妇产病例分析及答案20题

《妇产科学》病例分析题

1.经产妇,5年前曾行剖宫产1次,现孕37周,产程中产妇感腹痛剧烈。查:宫高34厘米,胎位LOA,头浮,胎心152次/分,宫缩50秒/2分,强,子宫体部平脐部位凹陷,产妇烦燥不安,BP120/80mmHg,P110次/分。

(1)该患可能的诊断是什么?【先兆子宫破裂:①产程延长,胎先露下降受阻;疼痛难忍,烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快;②病理性缩复环形成;③下腹部压痛;④血尿;⑤胎心率改变。处理:抑制宫缩,立即剖宫产。】

答案:孕2产1,妊娠37周LOA,先兆子宫破裂。

(2)在观察过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,阴道少量出血,有血尿,BP70/40mmHg,P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么?【完全性破裂:撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。检查:腹壁下清楚扪及胎体,缩小宫体位于胎儿侧方,胎心音消失;胎先露上升,扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂:多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破,胎儿仍在宫腔内,下腹部压痛,可形成阔韧带血肿。】答案:子宫破裂,失血性休克。

(3)首选的处理原则是什么?【抢救!尽快手术,是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿,清除血块,寻找出血点止血。】答案:抗休克,同时行子宫切除。

2.26岁初产妇怀孕38周,出现规律宫缩17小时【潜伏期超过16小时为潜伏期延长。休息,哌替啶100mg或吗啡10mg】,阴道有少量淡黄色液体流出,宫缩25秒/6-8分,胎心音150次/分,肛查宫口开大2厘米,宫颈轻度水肿,胎头棘上2厘米,无明显骨产道异常【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程(1)一般处理:心理护理,补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg或吗啡10mg。(2)加强宫缩:地西泮、催产素、针刺穴位。(3)剖宫产】

(1)该患可能的诊断是什么?答案:孕1产0,妊娠38周,潜伏期延长,宫缩乏力。

(2)应行何种处理?答案:缩宫素静点。

(3)如果观察半小时后胎心110次/分,CST监护出现频繁的晚期减速,此时有何新诊断,应行何种处理?

答案:胎儿宫内窘迫,立即剖宫产结束妊娠。

3.29岁初孕妇,妊娠32周,3周内阴道流血两次多于月经量,不伴腹痛【前置胎盘临床表现:无痛性阴道出血、贫血、休克胎位异常。辅助检查B超是目前最有效方法准确率95%】,血压13.3/10.7Kpa,脉搏96次/分,宫高30厘米,腹围85厘米,近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分,胎心清楚144次/分。

(1)应考虑的诊断是什么?答案:孕1产0,妊娠32周,前置胎盘。

(2)首选的辅助检查是什么?答案:盆腔彩超。

(3)该患合适的治疗原则是什么?答案:期待疗法。【期待疗法----卧床、抑制宫缩、纠正贫血、预防感染】

4.女,32岁,停经56天,3天前开始有少量断续阴道出血,昨日始右下腹轻痛,今晨加强,呕吐两次。妇查:子宫口闭,宫颈举痛(+),子宫前倾前屈,较正常稍大,软,子宫右侧可触及拇指大小之块状物,尿HCG(±),后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。血象:白细胞10×109/L,中性0.8,血红蛋白75g/L,体温37.5℃,血压75/45mmHg

(1)该患最可能的诊断是什么?答案:宫外孕,失血性休克.

