汇报病历流程

汇报病史经典模板

开场白

我选择的病人是XX床，肝胆管结石术后8天的病人，我现在开始汇报。

一般资料

患者，女，53岁，文盲，XX省泰顺县人，无个人信仰，经济条件一般，市级医保，育有二女，家庭关系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。（如果肿瘤患者需汇报疾病是否需保密）

主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划

患者因“上腹部不适8月余”予2012年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊。入院时生命体征正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。

术前：

检查异常／重要结果、术前治疗情况，特殊情况处置、术前护理干预

患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。手术：日期、麻醉方式、手术方法、术中情况、术后诊断

完善各项术前准备后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。

术后：

术后回病房情况

患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。

术后治疗情况：

术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。

术后护理干预:

患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们

的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）

术后并发症的观察：近期并发症

我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。

术后疾病恢复过程：可以按系统评估

精神心理、神经系统、心血管系统：患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。

异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul ／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。

骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.

胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。

泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。

胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除，T管引出黄褐色液体，量为120-250ml,腹引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除，右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。

术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）

当前情况

系统评估情况、异常/重要检查结果、目前治疗与用药

现患者为二级护理，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS 正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l;主要用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝。目前患者主要存在的问题

患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。

结束语

我汇报结束

责任护士工作流程及评价标准

责任护士工作流程及评价标准时间工作流程评价标准衣帽整洁，淡妆上岗；清点及时并签全7:30～8:00 整理床单位。提前上岗位，清点物品, 名，帐物相符 认真听取交班报告，了解患者的护理重点 8:00～8:30 参加晨会交接班 参加床头交接班严格“八交”，做到“八知道”参加晨间护理及危重患者抢救保持病室整洁，空气新鲜，患者卧位舒 8:30 ～9:00 适，危重患者抢救到位核对夜间医嘱认真核对并签全名 检查督促标本留送标本及时送检 处理医嘱，转抄各种治疗卡，按医嘱更换护理及确保医嘱处理及时准确，患者掌握自己饮食标记，并向患者说明的饮食种类热情接待新入院及转入院患者，协助办理相关手热情接待，使患者尽快熟悉病房环境

9:00～10:30 续，送患者至床旁，通知分管护士及主管医师，做好 入院健康宣教 书写整理出院病历及出院指导，并督促患者填写遵照护理文书书写规范，保证患者及时 医疗服务质量调查表满意的出院 协助患者结算当日各项费用帐目清晰，无漏错记 11:00 10:30～打印并发送患者费用一日清单及时发发放清单，准确解答患者疑问整理、填充表格内容表格齐全，表格橱清洁整齐12:00 11:00～整理护士站卫生保持护士站清洁整齐做好床头交接班、做到“八知道”严格“八交” 清点交接物品并登记帐目相符，登记清楚 14:00 ～13:30核对午间医嘱并签全名核对认真 执行临时医嘱医嘱执行准确及时 14:00～16:00 保证手术用物齐全，健康宣教到位准备次日手术用物、查看皮肤情况、做心理护理 核对认真，准确无误核对当日医嘱，每周一、周四全面核对医嘱 17:00 16:00～整理护士站卫生保持护士站清洁整齐7:30

肿瘤科病例汇报流程

肿瘤科病例汇报流程 一、自我介绍 老师您好！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。这X名患者中Ⅰ级护理X人，新入院X人，新化疗X人，请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁(若病人神志清楚避免 在病人床边)。 二、专家床边考核 1、汇报病史 1）病人一般资料 X床XXX，____性，_____岁，患者于XXXX年X月出现XX症状就诊，行XX检查示XXXX诊断/予XX手术，病理检查示：XXX癌，有无远处转移。患者于X月X日予XX方案化疗/放疗X次。目前为进一步治疗因“__________”以“XX诊断”于__月__ 日门诊收住入院。入院时神志清楚，步入/扶入/推入病房，（生命体征平稳，上下肢活动度，全身皮肤XX，有/无带入压疮，有/无XX部位疼痛，疼痛评分______，自理能力评分______，压疮危险因素评分______，跌倒坠床危险因素评分______左/右PICC导管在位）。 患者既往有/无高血压、糖尿病等病史，有/无手术史，有/无药

