常见疾病诊疗规范
第一节甲状腺疾病
甲状舌骨囊肿
【病史采集】
１．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。
２．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。
３．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成
甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。
【体格检查】
１．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。
２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带
自囊肿连向舌骨。
３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。
【辅助检查】
１．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电
图。
２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。
３．必要时可行Ｂ超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。【治疗原则】
１．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术
后复发。
２．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。
【疗效标准】
１．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。
２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。
３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】
治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。
结节性甲状腺肿
【病史采集】
１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。
２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。
３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【体格检查】
１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，
注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。
２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍
纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。
【辅助检查】
１．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。
２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。【诊断】
１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、
无触痛。
2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。
3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
【鉴别诊断】
结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂
肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。【治疗原则】
1．非手术治疗：
对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年
结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：
（1）手术适应证：
1）对邻近器官有压迫症状者；
2）胸骨后甲状腺肿；
3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4）并发甲状腺机能亢进者；
5）疑有恶变者。
（２）术式选择：
一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，
应行术中快速冰冻切片病检。
【疗效标准】
１．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。
２．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。
３．未愈：症状未改善。
【出院标准】
治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。
甲状腺机能亢进症
【病史采集】
１．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。
２．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。
３．是否伴眼征。
【体格检查】
１．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。
２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。
３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘
液水肿等。
【辅助检查】
1．测基础代谢率。
2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。
3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。
4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。
5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B 超或ECT检查以明确结节的数目、大小、
功能等。
【诊断】
1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
2．诊断条件：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤
和杂音。
（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现
为浸润性突眼，个别无明显眼征。
（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；
＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。
（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。
【鉴别诊断】
1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。
2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。
3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。
4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。
5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。
（2）放射性同位素碘疗法。
2．手术治疗：
甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的
手术方式。
（1）手术适应证：
1）继发性甲亢或多功能腺瘤；
2）中度以上的原发甲亢；
3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；
5）妊娠早、中期又符合上述指征者；
6）有恶变可能者。
（2）手术禁忌证：
1）青少年甲亢；
2）症状较轻者；
3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；
5）术后复发者。
3．术前准备：
（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、
高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得
安，有心衰、心律失常者应先纠正。
（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：
1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨
后甲状腺肿累及范围。
2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。
3）喉镜检查，确定声带功能。
4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。
5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：
1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，
服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。
2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。
3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘
剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。
4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂
合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。
（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋
20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
【疗效标准】
1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；
3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。
【出院标准】
达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。
（佟建蒙
徐敏）
甲状腺腺瘤
【病史采集】
多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。
有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。
【体格检查】
1．全身检查；
2．局部检查：
（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。
（2）颈淋巴结无肿大。
【辅助检查】
1．声带检查：了解声带运动情况。
2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。
3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
４．ＥＣＴ：鉴别良恶性。
５．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。
６．常规普外科术前检查。
【诊断】
根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。
【鉴别诊断】
１．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤
维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。
２．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ＥＣＴ提示“冷结节”。
【治疗原则】
因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。
【疗效标准】
１．治愈：完整切除，切口愈合；
２．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；
３．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。
【出院标准】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
甲状腺癌
【病史采集】
１．有下列情况者应高度怀疑：
（１）非流行地区１４岁以下儿童的甲状腺结节；
（２）成年男性，甲状腺内的单发结节；
（３）同位素扫描为冷结节，１０％冷结节为癌肿。
２．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳
（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。
【体格检查】
１．全身检查；
２．局部检查：
（１）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。
（２）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。
（３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。
（４）注意有无呼吸困难。
（５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。
【辅助检查】
１．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。
２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。
