改良的胸大肌岛状肌皮瓣在头颈外科的应用
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．论著．
改良的胸大肌岛状肌皮瓣在
头颈外科的应用
陈晓红韩德民黄志刚房居高倪鑫周维国王琪李平栋
【摘要】目的总结保护供区胸大肌功能和颈部外形美观的改良式胸大肌岛状肌皮瓣安全制
作方法。方法采用改良的胸大肌岛状肌皮瓣修复头颈部缺损１７例，其中６例复发性喉癌和下咽
癌，４例下咽癌，３例舌根癌，２例复发性上颌窦癌，１例扁桃体癌，１例术后下咽癌术后咽瘘。术前超
声检查标记胸肩峰动脉胸肌支走行，以胸肌支最下一个分支进入胸肌的起始位置（最下人肌点）和内
乳动脉第四肋间穿支连线为轴设计单血管蒂的岛状肌皮瓣；在皮瓣顶部切口水平向外沿腋前线向上
切开；保留胸内侧和部分胸外侧神经；维持胸大肌锁骨部完整，经锁骨上或锁骨下将肌皮瓣送到受区。
结果术中发现胸肩峰动脉胸肌支最下入肌点全部分布在胸肋部，该点距锁骨中点最下缘平均（４．９
±１．２）ｃｍ（孟±Ｓ，下同），术前超声定位最下人肌点的准确率为７６．５％（１３／１７）；内乳动脉的第四肋间
穿支距离胸骨外侧缘（１．８±０．５）ｃｍ。１７例胸大肌岛状肌皮瓣中，除１例下咽癌术中解离血管蒂时损
伤血管放弃外，其余１６例均成活，手术成功率为９４．１％。术后１例舌根癌患者胸大肌远端与残舌分
离，通过换药缝合后痊愈；２例出现术后咽瘘，均系放疗后复发下咽癌，换药后创面愈合。术后４周至
３个月复查，胸大肌功能正常，颈部外形良好。结论改良胸大肌岛状肌皮瓣不仅保留了胸大肌结构
和功能，实现高位缺损的修复，还维持颈部和上胸部良好外观。术前超声检查标记胸肩峰动脉的胸肌
支走行和最下入肌点位置有利于术中准确操作。
【关键词】外科皮瓣；胸肌；头颈部肿瘤；修复外科手术
ＡｐｐＨｃａｉｏｔｎｏｆｍｏｄｉｆｉｅｄｐｅｃｔｏｒａｌｉｓｍａｊｏｒｍｙｏｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｓｈｍｄｆｌａｐｉｎｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｉｅｓ
Ｊｕ－ｇａｏ，Ⅳ，胁，ＺＨＯＵＷｅｉ—ｇｕｏ，仍批饿，
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作者单位：１００７３０首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科教育部重点实验室
通信作者：韩德民，Ｅｍａｉｌ：ｈａｎｄｍ＠ｔｒｈｏ矗．ｔｏｍ
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１９７９年Ａｒｉｙａｎ…首次报道利用胸大肌肌皮瓣一期修复头颈肿瘤切除术中缺损，因该组织瓣具有供应血管恒定，操作简单，成活率高，对放疗耐受性
好心１以及无需变动体位等优点，在头颈外科应用非常广泛，现已成为最常用的修复手段之一。随着功能性外科理念的发展和完善，现在头颈外科已不再满足于缺损创面的一期愈合，供区及受区的功能保
护和外形美观同样受到重视。传统胸大肌组织瓣的制作有如下不足：上胸部皮肤需要切开；肌皮瓣蒂部附带很厚的肌肉组织，不仅颈部外观臃肿，还造成供区胸大肌功能障碍。文献报道组织瓣发生坏死和局部坏死的比例为３％～６３％Ｌ３－４Ｊ，主要是由于蒂部肥厚臃肿，高位缺损修复时张力太大，血管受压。为了克服以上缺陷，国内外学者提出了各种改良方