物过敏史，有/无服用降压/降糖/止痛药物等，血常规检查示______/肝功能检查示______/CT检查示______。心电图示： 2）病人本次入院经过 现入院第X天，予XX方案化疗第X天，目前遵医嘱进XX饮食，予XX药物治疗。 2、护理体检 1）洗手、根据病情准备相关的体检用具（电筒、疼痛评估尺等，洗手液带至床边）。 2）床边介绍：XXX，你好，这是省里的X老师来给我们指导工作，请您配合一下，好吗？ 3）必须评估的内容有：伤口敷料、管道、长期卧床病人的皮肤、肢体活动度及肿胀度、有无疼痛等。注意：评估时放下评估侧的护栏，暴露隐私部位要用隔帘遮挡，需翻身时可请其他护士协助，做到安全、舒适。并在评估过程中保持与病人交流，进行适时的简要的健康宣教，如果接触的污染部位后需再评估清洁部位要用快速洗手液洗手。 4）整理床单元。“谢谢您的配合，您请好好休息！”用物处置，洗手。 5）通过评估，向老师汇报当前存在的主要问题：“通过系统评估，发现患者现存在以下护理问题：1、焦虑，与对治疗效果担心有关/与担心化疗引起副作用有关/与肿瘤所致疼痛有关等，2、知识缺乏，缺乏放疗相关知识/缺少药物相关知识/缺少饮食（活动）相关知识等，3、舒适的改变（疼痛，评分？/恶心呕吐），与化疗引起的副

病例汇报流程

病例汇报流程 首先欢迎各位领导、老师来到我们神经外科监护室光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁。 1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后_____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后_____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。 作为他今天的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。 （1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。 （2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。 （3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。 （4）ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水治疗有甘露醇_______ml,q__h，我今天给了___次甘露醇，给完甘露醇后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为____ml；速尿____mg，q__h，我今天给了___次速尿，给完速尿后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为__ __ml ；脑室引流通畅，引流液颜色为___色，性质_____,引流量为___ml，脑室引流敷料干燥；今日行腰穿初压为_______mmH2O，放___性脑脊液____ml，末压为_____ mmH2O；继续观察颅内压变化。 （5）血糖的监测，患者血糖波动在____～____mmol/L,给予胰岛素盐水___ml/h泵入。（6）PICCO监测，为了能够保证picco监测的准确性，我每6小时或者是在病情变化时进行picco校正，同时准确记录数值，以便为医生提供准确的数据，同时注意管路的护理，保持管路的通畅。 （7）CVP监测，CVP波动在____～____mmHg。 （8）各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。 （9）亚低温治疗:目前患者体温控制在____～____度，冰毯运行正常。（同护理常规）（10）镇静治疗：患者使用_____镇静，镇静评分为_______ （11）BISS监测数值波动在____～____ 主要的护理问题包括 1、人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度___cm，气囊压力_______mmH20,气道固定松紧适宜，同时我在操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成

医院病历管理做法汇报-医院工作总结.doc

医院病历管理做法汇报-医院工作总结 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1、建立了病历质量监控体系。医院于2006年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于2009年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现

护理病历报告(DOC)

护理病历报告 患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ） 遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

普外科护理病历报告

护理病历报告 一病情介绍 1. 基本情况 患者：------ 性别：女年龄：64岁入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。 月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。家族史：否认家族遗传史 心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰 2. 入院原因及简要病史 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。二查体情况 转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。 化验及辅助检查： 1) 血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L. 2) 血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L. 3) 肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。 4) 胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。 5) 病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，HID/AB阴性。 术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断 根据患者以上情况提出护理问题： 1. 焦虑护理措施： 1) 耐心热情的接待病人 2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感 3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 2. 知识缺乏: 护理措施： 1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2) 讲述用药的原因及功能作用. 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理 3. 营养失调-低于机体需要量: 1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2) 遵医嘱输血、蛋白 3) 及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL，晚8点给与肥皂

