表现 3.诊断及急性左心衰严重程度分级 4.西医治疗 细目三：慢性心力衰竭 要点： 1.中医病因病机 2.临床表现 3.实验室检查及其他检查 4.诊断 5.鉴别诊断 6.西医治疗 7.中医辨证论治 细目四：心律失常 要点： 1.发生机制 2.心律失常的分类

(完整版)中西医结合内科学

中西医结合内科学呼吸系统疾病 细目一：慢性支气管炎 （一）实证 1、风寒犯肺证 治法：宣肺散寒，化痰止咳 方药：三拗汤加减。 2、风热犯肺证 治法：清热解表，止咳平喘 方药：麻杏石甘汤加减。 3、痰浊阻肺证 治法：燥湿化痰，降气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。4、痰热郁肺证 治法：清热化痰，宣肺止咳 方药：桑白皮汤加减 5、寒饮伏肺证 治法：温肺化饮，散寒止咳 方药：小青龙汤加减 （二）虚证 1、肺气虚证 治法：补肺益气，化痰止咳 方药：补肺汤加减 2、肺脾气虚证 治法：补肺健脾，止咳化痰 方药：玉屏风散合六君子汤加减 3、肺肾阴虚证 治法：滋阴补肾，润肺止咳 方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减细目二：支气管哮喘 （一）发作期 1、寒哮证 治法：温肺散寒，化痰平喘 方药：射干麻黄汤加减 2、热哮证 治法：清热宣肺，化痰定喘 方药：定喘汤加减 （二）缓解期 1、肺虚证 治法：补肺固卫 方药：玉屏风散加味 2、脾虚证治法：健脾化痰 方药：六君子汤加味 3、肾虚证 治法：补肾纳气 方药：肾气丸或七味都气丸加减 细目三：肺炎 1、邪犯肺卫证 治法：疏风清热，宣肺止咳 方药：三拗汤或桑菊饮加减 2、痰热壅肺证 治法：清热化痰，宽胸止咳 方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减 3、热闭心神证 治法：清热解毒，化痰开窍 方药：清营汤加减 4、阴竭阳脱证 治法：益气养阴，回阳固脱 方药：生脉散合四逆汤加减 5、正虚邪恋证 治法：益气养阴，润肺化痰 方药：竹叶石膏汤加减 细目四：肺结核 1、肺阴亏损证 治法：滋阴润肺 方药：月华丸加减 2、阴虚火旺证 治法：滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减3、气阴耗伤证 治法：益气养阴 方药：保真汤加减 4、阴阳两虚证 治法：滋阴补阳 方药：补天大造丸加减 细目五：原发性支气管肺癌 1、气滞血瘀证 治法：活血散瘀，行气化滞 方药：血府逐瘀汤加减 2、痰湿毒蕴证 治法：祛湿化痰，清热解毒 方药：导痰汤加减 3、阴虚毒热证 治法：养阴清热，解毒散结 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。

中西医结合内科学重点精华

中西医结合科学重点精华 第一单元呼吸系统疾病 一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证） 1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰 2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿 每年发病累计3个月并连续2年或以上。 3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期 4、西医治疗 急性发作期首要治疗是――控制感染→ β酰胺类，大环酯类，喹诺酮类 5、中医治疗 风寒犯肺――三拗汤加减 风热犯肺――麻杏石甘汤加减 痰浊阻肺――二汤合三子养亲汤 痰热郁肺――桑白皮汤 寒饮伏肺――小青龙汤 肺气虚――补肺汤 肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 二、支气管哮喘（哮病） 1、发病机制： （1）体液和细胞免疫共同介导 （2）气道慢性炎症――哮喘的本质 （3）气道高反应性――共同病理生理特征 （4）胆碱能神经功能亢进 2、中医病机 宿根――宿痰伏肺 病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关 3、表现 特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 持续状态：哮喘持续24小时 发作时X线：可见两肺透光度增加 4、西医治疗 （1）β2受体激动剂――首选 沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗 （2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。 （3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体 （4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成 5、中医治疗 寒哮――射干麻黄汤 热哮――定喘汤