案ｂ引。毛驰等”１报道胸大肌改良设计，将胸大肌皮瓣改为单血管蒂的岛状皮瓣，胸部保留大部分胸
大肌结构。我们在临床应用中体会到此改良设计具有很多优点，但实际操作较复杂，最主要的困难是术中如何准确寻找胸肩峰动脉胸肌支进入胸肌的起始
位置。为利于术中操作，进一步保留胸大肌功能和
术后外形美观，我们对胸大肌岛状瓣做了进一步改进，通过超声定位胸肩峰动脉胸肌支的最下人肌点和第四肋间动脉的穿支血管，术中保护支配胸大肌
的神经等措施，提高手术安全性和功能保全效果。
资料与方法
一、临床资料
２００５至２００７年我科对头颈外科缺损一期修复的胸大肌肌皮瓣进行改良设计。患者１７例，皆为男性，年龄４１—６７岁，中位数为４９岁。１７例患者中６例为复发性喉癌和下咽癌，４例下咽癌，３例舌根癌，２例复发性上颌窦癌，１例扁桃体癌，１例下咽癌术后咽瘘。胸大肌岛状瓣面积（４ｃｍ×６
ｃｍ）一
（８
ｃｍ×９
ｃｍ）不等，采取术中一期修复。
二、手术方法
我们制备的胸大肌岛状肌皮瓣有以下几点改进：术前超声检查标记胸廓内动脉胸肌支走行，以该动脉最下一个胸肌支分支进入胸肌的起始位置（即最下入肌点）和内乳动脉第四肋间穿支连线为轴设
计单血管蒂的岛状肌皮瓣；在乳头高度切口水平向
外，沿腋前线向上切开；保留胸内侧和部分胸外侧神经；维持胸大肌锁骨部完整，经锁骨上或锁骨下将肌皮瓣送到受区。
１．术前超声检查标记血管走行：通过超声检查标记胸大肌肌皮瓣的胸肩峰动脉的胸肌支走行。胸肌支常有两个以上分支，每个分支在不同位置分散成若干人肌点进入肌肉。其中，最下一个分支的人
肌点（即最下人肌点）必须得到完整保护，采用超声
检查（型号：ＡＥ—ＬＯＧＩＱ９）可判别最下入肌点。本组
病例超声诊断最下入肌点标准是：超声下观察胸肩
峰动脉胸肌支在肌筋膜中分散成若干分支直接进入
胸大肌，进入胸肌的起始位置为最下人肌点（图１）；如超声未发现进入肌肉的分支，则以超声下可以显示的胸肌支最下端作为最下入肌点（图２）。另外，
田ｌ彩色超声检查显示在胸大肌和胸小肌之间胸肩峰动脉的胸肌支，其中一分支走向肌肉豳２彩色超声检查显示在胸大肌内行走
的胸肩峰动脉胸肌支，是发自最下人肌点继续向下向浅表行走的动脉
圈３彩色超声检查显示内乳动脉在第四肋问的穿支动脉
虫堡里是喧噬叁塑窆Ｅ整鍪盍！Ｑ堕生！且筮竺鲞筮！翅坐坠』垒堂堂些螋罂！丛塑ｉ盟！生璺坠瑾：地坚垡；Ｑ堕：！丛：丝：№：！
采用超声标记第四肋间的内乳动脉的穿支（图３）。
２．胸大肌岛状肌皮瓣切口设计：根据受区高度
和胸肩峰动脉胸肌支的最下人肌点位置，术中灵活
变通。通常以锁骨中点下２ｃｍ为原点，该原点与供
区肌皮瓣最高点的距离略长于其与受区缺损处最低
点的长度，同时考虑到血管蒂部经过锁骨表面的曲
折，通常设计供区长度多出２ｃｍ。如果需要设计返
折皮瓣，因内侧和下方皮瓣较薄（腹直肌前鞘），用
内下方皮瓣进行返折以减少折叠厚度。由于肌皮瓣
脱离供区后的收缩效应，供区面积约超出受区
２０％；肌皮瓣方向以最下入肌点和第四肋内乳动脉
穿支连线为轴设计。
３．皮岛分离：岛状肌皮瓣制备的难点在于准确判断并保护胸肩峰动脉胸肌支的最下人肌点。先从下方到内侧切开皮肤，皮下组织超出皮肤０．５—１．０ｃｍ，深部到肋软骨膜或腹直肌肌鞘前层，并用丝线将皮瓣和肌肉筋膜缝合固定。分离到术前标记的第四肋间内乳动脉穿支时，用双极电凝切断第六肋间的穿支血管，继续向上分离，参考术前超声定位，直视下进一步确认最下入肌点的位置。
