FISH检测在膀胱癌诊断中的应用研究
新疆医科大学
硕士学位论文
FISH检测在膀胱癌诊断中的应用研究
姓名：魏森
申请学位级别：硕士
专业：外科学（泌尿外科学）
指导教师：王玉杰
2011-04
FISH检测在膀胱癌诊断中的应用研究
研究生：魏森导师：王玉杰副教授
摘要
目的：本研究是讨论荧光原位杂交技术在膀胱癌诊断中的应用，通过比较了CT、膀胱镜、尿脱落细胞学三种检查方法的特异度，灵敏度，并且在肿瘤的病理分级及临床分级进行了比较。明确FISH方法作为膀胱癌辅助检查方法的应用意义。方法：2010年11月至2011年02月间收集新疆医科大学第一附属医院泌尿外科的可疑尿路上皮癌及膀胱癌治疗后复查的患者80例晨尿。80例入组患者中男性61例，女性19例（年龄32～81岁，平均61±11.45岁）。留取10例正常健康成年志愿者的晨尿为对照组，其中男性5例，女性5例（年龄21～67岁，平均51±8.14岁）用于建立FISH检测的正常阈值。同期进行CT、膀胱镜、尿脱落细胞学检查，并按照病理学分级及临床分期进行比较。结果：FISH的检查灵敏度优于其他三项检查，特异度与尿脱落细胞学持平，高于CT检查和膀胱镜。通过ROC曲线比较：FISH诊断的参考价值最大。FISH曲线下面积在四种诊断方法中为最大，说明综合灵敏度和特异度考虑FISH检测方法优于其他三种检查方法。在针对不同病理学分级及分期的对比中。FISH的灵敏度较高，对于低分级的肿瘤发现更为敏感。针对TNM临床分期。FISH的灵敏度很高，对于高分期的肿瘤发现几率更大。对四中诊断方法在不同病理分级及临床分期的比对中发现。在病理学低分级组FISH的灵敏度明显高于其他三种检查；在病理学高分级组，其检查灵敏度同CT的灵敏度持平，优于尿脱落细胞学、膀胱镜，说明FISH在低分级肿瘤中检查的灵敏度明显优于目前检查方法，而在高分级肿瘤中也有着明显的优势。其中Ta-T1期组FISH的灵敏度明显高于其他三种检查；在T2-T3期组，其检查灵敏度同CT的灵敏度持平，优于尿脱落细胞学、膀胱镜，说明FISH在低分期肿瘤中检查的灵敏度明显优于目前检查方法，而在高分期肿瘤中也有着明显的优势。结论：FISH技术是一项非常有效的无创检查方法，具有高度的灵敏度和特异度，而且对于肿瘤的分级及分期有着很好的指导意义，可操作性好，稳定性高，可以十分有效的辅助膀胱癌的诊断。
关键词：荧光原位杂交；尿路上皮癌；膀胱癌；诊断；敏感度
The application of Fluoreseence in situ hybridzation in the diagnosis of bladder carcinoma
Postgraduate:Wei Sen Supervisor:Prof. Wang Yujie
Abstract
Objective:This study is to discuss the method of fluorescence in situ hybridization in bladder cancer diagnosis, by comparing the CT, cystoscopy, urine cytology three methods of specificity, sensitivity, and the pathological stage and were compared with clinical classification. FISH method as a bladder cancer specific auxiliary examination methods applied significance. Methods:from November 2010 to February 2011 between the collection of Urology, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University of suspicious urothelial tumors and bladder cancer patients after treatment of 80 cases reviewed in the morning urine. 80 cases into 61 cases of male patients, 19 females ( aged 32 to 81 years, mean 61 ± 11. 45 years) . Specimens from 10 healthy adult volunteers in the morning urine as the control group, of which 5 males and 5 females ( aged 21 to 67 years, mean 51 ± 8. 14 years) for the establishment of the normal FISH detection threshold. Concurrent CT, cystoscopy, urine cytology, and in accordance with pathological TNM classification and clinical staging were compared. Results:FISH examination of sensitivity than the other three checks, the specificity of urinary cytology was flat, higher than the CT examination and cystoscopy. By ROC curve:FISH diagnosis of the maximum reference value. FISH area under the curve for the four largest diagnostic methods, indicating that the sensitivity and specificity to consider comprehensive FISH detection method is better than the other three methods. In different pathological grade and stage of the comparison. Higher sensitivity of FISH for low-grade tumors that are more sensitive. For TNM clinical stage. FISH sensitivity is high, found in high stage tumors more likely. IV diagnosis of pathological grade and in different clinical stages found in the comparison. FISH in Pathology sensitivity of low-grade group was significantly higher than the other three methods; in the pathology of high grade group, the inspection sensitivity than urinary cytology, cystoscopy, with the sensitivity of CT
was flat, indicating that the low score FISH check the sensitivity of tumor grade was significantly better than the current method of examination in the high-grade tumors also have a distinct advantage. One of the group in Ta-T1 sensitivity of FISH was significantly higher than the other three methods; in the T2-T3 stage group, the inspection sensitivity than urinary cytology, cystoscopy, with the sensitivity of CT was flat, indicating the low stage FISH check the sensitivity of the tumor was significantly better than the current inspection methods, and also in high-stage tumors have a distinct advantage. Conclusion: FISH technique is a very effective non-invasive examination methods, with a high degree of sensitivity and specificity, but also for tumor grade and stage have a very good guide, good maneuverability, high stability, can be very useful adjunct to the diagnosis of bladder cancer.
Keywords: FISH; urothelial carcinoma; bladder caneer; diagnosis; sensitivity
中英文缩略词对照表
英文缩写 英文全名 中文译名 FISH Fluoreseence in situ hybridzation 荧光原位杂交
A 核糖核酸酶A RNaseA Ribonuclease
WHO World Health Organization 世界卫生组织
ROC Receiver Operating Characteristic 接受者工作特征曲线
tomography 计算机X射线断层扫描CT Computed
MRI Magnetic Resonance Imaging 磁共振成像
TUR-BT Trans Urethral Resection of Bladder Tumor经尿道膀胱肿瘤切除术
acid 脱氧核糖核酸DNA Deoxyribonucleic
FDA Food and Drug Administration 美国食品与药品监督管理局
probe 区域探针LSP Loeus-specifie
probe 着丝粒探针CEP Ceniromeric
论文独创性说明