(2)最合适的治疗原则是什么?答案:抗休克,同时急诊开腹探查。

5.42岁女性患者,孕2产1,2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块,实性,未定期复查。一天小便后突然下腹痛,伴恶心,无发烧。查:子宫正常大小,子宫右上方可及一直径14cm,张力较大,有压痛的包块,不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块,内有不均质回声团,直肠后陷窝有少量积液。

(1)该患可能的诊断是什么?答案:卵巢肿瘤蒂扭转。

(2)合适的处理是什么?答案:急诊开腹探查。

6.患者34岁,孕2产0,因月经过多,继发贫血就诊。半年来月经周期规则,经期延长,经量增多,为原来经量的3倍,偶有痛经,白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。

(1)该患最可能的诊断是什么?答案:黏膜下子宫肌瘤。

(2)对诊断最有意义的辅助检查是什么?答案:宫腔镜。

(3)最恰当的治疗方案是什么?答案:宫腔镜下切除肌瘤。

7.35岁初产妇,孕36周,妊娠前血压125/75mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊,查血压160/110mmHg,尿常规检

查蛋白(+++),未见颗粒管型及红细胞。

(1)该患的诊断是什么?答案:孕1产0,妊娠36周,重度子痫前期。

(2)治疗原则是什么?答案:镇静、解痉、降压、利尿,适时终止妊娠。

8.50岁妇女,接触性出血1个月,月经规律,妇查:宫颈重度糜烂,宫体后倾,大小正常,活动好,双附件(-),宫颈细胞学涂片高度可疑,阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内,有淋巴管侵犯及病灶融合。

(1)该患者诊断应该是什么?答案:宫颈癌Ⅰb期。

(2)应行何种治疗?答案:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。

9.15岁女中学生月经周期7-10/20-45天型,量多。上次月经持续10多天未净,量多,基础体温呈单相型。

(1)该患最可能的诊断是什么?答案:无排卵型功血。

(2)应行哪种治疗较合适?答案:雌孕激素序贯疗法。

10、李某,女,28岁,停经10周,阴道少量出血1周,大量出血伴下腹胀痛半天【先有阴道流血后腹痛】,昨日起畏寒、发热。查体:Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分,T:38.5℃,神清,面色苍白。妇检:外阴:有活动性流血。子宫:孕50天大小,压痛明显。宫口:检查可容1指,有组织堵塞。双侧附件(-)。化验:HB88g/L,WBC18×109/L,N0.85。

问:你的诊断?诊断依据?如何处理?

答案:诊断:⑴早孕⑵不全流产并感染⑶休克早期

依据:

(1)28岁妇女,停经10周

(2)阴道少量出血1周,大量出血伴下腹胀痛半天,昨日起畏寒、发热

(3)Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分,T:38.5℃,面色苍白

(4)子宫:孕50天大小,压痛明显。宫口可容1指,有组织堵塞,双侧附件(-)

(5)化验:HB88g/L,WBC18×109/L,N0.85

处理:

(1)补液输血抗休克

(2)抗生素静脉点滴

(3)清理宫腔内容物,禁搔耙,禁刮宫

(4)继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫

11、女性患者,32岁,平时月经准,G3P1【G3P1:三胎一产.】,LMP3月1日,停经42天,尿HCG(+),要求人流。术前检查:外阴阴道正常,清洁度I度,滴虫(-),宫颈轻度着色,子宫稍软,饱满,前位,双附件(-)。术时探宫腔9cm,吸出物未见胎囊。追问病史,平时坚持工具避孕,于3月22日避孕套破,精神紧张,担心怀孕,请分析此病例诊断有几种可能性,根据是什么?

答案:有三种可能。

(1)、宫内孕:虽停经42天,但受孕仅20天,可能胚胎还在宫前,故未吸出。

(2)、未妊娠:尿HCG假阳性,因精神因素使月经延后。

(3)、宫外孕:妊娠囊在输卵管故吸不出;因未破裂与流产,故无典型症状体征。

12、26岁妇女,G3P0,现孕35周,因1h前突然阴道出血来产科急诊。平时月经规律5/28天。2年来人工流产2次,此次妊娠9周时出现少量阴道出血,保胎治疗一周后好转。孕20周时感有胎动,产前检查血压正常,肝肾功能正常,尿常规正常。1h前无诱因阴道出血,如月经量,无腹痛及坠胀感【28周左右,完全性前置胎盘,晚期边缘性前置胎盘。突发性无诱因无痛性阴道流血】。检查一般情况好,血压105/67.5mmHg,P:88次/min。头浮【胎头高浮】,腹软,无宫缩,胎心140次/min,Hb:85g/L,尿蛋白(±)。请写出诊断与鉴别诊断,需进一步做哪些检查?

