免疫组化标记物在子宫内膜样腺癌与宫颈腺癌诊断中的表达及临床意义

Lynch 综合征相关子宫内膜癌

子宫内膜癌中约5%为家族遗传性，其中多数与遗传性非息肉性结直肠癌综合征（Lynch综合征）相关，故称之为Lynch综合征相关子宫内膜癌。从发生学角度，这些肿瘤很难完全归入子宫内膜癌二元发生模式中的Ⅰ型（激素依赖性）或Ⅱ型（非激素依赖性）之中，往往被临床或病理医师忽视。正确认识该病并识别此类人群对降低患者及其家族的致癌风险具有重要意义。为此，我们对Lynch综合征相关子宫内膜癌的发生、临床病理特征以及检测手段进行综述，并讨论其早期筛查手段和临床意义。 一、发生与发病风险 Lynch综合征是一种由碱基错配修复（MMR）基因缺陷引起的常染色体显性遗传病，具有较高的癌症发生倾向。肿瘤的发生主要与4种MMR基因的胚系突变有关，包括MLHI、MSH2、MSH6及PM52。该病患者首先遗传了一个MMR突变基因，从而获得肿瘤易感性，随后另一等位基因后天获得性异常，则DNA复制错误无法恢复进而发生肿瘤。 患者可同时或异时发生多种肿瘤，子宫内膜和结肠是最常发生肿瘤的部位，约2.3%的子宫内膜癌及3%的结肠癌为Lynch综合征患者。其他相关恶性肿瘤还见于卵巢、胃、小肠、肝胆、胰腺、尿道、脑等部位。但这些肿瘤的发病率均远远低于结肠癌及子宫内膜癌，除卵巢癌的累积致癌风险可达24%外，其他部位的癌累积风险均不超过3%。 女性Lynch综合征患者明显不同于男性的特征在于其子宫内膜癌的发病风险接近甚至高于结肠癌，达40%-60%（结肠癌为43%-54%）。50%以上的女性患者首发恶性肿瘤为子宫内膜癌，甚至有报道可达68%。继首发癌之后，患者10年内发生第2种癌的风险为25%，15年内达到50%。相比之下，其他类型的遗传性子官内膜癌，如多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）患者，发生子宫内膜癌的风险未超 过10%，后者系PTEN肿瘤抑制基因突变导致。 在Lynch综合征相关子宫内膜癌中，4种MMR基因的突变率有所不同，约90%的Lynch综合征相关子宫内膜癌由MLH1及MSH2突变所致，突变率依次为MSH2 50%-66%、MLH1 24%～40%、MSH6 10%-13%，相比之下，结肠癌MSH2、MLH1与MSH6的突变率分别为51%、44%与5%。Lynch综合征相关子宫内膜癌MSH2及MSH6的突变比例高于结肠癌，尤其MSH6突变时更倾向发生子宫内膜癌。在4种MMR基因中，PMS2的突变率最低，相关研究较少，在结肠癌人群中发生率未超过4%，子宫内膜癌中未检索到大样本的相关报道。 二、临床特征 Lynch综合征相关子宫内膜癌患者年龄分布广（26-87岁），多数患者相对年轻，95%的患者＜65岁，60%的患者＜50岁，平均年龄46-49岁，较Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌分别年轻约6～10岁及15～20岁。Lu等报道小于50岁的Lynch综合征相关子宫内膜癌患者约占子宫内膜癌的9%，明显高于无选择性子官内膜癌中2.3%的比例。另有研究显示，Lynch综合征患者40岁前发生子宫内膜癌的风险仅为2%，提示其高峰年龄段是在40多岁接近50岁。 长期无拮抗的雌激素刺激与子宫内膜癌（尤其是Ⅰ型癌）的发生有密切关系，患者常不孕，合并多囊卵巢综合征、肥胖及糖尿病等内分泌异常。Lynch综合征相关子宫内膜癌尽管多数发生在育龄期和围绝经期，且往往为子宫内膜样癌，但其发生与上述雌激素刺激不存在依赖性关系。研究显示，Lynch综合征相关子官内膜癌患者多数并不肥胖，体质量指数平均29，低于散发性子宫内膜癌人群，也未见与不孕、月经异常、长期无排卵相关的报道，表明相当比例的此类患者与雌激素刺激因素无关。 患者的临床表现可能因其MMR基因突变位点的不同而有所差异，MSH6突变者发生子宫内膜癌的年龄较晚，平均53-55岁，与Ⅰ型癌类似。有研究显示其组织学类型主要为子宫内膜样癌，3/4为高分化子宫内膜样癌，全部为Ⅰ期。另有研究显示，78%为临床I期，其余为Ⅱ期及以上，这一比例与散发性内膜癌相近。其总体预后也与散发性内膜癌无明显差异，5年生存率达88%。但40岁以下及子宫体下段者倾向临床分期高、组织学高级别，常侵犯深肌层和脉管，预后差。 三、组织病理学特征