肺虚――玉屏风散 脾虚――六君子汤 肾虚－肾气丸或七味都气丸 三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽） （一）病因病理 1、病因 （1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90% （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）肺炎衣原体肺炎 （6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎 2、病理 肺炎链球菌肺炎病理改变分期： 充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期 （二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切 （三）表现： 1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎： 起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰 呼吸困难→休克肺中毒肺 肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音 并发症少见 （2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭 两肺散在湿啰音 并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸 （3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征 并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克 （4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状 急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点 2、病毒性肺炎 阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡 严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 并发症：少见 3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大 4、真菌性肺炎

中西医结合内科学试题

中西医结合内科学 教学点：班级：姓名： 一、选择题 1、对诊断肺炎球菌性肺炎最有意义的是 A.胸痛咯血色痰 B.肺部实变体征 C白细胞总数及中性粒细胞数增高 D.X线示肺部片状阴影，呈肺叶或肺段分布 2、.消渴病的病机特点不包括 A.阴虚为本 B.燥热为标 C.气阴两虚 D.痰热壅盛 3、.首选用于治疗慢性支气管炎痰湿停肺证的方剂是 A.泻肺汤 B.小青龙汤 C.清金化痰汤 D.苍白二陈汤 4、下列哪种药物可有效缓解有机磷农药中毒毒蕈碱样症状 A.双复磷 B.氯磷定 C.阿托品 D.利多卡因 5、.缺铁性贫血脾气虚弱证的临床表现不包括 A.神疲乏力 B.面色萎黄 C.气短懒言 D.腰膝酸软 6、患者下痢日久不愈，时发时止，腹胀食少，嗜卧怕冷，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发作时大便次数增多，粘液夹有血液，舌淡苔腻，脉虚而数。痢疾发作时，粪便镜检30～40个白细胞／高倍视野。其证型是 A.阴虚痢 B.休息痢 C.虚寒痢 D.寒湿痢 7、患者患肺炎球菌肺炎1周，症见：低热夜甚，干咳少痰，五心烦热，神疲纳差，舌红少苔，脉细数。其证型是 A.肺阴亏虚 B.气阴两伤 C.阴阳两虚 D.痰热壅肺 8、下列物质与支气管哮喘的发病无关的是 A.慢反应物质（SRS－A） B.环化－磷酸腺苷（cAMP） C.环化－磷酸腺苷（cGMP） D.腺苷脱氨酶（ADA） 9、.胃癌的癌前期病变是 A.胃粘膜萎缩 B.胃粘膜炎症 C.胃粘膜糜烂 D.胃粘膜不典型增生 10、胃炎饮食停滞证的治法为 A.健脾解郁，温中止痛 B.健脾益气，温中和胃 C.消食导滞，和胃止痛 D.温中行气，散寒止痛 二、名词解释 1、萎缩性胃炎 2、慢性肾功能衰竭 3、重症哮喘 4、脑栓塞 三、简答题 1、劳累性心绞痛的临床特点是什么 2、胃食管反流性病需要做哪些检查 3、肾病综合征的中医证型及其治法和代表方是什么 四、病例分析题 王某某，男，45岁，体检发现空腹血糖为7.4mmol/L，次日复查空腹血糖为6.9mmol/L，但无明显不适。请问： 1）考虑患者可能是什么病？需要做哪些进一步的检查？如果诊断成立，治疗原则如何？如需服药，应使用哪一种药物？ 2）如果诊断成立，中医对该病可分那些证型辩治？

