药剂科质控月报(2)
一、2015年1月PIVAS工作汇报
上月问题解决情况汇总：
外四科、外一科反映液体送至病区较晚，尤其是第三批。PIVAS已严格控制每批液体的出仓时间，并督促爱玛客保障运送人员，本月未收到类似反映。
新生儿内科反映希望上传PIVAS的医嘱可以不打印输液标签（病区输液标签能选择性打印），已反馈。
上传至PIVAS的医嘱，生理盐水为溶媒时无法显示。本月仍有个别科室的少数医嘱出现该问题，已反馈给计算机中心并得到解决。
2015年1月共调配77453袋（上月77582袋），共计5571238.26元（上月5591195.28 元），占住院药品总金额的42.43%（上月39.78），占调配科室需调配药品比例为79.00 %，（上月77.90%）。
1.2015年1月各病区进入PIVAS调配药品金额比
◆本月共调配77453袋液体，审核患者数3331人，共计17219人次。
◆作废医嘱1689条，各比例见下图：
表3-1 2015年1月各病区入PIVAS药品金额对照
各病区用药进入PIVAS 的金额比例
本月进入PIVAS 达80%的科室与上月相同，均为6个；小于75%
的科室有：心内科、整形外科、神经内二科，比上月少
1
个，望不达标科室给予重
视，共同促进工作改进。
外四科88.32%呼吸科85.70%血液科84.24%内分泌科84.86%隔离消化科
83.78%
剔除不需调配药品（如：口服药、整瓶输注药品等）进入PIVAS 药品金额比例排名前五位的科室如下：
2.各科传医嘱时间
3.各病区传医嘱时间分析：
外一科8点前传医嘱数量为58.88%，居各科室之首；心内科与前几个月相比进步非常大，是科主任严格要求的结果，希望继续保持。
8点前传医嘱数量不达标的科室共3个：呼吸科、隔离科、外四科。8点半前传医嘱数量不达标的科室只有隔离科。
隔离科8点前、8点半前传医嘱数量一直稳定达标，但本月均不达标，希望引起科室重视。
4.质控考核结果：
根据质控考核方案对调配药品金额比例达到80%的科室进行奖励：消化科（隔离科）、血液科、特需科、呼吸科、内分泌科、外四科6个科室。
根据质控考核方案对传医嘱时间达标的科室进行奖励：消化科、血液科、特需科、外一科、神经内科、泌尿内科、内分泌科、心内科8个科室。
8点半前
传送医嘱量达50%的科室
8点前
传送医嘱量达到30%的科室
各病区传医嘱时间
1外一科58.88%2消化科52.36%3泌尿科51.41%4心内科50.72%5血液科49.40%6神经内二科41.96%7内分泌科39.23%8特需科37.27%9
神内科
33.70%
1特需科82.33%2心内科75.62%3消化科71.09%4泌尿科68.82%5血液科68.10%6外一科67.66%7内分泌科65.37%8外四科60.18%9神内科55.63%10神经二科54.53%11
呼吸科
51.75%
5.新生儿内科开科情况
本月新生儿内科医嘱传送量平均186条/天，较上月增加20条/天。
本月纳入PIVAS调配的金额比例为62.15%，比上月增长6.32%。
在科主任、护士长的支持下，自2014年9月4日开科以来，传送至PIVAS的医嘱逐月增加，见下图。
新生儿内科于2015年01月24日开始上传抗生素。
根据新生儿的生理、病理特点及液体的渗透压、张力共同讨论了抗生素使用的溶媒、规格、给药顺序等问题，同时PIVAS专门制定了新生儿调配操作规程。
PIVAS延长工作时间后将能解决Q12h的第二歩液体的调配。
6.各科室意见及解决措施
6.1新生儿内科反映希望上传PIVAS的医嘱可以不打印输液标签（病区输液标签能选择性打印）。
解决措施：已反馈给计算机中心。
6.2新生儿内科反映液体有堆积现象。
解决措施：
①审方人员排批次时要注意医嘱中的整体液量，尤其是有小儿复方氨基酸注射液（18AA-II）的医嘱。
②PIVAS要求审方人员及时检查当日新生儿医嘱的批次排布情况，避免液体堆积。
③新上岗工作人员尽快提高工作能力。
6.3外一科反映上传至PIVAS系统中的部分医嘱未显示。
解决措施：
①PIVAS已反馈给计算机中心。
②病区与PIVAS核实未发送成功的医嘱后，可撤销发送，重新上传。
③病区发现此类问题应及时向计算机中心反映，便于准确查找原因。