子宫内膜癌晚期的最佳治疗方法

子宫内膜癌又称子宫体腺癌，原发于子宫体部，是起源于子宫内膜的恶性肿瘤，子宫内层细胞的非正常性生长。子宫内膜癌通常发生在大于50岁的妇女，引起子宫内膜癌的最常见原因是，在人体内与黄体激素相比，雌激素过多，当子宫内膜癌发展到晚期的时候可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征，严重的会危机患者生命，那么晚期子宫内膜癌最佳治疗方法是什么呢？ 中医治疗子宫内膜癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命，降低癌症的死亡率。 中医治疗子宫内膜癌具有较强的整体观念。肿瘤虽然是生长在身体的某一局部，但实际上是一种全身性疾病。对多数的肿瘤病人来说，局部治疗是不能解决根治问题的，而中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。 中医治疗子宫内膜癌可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，运用中医中药术后长期治疗，可以防止复发和转移；放疗、化疗治疗对消化道和造血系统有相当的副作用，运用中医中药治疗既能减轻放、化疗的副作用，又能加强放疗、化疗的效果，对于晚期子宫内膜癌症患者或不能手术和放疗、化疗的可以采用中医中药治疗。 举例说明：中药成分三联平衡疗法，具有使癌细胞逆转成正常细胞的分化作用、调控肿瘤细胞的增殖周期、免疫调节作用来达到抗肿瘤功效，对于防止癌细胞复发与扩散有着控制作用。在西医治疗过程中，手术前，放化疗前，服用含有中药成分的三联平衡疗法，能提高免疫力，在治疗前使患者身体达到最佳状态，有利于提高手术成功几率，减少患者放化疗过程因化学药物或者放射物质对身体造成的损害。在手术、放化疗治疗后，三联平衡疗法能够有效的防止子宫内膜癌细胞的复发，转移，扩散，使治疗的效果得以维持和改善，使患者尽快恢复。 中医治疗子宫内膜癌不影响劳动力。癌症患者在局部状况好转的同时，全身状况也得到改善。中医治疗子宫内膜癌副作用小，患者不会因为选择中医治疗而出现其它的问题。患者只要做好检查，适合中医治疗，就可以放心的治疗。 温馨提示：子宫内膜癌晚期患者首先要保持一个平和健康的心态，对疾病有一个正确的认识，尽管是晚期，也同样是可以医治的，只要积极的正确治疗，同样可以收到好的治疗效果，了解子宫内膜癌晚期的症状表现，做到心中有数，正确对待疾病，子宫内膜癌晚期症状表现如下： 1、阴道排液 因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后斯发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂

子宫内膜癌教案

（理论教学）课程名称：妇产科学 课程类型：（1）1、必修；2、选修；3、其它 授课对象：临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班 授课时间：2007至2008学年下学期 计划学时：102学时（其中：理论55，实验：48） 任课教师： 所属学院：临床学院 课程管理部门（教研室）：妇产科 课程名称：妇产科 教材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰编着，2004年第6版 讲授人：专业技术职务：副教授 学历：本科学位：学士 讲授题目：子宫内膜癌 所属章节：第31章计划学时：2学时 教学目的和要求： 1、掌握子宫内膜癌的定义。 2、掌握子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗及随访。

3、熟悉子宫内膜癌的发病因素。 教学重点： 1、子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗。 2、子宫内膜癌的诊断方法。 教学难点： 1、子宫内膜癌的病理、临床表现 2、子宫内膜癌的诊断方法 教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体 思考题： 1、子宫体癌的临床表现、诊断。 2、子宫体癌的临床分期及治疗。 参考资料： 《实用妇产科学》、《妇科肿瘤学》 子宫内膜癌 子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体，故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女，发病高峰年龄为55～60岁。在我国子宫体癌的发病率，仅次于子宫颈癌及卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。 一、病因 确切病因不明，可能因素有： （一）长期接受雌激素刺激

