急性胸痛诊断

一、概念

胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5-20%,在三级医院里更是占了20-30%。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,多数情况下可能预示有严重的不良预后,比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病,其预后就越具有时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之亦然,比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中,有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要的医疗花费。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。

? 二、胸痛的病因

胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下,都可以引起胸痛这种主观感觉。因此,主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。

? 1、胸腔内结构疾病

(1)心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛,尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死,即急性冠脉综合征,该类胸痛占急性胸痛病人的大部分,并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性包心炎匀可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。

(2)非心脏结构引起的胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等,在某些病理状态下都可以引起胸痛。

? 1)主动脉病变:最严重的是主动脉夹层,可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高,可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关,另外,有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。中南大学湘雅医院急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例,年龄从30岁到70多岁,其中3例为女性,其余均为男性,90%病人有高血压病。

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