３．颈部甲状腺Ｂ超了解结节部位、大小、与周围组织关系。
４．同位素碘131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿可能性大。
５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，了解有无骨转移。
６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。
７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。
【诊断】
根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。
【鉴别诊断】
１．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊
内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。
２．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ＥＣＴ提示“热结节”。
３．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。
常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不
肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。【治疗原则】
１．手术治疗：
（１）乳头状腺癌：
１）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，
对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度
甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。
２）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。
（２）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。
（３）未分化癌：发展甚快，２～３个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治
疗。
（４）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。
２．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解
除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。
３．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。
【疗效标准】
１．治愈：根治性切除手术，切口愈合；
２．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；
３．未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。
【出院标准】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。
（李戎）
第二节乳腺疾病
急性乳腺炎和乳腺脓肿
【病史采集】
1．多见于初产妇的哺乳期；
2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；
3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。
【体格检查】1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；
2．脓肿形成后局部可有波动感；
3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。【辅助检查】
1．普外科术前常规检查；
2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段；
3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。
【诊
断】
1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；
2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动
感，穿刺可抽出脓液；
3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴别诊断】
1．炎性乳腺癌；
2．慢性乳腺炎及脓肿形成。
【治疗原则】
1．非手术治疗：
（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；
（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；
（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2．手术治疗：
（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；
（2）手术方式：
1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：
2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引
流通畅；
3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。
【疗效标准】
1．治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；
2．好转：症状减轻、或引流脓液减少；
3．末愈：末治疗者。
【出院标准】
达到临床治愈或好转疗效者。
乳腺囊性增生病
【病史采集】
1．多为育龄期妇女发病；
2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；
3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；
4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；
5．偶有浆液性乳头溢液。
【体格检查】
1．乳房外观正常；
2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，
肿块可出现于乳房一侧或双侧；
3．腋窝淋巴结不大。
【辅助检查】
1．近红外线乳房扫描；
2．B型超声波检查；
3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。
【诊
断】
1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；
2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片
块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；
3．腋窝淋巴结不大。
【鉴别诊断】
1．乳腺纤维瘤；
2．乳腺导管内乳头状瘤；
3．乳腺癌。
【治疗原则】
1．可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；
2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；
3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。
【疗效标准】
1．治愈：症状消失、肿块缩小；
2．好转：症状减轻、肿块缩小；
3．末愈：症状、体征无变化或加重者。
【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。
乳腺纤维腺瘤
【病史采集】
1．发病年龄多见于20～25岁；
2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。
【体格检查】
1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般
在2～5cm之间，无压痛；
2．腋窝淋巴结不大。
【辅助检查】
1．B型超声检查；
2．近红外线乳房扫描；
3．乳腺钼靶X线摄片；
【诊
断】
1．患者为青年女性；
2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。
【鉴别诊断】
1．乳腺囊性增生症；
2．乳腺癌。
【治疗原则】
手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切
片病理活检。
【疗效标准】
1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；
2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；3．未愈：未治疗者。
【疗效标准】
达临床治愈好转疗效者。
乳腺导管内乳头状瘤
【病史采集】
1．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；
2．部分患者有乳房疼痛。
【体格检查】
1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；
2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；
3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；
4．检查时局部可有轻微压痛。
【辅助检查】
1．乳头溢液细胞学检查；
2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；
4．B型超声波检查；
5．普外科术前常规检查。
【诊断】
1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。
【鉴别诊断】
1．乳腺癌；
2．乳腺囊性增生症。
【治疗原则】
1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；
2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房
切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。
【疗效标准】
1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；
2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；3．未愈：未治疗者。
【出院标准】
达到临床治愈、好转疗效者。
乳腺癌
【病史采集】
1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；
（1）家族有患乳腺癌者；
（2）月经初潮较早或绝经较晚者；
（3）未婚、未育或高龄初产者；
（4）一侧乳腺癌经治疗后；
（5）患乳腺增生病者；
（6）放射性大剂量或长期接触者；
（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。2．无意中发现乳房肿块、无痛；
3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。【体格检查】
1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔
皮样”改变；2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；
3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【辅助检查】
1．X线检查：钼靶X线摄片；
2．B型超声检查；
3．近红外线扫描；
4．ECT全身显像检查有无骨转移；
5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；
6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。【诊断】
根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。
【鉴别诊断】
乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。
1．乳腺癌的临床分期：
（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推
动的淋巴结；
（3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、
胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；
（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或
广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。
2．乳腺癌TNM分期法：
T
O
：原发癌瘤未查出；
Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；
T1：癌瘤长径<2cm；
T2：癌瘤长径2～5cm;
T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；
T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；
N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；
M0：无远处转移；
M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；
根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：O期：TisNoMo；
I期：T1N O M O；
Ⅱ期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；
Ⅲ期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；
Ⅳ期：包括M1在内的任何TN组合。
【治疗原则】
1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片