_临床病例讨论规范流程

_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清

晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治

责任护士病情汇报

责任护士病情汇报 一、病人基本情况 患者x床，xxx，女，x岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。 主管医生：xxx。 二、入院时主要病情 患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草转氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外风险因子评分:3分，Braden评分:20分，ADL评分:90分。既往体健，无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理，告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗，并向家属告知病情危重，密切观察病情变化。 三、入院时出现的护理问题 1、胸闷、气促 护理措施： ①休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降 低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。 ②遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服，观察药物作用及副作用。 ③病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、 大汗、恶心、呕吐等； ④观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。 效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。 2、焦虑与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关 护理措施： ①入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。 ②经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。 ③向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。 ④为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。 效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。 3、活动无耐力与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关 ①有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠； ②协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳； ③遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度； ④指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等； ⑤根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒； ⑥做好基础护理，预防并发症发生。 效果评价：患者目前生活能部分自理 四、住院期间出现的护理问题： 1、患者入院第3天出现：便秘 护理措施： ①评估患者排便情况，如排便难易程度、次数； ②指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等； ③遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用；

毕业实习护理病历

毕业实习护理病历 姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州 民族：汉族职业 :农民婚否：已婚 联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右

9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，

护理病历汇报

支气管肺炎护理病历汇报 基本信息：一般资料： 床号：525 姓名：袁梓熙年龄：5岁3月民族：汉族婚姻：未婚 出生地：浙江余姚入院日期：2015年5月31日 主诉：咳嗽、发热1天 现病史：患儿于1天前在家无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳2-3声，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，喉头有痰不易咳出，无气促，伴发热，最高体温达39.8℃，无寒战、抽搐，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，病后就诊我院门诊，拟“急性支气管肺炎”予“头孢西丁针1.9，哌拉西林舒巴坦针2.0”静滴抗感染治疗一次，予服“美林退热糖浆”退热，患儿症状缓解不明显，今仍有咳嗽，发热，复诊我院，行胸片示“支气管肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收住入院。病来，患儿精神尚可，胃纳尚可，睡眠一般，大小便无殊。 既往史：患儿既往体质尚可，否认“湿疹”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心、肝、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认食物及药物过敏史，出生后按计划进行预防接种。 个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重3.5kg，否认“窒息、抢救史”，出生人工喂养至2周岁左右，4月后不规则添加辅食，现软食，3月会抬头，6月能坐，1周岁能说话及走路，现体重19kg，体格发育及智力同正常同龄儿，否认疫水疫源接触史，否认“肝炎、结核、手足口病”等传染病接触史。 家族史：父母亲体健，非近亲结婚，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代家族成员中遗传病史、精神史。 专科情况：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，神志清，精神可，呼吸平，浅表淋巴结未及肿大，唇红，无皲裂，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肛周无脱皮，四肢末端无硬肿，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示WBC19.9×10~9/L，N87.3％，L7.2.0％，HB125g/L，PLT351×10~9/L；CRP56.6mg/L 胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见斑片状密度增高影，边界欠清楚，心膈无殊。 入院医疗诊断：急性支气管肺炎 入院护理评估：袁梓熙女 5岁3月 525 住院号15006104 神智清，步行入院，初步诊断为急性支气管肺炎现住联系电话：生命体征：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，血压免测，体重19kg 无药物过敏史饮食软食皮肤完整，排尿正常，引流情况无 诊疗方案：1、Ⅱ级护理，急性支气管肺炎护理常规：2、患儿为支气管肺炎，考虑社区获得性肺炎，病原学一般以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等多见，行痰培养明确病原菌，故入院后予头孢曲松针1.0QD，哌拉西林舒巴坦针1.0BID静滴抗感染、普米克令舒、博利康尼雾化吸入止咳化痰、必要时退热等对症支持处理；3、完善各相关化验检查：二便常规、生化全套、呼吸道病毒抗体、痰培养+药敏、降钙素原测定等 治疗经过：经治疗后患儿无发热，咳嗽减少，痰液易咳

(完整版)护理工作流程图.doc

. 护理工作流程 一、护理质量管理工作流程图 护理部制订质量管理计划 护理文书质量管理 护理安全质量管理护理业务培训管理基础护理质量管理护理服务品质管理 运出护护特情护护基特病行院理 理殊况理理础一情 管部考理技护级观病病安理位核论能理护察历历全资消考考质理与质质考料毒核核量质记 考隔考量录量量核核离核考考考考核核核核 考核结果考核结果考核结果考核结果 每月考核结果汇总 填写护理质量持续改进反馈表，反馈到各科室 科室分析出现问题原因，写出整改措施 护理部根据反馈内容，跟踪调查，评价效果 每月护士长例会上，通报检查结果 季度护理质量分析 护理质量存在护理质量 问题原因分析 半年工作总结 改进措施 年度工作总结 资料归档护护理护士服士长务素工质质作量考质考核量核考 核考核结果