本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。
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前言
膀胱癌是目前临床上最常见的泌尿系肿瘤之一，是一种直接威胁患者生命的恶性肿瘤。在全世界范围内膀胱癌发病率居于恶性肿瘤的第九位，近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有着明显增高的趋势。膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。但是对于分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一。目前的膀胱癌治疗以手术治疗及相关辅助治疗为主，手术方式多样，疗效满意。但是如何在早期快捷，准确的诊断膀胱肿瘤，是目前的泌尿外科界一大难题。膀胱癌的初发症状中，无痛性肉眼血尿是最为经典的临床表现，此症状有着容易被病人发现，而且初次出现时肿瘤的分期往往比较早，如果病人及时就诊十分容易获得最佳的就医窗口时机。
尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查、CT检查目前是在临床上用于诊断膀胱癌的主要手段，膀胱镜可以观察到尿道、膀胱、输尿管及其开口，但是其检查方法为尿路的逆行插管，病人往往感到不适，且有导致尿路损伤及造成尿路感染的风险，仅能发现肉眼可以观察到的早期病变。对尿液中的脱落细胞进行细胞学分析可以发现移行上皮细胞癌，虽然特异度高但灵敏度低，有时会发生假阳性，这限制了其在临床上的广发应用。治疗后的浅表性膀胱癌有着高达50%～70%的复发率，而且5%～10%的复发性膀胱癌有侵入肌层的危险。由上可见膀胱癌的复发率高，肿瘤进展的可能性大，是困扰医生及患者主要问题，对此，临床上需要对于治疗后的各期膀胱癌患者进行定期的复查。但是目前缺少一种价格低、创伤小、检测方便、灵敏度和特异度都令人满意的检查方法用来进行膀胱癌的初诊及治疗后的随访检查。
荧光原位杂交（FISH）技术近几年来已从基础医学研究领域逐步应用于临床医学检测，广泛地用于实体肿瘤等方面的检测。目前有多种肿瘤标志物可以用于膀胱的检测，灵敏度和特异度最优的为FISH技术。荧光原位杂交技术是采用荧光标记后的DNA探针，利用碱基配对互补原则与受测标本的DNA序列杂交，在荧光灯的激发下，能显示相应的色彩，利用荧光显微镜可以观察到异常的基因靶位。该技术具有较高的灵敏度和特异度，而且操作简单，受其他因素干扰小。
本研究就是使用包含有3、7、17号染色体及P16区带的FISH探针诊断试剂盒进行针对中国人尿路上皮癌病人尿脱落细胞的检测。同时比对CT检查、膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查来探讨此种技术应用于膀胱癌诊断的意义及可行性。
研究内容与方法
1 研究对象
2010年11月至2011年02月间收集新疆医科大学第一附属医院泌尿外科的可疑尿路上皮癌及膀胱癌治疗后复查的患者80例晨尿，其中可疑尿路上皮肿瘤患者包括影像学发现膀胱占位和血尿待查的患者。患者均签署通过我院伦理审核会的的知情同意书。80例入组患者中男性61例，女性19例（年龄32～81岁，平均61±11.45岁）。留取10例正常健康成年志愿者的晨尿为对照组，其中男性5例，女性5例（年龄21～67岁，平均51±8.14岁）用于建立FISH检测的正常阈值。
1.1纳入及排除标准
1.1.1 纳入标准
经常规检查，可疑尿路上皮肿瘤，包括各种影像学等检查提示的可能有膀胱肿瘤的病人，以及有可疑膀胱占位的血尿患者在除外了其他因素后，临床决定做进一步检查的。尿路上皮肿瘤治疗后复查的患者。
1.1.2 排除标准
排除上尿路结石、下尿路结石、前列腺炎、尿路感染、肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、前列腺增生、尿道损伤、肾挫裂伤等因素导致的血尿。
1.2 标本收集
符合纳入及排除标准的所有入组患者在，同意并签署了知情同意书后，在同一天的清晨留取一次尿脱落细胞检查所需尿液的同时留取尿液200ml用于FISH检测，并在当天进行FISH实验。
2 实验材料
2.1 主要实验试剂
（1）膀胱癌细胞染色体及基因异常检测盒（北京金菩嘉医疗科技有限公司）（2）甲酰胺（国药集团化学试剂有限公司）（3）胃蛋白酶（Sigma公司）
（4）Hank’5BSS液（Sigma公司）
（5）胶原酶B （Sigma公司）
（6）KCI （西安化学试剂厂）
（7）杂交缓冲液（北京金菩嘉医疗科技有限公司）（8）RNaseA （Sigma公司）
（9）DAP工复染剂（北京金菩嘉医疗科技有限公司）（10）封片胶（USABESTTEST公司）
（11）0.1%NP-40洗液（Amreseo公司）
（12）柠檬酸钠溶液（西安化学试剂厂）
（13）甲醇（西安化学试剂厂）
（14）冰醋酸（西安化学试剂厂）
（15）无水乙醇（西安化学试剂厂）
（16）盐酸（西安化学试剂厂）
（17）去离子水（新医大第一附属医院实验中心）2.2 主要实验仪器设备
（1）OLYMPUS Bx5l型荧光显微镜（日本OLYMPUS公司）
（2）VideoTest-FISH2.0图像采集分析系统（日本OLYMPUS公司）
（3）X-cite SERIE120荧光灯（日本OLYMPUS公司）
（4）Progres Capture pro 2.5摄像系统（日本OLYMPUS公司）
（5）日本OLYMPUS光学显微镜（日本OLYMPUS公司）
20ul （德国eppendorf公司）
（6）微量加样器eppendorf
（7）三用恒温水浴箱（上海精密实验设备有限公司）（8）中热恒温培养箱（北京市光明医疗仪器厂）
（9）KPJ-IA烤片机（天津天利航空机电有限公司）（10）低速离心机（科大创新股份有限公司）
（11）酸度计PB-10 （sartorios公司）
（12）－20℃冰箱（西门子公司）
（13）－4℃冰箱（西门子公司）
实验场所为新疆医科大学第一附属医院检验科特检室；暗房9m2清洁，避光；FISH操作间50m2清洁，室内温度、湿度较恒定。
3 实验方法
3.1 实验相关试剂配制
（1）缓冲液贮存液：使用20×SSC，pH5.3。柠檬酸钠44g，氯化钠88g去离子水400ml。首先经过充分的溶解，然后在室温下将12M HCl调节pH值至5.3，最后使用去离子水将其定容至500ml。
（2）缓冲液：使用2×SSC，pH7.0±0.2，20×SSC（pH5.3）100ml。去离子水800ml。首先经过充分的混匀，然后在室温下将10M NaOH调节pH值至7.0±0.2，最后再使用去离子水将其定容至1L。
（3）乙醇溶液：首先使用70％乙醇、85％乙醇，然后将700ml、850ml无水乙
醇，用去离子水分别稀释至1L。
（4）变性液：使用70%（v/v）甲酰胺/2×SSC，pH7.0～8.0。20×SSC（pH5.3）5ml，甲酰胺35ml。首先经过充分混匀，然后在室温下调节pH值至7.0～8.0，最后再使用去离子水定容至50ml。
（5）KCI低渗溶液：使用KCl 2.795g，去离子水 300ml，室温下将去离子水定容至500ml。
（6）1M HCl：浓HCl8.2ml，去离子水80ml，室温下将去离子水定容至100ml。
（7）甲酰胺洗涤液：使用50%（v/v）甲酰胺/2×SSC。甲酰胺75ml，20×SSC （pH5.3）15ml，首先经过充分的混匀，然后在室温下调节溶液pH值至7.0～8.0，最后使用去离子水定容至150 ml。
（8）0.01M HCl：取0.4ml 1M HCl，室温下加去离子水将其定容至40ml。
（9）胃蛋白酶工作液（0.02mg/ml）：首先将40ml 0.01MHCI在水浴箱里预热至37℃，取0.8mg胃蛋白酶粉剂溶于事先已经预热至37℃的40ml 0.01MHCI混匀。
（10）快洗洗涤液：使用0.4×SSC/0.3%NP-40洗涤液（用于快速洗涤方案）：20×SSC（pH 5.3）20ml，NP-40 3ml，去离子水 950ml。首先经过充分的混合，然后于室温将下10M NaOH调节pH值至 7.0～7.5，最后再使用去离子水将其定容至1L。
（11）固定液（甲醇：冰乙酸体积比3：1）：首先分别量取30ml甲醇和10ml 冰乙酸，然后经过充分得混合。
（12）0.1M HCl：取4ml 1M HCl，室温下加去离子水将其定容至40ml。
（13）洗涤液：使用0.1%NP-40/2×SSC溶液，pH7.0±0.2。20×SSC（pH5.3），40ml 。NP-40，0.4ml，去离子水300ml。首先经过充分的混匀后，然后于室温下将10M NaOH调节pH值至7.0±0.2，最后再使用去离子水将其定容至400ml。
3.2 实验操作步骤
3.2.1玻片制备程序
采集200ml左右新鲜尿液用于FISH检测，样本可短时间存放于4℃冰箱，不能冻存。尿液样本收集后应避免温度过高或过低，迅速、及时处理（一般不要过夜），否则该样本应丢弃。
（1）收集200ml左右尿液标本（晨尿最佳）置于50ml离心管中，1500～2000rpm，离心10分钟。反复离心，去上清，收集细胞。注意：收集细胞后可根据情况进行胶原酶B消化（如标本蛋白、血细胞、粘液、杂质含量较多等）。
（2）低渗：首先加入5 ml预热至37℃的 0.075M KCl溶液，37℃低渗20min，期间使用玻璃吹打管轻轻吹打悬浮细胞2～3次。预固定：首先缓慢加入2ml固定液（甲醇：冰乙酸=3∶1），然后轻轻轻吹打混匀后1000 rpm，最后离心10 分钟。
固定：去上清，加入5ml固定液，混匀，静置10分钟，期间吹打1次，1000 rpm，离心10分钟。
（3）细胞悬液的制备和保存：离心，去上清，根据细胞量加适量固定液混匀后滴片。老化玻片：室温下过夜或56℃烤片至少2小时。室温干燥保存。
（4）室温下于2×SSC（pH7.0）溶液中漂洗玻片5min。消化：37℃下终浓度0.02mg/ml 胃蛋白酶工作消化10分钟，可根据实际情况进行调整。再在室温下于2×SSC（pH7.0）溶液中漂洗5min。
（5）将玻片依次置于70%乙醇、85％乙醇、100％乙醇中各3min脱水，自然干燥。探针配制。离心1～3秒，涡旋混匀后再次短暂离心。
（6）变性杂交。首先将10μl探针混合物滴加于玻片杂交区域，然后立即加盖盖玻片，最后使用橡皮胶封边。杂交仪共变性。共变性条件：75℃，5分钟，杂交条件：42℃，16小时。杂交缓冲液7.0μl，去离子水1.0μl，探针2.0μl。
3.2.2 玻片洗涤和复染
（1）使用前将0.3%NP-40/0.4×SSC预先置于67℃恒温水浴箱中至少30min，使其充分预热，使溶液达到试验所需温度。
（2）移去盖玻片，先将玻片置于0.3%NP-40/0.4×SSC溶液中，充分振荡1～3秒，再行漂洗2分钟；特别说明：快速洗涤方案中0.3% NP-40/0.4×SSC洗涤液的温度和时间需要根据样本差异进行调节，67℃是推荐使用温度。
