病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案

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一、选择题:(共40分,每题2分)

1、一般住院患者入院后( C )必须至少有一次医患沟通记录。

A 8小时内

B 24小时内

C 48小时内

D 72小时内

2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名( A )

A需要B不需要

C 可签可不签

D 只要是患方的人授不授权均可签

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写,本人按右手拇指印确认,同时予于注明,如果缺右拇指就用左拇指( A )

A 正确

B 不正确

C 不需要注明

D 可注明可不注明

4、术后首次病程记录完成时限为( D )

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

5、死亡病历讨论记录应在( A )内完成

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

6、病情稳定的慢性病患者至少( B )记录一次病程记录。

A. 5天

B. 3天C2天.D.4天

7、患者住院时间较长,应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时间要精确到( B )

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D. 不必记录时刻

9、首次病程记录应在入院(B )内完成。

A 1小时内B8小时内C24小时内 D 48小时内

10、抢救记录在抢救结束后(B )内据实补记完成。

A 8小时内

B 6小时内

C 24小时内

D 48小时内

11、术后首次病程记录在手术结束(C )完成。

A 1小时

B 8小时C即刻 D 24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。

A. 1小时

B. 2小时

C.3小时

D. 即刻

13、科间普通会诊一般应在( B )小时内完成。

A. 24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( C )到场

A . 30分钟内 B. 1小时内 C. 10分钟内 D. 2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确( D )

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

16\住院患者知情同意告知范围包括(ABCD )

A 病情变化时,如病重、病危;

B 各种手术、有创操作

C 麻醉风险、方式等内容;

D 特殊检查、特殊治疗

17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录(ABCDEF )

A新入院病人B诊断明确后、

C 住院期间病情发生变化时D主要诊疗措施更改后

E拒绝、放弃主要医学建议或行为的

F 未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写(ABCE )

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括(ABCD )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

20、对告病重患者,至少每( C )完成1次病程记录。

A .3天 B. 1天 C. 2天 D .5天

二、填空题:(共30分,每题2分)

1、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者)完成,特殊情况下由第一助手书写,经(手术者)审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于(2 )次,主治医师首次查房记录应于患者入院(48 )小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于(48 )小时内完成。

3、病历书写应遵循(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)(规范)的原则。

4、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)

三方(3)次核对,并签字。

三、判断题:(共10分,每题2分)

1、主诉书写字数应不超过18个字。(错)

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。(对)

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。(错)

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。(错)

5、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。(对)

四、简答题:(共20分,每题10分)

1、应在24小时内完成的记录有哪些?

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2、出院记录内容包括什么?

入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

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