二、护士长例会会议流程图 护理部主任主持 邀请分管院长、院感科主任参加，全院护士长全部参加 各科室护士长汇报提请需解决的问题 院感科主任提出意见和合理化建议 护理部总结上月工作，布置下月工作 分管院长发表意见 各科室护士长传达例会内容 护理部督促检查工作改进、完善及进展情况 资料归档

三、护理业务查房工作流程图 护理部制定护理业务查房制度、形式 临床科室选择病例，护理人员分别搜集查找相关资料 科室整理打印业务查房文字资料，确诊查房时间，上报护理部 护理部派人参加 查房期间，护理人员依次发言，提出护理问题，改进护理措施 做好查房记录 护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案 护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结 经验，提高护理质量 整理资料归档

四、护理行政查房工作流程图 护理部制定护理行政查房计划 病分危护护无抢护区级重理理菌救理管护病文技技器质理理人书术术械量情落护书操执药管况实理写作行品理情情质情情情 况况量况况况 每月查房结果汇总 填写护理质量反馈表，反馈至各科室 护理部跟踪检查，评价效果 护士长例会上通报检查结果 资料归档

护理病历报告

护理病历报告 患者:ｘxxx 性别:女年龄:６4岁入院时间:2０14年１0月1２日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxｘxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀,无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦,3月内体重下降近10斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示:“结肠癌",血常规示:Hｇb67ｇ／L,为求进一步诊治收入我科,既往高血压20年,最高２00/１10ｍmHｇ,。间断服“复方降压片”降压治疗,糖尿病1年,14.8moll/l。,口服二甲双胍,右股骨头发育不良多年,间断服用“节节乐"止痛治疗5年,否认手术史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史、护理查体:体温:３6．5°C 脉搏:58次/分呼吸1８次/分血压1６0／80ｍmHｇ,发育正常,营养中等,贫血貌,神智清楚,查体合作、全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染,未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆,双侧结膜苍白,口唇无发绀、颈静脉无怒张,气管居中。胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称、双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,率齐,心率58次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块、移动性浊阳性,肠鸣音无亢进,５次/分,双下肢无水肿、患者自发病以来,精神睡眠尚可,大小便正常。协助患者完善相关辅助检查,回报:Hgb:67ｇ/L、Ｐｌt:35０×10a/L,.GLU:15。8mｍｏl／l,心电图:ST段改变,肠镜:xxxｘxxｘxｘx病理:xxｘxxxx 给予二级护理,指导进糖尿病流质饮食(如xxxｘｘｘｘxxx ) 遵医嘱给输浓红8U,肠道消炎药物:砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利２5mgtid口服。锐与林１２Ｕqn皮下注射,次日晨复查血常规;9。8g/l,血压稳定于140／80mｍhg。GLＵ:７、.８mｍol/ｌ,术前准备完善,定于患者于2014年10月１8日行剖腹探查术,术前给与皮肤准备,指导患者术前晚进食流质饮食,术前晚给与洗肠以减少术后腹胀与并发症得发生。向患者讲解手术相关知识,告诉患者术后在复苏室观察,生命体征平稳后返回病房,向患者讲解各种引流管得重要性及意义,指导患者进行床上锻炼排尿排便,指导患者术前晚口服无糖藕粉200m Ｌ,晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次,患者表示理解并全面配合手术、患者一夜睡眠良好,术晨协助患者更衣、患者于2014年１0月

