“意实”轮火灾事故调查报告
“意实”轮火灾事故调查报告
一、概要
2003年8月3日0950时左右，巴拿马籍集装箱船“意 实”轮在深圳港盐田4号锚地（船位：22°34′.05N;114°22′.52E）锚泊期间，装载在主甲板面左舷中部BAY位号为311482 的集装箱内货物（塑料桶装的液体过氧化甲基乙基 酮，属5.2类危险货物）起火，并引起周围集装箱内可燃货 物燃烧。
事故发生后，在深圳海救分中心的协调指挥下，经过 深圳海事局、 深圳市公安消防局、 广州救捞局等单位以及 “意 实”轮船员的共同努力，火灾于8月6日被完全控制，未造 成人员伤亡，着火货物和危险品货物被安全转移，船舶安全 靠盐田集装箱码头。
事故造成10个20￠集装箱和35个40￠集装箱全损、49个集装箱内货物全损，同时产生了救助费用，直接经济损失 约合人民币1000万元，属重大事故。
经调查，火灾的原因是 BAY311482 集装箱内桶装过氧 化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应燃烧所致。
二、事故有关情况
（一）船舶概况
船 名：LT UTILE（译名：意实）
IMO 编号：9188154呼 号：3FZA9
国 籍：巴拿马 船舶类型：集装箱船
总 长：270.40米 船 宽：40.00米
型 深：20.14米 总 吨：69246
净 吨：30235载 重 吨：63216吨
主机功率：66120匹 造船地点：KOBE，JAPAN
造 船 厂：MITSUBISHI HEAVY INDUSTRIES LTD.
船舶改建日期、地点：2001年4月23日于上海立丰船 厂
船舶所有人：GREENCOMPASS MARINE S.A.
该轮船舶证书齐全，均在有效期内。
（二）船员情况
该轮共有14名船员，全部为台湾船员，持有相应的船 员证书，符合最低安全配员要求。
（三）事故经过
“意实”轮船员陈述
1．
“意实”轮第0212-024W航次挂靠上海、宁波港后，共 装载3709个集装箱，总重34290吨，包括47个危险货物集 装箱（危险货物清单详见附件1），其中36个在上海港装船、11个在宁波港装船。危险货物集装箱装船时，周围用普通货 物集装箱进行了隔离，普通货物集装箱内装服装、布料、塑 料制品、皮革制品等可燃物品，还有电器、五金工具等。船
员对装箱甲板和集装箱进行了检查，甲板面清洁，箱体没有 出现坏损情况，系固良好。
2003年8月1日，该轮从宁波港开往深圳港盐田港区。 航行途中，天气海况良好，气温28-31摄氏度，没有雨、雾、 大风浪以及其它影响船舶航行安全的情况，船舶没有发生意 外事故，未发现货物有异常情况。
该轮抵达盐田港区4号锚地抛锚候泊。
8月2日1500时，
锚泊期间，天气晴至多云，气温28-29摄氏度，西南风2级。
3日0830时左右，大副定时到甲板巡查，没有发现异常 情况。
0953时，船长和轮机长在驾驶台聊天，发现船中部第4货舱面左舷有烟冒出。船长立即拉响火警报警并广播命令船 员采取火灾应急措施。
正在办公室（位于主楼主甲板）的大副听到报警和广播 后，立即跑到冒烟处，发现位于主甲板第4货舱面31BAY位 第1层左舷外档的BAY311482号集装箱（见附件2）内起火， 集装箱门底部缝隙有明火冒出，火焰达到四分之一集装箱高 度（60-70厘米），集装箱门顶部缝隙冒出大量白色和黑色浓 烟。 经核实， 箱内货物为塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮， 属5.2类危险货物。
随后，船员启用船上水灭火系统灭火，并通知代理报告 深圳海事局。由于火势较大，船员开启5条消防水龙同时向
起火部位喷水，仍然无法控制，火势继续增大，向四周蔓延。
“惠湾138”轮船员陈述
2．
8月3日0800时左右，从广州开往盐田的“惠湾138” 轮航经打浪石附近水域， 天气情况良好， 能见度超过6海里， 值班大副发现盐田锚地有一艘锚泊的大型集装箱船左舷中 部持续冒出黑色浓烟， 量不大， 但比正常锚泊船辅机排烟大， 烟飘向船尾驾驶台方向。当时两船相距3-4海里，且大船右 舷对着“惠湾 138”轮，值班大副看不到具体冒烟部位，不 清楚发生了什么事情，继续驶往盐田港。0830时，该轮抵达 盐田港靠妥码头。事后，向深圳海事局报告。
3．深圳海救分中心救助行动
8月3日0958时，深圳海救分中心接到报警后，立刻启
、消 动应急反应程序，先后调派“海巡 1601”
、 “海巡 161”
拖两用拖轮“盐港拖一” 、 “盐港拖五” 、 “青港拖十” 、消防
“德中”救捞船赶往现场施救，
、
船“深消1号” 、
“深消2号”
并协调香港海上救援协调中心派出2艘消防船、2艘救助艇 和1艘水警船到现场协助。
救助船舶抵达现场后，启动水灭火系统灭火，但由于集 装箱密封性好，消防水无法直接接触燃烧的货物，灭火非常 困难，火情继续扩散。在起火集装箱周围，BAY31 右舷有 4个装载打火机（2.1类）的集装箱，前方BAY29对应位置也 有4个装载打火机的集装箱，后方BAY37处有装载3类、8
类危险货物的集装箱各2个，情况非常危急。
在深圳海救分中心的协调指挥下，各救助单位采取不间 断喷水降温控制火源扩散、中流过驳作业清除周围危险物、 将着火集装箱运至码头集中处理火源等措施，经过 76 小时 奋战，至8月6日1310时，完全控制火情，将着火集装箱 吊离“意实”轮，运到盐田西港区码头进行后续处置。
