汇报病历流程

汇报病史经典模板

开场白

我选择的病人是XX床,肝胆管结石术后8天的病人,我现在开始汇报。

一般资料

患者,女,53岁,文盲,XX省泰顺县人,无个人信仰,经济条件一般,市级医保,育有二女,家庭关系和睦,此次住院由妻子陪同,有高血压病史15年,平时服用寿比山,高血压控制良好,无过敏史,无近期手术史。(如果肿瘤患者需汇报疾病是否需保密)

主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划

患者因“上腹部不适8月余”予2012年3月25日入院,入院诊断为“肝胆管结石”。患者8月前感进食后上腹部不适,无恶心、呕吐,无腹痛腹泻,无皮肤巩膜黄染,予当地医院就诊,当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张,胆总管显示不清晰”,胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口,B超和CT显示肝内胆管结石,胆囊炎,胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊。入院时生命体征正常,主诉无不适(需汇报阳性体征),入院后予以二级护理,低脂半流饮食,并完善相关检查择期手术。

术前:

检查异常/重要结果、术前治疗情况,特殊情况处置、术前护理干预

患者术前血钾3.15mmol/L,经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol/L,谷丙转氨酶186IU/L,医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎,胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑,认为自己疾病是看不好的,我们给予心理安慰,并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后,让其两个女儿能够多陪同。手术:日期、麻醉方式、手术方法、术中情况、术后诊断

完善各项术前准备后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术,术中见腹腔内严重粘连,肝脏色红,质地软,未见明显结节,胆囊内有多数结石,胆囊三角粘连致密,结构尚清,十二指肠球部与胆总管形成内瘘,肝门部胆管狭窄,左右肝内胆管见多数结石,术中出血150ml,生命体征平稳。术后诊断:肝总管结石,胆囊结石,肝总管十二指肠肠瘘。

术后:

术后回病房情况

患者术后返回病房,予低半卧位休息,鼻导管吸氧3L/min,心电监护示窦律,齐,生命体征平稳,右侧留置双腔深静脉置管13cm,固定妥,局部无红肿渗液,补液通畅,胃管留置70cm,固定妥,接负压球畅,无液体引出,腹部切口敷料干洁,带回T管、腹腔负压引流管各一根,固定妥,分别引流出黄褐色液体和血性液体,留置导尿畅,尿色清黄,主诉腹部切口持续性隐痛2分,宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性,患者及家属表示理解,床栏使用。

术后治疗情况:

术后以头孢米诺抗炎,泮托拉唑护胃,屈他维林解痉镇痛,复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝,蛇毒血凝酶止血,羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量,甲氧氯普铵止吐,氨溴索化痰,异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰,生长抑素抑制腺体分泌,予术后第一天开始TPN营养支持治疗。

术后护理干预:

患者返回病房后,我们向其宣教禁食,颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项,宣教引流管的名称、作用及注意事项,宣教药物的作用,讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸,有效咳嗽,指导患者有计划地进行早期活动,协助Q2h翻身和下床活动,做好基础护理,术后患者和妻子仍焦虑,我们对任何操作给予详细的解释,对他们

的疑问耐心解答,多支持,多安慰,随着病情的好转,夫妻俩焦虑缓解。(术后别忘心理干预)

术后并发症的观察:近期并发症

我们要及早发现近期并发症的出现如出血,感染,胆瘘,肠瘘,肠梗阻,及时通知医生并进行干预。

术后疾病恢复过程:可以按系统评估

精神心理、神经系统、心血管系统:患者术后精神偏软,睡眠指数3-6分,术后第一天因切口疼痛而不能入睡,医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。

异常情况:T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战,体温39℃,急查CBC,WBC17000ul /L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴,改雾化吸入TID,消炎痛栓半颗塞肛,后续体温降至正常。呼吸系统:患者术后两天鼻导管吸氧3l/min,呼吸平稳,听诊双肺呼吸音清,有咳嗽、咳痰,痰黄呈黄色粘性,予雾化吸入后痰能自咳。

骨骼肌皮肤系统:腹部切口敷料清洁,无渗血渗液,无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分,现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.

胃肠道系统:患者术后第3天肛门排气,拔除胃管,第4天开始进食流质,进食后无恶心、呕吐不适,现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。

泌尿生殖系统:患者术后第2天拔除尿管,首次排尿畅,尿色清黄。

胃管:患者术后胃管无液体引出,予术后第3天拔除,T管引出黄褐色液体,量为120-250ml,腹引管引出淡血性液体,量为10-20ml,予术后第5天拔除,右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。

术后实验室结果:术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l,谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。(后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预)

当前情况

系统评估情况、异常/重要检查结果、目前治疗与用药

现患者为二级护理,低脂半流饮食,早餐进食稀饭一碗,精神一般,睡眠指数3分,VS 正常,听诊双肺呼吸音清,有咳嗽、咳痰,痰能自咳,腹部切口敷料干洁,T管固定妥,引出黄褐色液体,触诊腹软,听诊肠鸣音2次/分,今晨排便一次,色黄成形,全身皮肤无水肿,无发红、完整,诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC:5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l;主要用药为头孢米诺抗炎,泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝。目前患者主要存在的问题

患者目前主要存在的问题为:疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识,如:饮食、活动,伤口护理、T管护理。

结束语

我汇报结束

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