此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤（如颗粒细胞瘤等）以及绝经后长期服用雌激素的妇女，说明长期接受内源性或外源性雌激素刺激子宫内膜而无周期性的孕酮抑制，可能是导致本症的因素之一。 （二）肥胖、糖尿病及高血压 此病多见于肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女，有人称之为子宫体癌“三联症”。 （三）未婚、未育及少育 此病多发生于未婚、未育及少育者，可能与子宫内膜接受雌激素刺激时间较长有关。 （四）遗传 家族中妇女有癌肿史者，子宫体癌发生率也增加，说明此瘤可能与遗传有关。 二、病理 肉眼观察，癌组织可局限于子宫内膜(局限型)，呈菜花样或息肉样；也可弥散于整个宫腔（弥漫型），此两型晚期均可侵犯肌肉。癌组织松脆质软，常伴出血坏死。 子宫体癌大多数为腺癌，少数在腺癌组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮，称为腺角化癌，恶性度较低；也有腺癌中出现鳞状细胞癌，则称为腺鳞癌，恶性度高，预后差。 三、转移途径 子宫体癌的特点是生长缓慢，可较长期局限于宫腔内，转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移较少见。 （一）直接蔓延 早期沿子宫内膜扩散，可达宫颈、阴道，亦可达输卵管和卵巢，并可向肌层侵蚀，晚期甚至穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面。 （二）淋巴转移 此型转移较晚，宫体上部和宫底部的腺癌可沿阔韧带上部淋巴管转移至卵巢，并向上直拉引流至腹主动脉旁淋巴结，也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结；子宫中段的腺癌引流至骼总及腰淋巴结；宫体下部的腺癌累及宫颈时，转移方式同宫颈癌，预后较差。也可以由于淋巴逆流而转移至阴道及尿道周围淋巴结，当子宫切除术后，除癌细胞直接种植于阴道外，也有经淋巴逆流转移至阴道顶端的可能，故此部位常见复发。

子宫内膜癌

子宫内膜癌 （一）简介 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄50～60岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。 （二）诊断 1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素： （1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。 （2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。 （3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。 （4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用他莫昔芬（Tamoxifen）患者。

（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综 合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。 有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。 2．症状 （1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。 ③40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势（5％～10％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。 （2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 （3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科及其他相关检查。 3．检查 （1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。 （2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。 4．辅助检查 （1）细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但均不能作为确诊依据。

子宫内膜细胞与子宫内膜腺癌

子宫内膜细胞与子宫内膜腺癌 脱落的子宫内膜细胞常见于从月经周期增殖期取得的标本中，然而，在绝经后的妇女或月经周期非增殖期的子宫颈涂片中见到子宫内膜细胞被认为是子宫内膜腺癌潜在的征兆。出血和巴氏涂片中出现子宫内膜细胞是重要的异常现象。 子宫内膜细胞不正常脱落（40岁以后）：宫内膜细胞出现在涂片中不是在月经的前半周期或是在绝经后。TBS系统不要求报告40岁以下妇女宫内膜不正常脱落，因为在此年龄段发生癌的可能性极小，而绝经后妇女涂片中出现宫内膜细胞是有意义的发现。大多数宫内膜细胞的不正常脱落是良性的，但有发生宫内膜癌的危险，在40岁以后这种危险增加。 子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科肿瘤。80%以上的病例为绝经后妇女，典型的病例发生于老年人。大多数的肿瘤为分化型类型，如能及时发现其预后很好。病理上一般分为内膜样癌和乳头状浆液性癌。临床上子宫内膜癌可以累及宫颈或肿瘤细胞剥脱而进入颈管，从而在宫颈巴氏涂片中经常被发现子宫内膜癌的细胞。细胞学诊断子宫内膜癌的敏感性在25%-60% （阴道后穹窿涂片敏感性为64%-75%）；特异度99%。取材的适宜时间是月经第15天到第2 4天。影响因素：临床分期（Ⅰ期19%，Ⅱ期60%）；组织学分级越高敏感度越高；累及肌层的深度及转移；在宫体的部位或宫颈是否被累及等。 自然脱落的正常子宫内膜细胞仅存在于月经的前半周期，常形成三维结构的“双轮廓”细胞团（见第三节），极少有蜂窝状或栅栏状排列。细胞圆形或卵圆形，较子宫颈管细胞小，常呈退变。核圆形或卵圆形与偏位核，极少有双核或多核。染色质细颗粒状，均匀分布，常退变。小的染色质集结点可以存在，核仁少见。胞浆较少、嗜碱性染色、可以有细小空泡，胞质界不清。 图2-216子宫内膜细胞 呈小簇状或小片状子宫内膜细胞致密分布，核小而一致，核染色质质点少但凝聚成块，中位核或贴边核。仔细观察发现在巨型细胞碎片中见有被破坏了的“子宫内膜双轮廓结构”的痕迹（A，白色箭头），这是很有意思的发现，也从而证实这些细胞为子宫内膜细胞。细胞呈簇状，胞质稀少类似裸核，核染色质均细淡染为退变的子宫内膜细胞（B）。液基制片，Pap×400 附表6-1宫内膜细胞与颈管细胞的细胞学鉴别 颈管细胞宫内膜细胞 体积较大体积较小 单层平铺小簇状或团状 蜂窝状排列双轮廓团