（四）事故损失情况
此次火灾事故没有造成人员伤亡情况，但造成10个20￠ 集装箱和35个40￠集装箱全损、49个集装箱内货物全损，该 轮第4舱舱面轻微损伤，同时产生了救助费用。经核算，事 故造成的直接经济损失约合人民币1000万元。
（五）现场勘查情况
8月7日，我局事故调查人员对“意实”轮和卸到码头 的着火集装箱进行了勘查，总体情况如下：
“意实”轮第4舱面左舷有烧损痕迹，但损失轻微， 1．
该处没有发现可以引起火源的物品或设施。
2．火灾波及船舶左舷甲板上第2BAY、30/31BAY、34BAY 位60多个集装箱，这些的集装箱中只有BAY311482集装箱 内装载危险货物，其余均为普通货物。
3．BAY311482号集装箱烧损最严重，箱体被严重烧毁， 箱底木板及箱内货物全部烧成灰烬，残余物在灭火及过驳过 程中基本流失（见附图1），仅在箱门口处留有少量熔化了的
塑料（附图2）。
4．其余着火集装箱不同程度烧损，其中烧损较严重的 箱内货物多为服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品， 装载电器、五金工具等货物集装箱烧损较轻，但经高温熏烤 和海水喷淋，损坏严重。
火灾现场的具体烧损情况如附件3所示：
1．BAY29位置。该位置集装箱箱体基本保持完整，火烧 痕迹主要位于箱门（与 BAY30/31 相邻的一侧）附近，82、84、86层集装箱箱门均被严重烧毁，集装箱后端保持完好。
2．BAY30/31 位置。此位置集装箱受损最严重，部分集 装箱箱体被火烧毁。其中14列的5个20ft集装箱箱体严重 烧毁，部分箱体结构变形。在12列，82层集装箱箱体严重 烧毁，箱体中部断裂，但后端仍然留有少量完整货物，88层 集装箱后端也留有少量完整货物，其余装有羊毛毯等易燃货 物的集装箱严重烧毁。在 10 列，集装箱箱体左侧火烧程度 普遍比右侧严重，其中 88、90 层装有羊毛毯等易燃货物的 集装箱烧毁严重。在08列，82、84层集装箱没有明火烧烤 痕迹，88层烧毁程度最为严重。在06列，84、86、88层集 装箱左侧中部均有烟熏痕迹，82、90层集装箱箱体完好。
3．BAY34 位置。在该位置的集装箱受火烧部位集中在 箱体后段（与BAY30/31相邻的一侧），10、08、06列基本未 受火灾影响，只有 341088 位置的集装箱左侧后段有轻微火
烧痕迹。在16列，82、84层集装箱基本未受火灾影响，86层集装箱后段烧毁严重，88、90层箱体中、后段烧毁严重。 在14列，82、84层集装箱后段火烧严重，86、88、90层的 集装箱严重烧毁，箱体变形，底部烧穿。在12列，82层集 装箱基本未受火灾影响，84层后半部烧至变形 （角柱、 横梁），86、88层集装箱左侧及后段烧毁严重，箱体左侧有变形，90层集装箱后段有火烧痕迹。
（六）BAY311482集装箱内危险货物情况
根据调查了解，BAY311482 集装箱内装载过氧化甲基乙 基酮货物，其有关情况如下：
1．货物特性
过氧化甲基乙基酮，它的俗名或商品名称为固化剂，英 文名称为Methyl ethyl ketone peroxide。工业上用作聚酯 及丙烯酸树脂合成中的引发剂和催化剂，热解形成自由基， 作为聚酯等聚合物生产中程中的引发剂。其外观为无色透明 油状液体， 没有固定的组份结构， 是一种不同结构的混合体， 一般有四种结构，以第四种结构为代表。
涉及此次事故的过氧化甲基乙基酮浓度小于等于45％， 属5.2类D型有机过氧化物，联合国编号为3105。具有对热 敏感、可燃、遇热分解（开始分解温度70摄氏度），闪点大 于80℃，在室温下比较稳定，与过渡金属化合物、还原物接 触易分解，常温即可着火。过氧化甲乙酮有毒性，吸入其蒸
汽，可刺激黏膜，可引起支气管炎症、水肿、痉挛、化学性 肺炎、肺水肿。口服后咳嗽、喘气、气短、头疼、恶心与呕 吐等。皮肤接触后，可引起烧灼感。滴入家兔眼中，可导致 缩瞳，角膜浑浊，最后丧失视力。
2．储运注意事项
该货物必须储存于供应的密闭容器内，放置于通风、隔 离、阴凉处，远离火种、热源，仓温不得超过30℃，防止阳 光直射。应与变价金属皂、叔胺-苯胺衍生物等分开存放。 按规范要求配置相应品种和数量的消防器材。禁止使用易产 生火花的机械设备和工具。搬运时要轻装卸，防止撞击。防 止日光爆晒。并严格执行危险品贮存的有关规定。消防方法 是用水、二氧化碳或灭火器。
3．申报及文书
该货物在上海港装船，目的港为埃及的亚历山大港。船 方按要求办理了申报手续，取得《危险货物安全适运申报 单》、《危险货物包装性能鉴定书》、《危险货物包装使用证明 书》、《危险货物集装箱装箱证明书》、《船舶载运危险货物申 报单》。
4．货物经历的运输环节
该货物由温州东方精细化工有限公司生产，由中国出口 商品基地建设辽宁公司订购，准备出口至埃及，其货物托运 报单手续由上海密尔克卫国际集装箱货运有限公司经办。
2003年7月16日，温州东方精细化工有限公司按合同 要求，将货物分别用25公斤和5公斤聚乙烯桶盛装，其中5
公斤桶还用塑料薄膜袋套装后4桶一组装在瓦楞纸箱内，以 桶装件杂货的方式（25公斤桶240件，4个5公斤桶一纸箱
