JCI培训手册2017
JCI 培训手册目录（更新版）
壹、JCI概况 (2)
贰、如何快速的准备JCI评审 (2)
叁、员工如何应对评审委员提问 (2)
肆、员工如何应对评审专家的文件审查 (3)
伍、员工须知 (3)
陆、2012年医院9大患者安全目标 (3)
柒、医院应对突发事件总则 (4)
捌、全院急救紧急呼叫 (7)
玖、病历准备 (9)
拾、JCI各章节重点内容 (9)
一、主管、领导和指导（GLD）.................................................................. (9)
二、国际病人安全目标（IPSG） (9)
三、可及和连贯的病人服务（ACC） (14)
四、病人和家属的权利（PFR） (16)
五、病人评估（AOP） (19)
六、病人服务（COP） (21)
七、麻醉和手术治疗（ASC） (23)
八、药物管理和使用（MMU） (24)
九、病人及其家属的教育（PFE） (29)
十、质量改进与病人安全（QPS） (31)
十一、医院感染的预防与控制（PCI） (29)
十二、设施管理与安全（FMS） (35)
十三、员工资质和教育（SQE） (41)
十四、交流和信息管理（MCI） (43)
十五、医学专业教育（MPE） (44)
十六、人体临床研究（HRP） (44)
拾壹、科室准备 (46)
1
壹、JCI概况
一、JCI评审
JCI 是 Joint Commission International 的缩写，中文意思是“美国医疗卫生机构认证联合委员会（TJC）国际部，是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威认证机构，位于美国芝加哥，组织制定国际标准对美国以外的医疗卫生机构进行认证。
二、JCI评审特点
1、评审标准的基本理念是品质管理与持续改进的原则。
2、要求每一个接受评审的医疗机构必须达到 JCI 评审标准。
3、评审过程的设计考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情。
4、评审强调诚实与客观。
三、JCI评鉴方法：追踪检查法
1、评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的管理系统。
2、深入一线员工，了解每一天员工如何照护患者以及他们所处的管理环境。
3、评估医院内的团队协作、整体系统。
4、随机抽选患者，查阅病历和工作记录、访谈直接提供服务的员工，以开放式问题发问，评估医
疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。
贰、如何快速准备JCI评审
1、认真学习 JCI 标准，了解各个章节标准、要求、测量要素、解释。
2、及时关注 JCI 评审专栏的各类信息，了解新动态。
3、理解 JCI 评审方法。
4、获取 JCI 评审资料的渠道：中文版《JCI 标准》和《JCI 评审指南》见院内公告，英文版请联系
评审办公室。
5、全院制度详见院内网规章制度专栏。凭工号、密码登录。
6、对 JCI 评审相关疑问，请联系JCI认证迎评办公室（6111）
叁、员工如何应对评审委员提问
1、保持自信、镇静、友善的态度→请保持微笑
2、只回答被问到的问题→说你知道的
3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚可请评审员再解说一遍。
4、如不知道答案,不要回答「不知道」，应该说「我去查一下再答复您」。
5、必要时,可以利用你的笔记、资料夹、电脑文件、海报等帮助回答,你不必记忆所有的内容，但需
清楚地知道放置地点及如何查阅。
6、呈现相关资料给评审委员看。
7、尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
8、不要主动提供额外的信息,因为委员会因此而利用线索询问更多问题。
9、回答时避免使用「我们大约知道怎么做」或「我们有时会做」,要回答「这是我们遵守的标准」。
10、绝对不可以说「我们大部分时间有做, 但是有时我们没做」。
11、在委员前面不要表示不同意同事的答案,或强调你个人的不同意见。
12、要有正面的态度：委员是来帮我们改进的,将他们的意见或建议用在质量改进上。
13、非必要时，科主任及护士长不应抢先回答问题，应引导员工正确的方向回答。
14、务必使用中文回答，勿用外语，你的回答由翻译用外语向委员陈述，如果翻译的陈述不符合你
的原意，你还有机会更正。
肆、员工如何应对评审专家的文件审查