子宫内膜癌

子宫内膜癌 概念 又称为子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。 病因 子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有： 一、肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、高血压内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。 四、月经失调宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。 五、初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。 六、孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。 七、多囊卵巢综合征表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。 八、卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。 九、子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。 十、外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。 雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。 病理 （一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易

术前、术中病理预测早期子宫内膜样腺癌高危因素的效果评价

术前、术中病理预测早期子宫内膜样腺癌高危因素的效果评价目的评价术前病理、术中肉眼判断肌层浸润深度及冰冻切片病理预测 临床Ⅰ期子宫内膜腺癌高危因素［子宫内膜样腺癌病理分级为G3和（或）肌层浸润深度≥1/2者］的准确性和一致性。方法回顾性分析2000年1月~2010年6月在笔者所在医院妇科接受手术治疗的临床Ⅰ期子宫内膜腺癌102例患者的病理资料，以术后切除子宫病理诊断为“金标准”，评价预测高危因素的准确性和一致性。结果术前病理分级预测高危因素的敏感度为66.7%，特异度为93.8%，阳性预测值为73.7%，阴性预测值为91.6%，Kappa值为0.63。术中冷冻切片病理分级预测高危因素的敏感度为44.4%，特异度为91.4%，阳性预测值为61.5%，阴性预测值为84.1%，Kappa值为0.08。术中肉眼判断肌层浸润深度评价的敏感度为66.7%，特异度为86.4%，阳性预测值为56.0%，阴性预测值为90.9%，Kappa 值为0.50。术中冰冻切片判断肌层浸润深度的敏感度为76.5%，特异度为89.8%，阳性预测值为68.4%，阴性预测值为93.0%，Kappa值为0.63。综合术前、术中病理预测高危因素的敏感度为79.4%，特异度为85.3%，阳性预测值为72.9%，阴性预测值为89.2%，Kappa值为0.63。结论术前病理分级与冷冻切片相比有较高准确性，与术后病理有较高的一致性。术中冷冻切片判断肌层浸润深度与术后病理有较高的一致性。综合术前、术中病理预测与术后病理有较高的一致性，判断不需行腹膜后淋巴结切除的可靠性较高，但对需行腹膜后淋巴结切除的可靠 性稍低，术前分级和冰冻切片判断肌层浸润深度结合可能提高预测的准确性。 标签：子宫内膜癌；诊断；肿瘤分期；肿瘤浸润 Accuracy of preoperative and intraoperative pathological prediction in early endometrial adenocarcinoma SU Qing-hong，WANG Lan，GE Li-bin.The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Wuzhou 543001，China 【Abstract】Objective To evaluate the accuracy and consistency of preoperative pathological mechanism，intraoperative assessment of myometrial invasion depth through naked eyes，and prediction of the high risk factor of endometrioid adenocarcinoma clinical stage I through frozen section pathological mechanism(the grade of pathological mechanism of endomatrioid adenocarcinoma is G3 and myometrial invasion depth ≥1/2). Methods To analyze the pathological mechanism materials of those 102 endometrioid adenocarcinoma stage I patients who received operation in our hospital retrospectively，evaluate the accuracy and consistency of the prediction of the high risk factor during 2000，1 to 2010，6，taken the pathologic diagnosis of hysterectomization after operation as “golden standard”. Results The sensitivity of prediction of high risk factor of the grade of preoperative pathological mechanism was 66.7%，the specificity was 93.8%，the positive

子宫内膜癌教案

子宫内膜癌教案集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

（理论教学）课程名称：妇产科学 课程类型：（1）1、必修；2、选修；3、其它 授课对象：临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班 授课时间：2007至2008学年下学期 计划学时：102学时（其中：理论55，实验：48） 任课教师： 所属学院：临床学院 课程管理部门（教研室）：妇产科 课程名称：妇产科 教材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰编着，2004年第6版 讲授人：专业技术职务：副教授 学历：本科学位：学士 讲授题目：子宫内膜癌 所属章节：第31章计划学时：2学时 教学目的和要求： 1、掌握子宫内膜癌的定义。 2、掌握子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗及随访。 3、熟悉子宫内膜癌的发病因素。 教学重点：