（3）室温下将玻片置于0.1% NP-40/2×SSC中，充分振荡1～3秒，再行漂洗30秒；
（4）室温下将玻片置于70％乙醇中，充分漂洗3分钟。
（5）将玻片放置于暗处自行干燥处理。
（6）将DAPI复染剂15μl，加至玻片上的目标区域置后，然后快速把盖玻片盖上。并将玻片在暗处放置10～20min后准备进行观察。
3.2.3 建立阈值
使用OLYMPUS Bx5l型荧光显微镜在X-cite SERIE120荧光灯激发下，观察间期细胞荧光杂交信号，并进行阈值的判读，用Video-Tes公司提供的VideoTest-FISH2.0图像采集分析系统进行图像分析。采集10个排除了泌尿系统肿瘤人群的尿液样本。使用试剂盒说明书中方法进行 FISH 实验，每一个探针组合观察 100 个信号清晰的细胞。统计出现异常情况细胞数目的百分比，建立阈值。阈值=平均值（M）+3×标准差（s）。建立如下5 种指标的阈值，分别表示为+3、+7、+17、-p16（-1）、-p16（-2）：
（1）+3指标异常是指单个细胞内出现三个或三个以上绿色信号点，提示3号染色体多体。
（2）+7指标异常是指单个细胞内出现三个或三个以上红色信号点，提示7号染色体多体。
（3）+17指标异常是指单个细胞内出现三个或三个以上绿色信号点，提示17号染色体多体。
（4）-p16（-1）指标异常是指单个细胞内出现一个红色信号点，提示p16 基因杂合性缺失。
（5）-p16（-2）指标异常是指单个细胞内无红色信号点，提示p16 基因纯合性缺失。属于复杂异常。
3.2.4 判读指标阳性
进行FISH 检测每个探针组合计数100 个信号清晰的细胞，首先判读指标情况，后根据原则判断 FISH 结果：
（1）指标阴性：检测指标值小于阈值。
（2）指标阳性：检测指标值+3，+7，+17≥10%；-p16（-1）≥15%。
（3）灰区：检测指标值大于等阈值但小于10%（+3，+7，+17）或15%[-p16（-1），-p16（-2）]，考虑结合形态学方法进行评判。
3.2.5 判读FISH阳性
（1）同时出现两种或两种以上指标异常。
（2）-p16（-2）大于等于15%。
（3）只有一个指标出现异常，参考形态学判读方法。
形态学的分析方法的使用前提：实验人员具有一定的形态学基础或可供计数细胞数目不少100个。分析形态异常脱落细胞，每组探针组合至少分析25个细胞，若仍无法确定结果，可以增加分析细胞的个数，上不封顶。四种指标异常，分别表示为+3、+7、+17、-p16（-1）各自定义如下：+3：≥4个细胞3号染色体多体（单个细胞内出现三个或三个以上绿色信号点）。+7：≥4个细胞7号染色体多体（单个细胞内出现三个或三个以上红色信号点）。+17：≥4个细胞17 号染色体多体（单个细胞内出现三个或三个以上绿色信号点）。-p16（-1）：≥12个细胞 p16 基因杂合性缺失（单个细胞内出现一个红色信号点）。
3.2.6 FISH阳性
（1）两个指标阳性。
（2）一个指标复杂异常：同一种染色体至少存在两种或两种以上异常信号模式（信号点数目，如3个信号点，5个信号点都存在），且每一种异常信号模式细胞数≥4。
（3）≥12个细胞内有-p16（-2）（单个细胞内无红色信号点）。
在统计结果的过程中，单个细胞任一通道信号无法判读则不纳入计数范围，但
存在明显异常时除外。在统计结果的过程中，需要详细记录异常细胞数目、信号模式等，以便进行复杂异常的分析。当使用阈值方法判断可计数细胞数不足100时，用形态学方法进行判读。在计数过程中，首选大而不规则细胞。一般4倍体情况不纳入计数范围。
3.2.7 尿脱落细胞学检查、CT、膀胱镜检查
（1）将标本放入离心管内，2500rpm离心5分钟，弃去上清液。
（2）加入30ml清洗液。如果标本带血，可用30ml消化液取代清洗液。
（3）放在振荡仪上振荡1500-2000rpm/10分钟。
（4）以2500rpm离心10分钟。
（5）弃去上清液。如果样本仍带有血或尿液，重复步骤（3）至（6）。
（6）将沉淀物倒入细胞保存液小瓶。
（7）静置最少15分钟后，使用薄层细胞检测仪进行制片。
尿脱细胞学读片由新疆医科大学第一附属医院病理科专家进行读片操作。泌尿系CT检查在新疆医科大学第一附属医院影像科CT室进行由我院专家性操作、阅片。膀胱镜检查在新疆医科大学第一附属医院泌尿外科膀胱镜室进行，由我科专家进行操作。
3.2.8 技术路线图
4 统计学分析
使用统计分析软件SPSS13.0版进行数据统计，FISH与尿脱落细胞学检查、CT、膀胱镜对肿瘤阳性检出率的比较采用配对资料卡方检验，采用接受者工作特征（ROC）曲线对四种检测方法进行比较，以P＜0.05为存在显著性差异。
结果
1 实验组结果
本组患者确诊的金标准为组织学的病理学诊断。其中尿路上皮癌患者56例，患
病率为70%，其中男性48例，女性8例。平均年龄63±8.65岁。参考1998年WHO/ISUP
分级法分类将病人分为两组，其中低分级乳头状尿路上皮癌40例，高分级乳头状尿
路上皮癌例16例。参考膀胱癌2002年TNM分期将病人分为两组，其中Ta-T1期
48例，T2-T3期8例。
2 FISH的灵敏度和特异度
FISH检查在本组56例尿路上皮癌患者中结果阳性50例，结果阴性6例，灵敏
度为89.3%，在24例非尿路上皮癌患者中FISH结果阳性0例，结果阴性24例，特
异度为100.0%，P<0.05差异有统计学意义（见表1）。
表1 FISH的灵敏度和特异度对比
病理诊断
FISH
合计
＋－
＋ 50（89.3%）0（0.0%）50
－6（10.7%） 24（100.0%）30
合计56 24 80
57.134
2
x
P 0.031 3 CT的灵敏度和特异度
CT检查在本组的56例尿路上皮癌患者中结果阳性40例，结果阴性16例，灵
敏度为71.4%，在24例非尿路上皮癌患者中结果阳性4例，结果阴性20例，特异
度为83.3%，P<0.05差异有统计学意义（见表2）。
表2 CT 的灵敏度和特异度对比
病理诊断
CT ＋ － 合计
＋ 40（71.4%） 4（16.7%） 44 － 16（28.6%） 20（83.3%） 46 合计 56 24 80
20.356 2x P 0.012
4 尿脱落细胞学的灵敏度和特异度
尿脱落细胞学检查在56例尿路上皮癌患者中结果阳性22例，结果阴性34例，灵敏度为39.3%，在24例非尿路上皮癌患者中结果阳性0例，结果阴性24例，特异度为100%，P <0.05差异有统计学意义（见表3）。
表3 尿脱落细胞学的灵敏度和特异度
病理诊断 尿脱落细胞学
＋
－ 合计 ＋ 22（39.3%） 0（0.0%） 22
－ 34（60.7%） 24（100.0%）
56 合计 56 24 80
13.005
2x
P
0.000
5 膀胱镜的灵敏度和特异度
膀胱镜检查在56例尿路上皮癌患者中结果阳性36例，结果阴性20例，灵敏度
为61.5%，在24例非尿路上皮癌患者中结果阳性4例，结果阴性20例，特异度为85.7%，P <0.05差异有统计学意义（见表4）。
表4 膀胱镜的灵敏度和特异度
病理诊断 膀胱镜
＋
－ 合计 ＋ 36（61.5%） 4（14.3%） 40
－ 20（38.5%） 20（85.7%）
40 合计 56 24 80
15.238
2x
P
0.002
6 四种检查的灵敏度特异度对比
FISH的检查灵敏度89.3%优于尿脱落细胞学检查39.3%，(P<0.05)差异有统计
学意义；高于CT检查71.4%，P>0.05其差异无统计学意义；高于膀胱镜检查61.5%，
(P>0.05)其差异无统计学意义。FISH检查的特异度100.0%与尿脱落细胞学特异性
100.0%持平，(P>0.05)其差异无统计学意义；高于膀胱镜检查85.7%，(P>0.05)其差
异无统计学意义；高于CT检查83.3%，(P>0.05)其差异无统计学意义。总之，FISH
检查灵敏度和特异度明显优于其他三种诊断方法。
7 FISH在病理分级及肿瘤分期的灵敏度比对
本组资料中，病理最终诊断为膀胱尿路上皮癌病人56例。按照病理学分级，其
中低分级肿瘤40例，高分级肿瘤16例。FISH的灵敏度较高，对于低分级的肿瘤发
现更为敏感，在两种不同的分级中有明显差异（P<0.05）。按照TNM分期，本组病
人Ta-T1期有48例，T2-T3期有8例。FISH的灵敏度很高，其中在T2-T3期的灵
敏度高达100%，Ta-T1期也达到了87.5%。对于高分期的肿瘤发现几率更大，在两
种不同的分期中有明显差异（P<0.05）。说明FISH检查在本组实验中对各种分级分
期肿瘤诊断的效果都非常好。（见表5）
表5 FISH在不同肿瘤分期及肿瘤分级的灵敏度比对
分级分期
FISH
（例数/总数，百分比）低级别高级别Ta-T1 T2-T3 ＋ 36/40（90.0%） 14/16（87.5%）42/48（87.5%） 8/8（100.0%）
－ 4/40（10.0%） 2/16（12.5%）6/48（12.5%） 9/8（0.0%）
2
x57.13 57.60
P 0.000 0.000
8 FISH、CT、尿脱落细胞学、膀胱镜在不同的肿瘤分期及肿
瘤分级的灵敏度比对。
本组资料中，病理最终诊断为膀胱尿路上皮癌病人56例。按照病理学分级，其
中低分级肿瘤40例，高分级肿瘤16例。其中在低分级组FISH的灵敏度明显高于
其他三种检查；在高分级组，其检查灵敏度同CT的灵敏度持平，优于尿脱落细胞
学、膀胱镜检查。说明FISH在低分级肿瘤中检查的灵敏度明显优于目前检查方法，
而在高分级肿瘤中也有着明显的优势。
按照TNM分期，本组病人Ta-T1期有48例，T2-T3期有8例。其中在Ta-T1
期组FISH的灵敏度明显高于其他三种检查；在T2-T3期组，其检查灵敏度优于尿
脱落细胞学、膀胱镜、同CT的灵敏度持平。说明FISH在Ta-T1期肿瘤中检查的灵
敏度明显优于目前检查方法，而在T2-T3期肿瘤中也有着明显的优势（见表6）。
表6 FISH、CT、尿脱落细胞学、膀胱镜在不同肿瘤分期及肿瘤分级的灵敏度比对
分级分期
检查项目
（例数/总数，百分比）低级别高级别Ta-T1 T2-T3 FISH 36/40（90.0%）14/16（87.5%）42/48（87.5%） 8/8（100.0%）
CT 26/40（65.0%）14/16（87.5%）32/48（66.7%） 8/8（100.0%）尿脱落细胞学 10/40（25.0%）12/16（75.0%）16/48（33.3%） 6/8（75.0%）膀胱镜 24/40（60.0%）12/16（75.0%）32/48（66.7%） 4/8（50.0%）
9 使用接受者工作特征（ROC）曲线对四种检测方法进行比较
为了更好的比较FISH检查同其他3种检查在特异度和灵敏度的差异，使用SPSS13.0计算出接受者工作特征（ROC）曲线图（见图1），四种检测方法各自的