1、全科人员要知道科室备查资料的存放位置，并随时能取到。
2、全科人员均要掌握备查文件的内容。
3、检查时要快速、准确的向评审专家提供相关文件，并通知资料准备解释人到场。
4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问时，回答的方式和技巧很重要，
回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
伍、员工须知
1、仪表端正：工作服内男士露出衬衣、领带；女士浅色衣服，绝对不穿牛仔裤、旅游鞋。
2、每位员工都要佩戴工作牌，包括在手术室。
3、牢记本人岗位职责、所在岗位的相关制度。
4、牢记本人岗位质量标准和改进方法。
5、掌握心肺复苏。
6、熟悉新员工岗前培训内容。
7、每个员工都要熟悉院内网各专栏查询方法以及内容。
8、每个门诊诊室有患者就诊时，必须关门。在病房给患者检查、操作时，必须拉上床帘。
9、每个员工看到吸烟的家属或患者立即予以阻止，看到地面有烟蒂立即捡起，交给保洁工人，由保洁工人统一丢进病房外面的垃圾桶内。
10、员工的安全培训包括：6 个国际患者安全目标、火灾、停电、针刺伤等。
11、抽到员工档案，请本人及所在科室科主任，护士长配合，等候委员的询问。
12、评审委员在一个科室会选择 1-2 位病人进行追踪，通常有医师和护士一起坐在评审委员边上，医师和护士要配合好，检查前进行模拟训练。
13、如果病房内发生火灾你是如何处理的（要知晓），如果病人需要疏散，疏散到哪里（要知晓）。
14、你是否参加过消防演习？（回答是），最近一次是什么时间？（要知晓）
15、知道科室的消防栓、灭火器、疏散通道在哪里。
16、知道氧气阀门在哪里。
17、如在转运病人时电梯故障如何处理（要知晓）。
18、员工禁止戴手套接触病人后再接触其他工作区域或物体表面（不能只保护自己，没有保护病人）。
19、据危害易损性分析（HVA），2012 年医院最常见、最易损的三个紧急危害事件为：火灾、电梯
故障困人、大面积停电。
20、降低院内感染最好的措施（或方法）是洗手。
21、医院 2012 年前 5 位的耐药菌：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单鲍菌、大肠埃希氏菌和金
黄色葡萄球菌。
陆、2012年医院9大患者安全目标
一至六为JCI国际患者安全目标，七至九为结合医院工作重点而设立的医院患者安全目标。
柒、医院应对突发事件总则
一、Q：医院突发事件有哪些？
A：包括传染病暴发、职业中毒、火灾、突发重大事件医疗救治、重大医疗纠纷、全院急救、恐怖袭击、爆炸、院内孩童丢失、危化品暴露或泼洒、灾害性天气、水电气故障、电梯和锅炉等特种设备故障、食堂食物中毒、信息系统故障、通讯系统故障、医疗器械故障、药物临床受试者损害事故、医院感染爆发、实验室生物安全事件、放射/辐射事故等。医院针对各类突发事件制定了29个专项预案。
二、Q：突发事件发生时，医院如何应对，我应该承担什么工作？
A：医院处理突发事件的组织架构和总体流程如下图。院内每位员工一旦发现医院发生或可能发生各类突发事件，均有责任在第一时间报告相关科室，并根据自身职位、职责，对号入座，承担相应工作。
医院突发事件应急组织架构
医院处理突发事件的总体流程
发现突发事件（重大事件）
报告有关科室、总值班或医院总机
报告院长或分管院长
学校、医学院党委启动紧急预案、应急广播卫生行政部门
成立应急指挥中心
应急办公室现场指挥
各职能科室、临床医技科室
三、Q：突发事件发生时，医院将如何召集并动员人员？
A：医院将利用座机、手机、短信、广播、人力通知等各种可用资源。
人力调配的组织体系如下：
医院应急人力调配的
医院院长或分管副院长
最高领导者和决策者
各类人员应急调配
的主管部门
四、突发公共卫生事件
1、Q：什么是突发公共卫生事件？处理流程？
A：（1）突发公共卫生事件是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件（凡接诊同一单位、
社区、家庭、餐厅有3人以上可疑者）。
（2）发生突发公共卫生事件时，首诊医生以最快方式（电话）上报，周一～周五门诊时间上报医
务科（固定电话8104），医务科上报院内专家小组和院领导；非门诊时间上报总值班，总值班向
院内专家小组和院领导报告。
（3）院内专家小组会诊，待排查病人医务科在2 小时内上报闵行区CDC，请闵行区CDC 专家
小组会诊；专家会诊意见确定后，由疾病管理人员向院领导汇报，同时进入国家突发公共事件
信息报告网，完成网络直报。
（4）医院设有独立的发热门诊，用来筛查可能出现的急性呼吸道传染病。发热门诊设置独立的