6.4病区反映已调配好的液体签字不清楚。
解决措施：
经核实，PIVAS调配好的液体确实存在签字模糊不清的情况。PIVAS要求调配人员签字要清晰可辨，字迹要与科室存档备案的相一致。
6.5耳鼻喉科反映患者住院时间短，上传PIVAS的长期医嘱不能达到考评指标。
解决措施：
耳鼻喉科患者的医嘱需尽量上传PIVAS。本月传送医嘱量已经超过标准，达到79.47%。
6.6外四科反映有个别拒签医嘱看不见。
解决措施：
①PIVAS已向计算机中心反映。
②PIVAS拒签医嘱后，系统界面不再显示该医嘱，无法准确告知拒签医嘱的具体情况，病区应及时查看拒签医嘱。
③病区也应及时向计算机中心反映，以便尽快解决。
6.71月6日，血液科反映住院号540159患者的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠重复调配。解决措施：经核实，该医嘱为不同时间段重复上传的医嘱。PIVAS要求审方人员应高度注意单条医嘱。同时，希望病区仔细核对医嘱，不要重复传送。
6.8 1月21日，外一科反映住院号540742患者的注射用亚胺培南西司他丁钠液体浑浊。解决措施： PIVAS派人核实后，该液体确实存在浑浊现象，已重新调配送至病区，将深刻反思查找原因。
浑浊液体正常液体
6.9 1月24日，内分泌科反映输液标签内容有重复打印的情况。
解决措施：PIV AS已反馈给计算机中心。
7.本月不合理医嘱情况分析：
7.1注射用乳糖酸红霉素剂量错误
分析：注射用乳糖酸红霉素说明书中规定小儿每日按体重20~30mg/kg，分2~3次给药。该患儿体重9.5kg，一日两次给药，每次剂量应为0.095g~0.14g，该医嘱剂量为0.95g，领药量为4支，PIVAS与病区沟通后，病区确认剂量错误，应为0.095g，及时修改了医嘱。
7.2液体规格选择不当
分析：该医嘱开具的是500ml的氯化钠注射液，而实际使用量仅为15ml，开具50ml 的规格即可。本月仍多次发生液体规格选择错误的问题，希望医生开具医嘱时尽量选择与使用量接近的规格。
7.3未按药品字典维护原则开具药品
分析：根据药品字典维护原则，注射用头孢哌酮舒巴坦钠开具单位应为“克”,该医嘱单位为“毫克”，导致领药量错误（275支）、计费错误。现将常见开具单位不规范的药品总结见下表，希望病区能正确开具药品。
二、2015年1月医疗、医技组质控持续改进考核汇总
1.上月质控存在问题整改:
1.1继续加强病历质控及评审考核,有重点地逐一改进。
1.2临床路径主题质控。
1.3加强危急值管理。
1.4继续加强抗菌药物监测和追踪管理。
2.本月考核内容:
2.1 科室质控工作
2.2病历质量（主题质控）
2.3医疗核心制度·
2.4抗菌药物临床应用（主题质控）
2.5临床路径管理
2.6出院病历归档
2.7患者安全目标
2.8医患沟通情况
2.9出院病人随访
2.10医技科室限时服务质控
2.11平均住院日
2.12医技科室危急值制度建立及运行情况
2.13医技科室心肺复苏技能考核
2.14医技科室对临床科室建议
2.15科室业务学习
2.16不良事件报告
2.17三基知识考核
3.本月质控结果:
3.1 质控工作
本月医疗、医技考核组继续对科室QC活动情况进行细化，根据各科QC活动次数、二级质控有无内涵、有无月总结等给予打分，本月由于时间紧，主要对重点科室进行了质控。PICU：质控活动4次，内容有PICU重症患儿收治标准（一）（二），流脑的诊断，呼吸机撤机的标准。内容较为详细。
3.2 医疗文书质量：
3.2.1 本月1101份病历，抽查归档病历745，运行病历356。
表5-1 1月病历甲级病案率情况表
表5-2 2015年1月份病历质量抽样考核情况汇总表
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3.2.2归档病历总结：
重点需要关注的内容：病情评估表普遍存在填写空项、与实际不符合现象。病程记录不完善。首页填写需要加强。本月持续改进较好的病历内容：手术安全核查整改较好。未出现不合理用药缺陷,病历粘贴现象较少。