成教15级中西医结合内科学试题1汇总

广西中医药大学成教院15级中医、中西医临床医学专升本专业考试试卷 1 课程名称：中西医结合内科学考试形式：闭卷 适用专业年级：15级中医、中西医临床医学专升本专业考试时间：2小时 姓名______________ 年级_________________ 专业__________________ 学号 一、以下每一道题下面有A、B、C D E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。每题1分，共40分。 1、下列哪项是慢性肾功能不全的主要病机（ D ） A. 肾与膀胱气化失司 B. 肺气不宣，脾失健运 C?脾肾两虚，精微下注 D.脾肾亏虚，湿浊内聚 E?肺脾气虚，卫表不固 2、上消化道出血时，一旦出现呕血，便提示胃内贮积的血量在（ C ） A. 5?20ml以上 B. 50?70ml以上 C. 250 ?300ml 以上 D. 500 ?800ml 以上 E. 800?1000ml 以上 3、患者，女，56岁。患有慢性肾功能不全。现全身高度浮肿，乏力，五心烦热，肢冷，口中尿 臭，口干喜饮，腰膝酸软，小便短少，大便溏，舌质淡胖有齿痕，苔薄腻，脉沉细。查：BUN22mmol/L , Cre400mmol/L。其证型为（ A ） A. 肝肾阴虚证 B. 脾阳亏虚证 C. 气阴两虚证 D. 阴阳两虚证 E. 肾阳衰微 4、患者有高血压病史5年，今晨起突然口齿不清，口角歪斜，右侧肢体活动障碍。应首选的检查项目是（B ） A. 脑电图 B. 头部CT C. 脑超声波 D. 脑血管造影 E. 腰穿脑脊液 5、除哪项外，均是脑出血的常见部位（ A ）

A. 蛛网膜下腔出血 B. 小脑出血 C. 内囊出血 D. 桥脑出血 E. 脑叶出血 6、下列哪项是肺结核（以补虚培元、抗痨杀虫为基本原则）肺阴亏损证的治法（ E ） A. 健脾益肺 B. 益气养阴 C?滋阴补血 D.滋阴降火 E?滋阴润肺 7、患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。胃镜见胃窦部有 1个2cmX2.5cm大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是（ B ） A. 慢性胃溃疡病癌变 B. 溃疡型胃癌 C. 疣状胃炎 D. 胃糜烂 E?慢性胃炎急性发作 8、患者，男，60 岁。在患急性下壁心肌梗死的第5 天，出现胸痛气促，两肺满布湿性啰音，心 尖部出现响亮收缩期杂音。无震颤。超声心动图可见链枷样改变。应考虑为（ C ） A. 心衰 B. 乳头肌功能不全 C?乳头肌断裂 D. 二尖瓣脱垂 E. 室间隔穿孔 9、患者，女，25 岁。支气管哮喘发作3 天，现大汗，紫绀，端坐呼吸，有奇脉。下列皮质激素的使用，哪一项是正确的（ C ） A. 小剂量逐渐递增 B .小剂量长疗程 C. 大剂量静脉用 D .大剂量吸入 E. 大剂量口服 10、患者老年男性，持续剧烈胸痛，如刺如绞，甚则心痛彻背，背痛彻心，形寒肢冷，神疲气怯，伴心悸气促，手足青紫厥冷，舌紫暗苔滑润，脉沉细无力，诊断为急性前壁心肌梗死。其证型是 （ A ） A. 心阳虚衰，寒凝心脉 B. 心肾阳虚，虚阳外越

2016年中西医结合医师考试各科重点总结--内科学(必背)

第一部内科学 第一单元呼吸系统疾病 一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证） 1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰 2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复T肺气肿每年发病累计 3 个月并连续 2 年或以 上。 3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期 4、西医治疗 急性发作期首要治疗是一一控制感染T B内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类 5、中医治疗风寒犯肺――三拗汤加减风热犯肺――麻杏石甘汤加减痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺――桑白皮汤寒饮伏肺――小青龙汤 肺气虚――补肺汤肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 二、支气管哮喘（哮病） 1、发病机制： （1）体液和细胞免疫共同介导 （2）气道慢性炎症一一哮喘的本质 （3）气道高反应性——共同病理生理特征 （ 4 ）胆碱能神经功能亢进 2、中医病机宿根――宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关 3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24 小时 发作时X 线：可见两肺透光度增加 4、西医治疗 （1）---------------- 3 2受体激动剂首选 沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗 （2）茶碱类（氨茶碱）一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的CAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。 （3 ）抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上M胆碱受体 （4）激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成 5、中医治疗寒哮――射干麻黄汤热哮――定喘汤肺虚――玉屏风散脾虚――六君子汤肾虚－肾气丸或七味都气丸 三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽) (一)病因病理 1、病因 (1)细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性 肺炎的主要致病菌 (2)病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高90% ( 3 )支原体肺炎