预检、放射、诊治单元及输液室。挂号、收费、检验和配药由专职人员负责。
（5）发生 SARS、禽流感和 H1N1 疫情时，医院将根据疫情等级（蓝色→黄色→橙色→红色）实施相应的应急预案，从人员、设备、药品、物资和病房等方面配套运作，并严格执行医源性感染预防控制的“三级防护”规定。
2、 Q：各类疾病报卡的时限分别是多少？
A：（1）突发公共卫生事件、甲类传染病（鼠疫、霍乱）、乙类传染病（肺炭疽、禽流感、
SARS、脊髓灰质炎）立即电话通知并填写疾病报卡至医务科，门诊部保健科疾病报卡管理人员必须在 2 小时内完成国家突发公共卫生事件及传染病信息网络的直报。
（2）其他乙类和丙类传染病在 24 小时内报门诊部保健科。
（3）慢病病人（如肿瘤、脑卒中、冠心病、精神疾病、糖尿病）确诊后 3 天内报门诊部保健科。
五、突发重大事件医疗救治
1、 Q: 突发重大事件医疗救治应急预案适用范围？
A：本预案适用于发生突发事件，有3人以上（含）伤病员送到我院，需要紧急医疗救治的事件。
2、Q:突发重大事件医疗救治的汇报程序？
A:急诊预检台或其他人员接到有3人及以上群体性事件报告时，立即向科主任、护士长汇报，科室应在第一时间向有关职能科室汇报，职能科室向院领导汇报，并根据院领导指示，根据有关规定向上级卫生行政部门报告。
3、Q: 突发事件院内医疗救治按照分级响应原则分为几级？
A:三级
（1）Ⅲ级响应：一次 5 名（含）以下伤患：临床科室当日二线值班医师应迅速前往指定地点参与抢救工作。
（2）Ⅱ级响应：一次 5 人以上 20 人以下伤患：根据现场需要，先按照到场医师:病人为 1:1 征调院内各科医师到场，并按后备医师:病人为1:1通知应急机动队相关成员随时待命。
（3）Ⅰ级响应：一次 20 名以上伤患：院领导现场指挥抢救工作，相关临床主任、护士长到场并全科动员组织医务人员参加本科病人的抢救工作。
六、Q：发生重大医疗纠纷处理流程？
A:（1）当事科室负责人应在第一时间向医务科汇报。
（2）向家属了解纠纷焦点，并请患者及家属以书面形式提出，同时告知在规定时间内给予答复或处理意见；如患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，告知患者家属，如需明确死因，应在患者死亡后48小时内尸检。
捌、全院急救紧急呼叫
1、Q：全院急救总机应急专线电话？急救代码？
A：应急专线电话：189********（手机和固定电话都可以拨打，24小时）
急救广播代码：地点+999（例如：门诊1楼大厅+999，表示门诊大厅有人需要急救）
2、 Q：急救医疗小组（EMT）运作方式？
A：24 小时值班制，岗位负责制
3、 Q：总机值班电话在响铃几次内必须接起？
A：3 次
4、 Q：急救医疗小组责任区分配区域？
A：见简表
5、Q：抢救车全院分布情况？
A:（1）院内各病房：护理站
（2）各区域相应岗位人员负责推送抢救车等至现场
6、Q：轻便急救箱内配置？（见表格）
7、Q：听到紧急呼叫广播后，支援人员、急救小组分别应在多少时间内赶到现场救援？
A：支援人员应在3分钟内达到现场；急救小组应在10分钟内到达现场。
8、Q：抢救车药品、物品配置？
A：抢救车全院标配10大常用抢救药品和急救物品（含小儿急救物品），具体可查阅每台抢救车上挂置的药品物品标配清单。小儿急救药品用量可参阅《小儿药品剂量换算表》（挂抢救车）。
玖、病历准备
JCI检查的目的是患者安全与质量改进，对临床医生而言，病历书写须完整、及时、体现多科协作，医师JCI准备也就完成 80%（其他 20%包括火灾、意外事件报告、紧急事件处理、质量改进、院内感染、员工资格和教育等）。病历书写不完整、不及时，JCI 涉及病人服务及信息管理的多条标准都将不符合。所以，医生和护士应把病历书写视作 JCI 标准符合的重中之重。
1、医生与护士须密切配合，医生要熟悉护理、麻醉、急诊、ICU、营养、康复的记录，能马上指出各科记录所在处，包括电子记录。
2、病历必须体现多科协作，在病历检查中发现麻醉、急诊、ICU、营养、康复记录有问题时，通知相关科室。
3、确保现住院病人都有门诊及急诊病历：
（1）现有的住院患者没有门急诊病历（朋友介绍直接入院），不符合政府和 JCI 的要求，每个住院患者都要有门急诊病历，请确保每个住院患者的门急诊病历内容齐全。
（2）信息可及，当医生、护士需要查看患者的门急诊信息时能及时获得。员工都要知道计算机中可以查阅患者既往实验室检查、放射报告等。
拾、JCI各章节重点内容
一、主管、领导和指导（Governance, Leadership, and Direction, GLD）