新生儿科患儿出院时血钙1.7mmol/L，仍为低钙血症，而分析为电解质基本正常，病情痊愈出院。而出院医嘱未让继续口服钙剂（536960）；出院记录无主要辅助检查结果（536944王成虎）。产科首页中缺少四个诊断（093455）；血红蛋白77克/升，未行“贫血”诊断（093564）；输血知情同意书有空白；医患谈话缺大夫签字（093420）。PICU 2014年12月5日病程中记载“停用头孢他啶抗感染”，患儿实际并未使用该药物（536306索涛丽）。
图5- 1 1月归档病历缺陷分析排列图
3.2.3医疗医技考核组抽查运行病历存在问题
抽查运行病历176份。全面检查内容：就诊入院流程、各个核心制度执行、手术安全核查与手术风险评估情况、知情同意签字、非手术科室重点检查：病情评估、核心制度执行情况等。内科运行病历：提前记录及不及时记录仍然较多。辅助检查未及时分析、记录、病情、变化的分析不及时。希望各科在运行病历方面需要进一步提高。
新生儿科：主任查房目前诊断不全，缺泌尿系感染（542344）；泌尿外科：病历入院诊断为：肛门缺如直肠会阴瘘，应该为：肛门闭锁直肠会阴瘘（544114）较妥；
计生科：入院血压141/96mmHg，未分析，未监测血压（094567）；普外科：术后第二天无病程记录（542611）；1月18日评审，已提前记录1月19日病程（542485）。
图5-2 2015年1月运行病历缺陷
3.3核心制度：
3.3.1本月核心制度的落实，是通过下科追踪重点病人，了解各相关科室对患者知情告知情况及交接班制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度和病情评估等制度的执行情况。抽查了NICU、PICU两个科室，存在的共性问题是:①大部分病历中仍无入院病情评估表（NICU：542667、540058、543111、541913、537530、539218.PICU：544151）②病历续打仍然不能坚持执行，如NICU：住院号542667，2015年1月19日入院，2015年1月29日查病历无续打，化验单未粘贴。541913，1月6日入院，1月29日查病历未续打。537530、539218、540058无续打。PICU（544151），2025年1月27日入院，上呼吸机，病危，2月2日检查病历无续打。
交接班记录基本规范，书写整齐，患儿个人信息全面，标识清楚，个别新病人未标“新”，危重病人标“*”号，有床旁交接，内容详细。但NICU： 2015年1月16日夜班未交，记录空白，责任人孙晋芳。
3.3.2病例讨论制度本月执行较好，疑难危重病例讨论多数科室格式规范，但个别科室有缺陷，如NICU：542667，539218、537530、疑难病历讨论主持人未发表意见。 539218为长期住院病人，病历中无阶段小结。
3.3.3三级查房制度：各科执行较好，48小时内有主治医师查房记录，72小时内有副主任医师或主任医师查房记录。
3.3.4会诊制度执行基本好，能够按时到场。会诊单记录规范，会诊时间、医师签字填写规范，但个别病历存在缺陷，如NICU：537530,201
4.12.12日会诊单，上半部分空白，下半部分有记录。PICU：1月30日、31日会诊单，均为上半部分空白，下半部分有记录。
3.3.5医患沟通制度知情同意书签字情况有反复，如NICU：542667，特殊治疗知情同意书有空项，无目前诊断，外购药品同意书未写外购药品名称。540058，病危通知书医师未签
字，外购药品知情同意书未写外购药品名称，医师未签字。537530，539218知情同意书患儿病情只有查体，简单不规范。PICU：544151，腰穿知情同意书医师未签字；机械通气知情同意书无医师签字；
3.4 患者安全目标：
3.4．产科分娩情况：本月产科剖宫产率46%，非医疗指征剖宫产率2.4%，会阴侧切率35%，促进自然分娩，保障母婴平安。
3.5 抗菌药物合理使用：
3.5.12015年1月全院抗菌药物临床使用主要指标
本月妇产科部分住院患者使用率持续达标，儿科虽比上月有所降低，但仍不达标。其它指标均比较良好。
3.5.2 我院抗菌药物2015年1月使用情况：
儿科部分：
妇产科部分：
小结：
3.5.3国家卫计委抗菌药物监测网抽取病历（40份病历，其中手术、非手术病历各20份），医务科组织院抗菌药物专家组部分成员进行讨论，结果汇报