300件，共540件，货物净重12吨，毛重13.3吨），用货车 运送到上海鼎铭集装箱储运有限公司仓库。
7月18日在鼎铭仓库装箱， 集装箱箱号为EISU3504664， 装箱后由装箱单位开具《集装箱危险货物装箱证明书》，计 划于7月20日装上集装箱班轮“意勇”轮。但由于货主未 及时提供正确的危险货物申报单证，导致该货箱延迟至7月
27日装上“意实”轮。期间，该货箱被放置在鼎铭仓库凉棚 内，未被移动。
（七）BAY311482集装箱货物装箱情况
1．集装箱
装载过氧化甲基乙基酮货物的集装箱为20￠标准集装箱，外尺 寸为：长6058mm，宽2438mm，高2438mm；内尺寸为：长5958mm， 宽 2338mm，高 338mm。其箱门、箱顶和侧壁均为全密封的铁制结 构；其箱底横向每间隔约25公分铺设1根宽约10公分的铁制板 条，上面铺设木板，并用铆钉固定在铁梁上构成箱底，铆钉的一 端裸露在木板上面。另外，箱底在箱门口处有一块宽约30公分的 铁板上没有铺设木板，裸露在外（见附图3）。
2．货物包装尺寸
盛装过氧化甲基乙基酮的25升方形塑料桶尺寸为： 长260mm， 宽260mm，高430mm。盛装5升方形塑料桶的瓦楞纸箱尺寸为：长450mm，宽300mm，高255mm。
3．装箱情况
装箱单位（鼎铭仓库）陈述，过氧化甲基乙工酮货物装箱情 况如下：
（1）货物进仓时，经两名保管员逐件验收，检查了货物的包 装情况，其中一桶包装有一点变形，但没有渗漏，其余包装均无 破损、无渗漏，检查后入库，储存于阴凉通风的单间内仓。
（2）装箱前由两名装卸工首先对集装箱进行清扫去污，确保 箱内清洁干燥、无油污、无任何粉状杂物后，由仓库的装箱检查 员对箱体进行全面检查后装箱。
（3）装箱时，先将240个桶装过氧化甲基乙基酮货物堆装在 集装箱里面，分三层摆放，每层横向8排，纵向10列。每层塑料 桶间加放多层板衬垫，为了防止箱棱对塑料桶的挤压、磨擦，在 塑料桶靠近箱壁处使用多层板加以隔离，每层的桶之间用打包带 进行捆扎。接着装300个瓦楞纸箱包装的过氧化甲基乙基酮货物， 纵横交叉堆码，共堆装 6 层，每个纸箱都是正放，每层间加放多 层板衬垫。为了防止箱内货物位移，对货物距箱门15公分的空档 内加放了胶合板并用木杠打成“井”的方法对箱内货物进行加固。 装箱后箱内货物堆装情况见附图4。
（4）整个装箱过程严格按5.2 类危险口装箱、衬垫、加固的 要求操作。装箱完毕进行封箱。
（八）货物试验
火灾发生后，BAY311482 集装箱内货物被全部烧毁，为证实过 氧化甲基乙基酮引起火灾的可能性，调查人员于8 月10 日到该货 物的原产地进行调查并进行相关实验。
1．对货物包装的水介质试验
温州东方精细化工有限公司是一个中小规模的化工生产厂
家，工厂的管理比较规范。厂家提供了装运过氧化甲基乙基酮的 25 公斤和5 公斤聚乙烯桶包装（附图 5）及其瓦楞纸箱包装（附 图 6）。经检查，该包装的标识、标志均符合要求，并有检验检疫 部门出具的包装证明。
聚乙烯包装桶开口处设有内盖和外盖。由于过氧化甲基乙基 25 升桶及 5升桶双层瓦楞纸箱装箱纵截面
箱
门
处
附图 4
酮易分解，为了减少桶内压力，桶盖上设有特殊密封透气装置。 该透气装置由附图 3 的三个部件组成，由左至右分别是胶塞、内 盖和外盖（见附图7）。其中外盖上留有一个直径约0.1厘米的开 孔，内盖上留有一个长约0.8厘米、中间宽约0.4厘米、两端宽 约0.15厘米的不规则形状开孔，胶塞由一个圆形底座和一个圆柱 状突出组成。使用时，将胶塞的圆柱状突出塞进内盖的开孔中， 这样会在内盖开孔的两端留下两个宽约0.15厘米的开孔，与外盖 的开孔一起组成透气装置（附图8）。
为检验桶盖的密封性，调查人员用水做介质进行了试验：向 桶内注入水，去除外盖，倾斜90度，让水浸没透气孔，可以看到 水从内盖的开孔处缓慢滴漏出来， 速度约5毫升/分钟 （见附图9）； 如果施加一定的外压力，滴漏明显加快；加上外盖后，可看到内 盖有渗漏，速度约2毫升/分钟，施加外力后水可以从外盖缓慢滴 漏出来（见附图10）。
2．过氧化甲基乙在酮的燃烧试验
1）室温试验（35℃左右）
将过氧化甲基乙基酮样品15毫升倒入烧杯，放入生锈铁钉， 立刻产生气泡和白色烟雾，液体呈乳白色，反应强烈，温度略有 上升，没有燃烧现象（见附图11）。另取15毫升样品放入烧杯中， 倒入强还原剂，立即发生剧烈反应，20秒左右发生自燃，火焰高 达50—60厘米（见附图12）。
2）加温试验（65℃左右）
将过氧化甲基乙基酮样品约15毫升倒入烧杯，在加热器上进 行加温，当温度达到65℃左右时，杯内过氧化甲基乙基酮有气泡 产生，不发生自燃。在此温度下加入少量带锈的铁钉，立即有较 强烈的反应，液体沸腾，60秒左右即发生燃烧，火焰高达50—60厘米（见附图13）。
三、事故原因分析
（一）起火位置
根据调查，此次火灾事故是由 BAY311482 集装箱内货物引起 的，理由是：
1．最初抵达火灾现场的大副和三副均看到火焰和大量浓烟从BAY311482集装箱冒出。
2．救助船艇抵达事故现场时，火情仍然局限在BAY311482及其周