Q：医院宗旨（Mission）是什么？
A：核心价值观：视责任为财富，视品质为尊严
院训：诚信务实博学精进
使命：为天地立心为生民立命
愿景：致力于创建亚洲最强的现代化、国际化、专业化的脑科医院。
二、国际病人安全目标（International Patient Safety Goals, IPSG）
目标一：正确识别患者
1、Q: 您是怎样进行患者身份辨识的？
A:全院使用统一的身份辨识方法：患者姓名+ID号。
2、Q:身份辨识工具有哪些？
A:包含有患者姓名和病案号的腕带、病历和表单等。
3、Q:在哪些时机需要进行患者身份辨识？
A:对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发9特殊饮食、患者转交接时。
4、Q：对无法交流沟通的患者，如何辨识患者身份？
A:（1）有代理人在场时，须请在场的代理人陈述患者的姓名，然后核对辨识工具中病案号。
（2）无代理人在场时，医护人员须严格核对病历本、腕带、各种表单等辨识工具上面的姓名和病案号，确保正确的操作给至正确的病人。
5、Q：对无法或拒绝佩戴腕带的患者，应如何核对患者身份？
A：严重烧伤患者将腕带粘贴在胃管上，对于不配合佩戴腕带的患者，医护人员须加强宣教，使其
佩戴。如在诊疗操作前，发现患者未佩戴腕带，须由医护人员与患者和/或患者代理人核对无误后予以佩戴，而后再进行诊疗操作。具体参照《患者身份辨识制度》。
目标二：改进有效沟通
1、何时可以使用口头医嘱？
A:抢救患者、需立即处置而医师无法赶到现场等特殊情况时使用。
2、如何执行口头医嘱？
A:（1）医生下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录（write down）并即刻复诵（read back），开立医嘱医生确认（confirm），在执行时双人核查。
（2）在特别紧急，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，可先不记录，在复述医嘱（read back）并经医师确认（confirm）后执行，保留好所有安瓿，事后补记医嘱内容。
（3）医师需在 6 小时内补开医嘱。
（4）需要药剂科调剂药品的，由护士填写好借药单，药剂科收到借药单后送药，并根据医师医
嘱核销借药单。
3、Q：临床护士接到危急值报告电话后如何处理？
A：关键点：write down → read back → confirm
注意点：（1）将报告日期、床号、病人姓名、病案号、检查项目和结果、报告者姓名、报告者电话、报告时间、接电话护士等记录在临床“危急值”接收登记表（write down）。
（2）将记录的内容复读（read back）给报告者，确认无误（confirm）后即刻通知到主管医生和责任护士，并在接收登记表中记录通知的医生及护士。夜间或节假日通知值班医生。
4、Q：医生接到危急值报告如何处理？
A：医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，并及时在病程录中准确记录。
5、Q: 危急值报告注意事项？
A：（1）所有工作人员接到危急值报告后必须立即处理。
（2）所有的时间记录精确到分钟。
（3）门诊病人出现危急值时，检查科室应立即通知病人到就诊科室或急诊进行相应处理，若通知不到门诊病人时，报告门办备案，夜间或节假日报告总值班。
（4）病区护士接报告后必须立即通知主管或值班医生；门诊、急诊护士接病人后必须立即安排医生接诊。
目标三：改进高警讯药品的安全性
1、Q:什么是高危药品？高危药品使用需注意什么？
A：（1）当一个药物在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害，这样的药物称为高危药品（high-alert medication）。
（2）使用注意事项：高危药品的调配需经过核对。除麻精药品、抢救车药品外，原则上不建议存放高危药品。如确需存放，需要备案，并严格按照高危药品管理，如专柜存放、红底白字（药品名）标识。发往临床科室的高危药品有相应警示标识；静脉用胰岛素、静脉用肝素、化疗药物、麻醉药品和第一类精神药品给药时，需双人核对；高危药品给药后需注意监测。
2、Q：病房是否允许存放高浓度电解质注射液例如 10%氯化钾注射液？要使用氯化钾静脉输液如
何处理？
A:（1）所有病房不允许存放高浓度电解质注射液（抢救车内备用的葡萄糖酸钙注射液除外）。长期医嘱和临时医嘱的静脉用药调配由静脉用药调配中心完成。（2）以下情形下若需使用氯化钾静脉输液，可开具预配氯化钾静脉输液医嘱：①在静脉用药调配中心停止配置的情况下②紧急用药以ST医嘱形式开具