（1）手术病历20分，其中6份使用，14份未使用，使用率为30%，控制较好。
（2）非手术病历20份，其中12份使用，8份未使用，使用率为60%。
（3）40份病历，抗菌药物使用18份，总体使用率为45%。
（4）我院抗菌药物使用总体合理，讨论有1份病历使用抗菌药物依据不充分。
（5）品种选择基本合理，需要提出的是：个别手术科室选择使用头孢地嗪进行预防或治疗，不尽合理，需要进一步整改。
（6）由于临床个别医生观念或考虑患者晚间输液不便问题，部分病历时间依赖性抗菌药物仍然不能做到科学一日多次给药，需要整改。
（7）一些病历抗菌药物一日给药次数不够，但单次剂量给药偏大，都需要纠正。
（8）讨论会提出，超说明书用药现象比较突出，具体一些药品在我院怎样使用，希望院方给予具体管理措施。
2015年1月抗菌药物合理使用动态监测
2015年2月药剂科临床药学室对我院2015年1月份出院病历进行随机抽查，抽取本次共抽查病历188份，监测54份，涉及9个专业：呼吸科、心内科、新生儿科、内科监护室、儿童重症医学科、新生儿外科、心胸外科、耳鼻喉科、产科；依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》及我院《抗菌药物临床应用管理制度》、《门急诊留诊输液使用抗感染药物指导意见》等对所查病历中抗感染药物使用情况进行分析评价。
呼吸科：
（1）所查病历抗感染药物使用情况：
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（2）分析评价：
①用法用量不规范。
543867：注射用头孢呋辛钠说明书标示“3个月以上患儿，每日每公斤体重50-100mg，分3-4次给药”。医嘱为bid给药，建议按照说明书要求，根据药物的PK/PD参数规范用药。
543867：热毒宁注射液成人用量为20ml，患儿年龄7月，按成人剂量折算应为4ml，建议按照说明书要求给药。
540483：热毒宁注射液成人用量为20ml，患儿年龄1岁8月，按成人剂量折算应为5ml，建议按照说明书要求给药。
②溶媒选择不适宜。
540483、543867：热毒宁注射液说明书标示：“用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释”，建议参照说明书要求选择溶媒品种，规范用药。
541606：痰热清注射液说明书标示：“用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释”，建议参照说明书要求选择溶媒品种，规范用药。540671：利巴韦林注射液说明书标示：“用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后滴注”，建议参照说明书要求选择溶媒品种，规范用药。
③本次监测中发现存在超说明书用药现象，建议按照我院相关规定执行。
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注射用阿奇霉素说明书标识不宜用于16岁以下儿童，540483患儿年龄为1岁8月。
心内科：
（1）所查病历抗感染药物使用情况：
表5-8 1月所查病历抗感染药物使用情况：
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（2）分析评价：
①药品选择不适宜。540099：临床诊断发热原因待查；支原体感染，院外红霉素、阿奇霉素、美洛西林治疗效果不佳，但入院后选择注射用头孢哌酮钠依据不足。
②药物用法用量不规范。
540989、542037、540411、541136：注射用头孢呋辛钠说明书标示“3个月以上患儿，每日每公斤体重50-100mg，分3-4次给药”。医嘱为bid给药，建议按照说明书要求，根据药物的PK/PD参数规范用药。
540099：热毒宁注射液成人用量为20ml，患儿年龄15岁，按说明书应为15ml，建议按照说明书要求给药。
③溶媒选择不适宜。