４．肌蒂断离：掀开皮瓣，在肌肉表面标记出最下入肌点位置（图４），在其上方１ｃｍ为顶点，分别经顶点连接肌皮瓣的内、外侧缘，在顶点和两连线处断离肌蒂。断离肌蒂时直视下观察血管走行，保护支配胸大肌血管周围的筋膜结缔组织，同时将胸大肌外侧神经从血管蒂中分离。
图４术中完成的胸大肌岛状肌皮瓣黑箭头示最下
入肌点位置，白色五角星示内乳动脉穿支位置，术中
以这两点的连线为中轴设计肌皮瓣
５．肌皮瓣转移：以胸肌支血管起点和供区最低点的连线为穿行隧道，在这条线与锁骨的交点处钝性分离胸大肌锁骨部，将肌皮瓣经此裂隙穿过（图５）。制备好单一血管蒂的神经肌肉瓣后，经锁骨上（１５例）或锁骨下（２例）穿过送到供区。当组织瓣位置较高时，胸外侧神经牵拉血管蒂并造成对血
图５胸大肌岛状瓣的切除范围示意皮肤切口为粉红色线。近似方形区域为皮肤切除范围；胸大肌切除的范围在胸肩峰动脉胸肌支的最下入肌点以上的ｌ一２ｃｍ，即红色虚线围成的不规则区域；紫色线表示肌皮瓣经锁骨下途径时切断锁骨的位置；肌皮瓣经锁骨上途径时可根据受区的位置不同，在胸大肌锁骨部前、后。或者平行锁骨部肌纤维的方向切开胸肌筋膜（三条蓝色线）。使肌皮瓣跨越锁骨表面上行
管蒂部的锐性牵拉，此时将神经从血管束耐心分离，确认供区血管没有张力后才关闭术腔。锁骨上穿行时，先钝性分离胸大肌锁骨部形成横行裂隙，肌皮瓣通过裂隙到锁骨表面，经皮下隧道到达供区。锁骨下穿行可使蒂部再延长２ｃｍ，但操作复杂，不作为常规径路，仅限于高位修复时用。锁骨下穿行需先游离锁骨下静脉，切断锁骨下肌和锁骨膜，小心牵引穿过锁骨下；如果组织瓣穿行有困难，则果断切断锁骨，术中钛板固定锁骨。
结果
本组１７例患者胸肩峰动脉的超声检查发现：１例胸肩峰动脉胸肌支属单血管直接发出分支，胸肌支有两个分支形成两组入肌点的１２例，胸肌支出现三个分支形成三组人肌点的４例；１７例患者的胸肌支最下人肌点全部分布于胸大肌胸肋部，术中测量最下人肌点至锁骨中点最下缘的距离（非参数ＫＳ检验证实数据符合正态分布，下同）平均（４．９±１．２）ｃｍ（贾４－ｓ，下同）。１７例患者第四肋间的内乳动脉的穿支距离胸骨外侧缘（１．８±０．５）ｃｎｌ。
术前超声检查标记的最下入肌点位置皆在胸肋部，６４．７％（１１／１７）高度在第三肋间，其余６例（３５．３％）在第四肋间。如以术中测量的实际入肌点和术前超声标记的位置相差＜５ｌｌｌｒｎ为判断准确，则本组超声判断准确率为７６．５％（１３／１７），其余
４例超声检查标记的人肌点比实际位置偏高，分别
主堡旦盎姻噬基塑翌Ｅ整盈盛；Ｑ鲤生！旦筮竺鲞筮！期垦坠垒』蛐血！趔坐型丛篓ｓ墨坚强：』型！翌；Ｑ塑。！型：竺：№！！
高出６～１２ｍｍ，该４例患者体型均较胖。
本组制作的１７例胸大肌岛状肌皮瓣中，１例晚期下咽癌术中在断肌蒂时破坏了最下入肌点的分支血管，肌皮瓣血供差，术中被迫弃用，改用喉代下咽食管；１例舌根癌患者术后残舌与胸大肌岛状肌皮瓣的远心端分离，换药后痊愈；２例术后出现咽瘘，均系放疗后复发的下咽癌患者，换药后创面愈合。胸大肌岛状肌皮瓣修复成功率为９４．１％（１６／１７）。术后４周至３个月检查胸大肌功能内收与内旋上臂等功能和对侧完全正常，颈部外形良好。术中制备胸大肌的时间为４１～９５ｒａｉｎ，中位数为５３ｍｉｎ。
讨论
胸大肌功能包括：内收及内旋肱骨，移动下垂的上肢至躯干前；当上肢固定时，上提躯干及肋骨。设计胸大肌肌皮瓣时保留供区胸大肌功能，对于提高患者术后生活质量有重要的意义。术中要保留胸大肌功能，必须做到：①维持胸大肌结构的相对完整，其中保留胸大肌腹部和锁骨部的完整对维护胸大肌的功能非常重要¨ｏ；②保证有效的神经支配，支配胸大肌的神经包括胸外侧和胸内侧神经，术后至少保留一支神经的完整。如果切除胸大肌的肌肉过多，胸大肌的功能无法保留；如果仅保留胸大肌结构而破坏了支配神经，胸大肌失神经支配后必然萎缩，最终纤维化并导致功能完全丧失。
