硬外麻醉穿刺技巧
中国，国情所限，椎管内麻醉占到临床麻醉工作的相当大比重，尤其是基层医院，有相当多的医疗单位不具备好的全麻条件而被迫应用多的椎管内麻醉，来满足手术的需要。新入行的麻醉医生在掌握椎管内麻醉的穿刺操作上走了很多弯路，也有很多新人在高位置的硬膜外穿刺上，没有多量的实践机会，没办法获得穿刺技术的提升。
专门提出此帖，希望高手和老前辈，应用已经掌握的窍门和技巧，指导年轻一代，帮助广大年轻同志提高实际操作水平，减少临床失误的发生，方便患者，谢谢。
问题比较难讲的全面，简单说下我自己的，还是希望老前辈们多多贡献。
1 腰麻的穿刺位置
成人穿刺位置L2-3，L3-4，L4-5，前两个用得多，下腹部手术2-3会好一点，但有时候不太好确定是否2-3，也许是1-2呢，为避免无谓的损伤，可以向下选一个间隙，如果应用重比重，注药的时候头低位一点，3-4甚至4-5适当加大一点剂量，可以获得和2-3接近的平面和维持时间。
因为腰部的棘突几乎是平行的并且垂直于椎体连线，所以穿刺角度在失状线上就是垂直于皮肤，上下可调角度很有限；而在横断面上，则需要多下点功夫，尤其是胖的，穿得不正，脑脊液是不听话的。
老年人，棘上韧带钙化的，侧路可以躲开；黄韧带钙化的，只好慢慢找缝隙，当然没必要死抱着一个间隙，可以选择的间隙都摸过来，哪个手感好，就选那个，在穿刺上倾注精力，一定比不上在平面调控上下功夫来的值当，尤其老人，穿中的意义远远小于平面准确的意义。
儿童和幼儿来说，穿刺间隙一定L3-4以下，或者说能低就低，L4-5，L5-S1才好。小家伙们不需要关注钙化，也不会胖到什么都摸不到（除非稀罕的情况），需要的就是好的穿刺环境、体位，和正确的横断面角度。2岁以上孩子腰椎生理曲度存在，体位对平面影响同于成人，需要防止平卧位药物靠重力差向胸曲低位移动出现的不必要的高平面。2岁下打腰的情况很少了，如果给，因为生理曲度不健全，基本就是忽略比重，关注容量剂量了。
2 重比重腰麻需要关注的几点，也许有的战友不认同，甚至反对，但不妨认真思考验证下。
a 现在轻比重用得很少了，学习掌握注药速度比较难。重比重就好控制很多，但什么算重比重呢。在推药之前，针筒内的糖浓度达到3%就可以算，当然适当稀释药液，降低布比浓度，糖浓度达到5%（老外达到8%，但规定一定不超10%）是更不错的，可以充分表现出重比重特点。罗哌、左布、甚至利多都是大同小异，关键是需要忽略局麻药液的比重，单纯关注糖的浓度，这
才是真正的要点。
b 针开口方向和平面
没什么直接关系
c 推药速度和平面高低关系不是很大（侧卧时间长的单侧腰麻和幼儿腰麻除外），因为真正注药的意义就是把药送入蛛网膜下腔，而不是推到什么位置，什么高度，高度的获得是依靠比重差导致的重力因素引起的药液移动。所以比重很重要，如果终药液糖浓度低于2%（比如2ml布比+1ml5%糖）那么很容易失去比重特点，也就得不到预想的平面。
d 体位的重要性，这个重要性远远超过一般的新战友心里认为的重要性。关注体位不是等到发现平面不够，那时就晚了，需要在推药时就十分清楚脊柱连线相对于水平面的夹角。L3-4以下低位的穿刺，依靠推药当时的头低位可以获得和L2-3相同的平面高度和维持时间。体位影响药物分布关键就是推药的时间和之后的3分钟，所以一部分腰硬联合腰麻平面不理想就出现了，因为失去了最佳的分布时机。
e 如果剂量不大，有个现象值得思考，打L2-3的患者脚甚至腿可以动的，打L3-4的患者则一定不出现这个情况。这是分水岭现象和比重特性的明证，也是可以利用的一点。
3硬膜外的穿刺手法和判定到位方法
判定常见3种，注气阻力消失，毛细管负压，手感（阻力变化），相结合的三种穿刺手法：a 左手三指推针杆另两指接触病人皮肤缓冲力量，右手持续推注射器试压力变化；b 接上毛细管看压力变化；c 双手扶针推送，感受阻力变化，间断注射器试压力。最早发现针进入硬膜外腔的是第一种方法，但是也是新手最容易打穿的方法，因为一只手很容易控制不住力量的大小，缓冲也不好。第二种方法往往进针过深，除非手感好，而且切换毛细管和注射器还是很麻烦的，对于胸部穿刺和新手不失为一种安全保障方式。第三种最随意，我比较喜欢，握针最稳，进针最稳，但需要不时的试试压力变化，尤其是达到预计深度时，这办法需要穿刺前评估患者，预计深度，而且还需要明确区分针尖是否进入黄韧带，因为皮下、棘上韧带下、棘间韧带旁都可以出现阻力极低情况，为判定带来障碍。最好是熟练第一种，玩转第三种，该用第二种时能用得上。
4 硬膜外穿刺角度。提到角度之前，先提下脊柱的解剖和对病人脊柱骨骼发育的评估，前者可以通过图谱学习得来，但后者只有通过临床的多观察和多记忆才可以有所感觉。对病人脊柱的观察，不要只局限于穿刺部位，更不要心里只想着穿，穿，还是穿，要有整体概念，整个的观察患者的骨骼发育，韧带发育，摸清穿刺间隙上下多个棘突，它们的间隙，棘突的大小、宽窄，都是评定骨
骼发育、尺寸、间隙情况的重要点，对于估测椎管立体位置帮助很大。
a T10以下
间隙的穿刺，失状面夹角并不是主要的（绝大多数是垂直），甚至对于非正中入路的腰硬联合操作，冠状面夹角也不是主要的，主要的是能够正确的穿过两椎体间的由黄韧带封闭的缺口（鱼口）。针顶在骨头上，不是坏事，因为凭借骨质你可以修正定位，不能区分顶到的是哪个位置的骨质，才比较麻烦。最常见是顶在上下关节附近的椎弓上，这时完全退针，调整横断面夹角，会有改善，不退针，依靠针的硬度强行改变方向，是不正确的，往往达不到目的，正确的穿刺径路，意义一定远大于减少针道局部的损伤。
b 需要关注脊柱腰突局部的解剖改变，它会使L3上下2-3个间隙失装角改变，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部灵活性差的病人，表现更突出。
c 除非是患者屈曲体位不能配合，或是棘上、棘间韧带严重钙化，否则在低位的穿刺上，侧入并不比正中入有更多优势，最大好处就是可以在比较安全的位置熟悉侧入的基本操作。
d 胸段的正中的进针角度，很大程度凭借于针感，因为本身也不会有太大的间隙，哪里阻力小就朝哪里去。所以侧入更有道理，而且需要坚信，没必要非在一个间隙上下功夫，我倒是比较赞同棘突旁开作为穿刺点，可以垂直指向中线进针，里面应该是椎弓，这样就可以获得基本的深度定位，再针尾逐渐斜向尾部，可以寻找到上面的间隙。估测棘突与椎体的夹角有一定意义，可以避免针体过于倾斜，而穿到更远一个的间隙去。