1、子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗。 2、子宫内膜癌的诊断方法。 教学难点： 1、子宫内膜癌的病理、临床表现 2、子宫内膜癌的诊断方法 教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体 思考题： 1、子宫体癌的临床表现、诊断。 2、子宫体癌的临床分期及治疗。 参考资料： 《实用妇产科学》、《妇科肿瘤学》 子宫内膜癌 子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体，故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女，发病高峰年龄为55～60岁。在我国子宫体癌的发病率，仅次于子宫颈癌及卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。 一、病因 确切病因不明，可能因素有： （一）长期接受雌激素刺激 此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤（如颗粒细胞瘤等）以及绝经后长期服用雌激素的妇女，说明长期接受内源性或外源性雌激素刺激子宫内膜而无周期性的孕酮抑制，可能是导致本症的因素之一。 （二）肥胖、糖尿病及高血压 此病多见于肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女，有人称之为子宫体癌“三联症”。

子宫内膜癌 卵巢癌

【一般资料】 患者,48岁,3年问因不规则阴道流血、流液，多次就诊于外院，给予对症治疗，期间多次建议行官腔镜检查及腹腔镜探查术，均予以拒绝。患者平素月经周期规律，经量中等，经期5—7天，偶有痛经，G：P。。2天前突然出现大量阴道流血，来急诊科就诊，查Hb47．5∥L，遂以“异常子宫出血，重度贫血”收入妇科。 【体格检查】 体质量指数(BMI)15．6kg／m2，发育偏瘦，营养差，慢性病容，贫血貌。腹软，无压痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可触及一大小约10cm 的包块，活动度差。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少量凝血块，未见异常赘生物，官颈光滑，子宫增大，无压痛，活动度差，双侧附件可扪及肿块，与子宫分界不清。 【辅助检查】 腹部B超检查示：子宫内膜不均匀性增厚51mm，宫颈管上段黏膜增厚16mm。双侧附件见囊实性肿块，右侧肿块大小140mm×87mm×106mm，左侧肿块大小6lmm×39mm×49mm。CT检查考虑：①子宫内膜癌，侵及浅肌层，多发性子宫肌瘤；②卵巢癌，周围肠管粘连。实验室检查：唧v52(+)，肿瘤标志物：cAl2553．6彬L，cAl99185．23ku ／L，鳞状细胞癌相关抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正常范围。纠正重度贫血后，予分段诊刮病理示：子宫内膜复杂型增生过长，局部癌变。 【初步诊断】

①子宫内膜癌；②卵巢癌 【治疗】 遂于2016年5月12日行剖腹探查术，术中见：子官明显增大，前壁光滑；子宫后壁与直肠、乙状结肠及盆壁广泛致密粘连，未见明显组织间隙。膀胱、输尿管、子宫、双侧附件失去正常解剖位置，双侧附件完全失去正常形态，粘连包裹。右侧、左侧附件肿块大小分别14cm ×10cm和6cm×5cm。盆腔及双侧附件区可见大量黄色脓液，约700rrIl。肝区、脾区、胃区、膈肌、大网膜表面未见明显占位病变；盆腔及腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。术中冰冻病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样腺癌。行全子宫+双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。剖视子宫及双侧附件见：子宫内膜厚约1．O一2．5cm，向外生长并向官颈管延伸；附件肿物壁厚o．4一1．ocm，部分乳头状组织(见图1、图2)。术后石蜡病理检查示(见图3、图4)：①左侧卵巢子宫内膜样腺癌；②右侧卵巢子宫内膜样腺癌，卵巢腺鳞癌；③子宫高分化子官内膜样腺癌，浸润