答案:诊断:(1)、G3P0孕35周,宫内妊娠,头位(2)、前置胎盘

鉴别诊断:胎盘早剥,早产。进一步检查,B超。

13、35岁妇女,因阴道出血1个月【不规则流血】,下腹痛7h,于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d,量中,无痛经,LMP02-1-15。7h前无诱因突然右下腹痛,伴恶心,呕吐,有肛门下坠感。25岁结婚,G1P1,带环避孕5年,体检:心肺(-),P:100次/min,BP:110/70mmHg,T:37.2℃;下腹压痛,反跳痛(+)。妇检:外阴(-);阴道畅,少量暗红血迹;宫颈光,无着色,举痛

(+),子宫中位,正常大小,质中,活动,压痛(+),右附件处可及3cm×2cm×2cm包块,压痛明显,左附件(-)。化验:Hb80g/L,WBC19.1×109/L,分叶95%,淋巴5%,尿常规(-)。请简述初步诊断及诊断依据,鉴别诊断,处理原则。

答案:(1)初步诊断:异位妊娠【停经,阴道流血,腹痛,晕厥和休克】。依据有:停经史,阴道出血,急腹痛,上环史。查体:宫颈举痛,右附件区扪及小包块,压痛

(2)鉴别诊断:

阑尾炎;因WBC增加,腹痛。但体温不高,不支持。

急性盆腔炎:停经,出血及体温不支持。

先兆流产:腹痛重,附件包块及压痛不支持。

(3)处理:因考虑有内出血,伴贫血,腹痛重,应急诊开腹手术,术后积极抗炎。

14、孕妇35岁,G1P0,孕36周,浮肿(++),血压160/110mmHg蛋白尿(++),一天前出现头痛,恶心。入院诊断为重度妊高征,先兆子痫。

(1)试写出此孕妇3个主要的护理诊断。

答案:知识缺乏:①缺乏对妊高征处理的相关知识有母儿受伤的危险②与子痫发作时病人意识丧失有关焦虑③与担心高血压及其对母儿的影响有关。

(2)该孕妇目前应接受哪些护理措施。

答案:①卧床休息,以左侧卧位为宜②指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品,及足够蛋白质的摄入③硫酸镁的用药护理④重度妊高征患者,保持病情稳定、预防子痫发生,为分娩做好准备a将病人安排在安静、光线较暗的病室,医护活动尽量集中;b准备下列物品:呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。

(3)目前用硫酸镁治疗,写出硫酸镁使用的注意事项。

答案:硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近,故在使用过程中严密观察其毒性作用,控制入量,滴速以1g/h,不超过2g/h。同时监测以下指标:①膝腱反射必须存在;②呼吸不少于16次/分钟;③尿量不少于25ml/h;尿少提示肾脏排泄功能受到抑制,镁离子蓄积,故应随时备好10%葡萄糖酸钙,及时给予解毒。

15、一孕妇,26岁,孕27W(夜晚无异常否认性生活)晨起时发内裤及床上有鲜血,站立时有出血感,立即来院,入院后给予保守治疗,问病史曾有2次怀孕,自然流产,强烈要求保住此胎,胎儿安好,给母亲对症,支持期待疗法,阴道间断、少量出血,孕32W晚2Am,突然阴道大量出血,蹲痰盂,500mL,仍有活动出血;请作出诊断(相应的检查)及处理?(12分)