围少数几个集装箱，随着时间推移，火情逐步向四周扩散。此 次火灾的燃烧物均为集装箱内货物，主要通过热传导和热辐射 在各集装箱货物之间传播。根据现场勘查情况对照船舶BAY 位 图绘制出火灾现场货物堆装及烧损情况图（见附件3），可以清 楚地看到，着火区域集中在BAY29、30/31位置，火灾波及的集 装箱烧损程度除个别受箱内货物的影响外，基本呈现以 BAY31第14列为中心向四周扩散的辐射状，符合热传导和热辐射传播 的特点，而烧毁最严重的是BAY31第14列最底部的BAY311482集装箱。
3．火灾现场除集装箱内货物外，集装箱以外没有放置可燃 物质，也没有可以引发火源的物品或设施，当时天气晴好，未 发生雷、电击现象，船舶在锚泊中也不会出现货物磨擦、撞击 的情况，因此火灾应源自箱内货物自燃而不可能是外部因素引 燃的。根据该轮舱单记录以及现场勘验情况，在事故区域涉及 的60多个集装箱中，只有BAY311482内装载的过氧化甲基乙基 酮为 5.2 类危险货物，具有对热敏感、可燃、高温易分解，与 过渡金属化合物、还原剂接触时，常温即可自燃等特性，其余 集装箱内货物为服装、布料、塑料制品、皮革制品衣物、玩具、 灯饰、电器、五金工具等日常用品，均不具备自燃的特性。因 此，在当时情况下，能够引起自燃的只有BAY311482 集装箱内 装的过氧化甲基乙基酮。
因此，BAY311482集装箱是最初起火位置。
（二）起火时间
“意实”轮船员最初发现火情是在8月3日0953时，当时 已经出现明火。在此之前，过往船“惠湾138”轮于0800时左 右已经发现“意实”轮左舷中部异常冒烟的情况，该部位也正 好是火灾发生的部位。因此，虽然无法推定具体起火时间，但 可以肯定0800时左右已经出现火情。
（三）起火原因
根据此次过氧化甲基乙基酮货物的包装和运输情况以及过 氧化甲基乙基酮的理化特性，引发其自燃的情况有两种可能： 一是温度高于闪点（80℃以上），二是与还原剂接触。
事故中，装载桶包装过氧化甲基乙基酮的集装箱被放置在 甲板面第一层的左舷外档，除一侧箱壁受阳光照射外，基本保 持阴凉通风。事故发生后，调查人员在盐田港码头对相同堆放 条件的集装箱进行测温，受阳光照射一侧箱壁的温度可以达到50℃左右，因此其箱内温度也应在此范围之内，不会超出过氧 化甲基乙基酮的闪点温度。另外，装载过氧化甲基乙基酮的集 装箱装船后，一直处在南方高温天气的影响之下，但未发生事 故，而事故发生在早上8点以前，不是气温最高的时段。因此， 可以排除受高温影响直接导致事故发生的可能性。
除此之外，起火原因只能是过氧化甲基乙基酮与还原剂发 生了接触。根据燃烧试验，过氧化甲基乙基酮与一般还原剂如 生锈的铁钉等接触，发生强烈反应，产生热量，使温度升高， 当温度聚集到一定程度，就会发生燃烧。其原理是两者反应产
生以下二种自由基： 自由基是一种十分活泼的物质结构，它们结合产生醚类结构 （R-COOC-R ′），并释放出氧气（O2）和大量热量。醚的自燃温 度比酮还要低，当温度聚集到一定程度，醚类和酮类将发生自 燃。
通常情况下，集装箱里存在还原物质，如掉了油漆的箱壁、 裸露的螺拴、螺帽或其它含有氧化物质的杂质等。如果过氧化 甲基乙基酮接触了这些还原物质，就会发生反应，不断放出热 量，这样的反应持续一段时间，热量积聚到一定程度，就会引 起燃烧。
而对于装载在集装箱内的桶包装过氧化甲基乙基酮，如果 不发生泄漏，不可能与还原剂接触，在当时条件下就不会导致 燃烧。因此可以推断，此次事故中桶装过氧化甲基乙基酮发生 了泄漏。
根据以上分析，此次火灾事故是由于 BAY311482 集装箱内 装的过氧化甲基乙基酮货物泄漏，接触还原物质引起的。
（四）过氧化甲基乙基酮货物泄漏的可能原因
盛装过氧化甲基乙基酮的货物包装经过检验检疫部门检验 并出具了证明，包装本身应不存在问题。根据该包装的特点， 发生泄漏的可能原因是包装桶破损或者是倒置、倾斜。
H 3C O O CH 3
C C
H 5C 2 O+ O+ C 2H 5 H 3C COO+ + …… H 5C 2 2 2
理想状态下，20 英尺标准集装箱最多能容纳桶包装过氧化 甲基乙基酮货物 18 吨（含包装），而发生事故的过氧化甲基乙 基酮货物只有 13.3吨，即使装箱单位在装箱时按要求进行了绑 扎系固，但箱内仍然存在相当的剩余空间，不排除货物在装卸、 运输过程中发生挤压、碰撞、倒塌等情况，导致包装桶破损、 倒置或倾斜，特别是对已变形桶包装可能会产生较严重的影响。 如果包装桶破损，过氧化甲基乙基酮液体将直接泄漏；即使包 装桶未破损，一旦包装桶倒置或倾斜，根据包装桶的水介质试 验，液体会通过密封透气装置的透气孔缓慢泄漏，而在运输过 程中气温较高，也会加大液体泄漏速度。
由于 BAY311482 集装箱及箱内货物已在火灾中完全烧毁， 装箱单位所拍装箱情况的照片也因曝光而未有效保存，箱内有 关情况已无法进一步核实，货物泄漏的准确原因难以查实。
（五）灭火困难的原因
深圳海救分中心接到报警后，迅速组织救助船艇前往灭火， 不间断地向着火区域喷水。但由于“意实”轮将装载过氧化甲 基乙基酮货物的集装箱放置在最底层，过氧化甲基乙基酮燃烧 释放的氧气导致燃烧可以持续进行，而产生的大量热量，能够 通过热传导和热幅射令其周围集装箱内可燃物燃烧，因此火情 不断扩散。同时，集装箱密封性好，起火后难以开启，消防水 无法直接接触燃烧货物，水灭火措施只能起到降温、延缓火情 扩散速度的作用，不能阻止箱内货物燃烧、防止火情扩散，大