子宫内膜异位症是卵巢癌的癌前病变

子宫内膜异位症是卵巢癌的癌前病变？ 子宫内膜异位症（EM）是内膜腺体和机制细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病，具有雌激素依赖和炎症特征。约 10% 生育期女性可受累，是不孕和痛经的主要原因。虽然 EM 是良性妇科改变，但它与卵巢癌（OC）间的关系却时有报道，至今尚未达成共识：是否 EM 是 OC 的癌前病变？ 中国复旦大学附属妇产科医院胡卫国医师在 Fertil Steril 杂志上发文，对 EM 和 OC 间的关联进行评估，阐述了二者关联研究的知识断裂点以及解决这些问题的方法。 EM和 OC 流行病学差异 OC 是发达国家第二常见妇科肿瘤，是女性生殖系统致死率最高的肿瘤。虽然根治性手术和化疗不断进展，但总生存在过去 30 年里变化不大。 发达国家 OC 发病风险更高，风险因素包括初潮过早、家族史、肥胖、绝经后内分泌治疗、BRCA1/2 突变携带者，由于初潮过早、绝经过晚、不孕或未生育导致的持续排卵和持续月经。超 90% OC 起源自表皮，常见卵巢上皮癌亚型为浆液性、透明细胞、子宫内膜样、粘液样、转化性和混合性。 卵巢上皮癌包括 I 型和 II 型，I 型包括了低级别浆液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌和粘液性癌，来源于交界性浆液性肿瘤或异位子宫内膜，多为早期和低级别，相对惰性，存在ARID1A、BCL2、BRAF 等异常。II 型比较常见，包括大部分高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌，可能起源于纤毛上皮，75% 为进展期、侵袭性强，95% 存在 TP53 突变、BRCA 异常表达。 EM 的发病机制不清，目前最流行的是逆行月经理论；尚无发病数据，约 10% 左右。风险因素除了与 OC 相似外，还有其独特的风险因素：月经周期短、月经持续时间长、吸烟等。子宫内膜异位症相关卵巢癌（EAOC, Endometriosis associated ovarian cancer） 1925 年 Sampson 首次提出 EAOC 的组织病理学标准：明确显示肿瘤附近有子宫内膜异位；癌症来源于异位子宫内膜，而非其它来源肿瘤侵犯子宫内膜；存在子宫内膜样基质包绕特征性腺体。Scott 后来对标准进行补充：有异位子宫内膜向癌症转化的组织学证据。由于诊断标准全部依赖组织学证据，过于严苛，很难满足。形态学数据虽然能够说明一些事情，但远远不够。 1. 临床流行性报告 EM 发生率存在较大异质性，约10%，这说明其增加所有组织类型 OC 发生率的风险均较小。数据显示，假设发生率为 10%，透明细胞 OC 和子宫内膜样癌患者 EM 发生率更高，约 35% 和27%，浆液性 OC 和粘液性 OC 患者 EM 发生率角低，约 5% 和 4%。小规模的研究倾向于报告较高的阳性结果，尚不清楚这些较高的发生率是真正升高还是由偏倚、人口特质或是机会性事件所致。 OC 发生的中位年龄是 56 岁，而典型 EM 发生于生育期，已报道的 EAOC 中位年龄明显低于无 EM 的 OC 患者，但高于仅患 EM 的女性。已发表的病例对照和双臂队列研究未能显示二者的关联，研究均未就 EM 类型、否有子宫腺肌症或子宫纤维瘤、治疗方式、治疗 EM 疼痛、肉眼可见子宫内膜异位完全切除对患者进行分层。 2. 分子遗传学研究 癌症标志性特征是由癌症细胞本质具有侵袭性所决定的。假如将异位子宫内膜损害看作是伤口的反复损伤与修复，最终导致纤维化。换言之，其众多分子异常来自于组织修复机制的进化。

子宫内膜癌的病理概述

子宫内膜癌的病理概述 1 、子宫内膜癌的肉眼表现 子宫内膜癌多来自子宫体的底部和宫角附近, 后壁比前壁多见。生长方式可为局灶性或弥漫性性生长。局灶型多为单个的结节、斑块、息肉或外生的乳头突向宫腔内, 表面可见糜烂或溃疡, 其下为灰白、质硬的肿瘤, 可以或浅或深地侵犯下面的肌层。早期病变可因刮宫使病灶消失, 对切除的子宫标本应注意宫角处寻找病变和取材。晚期病例肿瘤可穿透浆膜或向下扩展到宫颈管。肿瘤也可以表现为子宫内膜弥漫性增厚而无明显的肿瘤结节, 瘤组织灰白、质脆、缺少光泽，常伴有出血、坏死和溃疡。 2、子宫内膜癌的组织学类型 子宫内膜癌不是单一的肿瘤，它是由生物学和组织学各异的一组肿瘤细胞组成，包括了不同的亚型，每一亚型都具有其独特的病理学表现以及不同的生物学行为。因此，准确的分型对于子宫内膜癌的诊断至关重要，临床医师将依据病理组织学类型来判断患者的预后，并且制定恰当的治疗方案。然而，不同教科书所给出的子宫内膜癌的分类并不相同，目前比较公认的是第4版WHO女性生殖道肿瘤分类所给出的子宫内膜癌的分类方案（表1-1）(Kurman, International Agency for Research on Cancer., & World Health Organization., 2014);新版WHO分类在子宫体肿瘤的变化主要集中在子宫上皮性肿瘤及子宫间质肿瘤中。 表1-1 子宫内膜癌分类（WHO，2014） 类型 ICD-10编码 子宫内膜样腺癌 8380/3 伴鳞状分化型8570/3 绒毛腺型8262/3 分泌型8382/2 绒毛细胞型8383/3 黏液腺癌8480/3 浆液性腺癌8441/3 透明细胞腺癌8310/3 混合性腺癌8323/3

子宫内膜癌解读 中文

一、2015年指南（第二版）主要更新 1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。 2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为%，G2为%，G3为%。结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。 3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。 4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。 二、分期 新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。 表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期 表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期 注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。