曲线下面积（见表7、表8：）：
图1 ROC Curve曲线
表7 Area Under the Curve
Asymptotic 95% Confidence Interval
Test Result
Variable （s ） Area Std. Error （a ）
Asymptotic Sig.（b ） Lower Bound Upper Bound CT 0.774 0.057 0.000
0.662 0.886 尿脱落细胞
0.696 0.057 0.006 0.584 0.809 膀胱镜 0.738 0.059 0.001
0.622 0.854 FISH 0.946 0.025
0.000 0.897 0.996
表8 Coordinates of the Curve
Test Result Variable （s ） Positive if Greater Than
or Equal To （a ） Sensitivity 1 - Specificity
CT -1.00 1.000 1.000 0.50 0.714 0.167 2.00 0.000 0.000 尿脱落细胞 -1.00 1.000 1.000
0.50 0.393 0.000 2.00 0.000 0.000 膀胱镜 -1.00 1.000 1.000 0.50 0.643 0.167 2.00 0.000 0.000 FISH -1.00 1.000 1.000 0.50 0.893 0.000 2.00 0.000 0.000
由以上结果可见，最靠近ROC 曲线表左上方的为FISH 检查，说明其诊断效果最好；FISH 曲线下面积为0.946，CT 曲线下面积为0.774，膀胱镜曲线下面积为0.738，尿脱落细胞学曲线下面积为0.696，说明综合灵敏度和特异度考虑FISH 检测方法优于其他三种检测方法。
讨论
1 膀胱癌概述
在全世界范围内，膀胱癌是发病率位居第九位的恶性肿瘤，性别方面，膀胱癌在男性排名第六位，在女性排名第十位以后[1]。在我国膀胱癌发病率远低于西方国家，其中男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性的排名在第十二位以后[2]。2002 年世界膀胱癌年龄标准化发病率及年龄标准化死亡率在男性分别为10.1/10 万、4/10万，在女性分别为2.5/10万、1.1/10万。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率在男性为3.8/10万，在女性为1.4/10万[1]。目前，从我国部分城市肿瘤发病率报道显示膀胱癌的发病率有着逐年增高的趋势[3-5]。根据美国癌症协会的预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61420例，其中男性患者44690例，女性患者16730例；因膀胱癌所致的死亡病例数为13060例，其中男性患者8990例，女性患者4070例[6]。膀胱癌男性发病率比女性明显高，大约约为女性发病率的3~4倍。但是对相同分级的膀胱癌来说，女性的预后效果反到比男性预后差[7]。在发病的年龄段看来，主要发病年龄段为中老年人，但也有年轻人及儿童的患病的报道。美国把39岁以下、40~59岁、60~69岁、70岁以上四个年龄段的膀胱癌发病率进行对比，其中男性的发病率分别为0.02%、0.4%、0.93%、3.35%，在女性分别为0.01%、0.12%、0.25%、0.96%，总体来讲其发病率随年龄增长而逐渐增高[5-8]。由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异，这使不同地域间发病率的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90％以上。
绝大多数膀胱癌患者初次诊断时常为分化良好或者是中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终进展为肌层浸润性膀胱癌以及转移性膀胱癌[9]。膀胱癌的数目、大小、分级与分期同肿瘤的进展有着密切的关系，特别是分期与分级，高分期高分级的肿瘤发生疾病进展的风险远远大于低分期低分级的肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌层浸润的风险（18%）是Ta期膀胱癌（9%）的2倍。在膀胱癌的致病因素中较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。
膀胱癌常见的病理类型包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌、腺细胞癌，比较少见的有转移性癌、癌肉瘤和小细胞癌等。其中以膀胱尿路上皮癌最为多见，约占膀胱癌总数的90%以上[10, 11]。膀胱鳞状细胞癌少见约占膀胱癌的3%~7%。膀胱腺癌更为少见约占膀胱癌的比例＜2%[12, 13]。
间歇全程无痛性血尿是膀胱癌最为常见症状，表现为肉眼血尿或镜下血尿，表现为肉眼血尿时往往是病人就医的首要主诉，镜下血尿多在体检时发现。血尿是由
于肿瘤生长过快或者尿液的冲刷导致肿瘤表面破损出血所致，但血尿的出现时间长短、周期及出血量的多少同肿瘤恶性程度、分期、数目、大小、形态并没有着明显的线性关联。有时膀胱癌患者也有以尿急、尿频、尿痛即膀胱刺激征及盆腔疼痛腰背部不适为首发表现的，这是膀胱癌另一类常见的症状，常常同浸润性膀胱癌及弥漫性原位癌有关[14]，往往提示肿瘤侵犯范围广，甚至发生了局部的浸润，因为Ta、T1期肿瘤比较局限不会产生此类症状[15]。其他症状有因肿瘤生长部位或者侵犯输尿管造成梗阻所致腰胁部疼痛、尿潴留、盆腔包块、下肢水肿等。有的患者就诊时表现为体重减轻、贫血、腹痛或骨痛、肾功能不全等肿瘤恶病质的一些改变，这些均为肿瘤的晚期症状。
膀胱癌的各种检查方法中，影像学检查包括1．超声检查2.胸部检查3.泌尿系统平片和静脉尿路造影4.CT检查5.MRI检查6.骨扫描。其他检查方法有尿脱落细胞学、尿液肿瘤标记物的检测、膀胱镜检查和活检、5-氨基乙酰丙酸荧光膀胱镜检查、诊断性经尿道电切术等。
对于非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的治疗，经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）术是的主要治疗手段。对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。而对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或卡介苗维持灌注治疗。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术加尿流改道术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法[16-20]。此外还可进行辅助的的化疗与放疗。
膀胱癌患者治疗后随访的目的是尽早发现局部复发和远处转移，如果有适应证且有可能，应及早开始补救治疗。膀胱癌的随访方案应该由预后评估和所采取的治疗方式来决定。在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，泌尿外科医师应该尽可能地帮助患者克服恐惧心理而接受膀胱镜检查。同时一旦发现异常则应该行病理活检。CT、尿脱落细胞学等检查在非肌层浸润性膀胱癌的随访中亦有一定价值，但均不能完全代替膀胱镜检的地位和作用[21-23]。所有的非肌层浸润性膀胱癌患者都必须在术后3个月接受第一次膀胱镜检查，但是如果手术切除不完整、创伤部位有种植或者肿瘤发展迅速则需要适当提前[24]。以后的随访应根据肿瘤的复发与进展的危险程度决定。一旦患者出现复发，则治疗后的随访方案须重新开始。
目前急需一种新的辅助检查方法，首先是有着良好的灵敏度和特异度，可以辅助常用的检查手段进行膀胱癌的诊断同随访。同时在术前能够更好的预计膀胱癌的病理分级和临床分期，对治疗手段进行更好的指导。
膀胱癌的诊断及其治
膀胱癌的诊断与治疗 膀胱癌是比较常见的癌症之一，其发病原因还不清楚，一般认为与经常接触致癌物如萘胺、联苯胺等有关，日常生活中常见的染料，橡胶、塑料制品，油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险。吸烟不仅仅对呼吸系统有害，还是会引起膀胱癌。另外，某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石、尿潴留等也可能会诱发膀胱癌。 【症状】 膀胱癌好发于50~70岁的成人，而且男性比女性多见。发病初期不痛不痒，只出现肉眼可见的血尿，血尿一般为鲜红色。即使不进行治疗，几天以后血尿也会消失，使患者产生已“痊愈”或已“好转”的错觉，所以发病初期的血尿很少能引起患者的注意，结果错失治疗良机。 少数患者可出现尿频、排尿时疼痛、排尿困难、下腹部出现肿块等现象，但这些患者多已到了晚期。当癌肿向盆腔广泛转移时，腰骶部疼痛，下肢浮肿。 【诊断】 40岁以上的成年人一旦出现无痛性血尿时，首先应怀疑膀胱癌，及早做膀胱镜检查。膀胱镜检查无创伤，患者痛苦少。检查时，医生可直接通过膀胱镜看到肿瘤的大小、部位、数量、形态等，同时可以直接取肿瘤组织作活检。膀胱癌的确诊还得依靠活组织检查结果。
【治疗】 膀胱癌同其它癌症一样，以手术治疗为主。手术时根据肿瘤大小的不同，治疗上也有所不同。如果肿瘤很小，而且只在粘膜层，没有向膀胱深处或周围转移时，可以不开刀，直接经尿道将肿瘤细胞切掉或将它烙死，但治疗后要经常检查。 如果肿瘤细胞已向膀胱肌肉深处浸润，可将部分膀胱或整个膀胱切掉。膀胱全部切除时，为了不影响生活质量，还需再作一个“膀胱”，一般是从患者身上切一段回肠作膀胱，将输尿管接在上面，再在腹部开一个口用来排尿。 膀胱癌患者术后极易复发，但如果复发后能及时治疗，仍然可以治愈，所以膀胱癌患者术后要经常检查，一旦复发可及早察觉，一般每三个月作一次膀胱镜检查。 今幸（Rh2）护命素与膀胱癌患者 我们的病人中有一位膀胱癌患者，今年67岁，山西人。 病人是对于人参皂苷Rh2，也是今幸（Rh2）护命素相对比较敏感的患者之一。翻出其病史，如下：2000年小便不禁，未检查与治疗。2004年出现血尿，使用抗感染药治疗无效。后诊断为膀胱癌。病人检测为移行细胞癌（Ⅱ-Ⅲ级），两次化疗之后形成尿道终末“萎缩”，排尿困难，因为经济原因未采取手术，也未继续化疗。 中医辨证病例为：病人血尿，有灼痛感，舌红，苔黄腻，脉弦滑属下焦湿湿热型。此后病人服用一个月左右中药，未见明显好转。 后来了解到人参皂苷Rh2产品今幸（Rh2）护命素，可以抑制肿瘤细胞增殖，逆转肿瘤细胞转为正常细胞，同时清热解毒，消散肿结，或许对病情会有所帮助。 考虑到病人的情况特殊，公司决定给其一个疗程免费的爱心捐助，一个月之后，病人长达五年的小便困难消失，大便亦恢复通畅。 病人服药两月之后，病人舌苔薄白，脉缓和，说明热毒已消。又继续服用一月，病人症状完全消失后，由于经济问题不得以停药。现病情稳定，经复查癌肿块大幅缩小，可惜病人经济窘迫，只能间断服药，否则癌肿完全有望彻底治愈也未一定。 今幸胶囊（人参皂苷RH2）用法用量指南 1、癌症早期 服用方法：正常量服用，每日两次，每次两粒，长期服用。刚刚确诊为癌症，但尚未确定具体治疗技术方案的患者，服用后可控制病情发展，防止肿瘤转移、扩散。 功效特点：改善早期癌症患者贫血、发热、淋巴结肿大、吞咽不畅、上腹饱胀、胸闷胸痛、肝区疼痛、血尿和慢性溃疡等症状。