大增加了灭火难度。因此，尽管救助船艇不间断地喷水灭火， 但效果并不理想。后通过调整策略，采取隔离火源的方法，在 喷水降温的同时进行中流过驳作业，将着火集装箱吊离现场， 转移至码头开箱灭火，才最终扑灭了火灾。
四、存在的问题
（一）集装箱货物发生火灾危害大
由于船上集装箱是层层堆放的，行与行、列与列之间的间 隔很小，一旦集装箱内货物起火，就会在箱与箱之间通过热传 导和热辐射不断传播，很难扑灭，对船舶和船员构成严重威胁。
（二）危险货物集装箱的积配载问题
集装箱班轮的配载一般在公司用电脑完成，大副按照公司 的配载方案进行积载。由于公司进行配载时更多考虑的是货物 装卸顺序和危险货物的一般隔离条件，可能在易燃易爆的危险 货物周围积载了很多装满可燃物质的重箱，一旦发生火灾，容 易造成火势蔓延且难以扑救。
（三）集装箱船舶火灾事故的应急处理问题
在此次事故的应急处理工作中暴露了不少问题，一是没有 详细、具体的应急预案，难以迅速采取恰当的应对措施，应变 能力较差；二是深圳港水上消防力量有限，难以满足大型船舶 船载集装箱火灾事故应急处理的需要；三是消防部门与其他消 防力量之间的沟通不够，协调工作量大；四是海上通信联络设 备相对落后，影响信息沟通和指挥协调的及时性和有效性。
五、安全管理建议
“意实”轮火灾事故，反映出集装箱船舶载运危险货物集 装箱还存在许多问题，有待在海事管理工作中改进和完善。现 针对此次事故的原因和存在的问题提出以下加强安全管理的建 议：
（一）加强对危险货物集装箱装箱管理
集装箱运输环节多，集装箱运输危险货物，装箱是确保安全 的重要环节。装箱不当容易在运输过程中造成箱内货物损坏、 移位等，如果是危险货物，则可能进一步引发严重事故。海事 部门要加强对危险货物集装箱装箱的管理，加快研究建立集装 箱装运各类危险货物的装箱标准，严格规定装箱要求，规范装 箱标准，明确装箱人的责任和检查程序，使装箱人员能得到正 确的指引，也便于主管部门监督检查，避免事故的发生。
（二）易燃易爆危险货物的积载应充分考虑安全隔离
对集装箱船舶载运易燃易爆危险货物，如果船舶有足够的 位置，应尽量单独放置这类集装箱；一般情况下，优先考虑用 空箱将这类集装箱与其它货物分隔，或尽可能避免在这类集装 箱周围积载装有可燃货物的集装箱。
由于危险货物种类多、数量大，每艘大型集装箱班轮载运 危险货物集装箱可多达几十甚至几百个，除了满足危险货物的 一般积载隔离要求以外，还可以考虑在船上划定专门装载危险 货物集装箱的区域，以便在该区域增加设施或充分与其他货物
隔离，减少事故的发生，或发生事故时便于采取有效措施。
（三）提高载运危险货物集装箱的要求
目前通常使用普通集装箱装运危险货物。普通集装箱装运 危险货物存在很多不足之处，如很多情况下不能满足危险货物 的储运条件，一旦失火，各种灭火介质不能有效进入箱体内， 灭火效果很不理想等。因此，要根据危险货物的特性，对载运 危险货物的集装箱作出相应的要求，以适应危险货物运输的需 要。
（四）研究制定船载集装箱火灾事故的应急预案
此次火灾事故暴露了集装箱船舶应对集装箱货物火灾的弱 点，也暴露了海上救助力量及港口消防力量应对集装箱船舶火 灾的局限性，海事部门要加紧对集装箱火灾事故进行研究，包 括对船舶舱内和舱面火灾扩散模型的研究，根据集装箱火灾事 故特别是装载危险货物的集装箱火灾事故的特点，制定切实可 行的应急预案，便于事故发生时，能够及时做出正确决策，保 护船员和船舶安全。
二○○四年三月一日
2019年火灾事故调查报告三篇
2019年火灾事故调查报告 【火灾事故调查报告1 】 一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，
他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
株洲市“2·6”特大火灾事故调查报告
株洲市“12·16”特大火灾事故调查报告 1997年12月16日晚11时30分，我省株洲市芦凇区锦云摩托车城发生特大火灾事故。这次火灾共烧毁摊位和门面57个、各种摩托车488辆及一批摩托车配件，致使95户200多名居民受灾，一男子在脱离险区时跳楼身亡，一居民烟熏中毒，9名消防官兵在扑火过程中负伤，火灾直接经济损失765.6万余元。 事故发生后，省委、省政府组织省公安厅、省消防总队等省直有关部门领导立即赶到现场调查和指导灭火工作，株洲市委、市政府主要领导也组织公安、消防等部门负责人及时赶到现场。在省、市的共同努力下，经过3个 多小时的奋力抢救将大火扑灭。为了认真调查处理这次事故，省政府组成了由副省长唐之享为组长，省政府副 秘书长程咏斌为副组长，省政府办公厅、省监察厅、省公安厅、省劳动厅、省消防总队、省检察院负责人为成 员的“12·16”特大火灾事故调查组，调查组在监察部、公安部、劳动部的指导下，在省委常委、常务副省长周伯华和副省长唐之享的直接领导下，在株洲市有关部门调查的基础上，前后经过4个多月周密细致地调查，并经 国家有关权威机构鉴定，目前已经查清这场特大火灾事故的原因，对有关责任人员的处理意见已经省监察厅厅 长办公会议研究、省政府常务会议同意。现将有关调查处理的情况报告如下： 一、火灾发生单位及其消防安全工作的基本情况 株洲市锦云摩托车城由株洲锦云房地产有限责任公司(以下简称锦云房产公司)开发建设，株洲市云田建筑总公 司所属云田建设公司承建。