三、2015 NCCN子宫肿瘤诊疗指南（第二版）主要内容 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片，非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。 （一）子宫内膜样腺癌 1. 子宫内膜样腺癌的初始治疗 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。 肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。 怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出

子宫内膜癌

子宫内膜癌（endometrial carcinoma） 定义 有子宫内膜发生的原发性上皮性恶性肿瘤，通常伴有腺体分化、具有浸润子宫肌壁及远处扩散的潜能。 组织类型 子宫内膜样癌 伴鳞状分化型 绒毛腺型 分泌型 绒毛细胞型 粘液腺癌 浆液性腺癌 透明细胞癌 混合性腺癌 鳞状细胞癌 移行细胞癌 小细胞癌 未分化癌 病因及发病机制 雌激素依赖性的（80%-85%）： ?无抵抗的雌激素长期刺激 ?多囊卵巢综合征 ?正常情况下发生在围绝经期无排卵周期 ?老年女性无抵抗的雌激素替代疗法 非雌激素依赖性的（15%-20%）： ?基因突变多发生在年龄较大者

子宫内膜癌分化 Ⅰ型 Ⅰ型宫内膜（子宫内膜样癌及粘液腺癌）分级 1级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分≤5% 2级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分6%~50% 3级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分>50% 注：在分级时要除外鳞状/桑葚化生。出现奇异型非典型核，肿瘤分级应该提高一级（即：从1级到2级或从2级到3级）也有可能表明是Ⅱ型子宫内膜癌分化。 分化程度 镜下特点 高分化（1级） 腺管排列拥挤、紊乱，细胞轻度异型，结构貌似增生的内膜腺体 中分化（2级） 腺体排列不规则，排列紊乱，细胞向腺腔生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶，癌细胞异型性明显，核分裂易见 低分化（3级） 癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂像多见

子宫内膜癌临床分期 FIGO(2009年)子宫内膜癌分期 分期肿瘤范围 Ⅰ期肿瘤局限于宫体 ⅠA 肿瘤浸润深度肌层<1/2 ⅠB 肿瘤浸润深度肌层≥1/2 Ⅱ期* 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 Ⅲ期肿瘤局限和（或）区域扩散 ⅢA 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件 ⅢB 阴道和（或）宫旁受累 ⅢC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 ⅢC1 盆腔淋巴结转移 ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结转移±盆腔淋巴结转移 Ⅳ期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠 ⅣA 肿瘤浸润膀胱粘膜和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 ⅣB 远处转移，包括腹腔内其他淋巴结和（或）腹股沟淋巴结 转移 子宫内膜癌治疗 Ⅰ期、Ⅱ期手术 Ⅲ期、Ⅳ期放疗、化疗 Ⅰ期患者 年龄<40岁，有生育要求可保守治疗，（持续性孕激素治疗） 宫颈粘膜受侵者保守治疗是否可行？ 年龄≥40，子宫全切、双附件切除 Ⅰ期患者出现以下情况 ●Ⅱ型或鳞状细胞癌或分化Ⅲ级 ●侵犯肌层大于1/2 ●肿瘤直径>2cm 行子宫双附件切除+双侧盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结清扫取样术 Ⅱ期患者 广泛全子宫双附件切除及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结清扫术

子宫内膜癌

【一般资料】 患者女性,29岁，自诉两月余（2014-11-30）前开始阴道流血，量多，伴较多血块，之后一直淋漓不尽，时多时少，无头昏，乏力，无腰酸，曾去中医院给以中药调理，服用中药一周后阴道流血未见明显减少，4天前来我院就诊（2015-1-15），B超检查提示：子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀。宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。患者食纳睡眠正常，二便如常，体重无明显改变。 【既往史】 16岁因“甲状腺功能亢进，肝功能异常，糖尿病”入院治疗，住院期间控制甲状腺功能，血糖及肝功能恢复正常，出院后仅服用他巴唑5mgqd，目前1年半没有复查甲状腺功能。偶有怕热、出汗，无明显心悸等不适，否认结核等传染病史，否认高血压病史，16岁因“椎间盘突出手术治疗” 【个人史】 否认外伤史，否认药物过敏史记家族遗传病史。 【月经及婚育史】 初潮15岁，1-2/30天，量少，仅用护垫，持续1年之后闭经一年，未行妇科诊治，内分泌科治疗甲状腺功能亢进控制正常后，月经自然复潮，量中等，4-7/30天，末次月经2014-11-30。未婚，无性生活。【家族史】 父母亲健在，父亲患“胃癌”手术已治愈，否认其他家族性及遗传病