中医护理：膀胱癌诊断要点
（—）临床表现 （1）血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。出血量可多可少，严重时可全程血尿或挟带血块。血尿有时可自行停止或减轻，而使人造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。尿路刺激症状；当肿瘤伴有感染或肿瘤发生于膀胱三角区时，尿路刺激症状则较早出现。 （2）膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。临床对于缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应采取全面的检查，以确保早期诊断。 （3）排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，或带蒂的肿瘤，或血块形成而阻塞膀胱内口，致排尿困难，甚至产生尿潴留。耻区肿块：以此为起始症状者约3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体性癌，直肠指检可触及高低不平的硬块。 （4）转移症状：膀胱癌晚期可向用围浸润或向其他内脏转移。当肿瘤侵犯至膀胱周围组织或转移至盆腔淋巴结时，医学教.育网搜集整理可见耻区耻骨上区疼痛，腰骶部疼痛或疼痛放射至外阴部或大腿。当肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。 （5）全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。 （二）实验室检查 （1）尿常规：可发现肉眼不见的血尿。 （2）膀胱双含诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范囿和深度。检查时医患之间要配合，动作轻柔，以免出血。 （3）膀胱镜检查：这是诊断膀胱癌的主要方法，可直接看到膀胱肿瘤的部位、大小、数目、形态、浸涧等。检查时应同时作肿瘤活组织检查。 （4）CT检查：能发现肿瘤及增大的淋巴结，准确率达80%，且有助干膀胱肿瘤的正确分期。 （5）B超：这种检查患者无痛苦。准确性与肿瘤的大小成正比。一般肿瘤超过O.5cm就可被发现。对膀胱结石与肿瘤的鉴别论断有辅助价值。 （6）膀胱造影：一般用于补充膀胱镜检之不足，如肿瘤太大，可用造影以观全貌。多次曝光法可见膀胱壁僵直，不能扩大。双重对比照影法显示肿瘤则更为清晰。 （7）尿液脱落细胞学检查：作为膀胱肿瘤的早期诊断方法，因无痛苦、方便，易为患者接受。但当低级别肿瘤细胞分化较好时，难与正常移行上皮细胞或炎症所引起的变异细胞鉴别。尿液脱落细胞吖啶橙染色法检查：因膀胱癌细胞生化变化早于细胞的形态变化而吖啶橙有高度异染性，能与DNA分子结合。利用吖啶橙染色荧光显微镜检查，能得到鲜明的细胞图像，易于判断。 （8）尿液流式细胞术：可以在极短时间内迅速测定尿液中每个细胞内的RNA和DNA，从而可以准确估计肿瘤恶性潜力。 （9）葡萄糖醛酸甙酶B（B-GRS）：一般认为尿内B-GRS的升高有发生膀胱癌的趋势。 （10）血卟啉衍生物的光敏诊断：对于早期诊断膀胱癌，尤其对于膀胱镜检查难以确定的肿瘤和原位癌可提高其诊断的阳性率。 （11）放射性核素99mTc标记血卟咻衍生物诊断：这是诊断膀胱癌的创伤性诊断方法之一，可达到不用膀胱镜检查的定位诊断法。
电化学发光检测项目和临床应用
电化学发光（Elecsys）检测项目及其临床应用 一、甲状腺功能 甲腺原氨酸(T3, triiodothyronine) T3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。T3（3、5、3’-三碘酪氨酸）主要在甲状腺以外，尤其是在肝脏由T4经酶解脱碘生成。因此，血清T3浓度反映出甲状腺对周边组织的功能甚于反映甲状腺分泌状态。T4转变成T3的减少会导致T3浓度的下降。见于药物的影响，如丙醇、糖皮质类固醇、胺碘酮等以及严重的非甲状腺疾病（N TI），称为“T3低下综合征”。与T4一样，99%以上的T3与运输蛋白质结合，但T3的亲和力要低10倍左右。T3测定可用于T3-甲亢的诊断，早期甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。 检测范围：0.300─10.00nmol/l或O.195-6.51ng/ml 正常参考值：1.3-3.1nmol/l或0.8-2.0ng/ml 甲状腺素(T4, thyroxine) T4是甲状腺分泌的主要产物,也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。对合成代谢有影响作用。T4由二分子的二碘酪氨酸（DIT）在甲状腺内偶联生成。T4与甲状腺球蛋白结合贮存在甲状腺滤泡的残腔中，在TSH的调节下分泌释放。血清中99%以上的T4以与其它蛋白质结合的形式存在。由于血清中运输蛋白质的浓度易受外源性和内源性作用的影响，因此，在检测血清T4浓度的过程中需考虑到结合蛋白质的状况。如果忽略这一点，结合蛋白质浓度的变化（如怀孕期、服用雌激素或者患肾病综合征等），会导致反映甲状腺代谢状况检测的错误结果。T4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲状腺功能减退的诊断以及TSH抑制治疗的监测。 检测范围：5.40─320.0nmol/l或O.420-24.86μg/dl 正常参考值： I. 66-181nmol/l或5.1-14.1μg/dl（标本取自德国和日本） II. 59－154nmol/l或4.6-12.0μg/dl, FT4指数57－147nmol/l或4.4-11.4ug/dl (标本取至美国) 游离T3(FT3- free triiodothyronine) 三碘甲腺原氨酸（T3）是血清中的甲状腺激素之一，起调节代谢作用。测定该激素的含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义。绝大多数的T3与其转运蛋白质（TBG、前白蛋白、白蛋白）结合，fT3是T3的生理活性形式。fT3测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响。因此不需另加测定结合参数（T -uptake，TBG）。 检测范围：0.400─50.00pmol/l或O.260-32.55pg/ml 正常参考值：2.8-7.1pmol/l或1.8-4.6pg/ml 游离T4(FT4- free thyroxine)
3-膀胱癌诊断治疗指南2013修订版
膀胱癌诊断治疗指南 主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院 副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 董胜国青岛大学医学院附属医院 范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院 王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院 魏东卫生部北京医院 徐可复旦大学附属华山医院 许传亮第二军医大学长海医院 许克新北京大学人民医院 秘书 宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 目录 一、前言 二、膀胱癌的流行病学和病因学 三、膀胱癌的组织病理学 四、膀胱癌的诊断 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 七、尿流改道术 八、膀胱癌的化疗与放疗 九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访 十、膀胱非尿路上皮癌
一、前言 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。 两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。
彩超诊断膀胱癌的临床分析
彩超诊断膀胱癌的临床分析 发表时间：2018-02-05T13:52:31.187Z 来源：《航空军医》2017年28期作者：刘娅 [导读] 彩超在膀胱癌的诊断中颇具应用价值，能够实现对膀胱癌患者的早期诊断，为临床诊治提供重要依据。（郴州市第三人民医院湖南郴州 423000） 摘要：目的探究膀胱癌诊断中彩超的应用价值。方法选取2013年7月至2016年8月本院收治的疑似膀胱癌患者54例为研究对象。入选病例均经彩超及膀胱镜检查，均经手术及病理确诊。结果疑似膀胱癌患者54例经手术、病理证实，为膀胱癌患者51例，占比94.4%；误诊3例，占比5.6%。对比超声分期和病理分期，超声分期中T1期40例，T2期7例，T3期4例，超声分期诊断符合率为94.1%。结论彩超在膀胱癌的诊断中颇具应用价值，能够实现对膀胱癌患者的早期诊断，为临床诊治提供重要依据。 关键词：膀胱癌；诊断；彩超；应用价值 膀胱癌作为泌尿系颇为常见的恶性肿瘤，其发病率较高，且呈逐年上升的趋势。当前，如何促使膀胱癌诊断率提高已成为了临床重点研究内容之一。资料显示，彩色多勒普超声诊断能够作为诊断膀胱肿瘤的首选方法[1]。基于此，本次以收治的疑似膀胱癌患者54例为研究对象，进行对膀胱癌诊断中彩超应用价值的探讨。现将研究结果报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年7月至2016年8月本院收治的疑似膀胱癌患者54例为研究对象。入选病例均经彩超及膀胱镜检查，均经手术及病理确诊。54例患者中，男女分别43例、11例；年龄41-82岁，平均（62.3±8.9）岁。入选病例临床表现均有无痛性肉眼血尿，且存在间歇性发作现象。 1.2 方法 使用仪器：PHILIPS HD15彩色多勒普超声诊断仪，3.5MHz探头频率。