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中医内科神内住院病历

中医内科神内住院病历
中医内科神内住院病历

入院记录

姓名:刘东出生地:江西省新建县

性别:男入院日期:2015年03月21日9时

年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时

婚姻:已婚发病节气:春分第二天

职业:无病史陈述者:本人可靠

民族:汉住址:铁力市

主诉:右侧肢体活动不利二月

现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。

既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。24岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查

T :36.5℃P :85次/分R:21次/分BP:140/80mmHg

发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

初步诊断:

中医诊断:中风

气虚血滞,脉络瘀阻

姓名:xxxxx 性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035

首次病程记录

2015-03-21 09:00Am

患者刘东,男,68岁,农民,黑龙江铁力市,右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。查体:T :36.5℃,P :85次/分,R:21次/分,BP:140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ

级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据:

中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski 征阳性等,中医诊断为:中风。

中医辩证依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski 征阳性,舌淡,苔白腻,脉弦等,辩为:气虚血滞,脉络瘀阻。

病因病机分析:年老体衰,元气既虚,致气虚不能鼓动血脉运行,血行乏力,脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉,则见半身不遂,肢体瘫软;血行不畅,经脉失养,故见肢体麻木;瘀血内停,气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养,故心自悸动;气虚不摄,则自汗,短气乏力,舌淡,苔白腻,脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别:1.中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后,抽搐时间长,无半身不遂,口眼歪斜等症状。

2.中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现,痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤多见,起病时无神昏。

姓名:xxxxx 性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035

3.中风与痫证痫症发作时起病急骤,突然昏仆倒地,但痫症为阵发性神志异常的疾病,卒发仆倒时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发。

西医诊断依据:

50岁以上。高血压病史10余年。

临床症状:右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐等。

体征:BP:140/80mmHg

伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。

西医鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病,发作时常有反复呕吐,头痛和血压升高,病情进展迅速,常出现意识障碍,偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史,腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。

诊断:

中医诊断:中风

气虚血滞,脉络瘀阻

西医诊断:1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法:益气养血,化瘀通络

方药:补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g

桑寄生20g

×7剂

服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。

针灸:肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,平补平泻针法,每日一次,留针30分钟。

推拿:治宜益气通络,推拿在脊柱两侧,患侧为主按揉,患肢肌肉以揉捏法为主,配合四肢关节的屈伸等运动,患侧上肢屈肌,下会伸肌为手法刺激重点,并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点,手法宜轻柔,并可根据缪刺方式,在肢体健侧交叉取穴。隔天一次,十次为一疗程。

西医治疗:

(1)一般治疗:卧床休息,保持安静,避免情绪激动。

(2)降低颅内压,消除脑水肿。抗凝溶栓,扩张血管。

(3)其他对症手段。

辨证调护:

姓名:xxxxx 性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035

积极防治高血压。

养成健康积极的生活方式。

xxxxx

2015-3-23 8Am 张志广主任医师查房记录

今天查房,患者一般情况可,右侧肢体活动欠佳。查体:体温36.6℃,P :86次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx

2015-3-24 8Am 张志广主任医师查房记录

患者一般情况可,右侧肢体活动欠佳。查体:体温36.1℃,P :86次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。舌淡,苔白腻,脉弦。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx

2015-3-25 8Am 张志广主任医师查房记录

患者一般情况可,右侧肢体活动有所好转。查体:体温36.3℃,P :84次/分,R:21次/分,BP:135/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。舌淡,苔白腻,脉弦。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx

2015-3-26 8Am 张志广主任医师查房记录

患者一般情况可,右侧肢体活动基本好转,生活可基本自理。查体:体温36.4℃,P :82次/分,R:20次/分,BP:135/75mmHg,神清,心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运