3、我院有哪些高浓度电解质？使用注意要点有什么？
目标四：确保安全手术
1、Q: Time-out 概念是什么？
A：准备划刀(检查)前，应有一段短暂作业静止期(Time out)。由手术主刀医生主持发起，所有手术医务人员参与，共同确认病人、手术部位和手术方式等相关内容。
3、Q：Time-out 需要核对的项目有哪些？
A：主要核对内容：患者身份、手术名称或检查/治疗项目、手术或处置部位等。
3、Q：我院手术标记的方式是怎样的？
A：以直线或空心圆标示。
目标五：降低医源性感染的风险
1、Q：正确的洗手法？
A：（1）“七步洗手法”，口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕。用肘开关水龙头，用擦手纸擦干。
（2）手有明显污染时应洗手，无明显污染可使用快速手消毒剂。
2、Q：哪些时机需要洗手？WHO 提倡手卫生要点？
A：洗手时机：
（1）接触患者前后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时）
（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
（5）接触患者周围环境及物品后（6）处理药物或配餐前
WHO 提倡手卫生要点？记忆口诀（两前三后）接触患者前后；无菌操作前；接触血液、体液及分泌物后；接触患者周围环境后。
目标六：降低患者因跌倒导致伤害的风险
1、Q:哪些患者需要进行跌倒/坠床的评估？
A：所有住院患者、急诊抢救患者、进行静脉麻醉/吸入麻醉治疗的门急诊患者、血透治疗患者。
2、Q：住院患者如何进行跌倒/坠床风险评估和评判？
12
（
3、Q: 门、急诊患者如何进行跌倒/坠床风险评估和评判？
A：门、急诊患者跌倒/坠床危险因子评估表
4、Q：儿童患者（14 周岁以下）如何进行跌倒/坠床风险评估和评判？A：儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表
5、Q：高危跌倒/坠床患者如何标识？
A: （1）急诊留抢患者：腕带“小心跌倒”标识（如图）：
（2）住院患者：床尾“防跌牌”，腕带“小心跌倒”标识（如图）：
（3）门诊患者：身上明显处黏贴“小心跌倒”标识（如图）：
6、Q：哪些措施可以减少患者跌倒/坠床风险？
A:（1）床、轮椅、便椅的轮子加以固定，确保其安全。
（2）呼叫器放于患者易取位置，及时回应患者的呼叫。
（3）当患者头晕时，确保卧床休息。
（4）如在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
（5）卧床时加用护栏，离床活动时应有人陪护，教会患者使用合适的助行器具。
（6）避免穿大小不合适的鞋和衣裤。
（7）湿性拖地后避免不必要的走动，并放好防滑提示牌。（8）躁动不安者专人陪护，必要时使用合适的约束用具。
7、Q：如发生坠床/跌倒事件，应该如何上报？
A：（1）门急诊患者发生跌倒/坠床，需汇报门诊办公室，由门诊办公室填写《不良事件上报表》；
（2）住院患者、急诊患者发生跌倒/坠床，需向科主任/护士长汇报跌倒/坠床情况，记录事件经过，全科人员讨论分析事件原因，并在填写《不良事件上报表》。
8、Q：跌倒/坠床所致的伤害如何判定？
A：跌倒/坠床伤害程度分级：
（1）Ⅰ级伤害：不需或只需稍微治疗与观察的伤害，如：挫伤、擦伤、不需缝合皮肤小裂伤。
（2）Ⅱ级伤害：需冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置或观察的伤害，如：扭伤、大而深的撕裂伤或小挫伤等。
（3）Ⅲ级伤害：需医疗处置及会诊的严重组织或功能损害，如：骨折、意识丧失、精神状态改变等。此伤害会严重影响病人疗程及造成住院天数延长。
四、可及和连贯的患者医疗服务（Access to Care and Continuity of Care, ACC）
1、Q:首诊负责制的核心含义是什么？
A:首诊医生全面负责接诊病人，不仅指病人病情的检查、诊断、治疗，还包括会诊意见处理、转院、转科、住院等一系列相关事宜。
2、Q:院内急会诊和普通会诊时限？
A:急会诊10分钟；普通会诊我院要求24小时（卫生部要求48小时）
3、Q: 危重病人转运程序？
A:病情危重病人原则上应尽量减少搬运,如必须转运由主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运并通知病人及其家属，告知病人转运目的和风险，获得家属知情同意并签字后方可转运。
4、Q:危重病人交接班要求?