诊断方法检查前患者适度饮水，充盈膀胱；取位：常规仰卧；经腹壁检查，行横、纵向及斜切等多向扫查，依具体情况可更换体位进行扫查；观察患者膀胱壁是否存在局限性增厚，是否有肿块向腔内突起，并仔细观察肿块的大小、位置以及形态、内部回声等，观察基底部宽度，是否存在对膀胱壁的侵润，以及盆腔是否存在肿大淋巴结，肿瘤内部血流状况等；患者若更换体位，则注意肿块是否会在体位变化下出现移动，通过CDFI细致观察患者肿瘤内血流状况以及病灶周围情况。 2 结果 疑似膀胱癌患者54例经手术、病理证实，为膀胱癌者51例，占比94.4%。误诊3例，占比5.6%。超声测及肿瘤最大为53mm×38mm×43mm，最小为9mm×7mm×5mm。51例均确诊为移行上皮癌，误诊3例经确诊为：1例腺性膀胱炎，1例前列腺癌，1例膀胱子宫内膜异位症。对比超声分期和病理分期，超声分期诊断符合率为94.1%，具体见表1。 3 讨论 膀胱癌作为泌尿系颇为常见的恶性肿瘤，多以无痛性间歇发作肉眼血尿为早期临床症状表现，而晚期多以尿痛、尿频以及排尿困难等为症状表现。相关研究表明，B超是膀胱癌诊断中的首选方法[2]。彩色多勒普超声用以膀胱癌的诊断不仅能够诊断出肿瘤大小、数量以及形态、大小、分期等，还可提供盆腔淋巴结肿大相关的诊断根据。资料显示，早期诊断与诊断分期对临床方案的制定具有重要作用，B超诊断下可实现多切面、无创伤、无痛苦的膀胱检查，这对患者的诊治起到重要作用[3]。 膀胱超声声像一般表现为“两明一暗”，主要是通过三层结构得到呈现。患者肿块周边一般会存在血流信号，多以动脉频谱为呈现，附壁血凝块则通常不存在血流信号[4]。资料显示，肿瘤对膀胱壁的侵润深度观察及肿瘤分期有助于临床手术方法的正确选择，对预后判断也颇具意义[5]。膀胱癌分期的超声表现为：T1：肿瘤侵润深度为黏膜及其下层，肿瘤基底窄小，肿瘤后为光滑膀胱壁，连续性好。T2：肿瘤侵润深度为浅肌层，肿瘤基底偏大，后膀胱壁显现不清晰。T3：肿瘤侵润深度为深肌层，肿瘤基底偏宽，膀胱变形，膀胱壁厚，出现不连续、不清晰回声。T4：肿瘤侵润深度为淋巴结、膀胱壁外，膀胱壁增厚，回声中断，膀胱非对称，侵润发生变化，盆腔回声异常[6]。 本研究病例中，膀胱癌声像表现主要分四型：弥漫型、乳头型、混合型、结节型。侵润深度到黏膜及其下层，乳头状、菜花状则向膀胱腔内方向凸，少数基地偏宽往膀胱腔内凸出，内部回声为中低水平，且回声不均匀；较小病灶，膀胱壁出现局限性增厚，以结节状呈现；个别肿瘤现点状强回声后即伴有声影，在经腹部情况下探查是否存在膀胱肿瘤则对膀胱顶部以及前壁易出现误诊和漏诊。本次研究病例中误诊3例，占比5.6%；误诊3例经确诊为：1例腺性膀胱炎，1例前列腺癌，1例膀胱子宫内膜异位症。腺性膀胱炎是慢性增生性膀胱炎性病变，其声像表现与膀胱肿瘤极为相似，主要为半圆形小丘/绒毛状结节，有高水平回声，具有与膀胱壁清楚的分界；前列腺癌对膀胱造成侵犯，突入膀胱生长，在探查过程中需朝下，以判断其是否跟前列腺内线存在相连关系；膀胱子宫内膜异位症是与膀胱壁子宫内膜相异位而形成的瘤样结节，结节随患者生理周期变化会出现缩小/增大现象，通常现低回声，且不存在血流信号。 本研究中，疑似膀胱癌患者54例经手术、病理证实，为膀胱癌者51例，占比94.4%。超声测及肿瘤最大为53mm×38mm×43mm，最小为9mm×7mm×5mm。对比超声分期和病理分期，超声分期中，T1期40例，T2期7例，T3期4例，超声分期诊断符合率为94.1%。其中T2及T3期的诊断符合率相对较低，分析原因在于前者肿瘤存在对浅肌层的侵犯，后者肿瘤具有对深肌层的侵入，对两者的鉴别及诊断存在一定困难。此外，相关研究表明，超声探头分辨率对深肌层与浅肌层的区分具有重要影响[7]。 综上所述，彩超在膀胱癌的诊断中颇具应用价值，能够实现对膀胱癌患者的早期诊断，为临床诊治提供重要依据。参考文献 [1]平秦榕，颜汝平，王剑松. 膀胱癌早期诊断方法的临床价值[J]. 医学与哲学，2015（6）：66-68.
常用检验科项目临床意义及参考值范围
目录 1．肝肾胰功能 (3) 2．心脑血管/糖脂病 (9) 3．风湿过敏/免疫功能 (13) 4．肝炎/病毒标志物 (15) 5．凝血/血液病项目 (18) 6．肿瘤标志物 (21) 7．甲功/激素项目 (23) 8．血气分析项目 (26) 9．血细胞分析、骨髓细胞学检测项目 (27) 11．尿液、体液检测项目 (29) 12．细菌学检验项目 (31) 13．检验项目分类、代码及收费一览表 (33) 佛山市第二人民医院检验科 2008.7.22
序 实验医学的飞速发展以及循证医学在临床医学中的广泛应用，检验学科已经从”医学检验”发展成了”检验医学”,检验科不再是传统意义上的辅助科室，已成为临床医学的重要组成部分。它与临床联系更加密切，正凭借全新的检验理念、现代化的检测技术及科学严谨的工作作风定格为临床医学的专业科室，在疾病的诊断、治疗、预防发挥着重大作用，并成为衡量一所医院医疗水平的重要标志之一。 临床医师是患者诊疗方案的制订人，从检验项目的选择到检验结果的合理应用都贯穿于整个医疗过程。如何合理选择检验项目，使其发挥临床最大的功效是每个医师必考虑的问题之一。在具体诊疗过程中，一方面要求医师有针对性地申请检验项目，尽量选择对某种疾病有特异性诊断价值的项目，另一方面还应对该检验的方法学原理、临床意义及干扰检验的生理、病理、药理等深入理解，掌握检验结果在不同时间、不同环境、不同疗程的变化。 考虑到临床一线医师工作的繁重及实验医学的快速发展，本院检验科编写了这本《检验项目的临床应用手册》，手册涵盖了本院检验科开展的大部分检验项目，尤其最近开展的新的检验项目，对项目的具体临床应用情况以及临床意义作了较为详尽的介绍，希望该手册有助于本院临床医师选出最佳、合理、经济实用的检验项目和合理应用检验结果诊疗疾病，同时也希望该手册有助于本院“精品医学中心”的建设。 佛山市第二人民医院院长 李蜀光 2008.7.22
膀胱癌的诊断检查方法有哪些
膀胱癌的诊断检查方法有哪些 对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和查体做出初步判断，并进一步进行相关检查。检查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。 一、膀胱癌诊断要点 1、症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。 2、临床检查：常规的全身体格检查。 3、实验室检查：①血液生化：血常规和肝肾功能等。②尿脱落细胞学检查。 4、膀胧镜检查：膀脱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病理活检。 5、影像学检查：①胸正侧位片；②腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。③膀脱造影；④静脉肾孟造影。 二、膀胱癌辅助检查 1、常规检查：对尿液离心后在高倍显微镜下寻找红细胞，以判断血尿的存在。此为诊断隐性血尿的唯一办法，简单易行，利用此方法可发现早期膀胱癌患者，也可作为高危人群的常规检查项目。 2、尿脱落细胞检查：是一种简单易行又无创伤的检查方法，对膀胱癌的诊断有重要价值，膀胱癌病人约85%尿脱落细胞检查可呈阳性。 3、X线造影检查：通过造影可了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度。结合肾盂和输尿管造影可了解是否肾积水、输尿管浸润及浸润的程度等。 4、膀胱镜：可以直接看到癌肿的生长部位、大小、数目、形状、有无蒂、浸润范围，是否合并出血。 5、B超检查：通过使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及粘膜浸润的程度。如果是经直肠超声扫描，则能显示肿瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的肿块回声，可依此确定膀胱肿瘤的范围。 6、CT检查：当膀胱肿瘤组织向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80%左右。此表现对膀胱癌的分期有一定的帮助。（通常不建议穿刺和活检）
膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。 据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。 2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌的危险因素 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
膀胱癌的诊断与治疗
膀胱癌的诊断与治疗 当医生怀疑病人患有膀胱癌时，会做一系列的检查以明确诊断、了解膀胱癌的类型和分期，为确定治疗方案提供依据。本文将介绍确诊膀胱癌需要做的一些常见检查及膀胱癌的主要治疗方法。 一、诊断膀胱癌需要做哪些检查？ 1、问诊：医生会从就诊的谈话中详细了解病人的病情，询问有无血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。 2、尿液相关检查：膀胱癌病人尿液中红细胞数量通常会升高，而且尿液中还可能会有脱落的肿瘤细胞。通过测定红细胞及肿瘤细胞在尿液中的存在，可以帮助医生诊断。 3、影像学检查：膀胱癌的影像学检查方法主要有：超声检查、 CT 及CT尿路造影、磁共振（MRI）检查及磁共振泌尿系水成像（MRU）、静脉尿路造影检查（IVU）、骨扫描、正电子发射计算机断层成像（PET —CT）等。医生通过这些检查来了解膀胱病变程度；评估肾、输尿管有无肿瘤及肿瘤对肾和输尿管的影响；了解膀胱癌有无淋巴结及远处器官转移，对膀胱癌进行分期等。不同的检查项目其侧重点和目的有所区别，医生会根据需要为病人选择一种或多种影像学检查方法。 4、膀胱镜检查及组织活检 医生会经尿道将膀胱镜，插入膀胱。膀胱镜末端的镜头，可以让医生清楚观察到肿瘤的数目、大小、形态和部位。
医生还可以在做膀胱镜的时候，用特殊的器械采集膀胱组织做病理检查，来判断它是否为肿瘤及肿瘤的类型、分级和浸润深度。 5、诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术 有时候，医生通过影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变时，会直接让病人做经尿道膀胱肿瘤电切术。电切术可以获取更多、更深的膀胱组织标本，还可以直接切除一些浅表、局限的肿瘤。 癌症的确诊、分型和分期是非常复杂的，所以医生通常需要安排病人做多项检查，最后综合多个检查结果来确定治疗方案。请积极配合医生，如有疑问及时跟医生沟通。 二、膀胱癌有哪些治疗方法？ 1、手术治疗:手术的目的在于彻底切除癌变组织，切除的范围跟病变大小及扩散程度有关。医生可能只切除癌肿保留完整的膀胱，或切除癌肿和部分膀胱，也可能根据病情切除癌肿、全部膀胱及邻近受影响的组织器官，如男性的前列腺，女性的子宫等，然后用其他的器官（如小肠）代替膀胱。 根据病情、病人年龄等情况，做代替膀胱的手术时，有些病人需要做造口，就是将小肠或输尿管直接拉到腹壁造口，通过造口将尿液