病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；
（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放
疗；
（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，
术后进行以放疗为主的综合性治疗；
（4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；
（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
2．药物化疗：
常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：
（1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案；（2）术后常用方案：CMF、CAF方案；
（3）放射治疗常用于术后；
（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗
主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射
去势用于全身情况差，难于耐受手术者；
（5）乳腺癌综合治疗见表。
分期
术前处理
手术方式
术后处理Ⅰ化疗或不化疗改良根治术AL（-）：有化疗，合并放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺
Ⅱ化疗或不化疗改良根治术传统根治术AL（-）：同Ⅰ期AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺
Ⅲ能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：传统根治术；不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术AL（-）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗，并用或单用三苯氧胺+或放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺+或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗
Ⅳ综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（-）：定期化疗ER（+）：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（1）AL=腋窝淋巴结；
（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。
【疗效标准】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；
2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。
【出院标准】
达到临床治愈或好转疗效者。
（周冬仙
余小舫）
第三节胃、十二指肠疾病
胃、十二指肠溃疡
【病史采集】
1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；
2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时
间，进食疼痛不缓解；
3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和
夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；
4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。
【体格检查】
1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；
3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局
限；
4．上腹部是否可触及肿块。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。2．影像学检查：
（1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；（2）X线钡餐检查；
（3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。
【诊断】
1．根据病史和体征；
2．胃镜检查发现粘膜溃疡；
3．钡餐检查发现龛影。
【鉴别诊断】
1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；
2．胃肿瘤；
3．胃或十二指肠憩室；
4．胃下垂；
5．胃泌素瘤；
6．慢性胆囊炎胆石症。
【治疗原则】
1．非手术治疗：
（1）抑酸药物；
（2）胃粘膜保护剂；
（3）抗幽门螺杆菌。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：
1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，
或短期内又复发；
2）并发上消化道出血；
3）并发穿孔；
4）胃溃疡不能排除恶变；
5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；6）巨大溃疡或穿透性溃疡。
（2）术式选择：
1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选BillrothI式；
2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSVAP）。
3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、
修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。
【疗效标准】
1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；
3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。
【出院标准】
达到治愈或好转疗效者。
(麦沛成)
胃癌
【病史采集】
1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、
嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。
2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、
上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，
应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：
（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性
改变者，特别是40岁以上患者；
（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；
（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。
【体格检查】
1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；
2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3．直肠指检。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；
（2）胃液分析。
2．器械检查：
（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；
（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；
（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。【诊断】
1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出
现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、
黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；
2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病
人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；
3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；
4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像
清晰，不显示粘膜细微变化；
5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合
并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准
确；
6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；
7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。
【鉴别诊断】
1．胃溃疡；
2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。
【临床病理分期】
根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期：T1浸润至粘膜或粘膜下层；
T2浸润至肌层或浆膜下；
T3穿透浆膜层；
T4侵及邻近组织和器官。
根据淋巴结（N）转移可分为：
N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；
N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周
围的淋巴结；
M0无远处转移；M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动
脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。
病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进
展期胃癌”。
【治疗原则】
1．基本原则：
（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；
（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综
合性治疗；
（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；
（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；
（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。
2．胃癌手术方案选择：
（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术
的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已
出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；
（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；
（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；
（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切
除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。
【疗效标准】
1．治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；
2．好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；3．未愈：治疗无效或末治疗者。
【出院标准】
达到临床治愈或好转疗效者。
（夏利刚
余小舫）
第四节肠疾病
肠梗阻
【病史采集】
1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；
麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。
2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐
出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。
3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显
著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。
4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或
血性粪便。
【体格检查】
1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能
障碍。
2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，
可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性
肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl－检验，呕吐物
和粪便隐血试验。2．X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿
瘤时可作钡剂灌肠。
【诊断】
根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一