锦云房产公司和云田建筑总公司均由湖南锦云实业股份有限公司(即原锦云集团公司，1997年5月经省体改委批准改制组建)控股，黄根深任锦云实业股份有限公司董事长、总经理和法定代表 人及锦云房产公司法定代表人，1997年5月后，锦云房产公司由其原法定代表人周再明承包经营。 开发建设锦云摩托车城是原郊区10个重点扶持的建设项目之一，区政府成立了由分管三产业的唐宇林副区长 牵头，锦云集团公司总经理黄根深和区有关部门负责人及周再明为成员的领导小组，负责协调和解决开发建设 中出现的问题。1997年8月1日，株洲市城市区划调整后，郊区撤销，锦云摩托车城划归芦凇区。 锦云摩托车城于1995年12月动工兴建，1997年1月竣工，该大楼属二级钢混结构，共8层，其中地下1层，地上7层，高23.4米，总建筑面积16300余平方米，总投资927万余元，负1楼为农贸市场，1楼为摩托车配件经营门面，2楼为摩托车整车市场，3至7楼为商住楼。1997年4月28日正式开业营运。1996年10月1日，锦云房产公司将摩托车城承包给凌海武，由凌负责摩托车城物业管理及招商售楼，合同期至1997年12月30日。
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
1 1 1 .事故工程概况 2. 项目涉及单位关系与结构图 二. 事故调查报告 1. 事故模型描述 2. 初起火灾发生点的确定 3. 起火时间的确定 4. 火灾经过的确定及事故再现 三. 事故原因分析 1. 直接原因 2. 间接原因 3. 事故性质 四. 结论及建议 1 .施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 2. 监理单位切实落实履行监理职责 3. 政府主管部门加强监督管理的职能 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 目 录
1 1 参考文献 附件 附件1问询记录 附件2模拟实验报告11
上海11.15教师公寓特大火灾事故调查 12附件3相关照片 附件4天气情况记录 附件5消防队灭火行动记录13 14
上海11.15教师公寓特大火灾事故调查 1.事故工程概况 (1) 事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓(728号)节能墙体保温改造工程 (2) 项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 (3) 大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中 底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。 2.项目涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工 程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整 修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7家施工单位。 其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪 姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上 邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上 邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教 师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工 正是无证焊工。 图1.1项目承包单位关系图 二.事故调查报告 1. 事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况: 2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温 监《=上誨市靜虫as 工Hsaaft 限苗司 设计，.卜海静安1业设计有司 煎 造 工 程 檢 层 层 转 包 示 童 團
火灾事故调查报告标准范本
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
火灾事故调查报告范本
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
20140326揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
XX最新火灾事故调查报告【3篇】
XX最新火灾事故调查报告【3篇】 火灾事故调查报告该怎么写?格式规范是怎么样的?以下是小编收集的《XX最新火灾事故调查报告范文》，仅供大家阅读参考! XX最新火灾事故调查报告范文一、事故概况 20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a 区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效
