全国工业产品生产许可证申请书

全国工业产品生产许可证

申请书

产品类别：食品添加剂

产品名称：活性炭（植物活性炭）

企业名称：徐州天正活性炭厂

联系电话： 0516-********/131******** 联系人：程振国

申请日期：二零一四年四月八日

国家质量监督检验检疫总局印制

企业声明

1．本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充分理解；

2．本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；

3．本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。

企业法人代表（负责人）签名

（单位公章）

6

7

8

全国工业产品生产许可证申请书

填写说明

1 适用范围

《全国工业产品生产许可证申请书》（以下简称《申请书》）适用于企业发证、换证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写《申请书》。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公司所属单位等。

2 封面

2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。

2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。

2.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。

2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。

2.5联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。

2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”，集团公司增加所属单位在“增项”前的“□”打“√”。

2.7申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零零五年七月十五日”。

3 申请企业基本情况

3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。

3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。

3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。

4 申报产品基本情况

4.1涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。

4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品《实施细则》的规定填写。4.3一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。

5 集团公司所属单位明细

5.1本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。

5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。

6省、自治区、直辖市质量技术监督局受理申请意见

由省、自治区、直辖市质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期，并加盖省、自治区、直辖市质量技术监督局公章。

7 企业实地核查结论

由组织企业实地核查的单位填写“企业实地核查合格”或“企业实地核查不合格”，注明填写日期，并加盖组织企业实地核查的单位公章。

8 产品质量检验结论

由组织企业实地核查的单位填写“产品质量检验合格”或“产品质量检验不合格”，注明填写日期，并加盖组织企业实地核查的单位公章。