A:危重病人床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者病情变化、有无特殊情况发生、经过、处理、目前情况、需进一步行哪些检查处理等。
5、Q：我院的预约挂号流程是什么？
A：我院实行实名制挂号，病人可通过电话、网络、社区和ATM机预约一周内的所有号种；病人可以通过现场自主预约和诊间复诊预约二个月内的所有号种。
6、Q：连续性照护的几个环节
A：病人在院内转送至其他不同部门时，医护人员在不同的情况下，应执行相关制度，以完成交班。
急诊病人：门诊病人：
收入院：急诊病历入院申请书、门诊病历
转门诊：门诊病历
连续性
《门诊服务规程》病人服务
转科病人：转院、出院病人：
危重病人交接班登记本出院小结、诊断证明书
手术病人交接单《患者转院、转科制度》
7、Q:病人请假的相关规定是什么？
A:（1）病人外出前需填写“病员外出请假条”，并向主管医生申请。
（2）主管医生评估患者病情后签字同意。
（3）责任/值班护士评估患者病情、自我照顾能力和治疗安排等，在“病员外出请假条”上签名。
（4）患者请假外出。
（5）超过规定时间（最长 24 小时）未返回者护士需电话联系病人。
（6）患者请假返回之后，医生护士需要重新评估病人，包括应服的药物有没有服用，请假期间是否有特殊情况发生等。
8、Q:出院计划应何时开始？
A:出院计划应从病人入院时即开始。
9、Q:如何让病人确认自己的主管医师是谁？
A:（1）在床位协调中心办理入院手续时，工作人员告知主管医师姓名。
（2）入院后，接诊医师和护士会再向病人介绍主管医师。
（3）病人在住院治疗的任何阶段可向病区医务人员询问主管医师姓名
10、Q:主诊医师请假时是否有代理人？主诊医师未请假，但人不在院内且有紧急状况时，怎么办？
A:（1）主诊医师请假时必须指定同级别或高一级别医师作为代理人负责照护病人，并做好交接。
（2）主诊医师不在院内时，紧急状况下护士应呼叫值班医师先给予处理，并电话通知主诊医师。
11、Q：哪种情况下病人转运需医生护士陪同？
A：危重生命体征不稳定，意识改变，抽搐，气管内插管，使用镇静药后意识抑制等改变，带有体内压力监测管；静脉持续使用影响血压、心律、呼吸方面药物者。
12、Q: 哪些病人我院不能收治？
A：产科、传染科、新生儿科、耳鼻咽口科、肛肠科病人以及患呼吸系统、血液系统、消化系统和肾内疾病的14周岁以下的儿童不收治。
四、患者和家属的权利（Patient and Family Rights, PFR）
1、 Q：您知道病人及其家属的权利义务吗？
A：详见《病人的权利与合作义务》
（1）权利:平等接受治疗的权力；保护患者隐私；参与诊疗，决定治疗方案；放弃治疗、拒绝抢救及复苏的权利；表达疼痛；要求医务人员提供疾病相关的信息；复印病历、诊断证明书及医疗费用明细单；有权向主管医师以外的其他医务人员咨询病情及诊疗方案；有权向医院反应不满，提出意见并得到反馈。
（2）义务:主动提供真实的病史；积极参与诊疗并做出决策；配合医师医嘱及治疗；配合医院就医规定及作业流程；配合医护人员进行身份验证；支付相关费用。
2、Q：您知道常见少数名族（畲族、回族、土家族和维吾尔族等）的习俗吗？
A：（1）畲族禁忌：忌食狗肉。
（2）回族禁忌：忌食猪、狗、马、骡的肉，不吃未经信仰伊斯兰教者宰杀的或处死的畜禽，不吃动物的血等；忌讳在其面前提“猪”字；忌讳别人在自己家里吸烟、喝酒。
（3）土家族对图腾、饮食、生活均有禁忌，如禁小孩吃猪蹄子、猪尾巴，女孩禁吃鱼卵等。
（4）维吾尔族禁忌：吃饭或与人交谈时，忌擤鼻涕、打哈欠、吐痰，饭毕有长者领作“都瓦”时，忌东张西望或站起；衣着忌短小，上衣一般要过膝，裤腿达脚面，忌户外穿短裤；屋内就坐，忌双腿伸直，脚底朝人；接受物品或请茶，忌用单手等。
3、Q：当患者及其家属有宗教信仰/精神支持需求时如何处理？
A：由责任护士联系门诊部（志愿者办公室电话：87315110），由志愿者协助提供给患者相关社会工作者的联系电话，在国家法律法规的范围内从事有关宗教活动。