责任护士工作流程及评价标准

责任护士工作流程及评价标准 时间工作流程评价标准 7：５0~8：00 提前上岗位,清点物品 衣帽整洁，淡妆上岗；清点及时并签全名，帐物相符 ８:00～8:３０参加晨会交接班认真听取交班报告，了解患者的护理重点 8:30~9：0０ 参加床头交接班 参加晨间护理及危重患者抢救 核对夜间医嘱 检查督促标本留送 严格“八交”,做到“八知道" 保持病室整洁,空气新鲜，患者卧位舒 适,危重患者抢救到位 认真核对并签全名 标本及时送检 ９：００~10： ３0 处理医嘱，转抄各种治疗卡，按医嘱更换护理及 饮食标记，并向患者说明 热情接待新入院及转入院患者,协助办理相关手 续,送患者至床旁，通知分管护士及主管医师，做好入 院健康宣教 书写整理出院病历及出院指导,并督促患者填写 医疗服务质量调查表 确保医嘱处理及时准确，患者掌握自己 的饮食种类 热情接待，使患者尽快熟悉病房环境? 遵照护理文书书写规范,保证患者及时 满意的出院 １0：30～１1:0 ０ 协助患者结算当日各项费用帐目清晰,无漏错记 1１：0０～12:00 打印并发送患者费用一日清单 整理、填充表格内容 整理护士站卫生 做好床头交接班 及时发发放清单,准确解答患者疑问 表格齐全，表格橱清洁整齐 保持护士站清洁整齐 严格“八交”、做到“八知道" １3：３0~14: ００清点交接物品并登记 核对午间医嘱并签全名 帐目相符，登记清楚 核对认真 １4：00～16:0 ０执行临时医嘱 准备次日手术用物、查看皮肤情况、做心理护理 医嘱执行准确及时 保证手术用物齐全，健康宣教到位 16：０0～１ 7:00 核对当日医嘱，每周一、周四全面核对医嘱核对认真，准确无误

护理查房流程

护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。 护理查房记录格式 时间： 参加人员： 主查人： 病人床号：姓名：诊断： 主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）

护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。 查房入室的顺序： 责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 查房出室顺序： 查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。 床尾：传递物品护士、物品车

医院感染病例报告制度与流程

医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》（随医嘱送至护士站存放）。 2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理 (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查

封存病历的流程程序

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备等程序: (1)当出现纠纷与医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失。 (2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 (3)备齐所有有关患者的病历资料。 (4)迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。 2、关于封存患者病历的程序: 根据《医疗事故处理条例》规定,封存患者病历应遵循以下程序: (1)发生医疗事故争议时,患者本人殁其代理人,提出封存病历申请。 (2)科室向医务科(晚间及节假日向院总值班)报告。 (3)医务科(晚间及节假日院总值班)与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主 观部分的复印件。 (4)主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 (5)封存的病历由医务科保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务科。 (6)如为抢救患者,病历应在抢救结束后6h据实补齐。 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序: 根据《医疗事故处理条例》第十七条规定,凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时,程序如下: (1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时,发生不良后果。要当场将标本保存,注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 (2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时,科室应向医务科(晚间及节假日向院总值班)报告。同时由护士长报告护理部。 (3)科室医务人员、患者本人或其代理人,需共同在场的情况下,对现场实物进行封存。 (4)封存标本需在封口处加盖科室图章,同时注意封存日期与时间。 (5)封存标本由医务科保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务科。 (6)需要进行检验的标本,应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 (7)双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部门揩定。 (8)对封存标本进行启封时,应由双方当事人共同在场。