动,手指收缩良好,下肢可做中度抬举运动,可抵抗少许阻力。舌淡红,苔白,脉弦滑。食纳可,大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为:中医诊断:中风气虚血滞,脉络瘀阻;西医诊断:1.脑梗塞,2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压,养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。

xxxxx

住院病历范本5篇

双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华,女,75岁,农民,住院号136093;于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年,复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症,咯大量白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年,表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。2、四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,无异常气味,呼吸稍促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。 3、查体:T 36.7℃,P 84次/分,R 21次/分,BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促,查体合作。口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理征未引出。 4、辅助检查: 随机指尖血糖:5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据: 中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属"肺胀"范畴,为年老肺气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1)老年女性,病程长,本次起病急。2)多以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰、喘息为主症,伴活动后气紧、心累,冬春易发,每年发病3月以上3)查体:口唇紫绀,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据:患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据:表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断:肺胀与喘证相鉴别:两者均可长期咳嗽、咳痰不适,喘证以喘息气紧,甚则张口抬肩为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,咳喘上气,仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断:慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别:哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽,发作时双肺可闻及哮鸣音,症状可自行缓解或用药后很快缓解,故鉴别。 诊疗计划: 1、内科护理常规,Ⅰ级护理,持续低流量吸氧,清淡饮食,病重,心电监护,血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析,心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查,根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀,纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重,反复多次住院,考虑重症感染,予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染,氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉

中医内科学病案分析·优选.

中医七年制中医内科学作业 病案:答题要求: 诊断(病、型)、症状分析、治法、主方、处方 1、某女,65岁,教师,初诊:2005年12月20日。患者慢性咳嗽已12年余,近1周加剧。 1周前夜行不慎触冒风寒,而致旧病又起。证见咳嗽频剧,气急作喘,甚至不能平卧,喉中痰鸣,痰量多,日约50-60ml,质稀有泡沫,胸部膨满,微有恶寒发热,两下肢略见水肿,苔白腻较润,舌胖有齿印,舌质淡暗,脉浮细滑。 诊断:肺胀外寒内饮 症状分析:患者肺病已久,肺气耗伤,气不化津,痰饮内生伏于肺。因不慎感受风寒引动肺内伏饮,导致肺失宣降,上逆迫肺,故咳嗽频剧,气急喘促不能平卧。痰阻气道搏击于喉,随气升降,故喉中痰鸣。肺气郁闭,气还肺间,故胸部膨满。寒邪伤肺凝津,故痰多质稀呈泡沫状。寒邪束表,卫阳被郁,正邪相争,故见寒热。水饮溢于肌肤则下肢浮肿。苔白腻较润,舌胖有齿印,质暗淡,脉浮细滑为痰饮内伏,风寒在表,肺气壅塞,气虚血瘀之象。 治法:温肺散饮,降逆涤痰,活血利水 主方:小青龙汤加减 处方:炙麻黄12g 桂枝9g 干姜4.5g 细辛3g 制半夏12g 炙甘草6g 五味子4.5g 杏仁12g 葶苈子(包)12g 益母草12g 红花6g 橘皮9g 茯苓12g 叁贴 2、陈某,女,37岁。2009年5月20日初诊。 主诉:右胁肋疼痛6个月,加重1个月。 病史:半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适,时有疼痛,连及脘腹,嗳气后稍减,未服药治疗,病情逐渐加重。3月前胁痛加重,更见不思饮食,时有恶心呕吐,经服中药治疗后症状减轻,因有事外出使服药中断。1月前胁痛又作,且逐渐加剧,再用原方药服用后疼痛未能减轻,特来诊治。现右胁疼痛较甚,晚上加剧,不喜揉按,左侧头痛,眼睛发胀,月经提前,血色紫黑,有小块,食少,大便秘结,小便黄。检查:痛苦焦虑面容,舌质红赤,边有瘀点,脉象细弦。 诊断: 病名:胁痛 证名:肝气郁结 症状分析:肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,其经脉布胁肋,循少腹。该患者为受情志刺激,为情志所伤,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹而出现的胁痛。肝疏泄失职,则情志更为抑郁,久郁不解,肝失其柔顺舒畅,在患者则表现出痛苦焦虑面容。患者晚上为肝经与胆经循行时间,晚上加重,不喜揉按,左侧疼痛,则提示肝气郁滞。肝气横逆犯胃,则见嗳气,胃气不舒则表现为食少。肝开窍于目,肝