540989：注射用炎琥宁说明书标示“用5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注”，建议参照说明书要求选择溶媒品种，规范用药。327395、541136、540099、542037：热毒宁注射液说明书标示：“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后滴注”，建议参照说明书要求选择溶媒品种，规范用药。
④热毒宁注射液应使用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释；上呼吸道感染疗程为三日，急性气管支气管炎患者疗程为5日。540099
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临床诊断发热原因待查；支原体感染，使用热毒宁注射液7天，中药注射剂属于高风险药品，长时间使用会增加风险，建议按说明书规范疗程。
⑤超说明书用药。
327395：临床诊断EB病毒感染，有使用抗病毒药物的依据。注射用更昔洛韦说明书中适应症为：用于免疫缺陷患者并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期的治疗；亦可用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。注射用更昔洛韦预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病；治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。该病例注射用更昔洛韦用于EB病毒感染，为超适应症用药，建议参照我院相关规定执行。新生儿科：
（1）所查病历抗感染药物使用情况：
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（1）分析评价：
①药品选择不适宜。
539967、541245、540456：患儿临床诊断新生儿肺炎，结合病史判定为出生前或出生时获得的感染，主要致病菌为革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、B族溶血性链球菌、衣原体等，应首选氨苄西林，病情严重患儿可选择头孢曲松或头孢噻肟等头孢菌素类抗菌药物。
②溶媒选择不适宜。注射用头孢噻肟钠：无论肌肉注射还是静脉滴注，均应使用注射用水初溶，监测中发现医嘱中未开具注射用水。
头孢哌酮（或头孢哌酮舒巴坦）溶媒选择10%葡萄糖注射液，虽然判定合理，但头孢哌酮溶解度受溶媒pH值的影响较大，我院曾发生过使用10%葡萄糖注射液作溶媒出现絮状物而引发医疗纠纷的事件。建议在不需要控制钠摄入的情况下选择0.9%氯化钠注射液作溶媒。
③本次监测中发现使用注射用头孢哌酮钠频繁，其说明书中标示：“本品用于治疗早产儿和新生儿感染前，医生应充分权衡利弊后做出决定。” 2014年12月前六位细菌为大肠埃希菌（29.90%）、肺炎克雷伯菌（19.85%）、肺炎链球菌（17.59）、金黄色葡萄球菌（14.07%）、白色念珠菌（11.06%）、铜绿假单胞菌（7.54%）。注射用头孢哌酮钠对于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率均＞50%，应参照药敏实验结果选用。而所监测病历头孢哌酮钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠均为初始治疗经验用药。
内科监护室：
（1）所查病历抗感染药物使用情况：
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表5-10 内科监护室所查病历抗感染药物使用情况：
（2）分析评价：
①药物选择不适宜。
541798、540239：患儿临床诊断新生儿肺炎，结合病史判定为出生前或出生时获得的感染，主要致病菌为革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、B族溶血性链球菌、衣原体等，应首选氨苄西林，病情严重患儿可选择头孢曲松或头孢噻肟等头孢菌素类抗菌药物。
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