4、Q：病人隐私和具体的隐私资料包含哪些？
A：（1）病人隐私：包括病人不愿意他人知道的个人信息、私人活动、私有领域、可造成病人精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、身体的隐蔽部位、病人不愿他人知道的隐情等。
（2）病人隐私资料：任何可以辨识病人的信息（如姓名、出生年月日、地址、电话、身份证或护照号码、病历、病人外观特征、足以识别病人的资讯及衍生等资料）。
5、Q：如何保护病人的隐私？
A：（1）病人个人就诊信息必须保密，任何人不得因私获取、利用病人就诊信息。
（2）不在公共场合或向无关人员谈论病人病情、生理缺陷、生活习惯、民族风俗和宗教信仰等。
（3）保管好病人病历，除医务人员及医疗质量监管人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病人病历。
（4）询问病史和体格检查时，适当遮掩患者隐私部位，请家属及其他陪客回避。
6、Q：住院病人床号如何保密？
A: （1）如住院病人有其床号不愿意向探视者公开的要求，医院应尊重及配合其选择。责任护士遇到需保密床号的病人，请在医嘱系统录入“保密床号”医嘱，并告知其主管医生。有探视者询问该病人床号时，回答的语言是：“很抱歉，请您与病人或家属联络询问确定一下，谢谢您。”
（2）若病人未提出保密床号，请引导前往。
（3）医护人员应知晓自己所管辖病人的床号保密需求。
7、Q：哪里可以查询到住院病人的床号？查询时应注意什么？
A：（1）住院处及病区护理站可查询，住院处可查询全院床位，病区仅查询本病区病人。
（2）查询病人床号时，应避免在询问者面前直接查询，以免电脑画面暴露病人和其他病人在
电脑中的资讯。
8、Q:弱势及高危群体病人是哪些？应做那些保护措施？
A:（1）弱势及高危群体主要包括：儿童、残疾人、老年人以及昏迷、精神或情绪异常的病人。
儿童为年龄14周岁以下的患者；虚弱老人为65岁以上，身体虚弱、功能障碍或生活不能完全自理的老年人。
（2）保护措施：除不受人身伤害外，还应保护病人免受虐待、治疗疏忽、防止跌倒/坠床、坠楼，防走失，注意用药安全，发生火灾等意外事故时防止不予救援。
9、Q：如何保证病人的选择权？
A：（1）医院对病人公开所有权、经营形式及真实描述所能提供的医疗服务。
（2）病人入院时医生告知病人（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体计划，征得病人或家属认同。
（3）病房张贴告知《患者权利和义务》和入院宣教告知病人的权利。
（4）病人入院后，主管医师应告知病人和/或家属诊断、检查、治疗的计划方案，在有创检查和手术时提出其他可以替代治疗方案供病人选择并征得病人和/或家属同意签字才可进行。
（5）尊重和支持病人及家属捐赠器官或其他组织以供研究或移植的选择权。
10、Q：患者拒绝治疗或拒绝复苏的流程？什么情况下应跟患者或其代理人重新确认拒绝治疗或拒
绝复苏的要求？
A：（1）拒绝治疗或拒绝复苏的流程：
①医务人员应告知病人或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，
以及所应承担的后果。
②主管医生对病人或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请
医院伦理委员会讨论。
③如告知后病人或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由病人本人或委托代理人签署
《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。
④病人或其代理人签署拒绝复苏知情同意书后，医师开立“拒绝复苏”医嘱，并在患者腕带上黏
贴“DNR（Do not Resuscitate），拒绝复苏）”标识，以利于全院相关人员识别。
（2）以下情况医务人员应跟病人家属重新确认拒绝某项治疗的要求：
①病人病情发生重大变化。