般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是
什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。
【鉴别诊断】
急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。
【治疗原则】
解除梗阻，矫正全身生理紊乱。
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；
2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；
3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。
2．治疗方法：
（1）肠减压。
（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）防治感染。
（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹
部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～48小时，对绞
窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。
3．手术治疗：
（1）适应证：
1）各种类型的绞窄性肠梗阻；
2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3）非手术治疗无效的肠梗阻。
（2）手术方式：
1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。
2）肠切除肠吻合术。
3）短路手术。
4）肠造瘘术或肠外置术。
5）小肠折叠术。
【疗效标准】
1．治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。
2．好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。
3．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。
【出院标准】
已确定治愈或好转者。
急性阑尾炎
【病史采集】
1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。
2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。
3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。
4．可有类似腹痛史。
5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体格检查】
1．全身情况；
2．局部检查：
（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。
结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏
感试验对诊断有帮助。
（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。
（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。2．必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。
【诊断】
根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。
【鉴别诊断】
1．胃十二指肠溃疡穿孔。
2．右侧输尿管结石。
3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵
管炎等。4．急性肠系膜淋巴结炎。
5．其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套
叠等。
【治疗原则】
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；
2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；
3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）化脓性或坏疽性阑尾炎；
2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；
3）复发性阑尾炎；
4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期
急性阑尾炎）。
（2）手术方式：阑尾切除术。
【疗效标准】
1．治愈：
（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。
（2）非手术治疗后，症状体征消失。
2．好转：
（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。
（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破
溃导致腹膜炎等。
【出院标准】
治愈好转或并发症基本治愈者。
急性出血坏死性肠炎
【病史采集】
1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。
2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。
3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。
【体格检查】
1．中等度发热、体温少数达41℃，出现严重毒血症和休克表现。
2．腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时
触到伴有压痛的包块。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部
分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。
2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿
孔后出现气腹征。
【诊断】
主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早
期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、
毒血症型、肠梗阻型。
【鉴别诊断】
肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。
【治疗原则】
1．非手术治疗：
（1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症
状和增强身体抵抗力。
（2）治疗方法：
1）禁食，胃肠减压；
2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；
3）抢救中毒性休克；
4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；5）其它：中医疗法、对症处理等。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；2）不能控制的肠道大出血；
3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。
（2）手术方式：1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；
2）一期肠切除吻合术；
3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。
【疗效标准】
1．治愈：
（1）切除病变肠管后症状消失，无并发症。
（2）非手术治疗，症状、体征消失。血象正常，大便潜血阴性。
2．好转：
（1）行探查或姑息性手术后，病情好转。
（2）非手术治疗症状、体征显著改善，大便次数、性状及常规检查接近正常。
3．未愈：症状、体征未得到控制，出现严重并发症。
【出院标准】
治愈、好转或并发症基本治愈。
（黄文坚）
结直肠癌
【病史采集】
1．排便习惯改变和大便带血；
2．腹痛和腹部不适；
3．腹部肿块；
4．急、慢性肠梗阻症状；
5．贫血等慢性消耗性表现；
6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；
7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；
8．有无结肠癌家族史。
【体格检查】
1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部
肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动
度；
2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指
套有无染上血迹。
【辅助检查】
1．大便常规加隐血试验；
2．CEA测定；
3．钡灌肠检查；
4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；
5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；
8．普外手术前常规检查。
【诊断】
根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。
【鉴别诊断】
应与以下疾病鉴别诊断：
1．慢性结肠炎、克隆病等；
2．慢性痢疾；
3．阑尾周围脓肿；
4．肠腔内良性肿瘤和息肉。
结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础
上补充后形成的。
5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：
（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；
（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；
（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：
（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；
（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。
【治疗原则】
1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手
术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；
2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3
天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术
前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3．手术方式：
（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm 的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴
结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。
直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系
膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿
距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。
（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤
负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右
半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。
（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+
左旋咪唑、FM或FMC方案。
辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切
除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。【疗效标准】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。
2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。
3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出院标准】
达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。
（王先明）
第五节肛门疾病
痔
【病史采集】
1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面
带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。
2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回
复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。
3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，
血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。
4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，
患者极为难受。
【体格检查】
1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在
蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内
痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。
3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再
观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大
小及部位。
【辅助检查】
１．手术前常规检查。
２．全身检查。
【诊断】
根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：
1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右
后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴
血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状
突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后
自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自
行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。
2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔
组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合
相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。【鉴别诊断】
1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛
管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，
质脆、易出血。
2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，
息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。
3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后
者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
【治疗原则】
痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。
１．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。
２．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直
肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。
３．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组
织外痔感染时才考虑手术。
痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。
１．保守疗法：
（１）内服药；
（２）栓剂；
（３）熏洗剂；
（４）外用药；
（５）扩肛疗法。
２．手术疗法：
（１）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾
病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
（２）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度
出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治
疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；
（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性
疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性
疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
（５）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各
种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
（６）冷冻法；
（７）激光切除法。
【疗效标准】
１．治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。
２．好转：经治疗后，症状、体征改善。
３．未愈：未经治疗，症状、体征无改善。【出院标准】
达到临床治愈或好转，病情稳定者。
肛裂
【病史采集】
１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小
时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。
２．便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此
形成恶性循环。
３．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。
４．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。
【体格检查】
１．全身检查；
２．局部检查：
急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚
期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
【辅助检查】
手术前常规检查。
【诊断】
根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结
核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。
【治疗原则】
治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。
１．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。
２．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和
松弛内括约肌的作用。
３．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除
肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很
快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。
４．手术疗法：
对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。
（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一
新鲜创面而自愈。
（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切
断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。
（３）后位内括约肌切断术：
１）侧位开放性内括约肌切断术；
２）侧位皮下内括约肌切断术。【疗效标准】
１．治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。
２．好转：经治疗后，症状减轻。
３．未愈：未经治疗，症状无改善。
【出院标准】
达到临床治愈或好转者。
（王东余小舫）
肛瘘
【病史采集】
1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。
2．肛旁反复流脓、出血。
3．局部常有瘙痒。
【体格检查】
1．肛门周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物
进入肛管内。
2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为
完全性肛瘘。
【辅助检查】
1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛
瘘，瘘管造影有助于诊断。
2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。【诊断与鉴别诊断】
根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。
【治疗原则】
1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。
2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。
（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。
（2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。
（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。
3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。
【疗效标准】
1．治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。
2．好转：病因明确，治疗后症状好转。
【出院标准】
达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。
肛管直肠周围脓肿
【病史采集】
1．肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。
【体格检查】
肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及
痛性肿块。
【辅助检查】
实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。【诊断与鉴别诊断】
根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。
【治疗原则】
1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。
2．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。【疗效标准】
1．治愈：症状消失，创口完全愈合。
2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。
【出院标准】
达到临床治愈和好转标准便可出院。
（王东）
肛管癌
【病史采集】
1．持续性疼痛，便后加重。
2．少量便血，逐渐加重。
3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。【体格检查】
1．全身检查。
2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。
【辅助检查】
1．手术前各项常规检查。
2．病理组织检查。
【诊
断】
根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。
肛管癌分期：
T1：肿瘤直径＜2cm；
T2：肿瘤直径2～4cm；
T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3；
T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；
T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。【鉴别诊断】
1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线
相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。
3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。
【治疗原则】
按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。
1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实
肿瘤细胞分化良好。
2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳
治疗方法。
3．放疗及化疗。
【疗效标准】1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。2．好转：姑息性切除，症状减轻。
3．未愈：非手术治疗，或未治疗。
【出院标准】
达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。
（王东余小舫）
第六节肝脏疾病
细菌性肝脓肿
【病史采集】
1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】
1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】
1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6．必要时可进行CT检查。
【诊断】
诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结
果，可诊断本病。
【鉴别诊断】
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿
米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓
肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既
往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和
电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用