膀胱癌的筛查和复发
膀胱癌的筛查和复发 在来源于上皮组织的膀胱癌中，约90%为移行上皮癌;非上皮性膀胱肿瘤较少见，主要包括未分化癌、鳞状细胞癌、腺癌，根据细胞的分化程度可将其分为3级。膀胱镜检查和尿细胞学检查被认为是膀胱肿瘤诊断的金标准。预计2012年美国膀胱癌新发病例数约七万例，一万余人死于膀胱肿瘤。其中，男性的发病率和死亡率均高于女性。浅表性膀胱癌早期诊断通常有较好的预后。然而，膀胱癌的复发率为60% ～70% ，居所有实体瘤的首位。11% 的复发患者会发展为浸润性膀胱癌，因此患者术后通常需每年进行3～4次膀胱镜检查。膀胱镜检查是侵人性检查，并发症多、花费较高，而这些问题需要通过对非侵入性的尿液检查的研究主要是改进传统的细胞学检验技术来解决。 1 尿细胞学检查 细胞学通常被视为膀胱癌初筛的金标准，Gareia等对109名患者进行的研究表明，单纯对尿样进行常规离心处理，作巴氏染色后进行细胞学检查就可以达到97% 的灵敏度和96%的特异度，且其中12例细胞学检验阳性而初次活检阴性的病人均在第二次活检时发现肿瘤，这一结果提示对于细胞学明确阳性的病人均应进行随访。但亦有研究指出对于I级，Ⅱ级，Ⅲ级的膀胱癌，
尿细胞学的灵敏度分别为5.8% ～25% ，24.0% ～40% ，50% ～88.9% ，特异度较高为99% ，提示尿细胞学检查对低级别膀胱癌灵敏度较差。 1.1 尿细胞学取样方法尿细胞学的取样方法主要有自然留尿和膀胱灌洗两种，通常取中段尿或膀胱灌洗液的中间部分作为细胞学标本来源。Badalamen等指出膀胱灌洗标本细胞学检查的灵敏度为6l% ，而自然留尿的灵敏度为41%;反复留尿三次灵敏度为60% ，仍低于单次膀胱灌洗细胞学检查。 1.2 尿细胞学制片方法尿细胞学制片分析方法主要有传统涂片和新近开展的液基细胞学技术，传统涂片读片时易被红细胞干扰，而液基细胞学技术可以去除干扰诊断的杂质制成背景清晰的液基细胞片，更好地保存细胞学形态，使得观察更为容易 J。液基细胞学包括液基薄层细胞学技术和液基沉降细胞学技术，前者是将采集的脱落细胞转移至含有保存液的特制小瓶中，通过过滤膜过滤将细胞和杂质分离，最终在玻片上制成直径为20 mm 的细胞薄层，固定后行巴氏染色，一次只能处理一份标本。后者是将脱落细胞和保存液通过比重液离心后，以自然沉淀的方法将标本中的可疑细胞与杂质分离，最终在玻片上制成直径为13 mm 的细胞薄层，可同时处理多份标本。然而，液基细胞学技术花费较高，且有研究指出液基薄层制片技术用于尿脱落细胞学检查，
膀胱癌的CT诊断分析
膀胱癌的CT诊断分析 发表时间：2014-05-23T14:46:29.013Z 来源：《中外健康文摘》2013年第46期供稿作者：石岩峰 [导读] 其发生率似在上升，可能与环境致癌因素接触增加有关，如香烟、人造增甜剂、咖啡、环磷酰胺和多种芳香胺等。石岩峰(黑龙江省大庆龙南医院 163000) 【摘要】目的探讨CT在诊断膀胱癌中的临床价值。方法观察35例膀胱癌的CT影像学表现，对其进行总结分析。结果 CT检查可以明确肿瘤的位置和形态。结论 CT检查对膀胱癌的诊断及及鉴别有重要价值。 【关键词】膀胱癌 CT影像 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）46-0148-02 膀胱癌为泌尿系最常见的癌瘤，约占所有恶性肿瘤的4％，是75岁以上男性死因的第5位。其发生率似在上升，可能与环境致癌因素接触增加有关，如香烟、人造增甜剂、咖啡、环磷酰胺和多种芳香胺等。膀胱癌男性发病率3倍于女性，虽多见于50～70岁，但30岁以下患者有上升趋势。膀胱癌最常见于膀胱三角区、侧壁和后壁；常为多中心。 1病理与临床 1.1病理：原发膀胱肿瘤一般来源于上皮，非上皮性肿瘤不及10％。后者有良性(平滑肌瘤和纤维瘤)和恶性(平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤)。其它膀胱原发肿瘤还有嗜铬细胞瘤、二管瘤、白斑病和子宫内膜异位。膀胱转移瘤罕见。所有上皮性肿瘤均为恶性且大多数(达90％)为移行细胞癌。腺癌仅占2％，鳞癌5％～10％。鳞癌多发生于有慢性炎症病变的患者[2]。 1.2临床：血尿是膀胱癌最常见的起始症状，约占78％。75％为肉眼血尿，3％为在偶然场合下经尿常规检查所发现的镜下血尿，在整个膀胱肿瘤病程中，几乎100％或先或后均出现过血尿，无痛性全程血尿是泌尿系肿瘤的特点，其出现常很突然，而消失也很突然，往往不服药而能自止。血尿严重的程度与肿瘤的大小、数目或恶性度不一定成正比。膀胱颈部的肿瘤易出现终末血尿。尿频和尿痛可以作为膀胱肿瘤的起始症状(约占5％～8％)，但不是早期症状，它表示肿瘤恶性度高，对膀胱壁有较广泛的浸润，使膀胱容量减少；或是由于肿瘤坏死，组织分解物刺激膀胱或并发膀胱炎。这两种情况往往同时存在，提示预后不良。 其它后继出现的症状有排出肿瘤碎屑，或由于排尿困难而引起的急性尿潴留，或由于充溢性尿失禁而出现的不自主滴尿。膀胱肿瘤在输尿管口附近浸润深肌层，可引起梗阻，继发肾、输尿管积水并可并发感染，从而引起腰痛。 2影象学表现 在CT问世以前，据Kenny等报导膀胱肿瘤临床分期的准确率仅达56％。CT扫描有较好的密度分辨率，对膀恍肿瘤除可显示肿瘤突入腔内的情况，更主要的是能够显示肿瘤有无侵犯膀胱周围组织和邻近的器官以及侵犯的范围。且在同一检查中可以观察有无盆腔及腹膜后淋巴结转移，从而提高了临床分期的准确率[1]。 2.1腔内的肿瘤 CT扫描无论采用单纯尿液充盈膀胱或较复杂的双重造影，均可显示突入膀胱腔内的肿瘤。肿瘤可以是单个或多个。有些肿瘤是带蒂的，但这些蒂在手术后回顾重新读片也未能发现。未能显示是由于未能得到蒂的切线位图象。当肿瘤累及粘膜下层和肌层时。 CT表现为膀胱壁增厚，但CT不能区别肿瘤是限于粘膜抑或已侵入粘膜下层。较大而表浅的肿瘤，由于重量的牵拉可使膀胱轮廓变形。晚期可见肿瘤充满整个膀胱。如目中瘤的位置接近输尿管的开口，可导致输尿管阻塞。 2.2累及膀胱周围组织膀胱壁和它周围的脂肪层有清楚的分界，因此肿瘤最初的外侵除见膀胱壁局限性增厚外，还可见此分界变模糊，但较肯定的外侵征象是在膀胱周围脂肪层中出现软组织密度影。 2.3累及邻近器官正常前列腺或前列腺肥大，可在膀胱底部产生压迹，但边缘光滑整齐。肿瘤累及前列腺时不但使它增大，并使之变形，而且与膀胱肿块相连续。但轻度浸润CT常较难确定。膀胱后壁的肿瘤向外蔓延及精囊，使膀胱精囊角为软组织所充填，并进一步使精囊向后移位。 CT扫描时女性患者阴道内的纱布塞子使阴道扩张，呈空气密度，便于辨认宫颈和宫体。肿瘤如蔓延累及阴道旁或宫旁组织，可使该处软组织影增厚或形成不规则肿块。 2.4肿瘤蔓延达盆壁或有淋巴结转移位于膀胱前壁的肿瘤可向前蔓延累及前腹壁。侧壁和后壁的肿瘤向外可蔓延至盆壁，累及闭孔内肌。CT扫描显示软组织肿块越出膀胱范围，侵及上述结构，不是接近，也不是单纯的压迫，而是入侵，因此境界模糊又不规则。3讨论 膀胱癌术后CT随诊可发现复发或合并症。以往对较广泛或多病灶的膀胱肿瘤仅采用单纯膀胱切除。由于复发率高，近来多采用术前放疗或根治性切除，即：全膀胱切除并同时切除前列腺及精囊，并包括盆腔淋巴结摘除。女性患者则经腹腔切除子宫及两侧附件，并切除部分阴道前壁。这样就减少了T3A、B期患者的复发率。肿瘤复发表现为软组织密度肿块，如中心坏死可见肿块内低密度区。但如复发病变较小(直径小于20mm)，CT难于与手术后纤维瘢痕组织鉴别，因而术后CT扫描读片，应充分考虑盆腔结构的术后改变，以正确分辨复发病灶。由于采用较广泛切除的根治术，产生合并症的机会增多，如吻合口漏尿和脓肿,术前放疗有增加上述合并症的可能。若在软组织肿块中见有气体聚积，如果明确了不是肠道内的气体，则诊断脓肿较可靠。由于尿液溢出而形成的含尿囊肿，呈水样密度.其囊壁很薄。有时由于尿的比重增高，囊肿密度亦增高。单纯根据CT所见难于与浆液性或淋巴囊肿，以及脓肿区别，需结合临床资料或穿刺液的化学分析来鉴别[3]。 参考文献 [1] 王继萍，姜尉国.膀胱肿瘤的CT扫描方法与诊断,白求恩医科大学学报,1995年第05期 [2] 郭万才,曲久红,肖占才,李森,付成.原发膀胱癌CT诊断及其评价[J].实用肿瘤学杂志,1995年03期 [3] 陈燕萍,冯文兰,张英,张云昆,梁露霞,黄其鎏.膀胱癌的CT诊断与分期[J].中华放射学杂志;1996年04期
膀胱癌的CT诊断与临床意义(精)
膀胱癌的CT诊断与临床意义 ［摘要］目的：分析膀胱癌的CT表现，探讨CT对膀胱癌如何治疗的作用要点。方法：对100例临床可疑膀胱肿瘤的患者做CT扫描，其中男90例，女10例，平均年龄63岁。全部病例均经手术病理证实，其中94例为膀胱癌，2例前列腺增生，4例慢性膀胱炎症。结果：CT检出92例膀胱癌，敏感性为97.9%,4例慢性膀胱炎症误诊为膀胱癌,特异性为33%,准确性为94%。92例膀胱癌CT分期与病符合72例，准确率78.3%。结论:CT对膀胱壁内浸润程度的区分不够满意,即对癌肿早期分期的准确性受到一定的限制,但对壁外浸润和盆腔侧壁蔓延的估计较准确，并可显示盆腔内肿大的淋巴结，这样对指导手术有其重要的临床意义。 ［关键词］膀胱肿瘤；断层摄影术；X线计算机；临床意义 膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，腹部CT扫描是较常用的检查方法。2002年至2006年6月笔者搜集我院100例临床可疑膀胱肿瘤的病例，对其中CT表现及对指导手术做一回顾性分析。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组100例，男90例,女10例,男女比例为9∶1。年龄36岁～87岁，平均(63±9.57)岁。100例均做CT扫描和腹部超声检查，除2例因尿道狭窄未进行膀胱镜检查外，其余98例均做膀胱镜检查。全部病例均经手术病理证实，其中膀胱癌94例，慢性膀胱炎1例，慢性膀胱炎并膀胱周围脓肿3例，前列腺腺瘤样增生2例。 1.2 检查方法 CT扫描用GE公司生产的Prospeed F II双排螺旋CT 扫描机,造影剂用离子型造影剂Angiografin。患者于检查前晚口服造影剂（30 ml溶于800 ml水中）以充盈小肠及结肠，检查前清洁灌肠后用造影剂灌肠（7 ml溶于200 ml水中）以充盈直肠和乙状结肠，女性患者经阴道放置纱布塞子以显示阴道及宫颈，并让患者饮水，当膀胱胀满时开始扫描，自耻骨联合下缘起向上至膀胱结束，层厚、层间隔均为10 mm，螺距1/1.5，如遇病变部位则改为5 mm。增强扫描使用CT压力注射器，静脉注射造影剂80 ml。 1.3 诊断标准膀胱癌的CT分期诊断由本科有经验的影像学医师采取双盲法看片所得。分期标准按TNM及TSM分期方法［1］，各期CT表现为， T1/A期：膀胱内肿块，膀胱壁光滑无增厚；T2/B1期：膀胱壁增厚，但局部无僵硬感；T3a/B2期：膀胱壁增厚、僵硬，但外缘光滑；T3b/c期：膀胱壁增厚、不规则、界线模糊，周围脂肪层中出现软组织密度影；T4/D期：肿瘤侵犯临近器官，盆腔淋巴结转移，侵及精囊腺时表现为膀胱精囊角消失，侵及前列腺时表现为前列腺边界不清楚、密度不均匀。 2 结果