中西医结合内科学精编题(六)

中西医结合内科学精编题（六）A1型题 1．四逆汤的组成药物是（） A．柴胡芍药枳实甘草 B．桂枝附子细辛甘草 C．肉桂附子细辛甘草 D．附子干姜甘草 E．附子肉桂干姜 2．阳和汤的组成药物除麻黄、白芥子外，其余是（） A．熟地鹿角霜炮姜桂枝甘草 B．熟地鹿角胶姜炭肉桂甘草 C．熟地龟板胶干姜肉桂川芎 D．生地真阿胶姜炭桂枝细辛 E．熟地鹿角胶炮姜细辛甘草 3．理中丸的组成药物中不含有（） A．附子 B．干姜 C．人参 D．白术 E．甘草 4．吴茱萸汤和理中丸两方组成中均含有的药物是（） A．吴茱萸 B．人参 C．干姜 D．大枣 E．白术 5．四逆汤和理中丸两方组成中均含有的药物是（） A．附子 B．人参

C．桂枝 D．于姜 E．白术 6．大建中汤和小建中汤两方组成中均含有的药物是（）A．附子 B．蜀椒 C．干姜 D．人参 E．饴糖 7．四逆汤与四逆散两方组成中均含有的药物是（）A．柴胡 B．枳实 C．干姜 D．芍药 E．甘草 8．四逆汤与当归四逆汤两方组成中均含有的药物是（）A．当归 B．附子 C．桂枝 D．干姜 E．甘草 9．理中丸的功用是（） A．温中祛寒，补气健脾 B．温中祛寒，和胃止呕 C．健脾益气，养胃和中 D．健脾益气，渗湿止泻 E．温中健脾，和里缓急 10．吴茱萸汤的功用是（） A．温中补虚，和里缓急 B．温中祛寒，益气健脾

C．温中补虚，降逆止呕 D．温肾暖脾，涩肠止泻 E．温中补虚，散寒止痛 11．回阳救急汤的功用是（） A．回阳救逆，益气养阴 B．回阳救急，养血通脉 C．回阳固脱，益气生脉 D．回阳救逆，散寒止痛 E．破阴回阳，散寒通脉 12．黄芪桂枝五物汤主治（） A．风痹 B．寒痹 C．湿痹 D．热痹 E．血痹 13．不适宜用吴茱萸汤治疗的病证是（） A．胃中虚冷，症见食谷欲呕者 B．肝寒上逆，症见头痛、干呕、吐涎沫者 C．肾阳不足，寒气内甚，症见吐利、手足逆冷者 D．肝寒犯胃，症见脘腹冷痛、呕吐酸水者 E．脾胃阳虚，阴寒上乘，症见胸满而痛，甚至胸痛彻背者B1型题 A．人参白术 B．白术茯苓 C．茯苓干姜 D．干姜甘草 E．甘草生姜 1．理中丸和温脾汤中均含有的药物是（） 2．四逆汤和理中丸中均含有的药物是（） A．四逆汤