适当抗生素。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）非手术治疗无效者；
2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；
4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：
1）经皮肝脓肿穿刺引流术；
2）肝脓肿切开引流术；
3）肝部分切除术。
【疗效标准】
1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】
治愈或好转者可出院。
原发性肝癌
【病史采集】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
【体格检查】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4．有无其他脏器转移的体征。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊
断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。【诊
断】
1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法>
400ng/ml者，或>200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为
原发性肝癌。
【鉴别诊断】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬
化及肝腺瘤等相鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；
2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）
等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；
3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。
（4）中医中药治疗。
（5）免疫治疗。
2．手术治疗：
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；
2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；
3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。
（2）切除术式选择：
1）规则性肝切除；
2）不规则性肝切除；
3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。
（3）非切除的外科治疗：
1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术；
3）术中肝动脉栓塞术。
【疗效标准】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。
3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出院标准】
治愈或好转者。
肝海绵状血管瘤
【病史采集】
1．多见于中、青年；
2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。
【体格检查】
1．上腹部肿块与肝相连；
2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。
【辅助检查】
1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。
2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。
3．核磁共振检查。
4．肝动脉造影检查。【诊断】
主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。【鉴别诊断】
主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）放射治疗。
（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）瘤体≥5.0cm；
2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；
3）年龄在60岁以下。
（2）手术方式：
1）肝部分切除；
2）肝叶切除；
3）肝血管瘤捆扎术。
【疗效标准】
1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。
3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。
【出院标准】
治愈或好转均可出院。
（张敏杰）
第七节胆道疾病
胆囊息肉样病变
【病史采集】
1．多为B超检查而发现。
2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。
3．无症状。
【体格检查】
1．右上腹可有深压痛。
2．无体征。
【辅助检查】
1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。
2．较大病灶可作CT、MRI检查。
【诊
断】
呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范修改
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改）
目录 1.慢性阻塞性肺疾病………０１ 2.社区获得性肺炎…………０５ 3.支气管哮喘………………０８ 4.支气管扩张症……………１１ 5.自发性气胸………………１４
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细
普外科诊疗规范培训资料
普外科诊疗规培训
急性阑尾炎 【概述】 急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。 【病史采集】 1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部；如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区；如为肝下疼痛可能在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。 2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。 3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4．既往可有类似腹痛史。 5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1．全身情况； 2．局部检查： （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛围随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳痛、肌紧，若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。 （2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1．实验室检查：血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高，也
有部分患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG测定已除外异位妊娠。 2．B超检查：可发现阑尾区域积液或肿大的阑尾，可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查：可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀，见于90%左右的急性阑尾炎患者。 【诊断要点】 1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。 2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧等腹膜刺激症状。 3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【诊断依据】 1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义； 2.右下腹固定压痛体症； 3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【鉴别诊断】 1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩、肾盂扩等间接征象。 2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。 3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史，腹痛出现前有高热，腹部压痛位置片侧，与肠系膜根部走形行相同，不伴恶心、呕吐，腹痛围广而且不太固定，可随体位变动，腹肌紧不明显，肠鸣音活跃。 4、急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛，阵发性加重，大多伴有恶心、呕吐和腹泻。一般为脐周压痛，腹肌紧不明显，肠鸣音活跃。
呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
神经外科诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗规范一．头皮裂伤 头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。 2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。 3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨 片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查 检查应在急诊止血处置后进行。 1、实验室检查： （1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。 2、影像学检查： （1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。
二、头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。 （二）辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。 2.影像学检查 （1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。 （2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗 较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。 （二）手术治疗
心外科常见疾病诊疗常规
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
中医病证诊断疗效标准5(外科)
中华人民共和国中医药行业标准 病证诊断疗效标准ZY／T001.1-94 五、中医外科病证诊断疗效标准 1主题内容与适用范围 (3) 2疖的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (3) 3痰毒的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (3) 4有头疽的诊断依据、证候分类、疗效评定 (4) 5颜面疔疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (5) 6手部疔疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (6) 7红丝疔的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (7) 8烂疔的诊断依据、证候分类、疗效评定 (8) 9发颐的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (8) 10丹毒的诊断依据、证候分类、疗效评定 (9) 11流注的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (10) 12瘿瘤的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (11) 13肉瘿的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (12) 14瘰疬的诊断依据、证候分类、疗效评定 (12) 15乳痈的诊断依据、证候分类。疗效评定 (13) 16乳痨的诊断依据、证候分类、疗效评定 (14) 17乳疠的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (15)
18乳岩的诊断依据、证候分类、疗效评定 (15) 19乳癖的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (16) 20粉刺性乳痛的诊断依据、证候分类、疗效评定 (17) 21乳衄的诊断依据、证候分类、疗效评定 (18) 22乳核的诊断依据、证候分类、疗效评定 (19) 23肠痈的诊断依据、证候分类、疗效评定 (19) 24水疝的诊断依据、证候分类、疗效评定 (20) 25子痈的诊断依据、证候分类、疗致评定 (21) 26子痰的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (22) 27精癃的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (23) 28精浊的诊断依据、证候分类、疗效评定 (24) 29臁疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (25) 30褥疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (25) 31附骨疽的诊断依据、证候分类、疗效评定 (26) 32流痰的诊断依据、证候分类、疗效评定 (27) 33脱疽的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (28) 34青蛇毒的诊断依据、证候分类、疗效评定 (29) 35股肿的诊断依据、证候分类、疗效评定 (30) 36水火烫伤的诊断依据、证候分类、疗效评定 (31) 37冻疮的诊断依据、证候分类、疗效评定 (32) 38毒蛇咬伤的诊断依据、证侯分类、疗效评定 (33) 39破伤风的诊断依据、证候分类、疗效评定 (34)