一、保留胸大肌结构的相对完整
胸大肌属Ｖ型肌肉喁Ｊ，呈扇形阔肌，上部称锁骨部，呈水平走行；下部呈斜行向下，称胸肋部和腹部。所有肌束向外上端集中，分为前、后二层止于肱骨大结节嵴。胸大肌血供主要由胸肩峰动脉及胸外侧动脉提供，皆发自腋动脉，并由相应静脉回流。胸外侧动脉参与供应胸大肌的腹部；胸肩峰动脉起自胸小肌内上缘，随即分为胸肌支、锁骨支、三角肌支，肩峰支等，其中胸肌支支配胸大肌的胸肋部，三角肌支和胸肌支都参与供应锁骨部旧Ｊ。
岛状肌皮瓣设计的关键如何准确定位胸肌支的最下入肌点。以前多数文献报道胸肌支的人肌点位置在锁骨下５ｃｍ。本组通过超声检查和术中观察发现，胸肩峰动脉胸肌支发出多个分支，从不同高度进入胸大肌，我们认为只有最下人肌点和岛状肌皮瓣的设计关系密切。术前超声标记有利于皮瓣设计和术中寻找最下人肌点。本组病例超声检查后标记的最下入肌点与术中观察基本相符的占７６．５％（１３／１７），另外４例超声标记的位置比实际的位置高，与文献报道不刚１０４１１，可能与患者肥胖使超声的敏感性下降有关。因此，对于肥胖和胸大肌发达的患者，超声标记的准确性可能会下降，有可能术前标记的最下人肌点比实际位置偏高。
国外曾有报道，在入肌点以下和肌皮瓣之间可以取薄层的胸大肌，我们认为这样操作难度很大。胸肩峰动脉胸肌支在进入最下人肌点后，即刻分为更加细小的数个分支从筋膜进入胸肌走向浅表，在此分离薄层的胸大肌容易误伤血管。一般认为胸肌支末端通常在胸乳内侧２ｃｍ左右的第四肋间，本组测量结果与此相近。第四肋以下的胸大肌主要由肋间动脉供血，第四肋间的肋间穿支与胸肌支的终末端可有吻合支，当皮瓣离开供区后，第四肋以下的胸大肌组织瓣血供由胸肩峰动脉胸肌支和肋间动脉的吻合支供血。因此，术中必须细心保护胸肌支最下人肌肉点和肋间动脉之间的肌皮瓣组织，确保这些组织中的微血管网不受损伤。本组病例设计的肌皮瓣是以最下人肌点上ｌｃｍ为顶点（以保护最下入肌点），向下连接胸大肌皮瓣侧缘，这个三角形区域内的胸大肌连同皮瓣一起转移到受区（图５）。
二、保留供区胸大肌的神经支配
胸大肌的神经支配主要为胸前神经的内、外侧神经支。胸外侧神经由臂丛神经发出后在胸小肌内侧缘穿过胸锁筋膜，和胸肩峰动脉的胸肌支伴行，分布于胸大肌锁骨部和胸肋部。胸内侧神经由臂丛内侧束发出后于腋动、静脉间穿出，６２％进入胸小肌深面，３８％在胸小肌前方分支分别进入胸小肌和胸大肌，主要支配胸小肌和胸大肌腹部Ｌ１２Ｉ。由于胸大肌肌皮瓣基本上是围绕胸肋部的下半部分设计，术中完全可以保留胸内侧神经，使胸大肌腹部有完整神经支配；胸外侧神经和胸肌支血管伴行，术中将其与胸肌支分离，以锁骨部和残留的胸肋部获得神经支配。
本组病例全部成功保留了胸大肌胸前神经的胸内侧分支。胸外侧神经通常与胸肩峰动脉主干紧密伴行¨３ｌ，应及早将其从血管蒂中分离，以保留其对供区残留胸大肌的神经支配，同时没有神经束的牵拉，血管蒂可获得更大的自由度，可送到更高的位置。
三、提高手术安全性
与传统的胸大肌肌皮瓣相比，单血管蒂岛状肌皮瓣的操作难度大大增加。以下几点可提高手术安全性。
１．术前超声检查：超声检查标记胸肩峰动脉胸
生堡互差塑噬盘嚣之｝登苤查２Ｑ盟生！旦筮竺鲞笠！翅堡丛璺』垡型堂坐坚坚罂ｉ丛曼苎查盟塑！量竖：』竺！璺型！Ｑ鲤：坠！：竺：丛！：！