中西医结合内科学--主治复习

科学 第一单元呼吸系统疾病 一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证） 1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰 2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿 每年发病累计3个月并连续2年或以上。 3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期 4、西医治疗 急性发作期首要治疗是――控制感染→ β酰胺类，大环酯类，喹诺酮类 5、中医治疗 风寒犯肺――三拗汤加减 风热犯肺――麻杏石甘汤加减 痰浊阻肺――二汤合三子养亲汤 痰热郁肺――桑白皮汤 寒饮伏肺――小青龙汤 肺气虚――补肺汤 肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 二、支气管哮喘（哮病） 1、发病机制： （1）体液和细胞免疫共同介导 （2）气道慢性炎症――哮喘的本质 （3）气道高反应性――共同病理生理特征 （4）胆碱能神经功能亢进 2、中医病机 宿根――宿痰伏肺 病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关 3、表现 特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 持续状态：哮喘持续24小时 发作时X线：可见两肺透光度增加 4、西医治疗 （1）β2受体激动剂――首选 沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗 （2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞的cAMP 浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。 （3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体 （4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成 5、中医治疗 寒哮――射干麻黄汤 热哮――定喘汤 肺虚――玉屏风散 脾虚――六君子汤 肾虚－肾气丸或七味都气丸 三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽） （一）病因病理 1、病因 （1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌 （2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90% （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）肺炎衣原体肺炎 （6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎 2、病理 肺炎链球菌肺炎病理改变分期： 充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期 （二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切 （三）表现： 1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎： 起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰 呼吸困难→休克肺中毒肺 肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音 并发症少见 （2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭 两肺散在湿啰音 并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸 （3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征 并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克 （4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状 急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点 2、病毒性肺炎 阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 并发症：少见 3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大 4、真菌性肺炎 （1）肺放线菌病 起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒” 贫血、消瘦、杵状指 并发症：脓胸和胸壁瘘管 （2）肺念珠菌病 支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜； 肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味 并发病多发性脓肿 5、肺炎衣原体肺炎 表现轻，咽痛，干咳，可持续数月 6、非感染性肺炎 （1）放射性肺炎 刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重 放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着 并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病 （2）吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急 急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音 （四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选 1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G （2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎――首选红霉素 2、病毒性肺炎――抗病毒 3、肺炎支原体――首选大环酯类，次为氟喹诺酮类 4、真菌性肺炎――抗真菌 5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素 6、非感染性肺炎 （五）中医治疗 邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神――清营汤 阴竭阳脱――生脉散合四逆汤 正虚邪恋――竹叶石膏汤 四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死 三种病理变化多同时存在 病理过程：表现为破坏与修复同时进行 （二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）治疗 具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺最常用的抗结核药――异烟肼 主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素

中西医结合内科学重点总结

科 第一篇呼吸 1慢性支气管炎 1）诊断：临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2 年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。2）分型(l) 单纯型(2)喘息型3）分期(l)急性发作期(2)慢性迁延期 (3)临床缓解期 3慢性支气管炎中医治疗 1）实证（多见于急性发作期）(l)风寒犯肺证----治法：宦肺散寒，化痰止咳。 ----方药：三拗汤加减。(2)风热犯肺证----治法：清热解表，止咳平喘----方药：麻杏石甘汤加减。(3) 痰浊阻肺证----治法：燥湿化痰，降气止咳-----方药：二汤合二子养亲汤。(4)痰热郁肺证----治法：清 热化痰，宣肺止咳。----方药：桑白皮汤加减(5)寒饮伏肺证----治法：温肺化饮，散寒止咳。----方药： 小青龙汤加减。 2）虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）(l)肺气虚证----治法：补肺益气，化痰止咳。 ----方药：补肺汤加减。(2)肺脾气虚证----治法：补肺健脾，止咳化痰。----方药：玉屏风散合六君子汤。(3)脯肾阴虚证----治法：滋阴补肾，润肺止咳。----方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。 4慢性肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺 动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心功能衰竭的一类疾病。 5支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床表现为反复发作性的 喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气 流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。 症状有慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血。 7呼吸衰竭可分为I型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭分别给予高浓度吸氧和给予持续低浓度给氧 8细菌性肺炎的病理变化分四期（充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期）：充血期，表现为肺组织充血、扩、水肿和浆液性渗出：红色肝变期，肺泡有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；灰色肝变期，大量白细胞纤维蛋白渗出； 消散期，纤维蛋白性渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。 9肺炎球菌肺炎的症状(l)寒战、发热起病急，寒战，高热，数小时体温可达39℃以上，下午或傍晚达高峰，或呈稽留热，约持续一周。(2)胸痛炎症波及胸膜可见患侧胸部刺痛(3)咳嗽、咯痰咳嗽轻重不等，咳少量白色泡沫痰，痰渐黏稠呼吸困难呼吸浅快，病情严重时影响气体交换其他可见胃纳锐减、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状。 9西医认为针对病原菌选用有效抗生素治疗是肺炎治愈的关键。 10结核菌培养常作为结核病诊断的金标准。 11结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺 结核 12肺结核分类及特点(1)原发型肺结核结核菌初次侵入机体即感染发病成为原发型肺结核，可自愈，多见 于少年儿童。(2)血行播散型肺结核多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致(3)继发型肺结核多 为成年患者，起病缓慢，病程长，容易反复(4)结核性胸膜炎结核菌经淋巴管逆行到达胸膜可有胸腔积 液(5)其他肺外结核结核菌随血液播散至其他脏器，形成结核性脑膜炎骨结核(6)菌阴肺结核 3次痰涂 片及1次培养阴性的肺结核称为菌阴性肺结核 13抗结核化疗的基本原则应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 14霍纳(Horner)综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔 缩小、眼球陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉 异常。 第二篇循环 1心力衰竭(HF)是由于各种原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构 和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血 为主要特征的一组临床综合 2前负荷容量负荷后负荷压力负荷 1左心衰竭临床表现（以肺淤血及心排血最降低至器官低灌注等临床表现为主）1）症状(1)呼吸困难①劳 力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难 加重，坐位时减轻③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘 状态，又称为“心源性哮喘”。(2)咳嗽、咯痰、咯血

