拒绝某检查、治疗同意书

XXXX卫生院拒绝检查/治疗告知书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：

住院号：诊断：

一、医师告知事项

患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；

2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；

3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；

4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；

6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；

7．其他。

医师签名：年月日

二、患者声明

本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者(或家属)签名：年月日

与患者关系：

见证人姓名：年月日

注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。

拒绝治疗知情同意书

拒绝治疗知情同意书 性别：年龄： 科别：急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断：_____________ 兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于： □1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡； □2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； □5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的； □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费； □7、其他：____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名： 与患者关系： 日期：年月日时分

健康体检知情同意书

编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）

患者拒绝治疗管理制度

患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。

3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。

放弃治疗同意书

上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果，制定个性化的康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明： 1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系（监护人、委托人）因患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗，我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

种植治疗知情同意书 1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。 7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书 1.我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史， 并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2.根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会 有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4.手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少 见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5.如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6.为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不 以营利为目的。 7.严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应 请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。 & 种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9.患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。 10?种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。 （一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%;二年内，院方负责患 者所支付种植费用的50% （日期从开始种植之日计算）。 （二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。 医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的 问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复，同意支付所 需全部费用及承担相应的风险。 患者签名: 病例号: 医生签名: _______ 年________ 月______ 日_______ 年_______ 月 ______ 日

拒绝转院知情告知书

富顺新区医院 拒绝转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？ 根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果： 1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。 我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

知情同意书.doc

曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人（患者）性别年龄岁住院号 受托人（委托代理人）性别年龄岁住院号 与患者关系 本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权 代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果， 由本人承担。 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 委托代理人签名（手印） （手印） 年 年 月 月 日 日

曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗同意书 患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得 以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性 □乙肝五项定量□梅毒 2、输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他： 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能 存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到 当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾 病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特 殊问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、 凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品） 治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反 应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中 上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风 险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患方签名（手印）与患者关系签署地点

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好！ 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检 查就是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者 产生不良后果与危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特 向您详细介绍与说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替 代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄: 科室床位住院病历号 二、医师告知: 1、【检查前诊断】: 2、【拟检查指征及禁忌症】: 3、【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4、【建议拟行检查名称】: 5、【检查目的】: 6、【拟行检查日期】: 7、【拒绝检查可能发生的后果】: 8、【患者自身存在高危因素】: 9、【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品与高值医用耗材告知同意书) 10、【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其她: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发 症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体 质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请 理解。

11、【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间: 年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险与结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其她可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听与阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 我________(填不同意)接受该检查方案,并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 四.备注;如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑 晋中市中医院 拒绝或放弃医学辅助检查告知书 患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目： 腹部CT、腰椎核磁 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使 原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放 弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重 要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告 知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学 辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并 且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日 专业资料整理分享

拒绝检查、治疗同意书

xx医院拒绝检查治疗告知书 患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx 诊断：xxx 一、医师告知事项 患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。 5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7．其他。 医师签名：年月日 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者(或家属)签名：年月日 与患者关系： 见证人姓名：年月日 注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。

康复治疗知情同意书2

康复医学科康复治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊/住院号： 诊断： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、进一步加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 2、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强行要求先治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 3、康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复治疗时，则随时终止康复治疗。 4、在本院治疗期间，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时就诊，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关。 5、在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担。 6、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同 7、康复治疗效果：直接受多种因素影响（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、休养、外院诊疗情况等）导致疗效达不到患者及家属的预期，甚至无明显效果。 8、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 9、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 10、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 11、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 12、康复过程中（前、中、后），若出现局部及延经络、神经传导的肌肉等组织酸、麻、胀肿、痛及偶发刺痛属正常现象。 13、电疗、艾灸、热疗、拔罐等治疗时可能出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫暗等色印、色素沉着，甚至电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、血泡、水疱等，属正常现象。 14、针灸、火罐、放血、推拿、按摩、关节错缝术等均会使皮肤、肌肉等组织产生轻微疼痛，属正常现象。 15、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸、颅脑出血、延髓损伤等。 16、针灸过程中，因患者随意改变体位而造成的断针、弯针等不良后果，由患者

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,结合我院现 有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给 出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由 于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或 者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明, 一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将 按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2、 3、

4、 手术者签名:经治医师签名: 年月日时分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵医 院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接 受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内 容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗 症等,愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情 判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。 因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分

本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗。经医师向我交 代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告 知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果,因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下 1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式; 2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化,可能危及生命; 3、术中可能能发生大出血、失血性休克,危及生命; 4、手术因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官,需要对相应的器官进行修补或重建;

特殊检查、治疗同意书

尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄：科室床位住院病历号 二、医师告知： 1.【诊断】： 2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】： 3.【不同的检查、治疗方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案： 4. 【建议拟行检查、治疗名称】： 5. 【检查、治疗目的】： 6.【拟行检治疗日期】： 7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】： 9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、

□5、 □6、 □7、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查、治疗，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查、治疗方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查、治疗，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情，该检查、治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查、治疗方案并愿意承担相应风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间：年月日____时____分签字地点： 我________（填不同意）接受该检查、治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行检查、治疗而发生的一切后果。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间：年月日____时____分签字地点： 四．备注；如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

拒绝检查治疗告知书

拒绝检查治疗告知书 患者姓名____________性别______年龄______科别____________住院号_____________ 诊断：________________________________________________ 一、医师告知事项 患者（或家属）拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：______________________ _______________________________________________________________________________ __________________________________________。因拒绝该医疗措施有可能对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4. 有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的； 6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7.其他______________________________________________________ 医师签名：年月日时分 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名：年月日时分与患者关系： 见证人签名：年月日时分 注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

康复治疗知情同意书

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断： 入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X 光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗： 二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

射频治疗知情同意书

射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以 下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作 用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍 照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺 1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者 病情及病例资料。 2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 3、院方承诺所使用的器械及设备均经国家和本地区医院管理局或卫生局等相关部门批准。 五、就医者承诺 1、就医者必须是具有完全行为能力。 2、就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的后果。 3、就医者承诺严格遵守告知书中所列注意事项，否则自行承担由此产生的后果。