答案:诊断:孕3产0,孕32周,前置胎盘。

进一步检查:①观察生命体征。②B超观察胎儿、胎盘、羊水。③胎监监护胎儿

处理:①促进胎儿肺成熟;②绝对卧床、左侧卧位、吸氧;③静脉给予补液,立即准备剖宫产手术,结束妊娠。

16、某患者,LMP:2004年3月10日,停经50天时,阴道流血,量少,有早孕反应,于2004年5月3日入院。无痛或有轻微下腹疼痛,伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭,子宫大小与停经月份符合,B超示:宫内可见一妊娠囊,有胚芽和胎心音波动。请给该孕妇作出诊断、治疗。(8分)

答案:诊断:先兆流产

治疗:①卧床休息,吸氧;②营养饮食;③禁止性生活④黄体酮20mgimQD;VitE20mgtid⑤观察胎儿宫内情况。

17、女性,15岁,13岁初潮,近3个月月经紊乱,经量较多,肛诊:子宫正常大小,双侧附件区软,未触及包块。(1)该患最可能的诊断是什么?

答案:无排卵性功能失调性子宫出血。

(2)拟给该患调整月经周期,宜采用何方法,具体如何应用?

答案:雌孕激素序贯疗法。

具体方案:已稀雌酚,于出血第5日起,每晚1次,连服21日至服药第11日,每日加用黄体酮10mg,肌注(或安宫黄体酮8~10mg 口服),两药同时用完,停药后3~7日出血,于出血第5日重复用药,一般连用3个周期。

18、患者,女,30岁。习惯性流产4次,足月分娩1次,畸形新生儿死亡。产后半年再孕入院保胎治疗,孕期经过良好,孕39周自发宫缩,第一、二产程进展顺利,助娩一男活婴,Apgar评分为10分。产后15分钟阴道少量流血,逐渐增多。检查发现胎盘部分剥离,立即行人工剥离胎盘术,术后阴道仍有活动性出血,行徒手清宫术,术时发现子宫前壁粗糙,给予宫缩剂、止血药应用,效果差,阴道出血达1200ml,患者心慌、面色苍白。P:120次/分,BP:8/5KPa。(提示:该产妇行子宫切除术后,病检示:胎盘植入)

(1)给出该病例的诊断?

答案:诊断:产后出血(胎盘粘连?胎盘植入?)失血性休克

(2)诊断依据?

答案:依据:习惯性流产4次,足月分娩1次,畸形新生儿死亡;产后半年再孕入院保胎治疗,至分娩;产后15分钟阴道少量流血,逐渐增多;检查发现胎盘部分剥离,立即行人工剥离胎盘术,术后阴道仍有活动性出血,行徒手清宫术,术时发现子宫前壁粗糙,给予宫缩剂、止血药应用,效果差,阴道出血达1200ml,患者心慌、面色苍白。P:120次/分,BP:8/5KPa。(提示:该产妇行子宫切除术后,病检示:胎盘植入)

19、女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时。于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查体:T36℃,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。

化验:尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。

B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。

备注:手术所见:腹腔内积血700ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。

一、诊断及诊断依据(8分)

诊断1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克

诊断依据

1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现

2.有停经史和阴道不规则出血史

3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块

4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔

3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、粪常规

3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

1.输液,必要时输血,抗休克

2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除

20. 50岁妇女,停经2个月,阴道不规则出血15天,大出血3天,无腹痛,既往无血液病史。体检示:重度贫血貌,无器质性病变。B型超声检查示:子宫大小正常、内膜增厚。诊断性刮宫内膜肥厚,约5g。病理检查示:子宫内膜腺囊型增生过长。对该患者应如何诊断并做进一步处理?

分析:患者50岁,已近绝经,根据临床表现中阴道不规则出血,在排除全身或生殖道器质性病变后,根据病理检查示子宫内膜腺囊型增生过长可以诊断是无排卵性功血,因此治疗应遵循更年期功血的治疗原则:止血、调整月经周期、减少月经量。

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