膀胱癌诊断治疗指南(一)
膀胱癌诊断治疗指南（一） ２007 一、前言 膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择,以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平,中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下,以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Ｃampbｅll’ｓUrology和欧洲泌尿外科学会（ＥAU）、美国泌尿外科学会(AＵA）、美国国立综合癌症网络（NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南,结合国内临床实际,经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿),以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。 在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近１0~15年间的文献进行了检索。根据论文可信度的评价,最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用３42条文献,其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共4１条。 二、膀胱癌的流行病学和病因学 （一)流行病学 1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位,女性排在第十位之后[１]。在美国,膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位,位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[２］。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1/10万,女性为2．5/1０万,年龄标准化死亡率男性为４/1０万，女性为1.1/10万。美国男性膀胱癌发病率为24.１/1０万,女性为6.４／10万[10。美国癌症协会预测20０6年美国膀胱癌新发病例数为61 ４2０例(男4469０例,女16730例)，死亡病例数为1３060例(男８990例，女4 070例）[2]。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后[3],发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／1０万,女性为1.４/10万［1]。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。膀胱癌男
膀胱癌影像学检查诊断及其鉴别
膀胱癌影像学检查诊断及其鉴别 发表时间：2011-04-18T15:22:29.050Z 来源：《中外健康文摘》2011年第1期作者：李晶[导读] 膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱肿瘤中最常见的类型，约占所有恶性肿瘤的4%。 李晶（江苏无锡市锡山区东港医院放射科 214199） 【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0224-02 【临床与病理】 膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱肿瘤中最常见的类型，约占所有恶性肿瘤的4%[1]。90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2％-3％[2]。移行细胞癌多呈乳头状向腔内生长，故称乳头状癌，其还可向外侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。部分移行细胞癌及鳞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚[3]。膀胱癌的发生部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见[3]。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以 50-70岁为多[4], 在75岁以上男性死因中居第5位[5]。临床表现主要为无痛性肉眼血尿，约10％患者出现膀胱刺激症状，如尿痛、尿急、尿频等[6]。浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块，转移性淋巴结压迫髂静脉时可引起下肢水肿。 【影像学表现】 CT检查：膀胱癌的CT影像为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块，肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形。其形态的多样性是由肿瘤的生长方式决定的。肿瘤向壁外生长时，出现膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，如腹壁、盆腔、肠道、输尿管、精囊、前列腺及宫旁组织等。当出现转移灶时，常见盆腔或腹膜后淋巴结肿大。淋巴结转移的指标是其直径>1.5cm。CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。 MRI检查：由于肿瘤的信号强度既不同于膀胱腔内尿液，也不同于膀胱周围脂肪组织，因而易于发现膀胱癌向腔内生长所形成的肿块，也易于显示肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚。此外，还能发现膀胱癌对周围组织和邻近器官的侵犯，以及盆腔淋巴结转移；对于膀胱镜检查已发现的膀胱癌。MRI显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。增强MRI检查还能确定肿瘤侵犯膀胱壁的深度，所有这些均有助于临床治疗方案的选择。 膀胱造影：膀胱内可有大小不一的充盈缺损，小的缺损易被造影剂掩盖造成漏诊。膀胱双重造影有利于显示小的肿瘤；膀胱癌边缘多不规则，乳头状膀胱癌的表面凹凸不平，基底宽，局部膀胱壁变硬，膀胱变形；浸润型膀胱癌侵犯膀胱壁全层时，膀胱壁变硬、固定、增厚，并有不规则的充盈缺损，膀胱缩小；肿瘤侵犯输尿管口时，可出现输尿管和肾积水的表现。 静脉肾盂造影：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此IVP不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。 超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。 淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。 膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。 【鉴别诊断】 根据影像学表现，有时需与以下疾病相鉴别： （1）前列腺癌突入膀胱：可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难，造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。前列腺癌血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、B超、CT、活组织检查等明确。 （2）膀胱内凝血块：CT平扫密度较膀胱癌高，CT值50～60Hu，形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。 （3）膀胱炎性肉芽肿：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。 （4）膀胱结核：膀胱多明显缩小，轮廓毛糙，即所谓“挛缩膀胱”，均伴有肾脏、输尿管的相应改变，同膀胱肿瘤较易鉴别。 （5）神经源性膀胱：膀胱多呈宝塔状，体积增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴输尿管反流，不难识别。 （6）脐尿管肿瘤：并非膀胱本身的病变，来源于残留的胚胎时期的泌尿生殖道，绝大多数是腺癌。主要发生在人体中轴线上，膀胱外(前上方)的软组织肿块，并侵犯膀胱顶部前方黏膜。而膀胱癌则以腔内肿块及膀胱壁改变为主，壁外改变较少，且顶部前壁非好发部位。 （7）膀胱周围肿瘤：如卵巢癌、子宫肿瘤、盆腔转移等，上述肿瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，肿瘤主体位于膀胱外，膀胱内膜多完整，临床也少有血尿等表现。 （8）内翻性乳头状瘤：少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后一般均有明显强化。 有时，膀胱癌还需与膀胱结石鉴别，根据病变的密度、信号强度及其可移动性，一般不难与膀胱癌鉴别。膀胱癌与少见的非上皮性肿瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤以及非肿瘤性腺性膀胱炎有时不易鉴别，此时膀胱镜检查并活检可明确诊断。 参考文献 [1]姚德惠.膀胱肿瘤的CT鉴别诊断[J].CT理论与应用研究，1999，8（1）:29-31. [2]吴春芳，王小羽，马有弘，等.膀胱肿块的CT诊断探讨[J].实用放射学杂志，2003，8:762. [3]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社，1993，206. [4]陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海:上海医科大学出版社，1994，716. [5]郭俊渊.现代腹部影像学[M].北京:科学出版社，2001，1241-1272.6. [6]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社，1994，586.