成教15级中西医结合内科学考试4

成教15级中西医结合内科学考试4

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广西中医药大学成教院15级中医、中西医临床医学专升本专业考试试卷4 课程名称:中西医结合内科学考试形式：闭卷 适用专业年级:15级中医、中西医临床医学专升本专业考试时间：2小时 姓名年级专业学号 一、以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。每题1分， 共40分。 1、瘿病之心肝阴虚证治宜（ E ） A.六味地黄汤合黄连阿胶汤 B.丹栀逍遥散合消瘰丸天王补心丹 C.龙胆泻肝丸 D.一贯煎合消瘰丸 E.天王补心丹 2、患者，女，34岁。发热2天，体温持续39.3℃，身热困倦，头重如裹，汗出而热不解，胸腹 痞闷，小便短赤，大便泻而不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。其证型为（ C ） A.阳明腑实证 B.湿热郁蒸证 C.暑湿袭表证 D.热灼营血证 E.热盛迫血证 3、清瘟败毒饮治疗红斑狼疮，其适应证是（ B ） A.湿热蕴蒸 B.热毒炽盛 C.肝虚血瘀 D.风湿热痹 E.阴虚内热 4、下列哪项是急性肾功能衰竭的主要病机（ C ） A.肾元亏虚 B.瘀血阻络 C.湿浊积聚 D.脾失运化 E.肺失宣肃 5、患者患支原体肺炎，刻下症见：高热烦渴，咳喘胸痛，咯黄痰带血，舌红苔黄腻，脉滑数。其 证型是（ B ） A.痰湿阻肺 B.痰热壅肺

C.风热犯肺 D.阴虚火旺 E.气阴两伤 6、患儿，男，10岁。高热，头痛，呕吐1天。查：脑膜刺激征(+)，脑脊液压力高，含大量脓细胞，蛋白增高，涂片查到双球菌。考虑为（ B ） A.流行性乙型脑炎 B.流行性脑脊髓膜炎 C.结核性脑膜炎 D.脊髓灰质炎 E.脑肿瘤 7、患者，男，44岁。上消化道出血，呕血量约1300毫升。现头晕心悸，神志淡漠，巩膜轻度黄染，腹部膨隆。查体：血压80／60mmHg(10.6／8kPa)，心率120次／分，腹部移动性浊音(+)。应首先（ C ） A.紧急胃镜检查明确出血部位 B.急查红细胞压积 C.配血，快速输液，等待输血 D.配血，等待输血 E.以上都不是 8、肺心病的诊断依据是（ B ） A.长期肺、支气管病史 B.肺动脉高压及右心室扩大征象 C.肺气肿体征 D.动脉血二氧化碳分压≥7.3kPa E.动脉血二氧化碳分压≤8.0kPa 9、对急性胰腺炎发病起主要作用的酶是（ A ） A.胰蛋白酶 B.淀粉酶 C.磷脂酶 D.弹性蛋白酶 E.脂肪酶 10、患者，男，60岁。突然右侧肢体活动不利，头晕头痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，语言不利，舌质红，苔薄黄，脉弦。其证型为（ A ） A.肝肾阴虚、风阳上扰证 B.肝阳暴亢、风火上扰证 C.痰热腑实、风痰上扰证