中医完整病历中风2

新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉:右侧肢体活动不利二月 现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。 既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T :℃P :85次/分R:21次/分BP:140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。 辅助检查:暂缺 初步诊断: 中医诊断:中风 气虚血滞,脉络瘀阻

中医内科大病历

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名:性别:(男女)年龄:岁 民族:(汉土家苗族其他)婚况:(已婚未婚离异丧偶)工作单位:职业:出生日期:年月日出生地: 病史陈述者:可靠程度:(可靠基本可靠不可靠)常住地址: 发病节气:(24节气)常住地址:入院时间:年月日时 病情:(危重一般)费用:(镇农合县农合职工医保居民医保自费)记录时间:年月日时 联系人:联系电话:身份证号:(18格) 主诉: 现病史: 入院时症见: 既往史:既往健康状况(一般良好较差)(有无)预防接种史,(有无)献血输血史,(有无)手术外伤史 个人史:生于,(有无)到过疫区,居住条件(尚可,较差),(有无)吸烟史年,每日支现(已戒未戒);(有无)饮酒史年,每日克现(已戒未戒);(有无)工业毒物及放射性物质接触史,(有无)传染病接触史。 月经婚育史:患者(男女)性,结婚年龄岁,配偶身体(健康,不健康,其它),G P ,有子女。月经史:(公式)(正常不正常) 过敏史:(有无)(药物、食物、其他物质)过敏史。 家族史:(有无)家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名:日期:年月日 体格检查 生命体征:体温:____ ℃,脉搏:____次/分,呼吸:____次/分,血压:____ /_____mmHg 一般情况 望神(得神失神假神神乱)表情(自如痛苦淡漠) 望色(常神病色青□赤□黄□白□黑□)望形(体弱体强肥胖消瘦) 望态(正常坐形卧式颤动半身不遂) 神志(清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□) 面容(正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□)(请做成下拉菜单可多项选择) 声音(正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□) 步态(自主□搀扶□卧床□轮椅推入□)体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体(能□否□)气味(正常□不正常□____________) 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉:1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉:浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动(请做成下拉菜单可多项选择) 皮肤黏膜:正常□不正常□ 全身浅表淋巴结:正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜(左侧□右侧□双侧□)(正常□充血□水肿□苍白□出血□

中医内科住院病历范文97460

住院病历 姓名:张××出生地:高县 性别:女常住地址:庆符 年龄:52 单位:无 民族:汉入院时间:2013年2月25号 婚况:已病史采集时间:2013年2月25号 职业:务农病史陈述者:患者 身份证号:未带联系电话:无 发病节气:清明前可靠程度:基本可靠 主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月 现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。 既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。 婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:家族中无遗传疾病史。 体格检查: T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。 气味:无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、 疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等

中医院住院病历规范与范例完全版

XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写,并与3月份开始按新标准检查运行病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号) 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范(试行)》卫医发(2002)19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准(试行) 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历

要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 (七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十一)书写入院记录的医师签名。 样式: XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号

肺炎 中医内科(中西医)住院病历

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国 出生地:北京职业:工人 家庭住址:××区××街 2 号 入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分 病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时 病史陈述者:患者本人 发病节气:春分后 1 天 可靠程度:可靠病案号:29321 主诉:发热,恶寒,咳嗽2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 急诊收入我病区. 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史. 个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒. 婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史 家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世. 望,闻,切诊: 切诊神色形态: 神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及. 声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰. 体格检查: T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa

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中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况:已婚作业:务农 出生地:武汉民族:汉国籍:我国 家庭住址:黄陂区前川街++村++号邮政编码:430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间: 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者:患者自己可靠程度:可靠 发病节气:清明 主诉:头晕目眩一周,加剧二天。 现病史:患者近一周来渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。在 村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚,言语流利,对答自如,呈缓慢病容。患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精力 不振,神疲倦力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。 既往史:平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。 个人史:出生于本地,无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质,平素夜间劳作较多, 易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量喝酒。 婚育史:25 岁成婚,爱人身体尚健,有一男二女,身体健康。 过敏史:否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史:父母早年去世,死因不详。 望诊:患者神志清楚,但精力不振,神疲倦力,皮肤无斑斓,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无 黄染,表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形,头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血, 巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,对光反应活络。外耳道通畅,无失常分泌物,口 唇红,无紫绀。齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-), 双侧扁桃体不大,伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称,无变形,肋空地正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。二阴未 查,脊柱四肢生理曲度存在,无变形,运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿,活动 度正常,无变形,双下肢无水肿。 舌象:舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。 闻诊:言语流利,表达清楚,对答自如,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分,节 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。 问诊:患者陈祖华,男, 56 岁,一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、 下肢乏力,失眠惊悸,精力不振,神疲倦力。平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无 吸烟史,少量喝酒。父母早年去世,死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊:头颅无失常凸起凹陷,乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及,全腹柔软,无 压痛及反跳痛,不拒按。叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及,输

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享: 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则

中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

完整住院病历范文

完整住院病历 姓名:杨有喜 性别:男 年龄:岁 婚姻:已婚 职业:火车站工作人员 出生地:湖南省怀化市 民族:汉 住址:湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话: 电子邮件:无 入院日期: 记录日期: 病史叙述者:本人 主诉:腰痛天 现病史:患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状.未 予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳.为求进一步诊治,遂于日入我院就诊,门诊检查示“,椎体压缩性骨折”,收入我科.患者受伤以来精神,食欲及大小便正 常. 既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询:、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛. 、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿. 、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降. 、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟余年,包日,未戒烟. 婚姻生育史:岁结婚,有个女儿,家人均体健. 家族史:否认家族遗传史. 体格检查: ℃次分次分 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合.

中医儿科大病历

中医儿科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名:性别:(男女)年龄:岁 民族:(汉土家苗族其他)婚况:未婚工作单位:无 职业:出生日期:年月日出生地: 病史陈述者:(与患者关系)可靠程度:(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址: 发病节气:(24节气)常住地址:入院时间:年月日时 病情:(危重一般)费用:(镇农合县农合职工医保居民医保自费)记录时间:年月日时 联系人:联系电话:身份证号:(18格) 主诉: 现病史: 入院时症见: 既往史:既往健康状况(一般良好较差)(有无)预防接种史,(有无)输血史,(有无)手术外伤史 个人史:第胎,第产(单胎双胎多胎)出生时体重:Kg。出生时情况:(足月、早产)产式(顺产、剖宫产)窒息史(有、无) 母孕期情况:喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合),添加辅食:(月份)月生长发育史:(月份)月抬头,(月份)月会坐,(月份)月萌牙,(月份)月会说话,(月份)月会走,其他(无、有)特殊。 生活习惯:饮食(正常、不正常),睡眠(正常、不正常),其他(有、无)异常习惯。 过敏史:(有无)(药物、食物、其它物质)过敏。

家族史:(有无)家族遗传病史,父母婚配:。 以上病情记录已经陈述者认同并签名:日期:年月日 体格检查 生命体征:体温:____ ℃,脉搏:____次/分,呼吸:____次/分,血压:____ /_____mmHg 一般情况 望神(得神失神假神神乱)表情(自如痛苦淡漠) 望色(常神病色青□赤□黄□白□黑□)望形(体弱体强肥胖消瘦) 望态(正常坐形卧式颤动半身不遂) 神志(清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□) 面容(正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□)(请做成下拉菜单可多项选择) 声音(正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□) 步态(自主□搀扶□卧床□轮椅推入□)体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体(能□否□)气味(正常□不正常□____________) 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉:浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代(请做成下拉菜单可多项选择) 指纹:(浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡) 皮肤黏膜:正常□不正常□ 全身浅表淋巴结:正常□不正常□ 头颅五官 眼:眼结膜(左侧□右侧□双侧□)(正常□充血□水肿□苍白□出

中医内科住院病历

中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况:已婚职业:工人 出生地:北京民族:汉国籍:中国 家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间:1989年3月21日16时 病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠 发病节气:春分后1天 问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。 现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38 ℃,WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。 个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。 婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。 过敏史:否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。 体格检查: T:38℃P:92次/分R:26次/分 BP:17.3/12kPa