理疗科常见病诊疗规范标准[详]
颈椎病诊疗规范 [定义] 颈椎病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。 [检查程序] 1、问诊。仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。 2、望诊。患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。颈部有无皮肤损伤，有无红肿。 3、查体。 （1）触诊。颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。 （2）颈部活动度。颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。 （3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。 4、X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。CT、MRI有无阳性提示。 [诊断依据]
1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。 2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。 3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。 4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。 5、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断有意义。 [证候分型] 1、风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。 3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4、肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。 5、气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
普通外科内镜诊疗技术管理规范(2013年版)
普通外科内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。 （2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
消化内科常见病诊疗规范标准
消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。
内科常见疾病治疗原则
慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸 痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征
8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦
w2泌尿外科诊疗规范
广东省泌尿外科诊疗常规 第一节泌尿生殖系感染 肾结核 [诊断] 一、临床表现 (一)肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。 (二)早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。 (三)约10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 (四)应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。 二、辅助检查 (一)尿常规检查，可见红细胞、白细胞； (二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培养，对疑难病例有帮助。 (三)血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能； (四)X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。 (五)膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。 三、诊断标准 (一)有典型的临床表现。 (二)辅助检查有异常发现。 (三)活检或切除标本病理证实。 [治疗] 一、非手术治疗 (一)指征 1·临床前期肾结核； 2·单侧或双侧肾结核属小病灶者； 3·身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；； 4·双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； 5·患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； 6·配合手术治疗，在手术前后应用。 (二)药物 l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d； 2·异烟肼，300mg/d； 3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d ；＞50kg者，2.09/d； 4·乙胺丁醇l5mg/kg.d； 5·环丝氨酸250ng/d，tid。 (三)联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月，利福平十异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 二、手术治疗 (一)肾切除术的指征
内科常见病多发病的急诊处理诊疗规范及转诊要求
一、发热 1 定义：指的是致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。 按体温状况，发热分为：低热度，中等发热：度，高热：度；超高热：41度以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。 2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等。 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道感染 伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴有出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等。 伴腹痛者：应问清部位、性质、传到及牙痛等情况。 伴皮疹者：应了解出疹顺序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴有昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 3 相关检查 （1）常规检查：血、尿、便常规 （2）器械检查：可以根据病情需要选择B超、X线检查等。 4 急诊处理 （1）一般处理（2）降温（3）病因治疗（4）防止并发症发生 注意： （1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，做出恰当处理。 （2）一时难以确诊时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。 （3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热。 （4）根据临床特征进行处理，应严密动态观察。 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或者效果差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。 二、咯血 1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称为咯血，是一种临床常见症状。 2 诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 （1）病史 性质：经口腔突出的血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血以及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者肺癌的可能性较大。 咯血量：如肺癌多为血痰或少量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿风心病二狭。 既往史：幼年患麻风或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳浓痰的病人多为支气管扩张；
普外科常见疾病诊疗常规
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
普外科诊疗指南技术操作规范
普外科诊疗指南技术操作规范 目录 第一章单纯性甲状腺肿 第二章乳腺癌 第三章腹外疝 第四章急性阑尾炎 第五章肠梗阻 第六章胃十二直肠疾病 第一节胃十二指肠溃疡 第二节胃十二指肠溃疡穿孔 第三节胃十二指肠溃疡大出血 第七章胆囊结石 第八章肝外胆管结石 第九章肝脏损伤 第十章脾破裂 第十一章结肠癌 第十二章直肠癌 第十三章海绵状血管瘤 第十四章痔 第十五章下肢静脉曲张 第十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术 第一章单纯性甲状腺肿 【病因】 1.碘的缺乏。 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。
3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超 有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1.是否甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。 4.B超检查发现甲状腺结节。 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗 行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。 二、术前准备： 1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理： 1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。 3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范修改
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范修改
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呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （２010年8月９日修改)
目录 1.慢性阻塞性肺疾病………0１ 2.社区获得性肺炎 (05) 3.支气管哮喘………………0８ 4.支气管扩张症……………１1 5.自发性气胸………………1４
慢性阻塞性肺疾病 一、定义: COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COＰＤ主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外）的不良效应。 ＣOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。 二、临床表现: 1.症状: (1)慢性咳嗽:通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 （3)气短或呼吸困难：这是CＯPD的标志性症状。 （4）喘息和胸闷。 （５）全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因)： (１)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史:COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。 3.体征:COPD早期体征可不明显。
（１)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 （３）听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查: 1．肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1／ＦVＣ％<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV１占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部Ｘ线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平，心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。 3.胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CＴ检查有益，高分辨率CＴ(ＨRCＴ)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性。 4.血气检查:可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症,即ＰａＯ２<５5ｍmＨｇ时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>５5％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、