史。 【体格检查】 T36.5℃，BP120/70mmHg，P78次/分，R18次/分,BMI23.88kg/㎡，眼球略凸，全身皮肤无出血点，甲状腺I度肿大，余（-）。专科检查（肛诊）：外阴：未婚式，有血迹；子宫：前位，饱满，质地中等，外形规则，无压痛；附件：未及包块，无压痛。 【辅助检查】 1）血常规：HB:112g/L，WBC：6.6×109/L，PLT：125×109/L；2）凝血六项、生化全套：各值均正常范围；3）盆腔B超：子宫：74mm×62mm×46mm，子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀，宫腔线不清晰；右卵巢大小：34mm×30mm，3-8mm卵泡8枚；左卵巢大小：35mm ×32mm，3-8mm卵泡6枚；4）微型宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。 【初步诊断】 1）异常子宫出血：子宫内膜息肉？子宫内膜恶变待排？；2）甲状腺功能亢进 【治疗经过】 进一步行下列检查1）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：3.74ng/ml，甲状腺素：18.89ug/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：12.58pg/ml，游离甲状腺素：3.01ng/dl；促甲状腺激素<0.005uIU/ml；2）血清肿瘤指标：人附睾蛋白：192.81tmol/L，糖类抗原

什么是子宫内膜腺癌

什么是子宫内膜腺癌 现在的人们可以说是闻癌色变，癌症是我国的一大绝症，早期的癌症还可以得到治疗，晚期的癌症可以说是很难彻底治愈。子宫内膜癌是女性健康的一大威胁，什么是子宫内膜腺癌？子宫内膜癌症状有哪些？一起来看一下吧。 什么是子宫内膜腺癌 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌)。 其发病与生活方式密切相关，发病率在各地区有差异，在北美和欧洲其发生率仅次于乳腺癌、肺癌、结直肠肿瘤，高居女性生殖系统癌症的首位。在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。 子宫内膜癌症状 1、疼痛 由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重;且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。 2、阴道排液 子宫内膜癌的症状表现有哪些?因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后斯发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。 3、子宫出血 子宫内膜癌的症状表现有哪些?绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。 4、其他 晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或者及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;很多患者可能出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。 什么是子宫内膜腺癌？子宫内膜癌早期的症状有很多，例如子宫出血和疼痛都是其特征，大家平时要注意妇科的检查，每年的体检必不可少，早期发现早治疗，成功率很高，如果到了中后期就会大大增强治愈的难度。

子宫内膜癌考试卷

2014年三季度护理培训考试卷（0-5年护士） 姓名：阅卷人： 考试时间：得分： 一、单选题（每题2分，共计34分） 1.与子宫内膜癌的癌前病变关系最密切的是（） A.子宫内膜囊腺型增生过长 B.子宫内膜腺瘤型增生过长 C.分泌期子宫内膜 D.萎缩型子宫内膜 E.增生期子宫内膜 2.关于子宫内膜癌，下列哪项是错误的（） A.最有效的诊断方法是分段诊刮 B.常有一定出血或阴道排液 C.常合并糖尿病、高血压和肥胖 D.首选放射治疗 E.孕激素治疗有一定疗效 3.子宫内膜癌的治疗，下列哪项是错误的（） A.手术治疗最理想 B.Ⅰb期以上可先放疗再手术 C.晚期患者可用孕激素治疗 D.单纯放疗疗效差 E.如已侵犯颈管，可放弃治疗 4.下列哪种性激素对子宫内膜癌治疗有效（） A.雌激素 B.孕激素 C.雄激素 D.肾上腺皮质激素 E.甲状腺素5.子宫内膜癌术前放疗的患者，待放疗结束后多长时间再进行手术（） A.3～5天内 B.1～2周内 C.2～4周内 D.2个月 E.3个月 6.关于子宫内膜癌下列哪项是错误的（） A.子宫内膜腺瘤样增生过长属癌前病变 B.子宫内膜上皮内瘤样病变分三级 C.子宫内膜癌前病变包括原位癌 D.轻度子宫内膜上皮内瘤样病变可自行逆转为正常内膜 E.不典型增生属于癌前病变 7.晚期及复发的子宫内膜癌患者，为暂时控制病情进展，可选用（） A.化疗 B.放疗 C.高效孕激素类药物 D.睾酮 E.手术治疗 8.关于子宫内膜癌的病因哪项是错误的（） A.与来自卵巢分泌的雌激素有关 B.与肾上腺分泌的雄烯二酮有关 C.与外源性雌激素有关 D.与绝经年龄有关 E.与多囊卵巢综合征有关 9.女，60岁，绝经5年，反复阴道流血3次，量中等，平时白带少许。首先考虑的诊断是（） 编辑版word