肌支的走行和最下入肌点以确定岛状肌皮瓣的设计，可保留胸大肌的功能。有些患者皮下脂肪和胸大肌很厚，超声的敏感度下降，术前标记的最下入肌点可能比直视下实际人肌点稍高。
２．血管蒂的分离技巧和保护措施：分离血管蒂时，有些学者主张保留部分肌袖以减少对血管的牵拉。我们的体会与之相反，完全剔除肌肉及伴行的胸外侧神经，可使血管获得更大的自由度，减少血管蒂部张力，提高手术安全性。Ｃｕｎｈａ—Ｇｏｍｅｓ等¨４０发现胸外侧神经和胸肌支交叉，当血管蒂向上１８００翻转时分离时，神经束刚好压迫血管蒂，这和本组观察相符。断离神经时，尽量减少对血管外膜的损伤，如果发生血管痉挛，术中立即用浸入罂粟碱的明胶海绵覆盖血管蒂部。为提高安全性，早期操作可顺着胸大肌肌束的方向钝性分离以便直视下操作，关闭术腔前缝合肌肉筋膜。
３．设计最合理的皮下穿行路线：皮下隧道路线设计应尽量减少胸大肌锁骨部的损伤和路程最短为原则。本组病例以胸肌支血管起点和供区最低点的连线为穿行隧道，可最大限度地保留锁骨部的完整性。有文献报道切开锁骨部的肌肉作为穿行隧道，本组病例显示，只要蒂部有足够的长度，通过裂隙不影响组织瓣血供，从而使胸大肌锁骨部得到完整的保留。
四、供区切口的美观设计
从术后美学审视，肌皮瓣切口位置设计应尽量避开胸部正前方并保持两侧乳头对等的高度。传统的胸大肌肌皮瓣设计根据肩峰和剑突的连线，这样上胸部切口瘢痕明显暴露。本组病例根据超声检查设计组织瓣，皮肤切口在转移瓣的最高点后即水平外移，沿着腋前线上移，避开了传统的胸前中上部的切口瘢痕，同时封闭缺损区的皮瓣时可以上下错位缝合，减少张力，保持乳头高度相对不变。
总之，单血管蒂的岛状肌肌皮瓣的改良设计可最大限度保留术后胸大肌的功能，符合术后上胸部和颈部的审美要求。在临床应用时应该以掌握传统的胸大肌设计为基础，在熟悉胸大肌的血供和神经支配的前提下谨慎地开展工作。
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（收稿日期：２００８－０６－２６）
（本文编辑：何膺远）
改良的胸大肌岛状肌皮瓣在头颈外科的应用
作者：陈晓红， 韩德民， 黄志刚， 房居高， 倪鑫， 周维国， 王琪， 李平栋， CHEN Xiao-hong， HAN De-min， HUANG Zhi-gang， FANG Ju-gao， NI Xin， ZHOU Wei-guo， WANG
Qi， LI Ping-dong
作者单位：耳鼻咽喉头颈外科教育部重点实验室,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科,100730
刊名：
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY
年，卷(期)：2009,44(1)
被引用次数：3次
参考文献(14条)
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引用本文格式：陈晓红.韩德民.黄志刚.房居高.倪鑫.周维国.王琪.李平栋.CHEN Xiao-hong.HAN De-min.HUANG Zhi-gang.FANG Ju-gao.NI Xin.ZHOU Wei-guo.WANG Qi.LI Ping-dong改良的胸大肌岛状肌皮瓣在头颈外科的应用[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009(1)