中医内科病例

姓名:张东东性别:男年龄:12岁民族:汉生人地:山东、东营婚况:未婚职业:学生单位:测验测验中学邮政编码:257000 常住地点:安兴南区38---3---302 病史陈述者:患儿及母亲可靠程度:可靠 发病骨气:初冬主诉:发热、咳嗽1天 现病史:患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热,咽痛,咳嗽,有痰,鼻塞。于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治,按照给不住院病人看病的开端查抄,疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。进入医院时见:患儿精力疲乏,发热,咳嗽,有痰,轻度气促,呕吐胃内部天性意思物一次,耳痛,重听,无耳鸣,大、小便基本平凡。 既往史:既往健康,否定水痘,麻疹,麻疹,结核,肝炎等盛行症史。 个人史:母孕期健康,足月安产,第一胎,生人时身体的分量、身高55cm。生人时无窒息、缺氧史,无病感性黄疸,同化喂养,定时增多辅食,生长发育平凡,智力平凡,定时进行防止接种。 过敏史:自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史,否定其余食品及药物过敏史。家族史:父母健康。无家族遗传病史。 体格查抄:T:38.5℃P:88次/分R:22次/分bp:108/70mmhg 症状体征:神态清晰,精力疲乏,脸色平凡。平凡面庞,排场偏白。发育平凡,养分平凡,体型偏瘦。体位平凡,姿势做作,步态平凡。 音响:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。 气味:无尤其气味。 舌象:舌红,苔白。 肤质粘膜:肤质粘膜无黄染,纹理、弹性等均平凡,肤质稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等,无肤质划痕征 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,概况光滑,无压痛,活动度好,无粘连。头脸部:头颅:头颅平凡无平凡、肿物、压痛,头发疏密、排场、分布均平凡,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。 耳:耳廓平凡无平凡,外耳道通畅,无非常分泌物,乳突无压痛,听力平凡。 鼻:无平凡、鼻中隔居中,有构成空洞,无鼻甲瘦小或窒息,鼻腔有分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉平凡。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿平凡,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血明显,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,腭垂居中。 颈部:形:对称,无非常肿块。态:无抵抗不克不及活动、压痛,活动无受限。 气管:地位居中。甲状腺:肿大Ⅰ度、无结节。颈脉:无非常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部:胸廓:外观对称,无平凡,肋间隙平凡,无部门隆起、突出、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流非常。 乳房:大小平凡,无红肿压痛。肺:呼吸平凡,双侧呼吸活动度平凡,语颤平凡,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘挪动度均平凡。双肺呼吸音粗糙,闻及干性啰音,语音传导无非常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏摆布清音界如右图。心脏搏动节律整,心率88次/分,心音平凡,各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。

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一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

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姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄 52岁入院日期 2010-1-4 婚否已婚病史采取日期 2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期 2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康,幼年时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器:牙4|曾因“龋病”经常疼痛,于10余年前拨除,余无特殊。 呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系:1989年因大便表面有鲜血,诊断“肛裂”出血,已愈。无慢性腹泻史,无黄疸史。血液系:无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰豢、浮肿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史:1999年左手背及右示指外伤,致示指第1~2两节缺损,左手背疤痕。 中毒及药物过敏史:无。 个人史生于上海,未到过外地。16岁参加工作,吸烟20年,每天10~20支;饮酒20年,每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚,妻有高血压史。 家庭史20年前父患结核病故;母10年前病故,病因不详;姐有高血压病史。二子一女身健康。 体格检查 一般情况体温37℃,脉搏62/min,脉象细缓,呼吸16/min,血压18/11kpa(135/发育正常。营养中等。轻度贫血貌,自由体位,表情自然,神经清楚,应答切题,检查合作。 皮肤面色微萎黄,无黄染,弹性好,无水肿、出汗,无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状,无肝掌、血管蛛及溃疡。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。 眼部:眉毛不脱落,脻毛无倒生,双眼无浮肿,眼球不突出,睑结膜稍苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大,对光反应良好。视力较差。

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