②病人或其代理人的请求。
③病人转科。
11、Q：如何接待病人及家属投诉？
A：（1）投诉受理接待
注：节假日、夜间投诉接待安排： 白天 8:00—16:00 接待部门：医务科
夜间 17:00～次日 8:00 医院总值班（电话 189********） （2）投诉处理时限
①一般投诉当场处理。
②相关事项需要进行调查核实的，反馈时限为 5 个工作日之内。 ③涉及到多个科室，需要联合处理的，反馈时限为 10 个工作日之内。 （详见医院制度《上海蓝十字脑科医院投诉管理制度》
12、Q: 知情同意的流程是什么？谁来实施知情同意？患方谁可签署知情同意？ A ：（1）知情同意流程图
病人行各 种诊疗操 作
是否需知情 否
继续各项 同意告知
操作
是 告知风险及其他 可选择方案
是
否
病人或家属 否
是否接
病人拒绝
是否同意
受其他
方案
是
终止操作
进行各项 操作
（2）签署知情同意书的签字要求：
①医方：接受过知情同意相关政策培训的医护人员（一般为主管医生，特殊诊疗操作为参与
操作的医生）。
②患方有民事行为能力的病人或其代理人。
③使用新版知情同意书，知情同意书需先由医生/护士签名，再由病人或其委托代理人签字，同时注明签字日期和时间，时间要精确到分。
13、Q：知情同意的范围有哪些？
A:知情同意范围：各类手术、有创操作、检查和治疗；需病人/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况；高风险药物治疗；输血治疗及使用血液制品；新技术及新业务；临床研
究试验；器材及贵重药品；部门规定的其他须给予知情同意的情况。
14、Q:知情同意应包括的内容？
A:包括病人诊断；病人病情及转归；治疗方案；治疗预期的效果；治疗利弊及优缺点；其他可供选择的治疗方案；拒绝治疗可能出现的后果；参与治疗的医生或小组成员；诊疗大致费用。
15、Q：器官捐献作业流程？
A：发现潜在捐献者，院内专家组评估后，红十字会省级专家审核捐献可行性；伦理委员会负责审核捐献及移植手术的合理性；红十字会器官捐献协调员负责动员、协调工作；开展器官捐献。
五、患者评估（Assessment of Patients, AOP）
1、Q:患者评估的主要内容包括哪些？
A：患者评估应按要求分别进行营养、康复、疼痛、心理、社会状况（家庭、职业等）、生理和经济因素（支付方式等）等方面的评估。评估还应考虑到病人对健康教育、出院计划及其他科室会诊的需求。
2、Q:急诊病人如何评估？
A：（1）初次评估：进入急诊抢救区的病人，护士半小时内按照《急诊入院评估表》进行初次评估。预检分诊至急诊诊间的病人，参照门诊初次评估实施。初始评估医师至少要询问简要病史，监测生命体征和重要器官功能检查。
（2）再次评估：急诊护士每小时要对急诊危重病人的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，记录在急诊护理病历中，病人病情变化随时记录。特殊治疗、特殊检查、特殊用药等情况及时记录。急诊医师根据病情变化随时记录。
3、 Q:有哪些特殊族群病人需要提供个性化的评估？
A：儿童、青春期少年、年老体弱者、临终病人、药物滥用情形、免疫抑制病人、放疗或化疗病人、怀孕终止妊娠病人、情绪或精神混乱病人、酒精依赖者、急、慢性疼痛病人、受暴或受虐病人等。
4、Q：特殊族群病人个性化评估的主要内容有哪些？
A：（1）儿童及青春期少年评估应包括：①发育、成长状况评估：身高、体重、粗动作、精细动作、语言及社会性②预防注射记录③参与治疗程度④日常活动需求⑤监护人及家人对病情的看法、影响⑥入学状况⑦是否有被忽视或虐待现象（2）年老体弱者：①情绪、心理状况②表达能力（失智、失语）③平日居住环境状况及是否遭家人恶意遗弃现象；（3）临终病人评估：具体参照《临终关怀制度》进行评估（如患者的需求、治疗措施和反应患者/家属的教育和反应等）（4）药物滥用情形：①情绪②认知功能③药物滥用
（5）受暴或受虐病人：①根据这类病人的需求和具体情况，联系家属做好沟通协调工作。②通报