的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是 该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***
火灾事故调查报告
火灾事故调查报告 一、前言 上海静安火灾是XX年来发生的最为严重的火灾事故。 其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2 名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2 名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5 个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2 时5 分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18 分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16 时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122 辆消防车出动，救出100 余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面 2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生 3、有人从楼上跳下去 4、跑到楼顶呼救 5、在原地等待救援 四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治： 上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120 市医疗急救中心调集30 辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。 灾民安置： 紧急安排16家宾馆的700 余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋 大楼的居民800 余人紧急安置到宾馆中。 对于当晚有30 多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16 日上午，静安区安排寻亲
火灾事故调查报告范文3篇
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
《江苏德桥仓储有限公司“4_22”较大火灾事故调查报告》
江苏德桥仓储有限公司“4?22”较大火灾事故调查报告 2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、企业基本情况 （一）事故单位情况 1.江苏德桥仓储有限公司 （2）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。 （3）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。 （4）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。
火灾事故调查报告
火事故报告 一、事故概况 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆 桶着火， 二、事故原因分析 1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。 2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员 马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。 三、事故责任划分 1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域， 对事故的发生负有直接责任。 2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。 3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防 范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。 四、事故防范措施 1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。 2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。 3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。 4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想 通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
火灾事故的调查报告
火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、
抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
火灾事故调查报告
Xxxx 木工班组仓库火灾事故调查报告 一、事故概况 1、事故工程概况 ①事故项目名称： ②施工内容：主体结构施工、内外墙装修等 ③项目概况：建筑面积〃，地下二层局部地下一层，地上由 xxx 层非超限高层和xx 超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011 年x 月x日上午x点x分左右，项目部管理人员XXX发现凤凰美地xxx 班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx 发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx 立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx 路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30 分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm 2，直接经济损失约xxx 元。 二、事故原因分析 1、直接原因 Xxx （木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓
库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx 在不知情的情况下离开
仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①XXX作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则” 。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死 角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000 元。 四、事故处理建议为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人XXXX 罚款壹万元整（10000.00 元），以儆效尤。 XXXXX
火灾事故调查报告kb
CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告 一、事故基本概况： 客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司 发生时间：2016年10月31日12时36分， 发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾 二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过 通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员 在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况 当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下： 通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。 （2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自
现场取证）， （3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。 （4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声 （5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。 另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。 三、事故调查结论： 本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机 床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭 火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。 本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。 四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。
上海特大火灾事故调查报告
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................