影响责任护士汇报病例准确率的原因分析及对策

影响责任护士汇报病例准确率的原因分析及对策 发表时间：2016-10-27T09:44:49.940Z 来源：《健康世界》2016年第19期作者：卢伟 [导读] 整体化护理已应用于临床，并得到广泛认可。责认护士工作中精准全面的病情汇报，是提高整体护理服务质量的重要因素。武汉市亚洲心脏病医院湖北武汉 430022 摘要：随着整体护理的开展及应用,在医院质量管理年评审验收中,整体护理在护理质量评价标准中有重要意义。[1]在临床工作中，责任护士精准全面的病例汇报，对于医生可以起到准确判断病情，让患者的疾病得到良好治疗，促进早日康复。许多低年资护士在临床工作中汇报病例存在汇报不准确、重点不突出、汇报不全等问题。提出加强专业基础知识学习，与掌握患者病情方法及技能的培训，建立完善的病历汇报评分标准。 关键词：责任护士；病例汇报；准确率；原因；对策 随着护理工作的发展，整体化护理已应用于临床，并得到广泛认可。责认护士工作中精准全面的病情汇报，是提高整体护理服务质量的重要因素。[2]在临床工作中，存在责任护士口头汇报,不流畅、不准确、不客观、不连续、不完整、不简明扼要。近几个月来，我院针对责任护士汇报病情过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下：1.原因分析 1.1护士关注患者少，专科知识缺乏，护士培训不到位护士工作分工及流程不科学，护士工作繁忙，所以对患者缺乏关注。对于疾病的专科知识掌握不全，不能根据疾病特点全面评估患者。对于新护士知识缺乏点、薄弱点培训力度不够。 1.2注重治疗，健康教育不全，缺乏安全意识，全面管理病人能力差传统的护士临床工作中，往往只注重治疗，及时为病人发放口服药、进行静脉输液等，未及时将整体责任护理的模式宗旨及目的变更过来。对于病人的管理，缺乏安全意识，无法从患者的全面需要考虑，未根据患者的个体差异考虑其所需要的护理方式。 1.3动态评估不及时，缺乏效果评价责任护士未根据患者病情发展，动态的给予相关评估，动态的观察患者病情，给予相关护理治疗措施后，为及时评价治疗及护理效果。出现病情观察无连续性。 1.4护士长在质控上缺乏长期有效措施责任护士的工作能力及方法参差不齐，对于病情汇报过程中，护士长对于汇报错误及不全的护士，只是给予指出，未将其列入质量考核机制中。护士对其不重视。 1.5患者及家属安全意识薄弱，缺乏护患沟通患者及家属对疾病的了解不全，无了解意识，对于医疗、护理及就医环境的安全意识薄弱，缺乏与医疗及护理的相互沟通的意识，使护士无法全面了解患者病情、心理、生理疾病的发展及需求。 2.对策 2.1优化护理工作流程，护士分层管理病人，[3]增加助理护士，协助患者生活护理。将护士分为责任护士及总责护士，增加责任护士管理患者的时间，护士分层管理病人，每名责任护士管6-8例患者。总责护士管理全科病人，指导责任护士的护理工作，负责危重患者的护理计划拟定、实施、效果评价。 2.2利用晨会及下班后时间培训，由责任护士每天汇报病历，其他护士提出问题，护士长按照病历汇报标准进行评价。病历汇报评分标准有，一般资料:1、患者床号、姓名、性别、年龄、主管医生2、主要诊断、第一诊断3、住院原因4、入院评估（饮食、睡眠、排泄、心理情况、经济能力、医疗保险类型）5、生活自理能力及相关危险因素（跌倒、坠床）评分，相应的预防措施6、护理级别、饮食、治疗7、主要辅助检查阳性结果。基础护理：1、三短六洁2、病房环境3、安全措施到位、安全宣教有效。病情观察：主要病情变化及观察重点，患者面色、精神状态、食欲、睡眠、排泄。专科护理：1、用药情况及目的2、手术方式、手术时间、护理级别、生活自理能力、潜在风险因素评分及采取措施。 3.、生命体征的变化。 3.1按照患者病情、护理分级对患者进行动态评估，制定护理计划，根据评估，采取相应的护理措施，并动态评价。体现病情观察的连续性 3.2进行专科知识培训，培训内容除疾病相关专业知识外，增加疼痛护理、安全护理、疾病评估内容等。科内有培训记录及相关考核记录。 3.3制定并发放健康宣教手册，进行疾病、治疗、护理、安全知识宣教，宣教手册制作通俗易懂，图文并貌。责任护士按时段，给患者及家属讲解相关宣教。促进护患沟通，责任护士定期进行护患沟通茶话会。 3.4护士长将责任护士汇报病历评分情况，列入每月质量检查考核中，激励责任护士能力的提升及进步。 4.小结 责任护士病历汇报，不仅体现护士整体观察总结病情的能力，而且是整体护理的护理质量评价标准。在患者的整个治疗过程中，起到了很重要的作用，为医疗提供重要的治疗康复信息。责任护士流畅、准确、客观、连续、完整、简明扼要的病情汇报，不仅反映了护理质量，也确保了患者的医疗安全。因此，责任护士病历汇报的准确性应该引起我们每个临床护士的重视。参考文献： [1]吕素如。责任护士在评审检查中汇报案例的技巧。临床合理用药，2009,7，（14） [2]史瑞芬。护士礼仪错位与礼仪培训[J]护士进修杂志，2004,6 [3]孔华宏，高翠，李秀轻。应用品管圈提高责任护士汇报病历的准确率。河北医药2015,6（37）