肺炎进展

重症肺炎的诊治进展

山东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘 重症肺炎就是一组独特的肺炎综合征,病死率高,并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎( SCAP )及医院获得性肺炎( SHAP)。由于 SHAP 的前瞻性研究并不多,一般均参照 SCAP 进行诊治。 重症肺炎的定义 目前 SCAP 的定义与患儿就是否须进入重症监护病房( ICU )治疗的标准尚未统一。2007 年,美国胸科学会( ATS )与美国感染病学会( IDSA )制定了 SCAP 标准(表 1 )。我国 2006 年的社区获得性肺炎( CAP )诊断与治疗指南中,也提出了重症肺炎的诊断标准(表 2 ),但在实际应用过程中,不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。 主要标准 ⑴需要创伤性机械通气; ⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。 次要标准 ⑴呼吸频率＞ 30 次 / 分; ⑵氧合指数( PaO2/FiO2 )＜ 250 ; ⑶ X 线提示多肺叶受累; ⑷意识障碍; ⑸尿毒症 [ 尿素氮( BUN )＞ 20 mg/dl] ; ⑹白细胞减少(＜ 4、0×109/L ); ⑺血小板减少症(＜ 100×109/L ); ⑻体温降低(中心温度＜ 36°C );

⑼低血压需要液体复苏。 --------------------------------------------------- 注:具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断 ⑴意识障碍; ⑵呼吸频率＞ 30 次 / 分; ⑶动脉氧分压( PaO2 )＜ 60 mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 , 须行机械通气治疗; ⑷收缩压＜ 90 mmHg ; ⑸并发脓毒性休克; ⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累,或入院 48h 内 病变扩大≥50% ; ⑺少尿:尿量＜ 20 ml/h 或＜ 80 ml/4h ,或急性肾 功能衰竭需要透析治疗。 ------------------------------------------------------------------------------ 注:有上述征象中的 l 项或以上,可诊断为重症肺炎 重症肺炎的流行病学及病原分布 《柳叶刀》( Lancet )杂志最近发表的文章表明, 2010 年,全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎,其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。即使就是在发达国家,肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家,每年有约 260 万儿童罹患肺炎,其中有 150 万因肺炎

重症肺炎的诊断规范标准及治疗

重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频

肺炎病人的护理措施【最新】

肺炎病人的护理措施【最新】 肺炎病人的护理 本节考点：肺炎病人护理，其中休克型肺炎的临床表现及护理措施为重点 肺炎是由多种病原菌引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 一、按解剖位置分类 (一)按解剖位置分类 1.大叶性肺炎炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症(肺实变)，故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。 2.小叶性肺炎病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。

3.间质性肺炎为肺间质的炎症。 (二)按病因学分类 细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。 (三)根据感染来源分类 1.社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。 2.医院获得性肺炎病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。 二、肺炎链球菌肺炎的护理肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。临床表现以寒战、高热、咳嗽、及咳铁锈色痰为特点。 (一)病因及发病机制

当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多见于既往健康的男性青壮年。 (二)临床表现 1.症状典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。 2.体征肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。 (三)辅助检查

呼吸科重症肺炎综述

重症肺炎的诊断和治疗研究进展综述 哈医大附属肿瘤医院内科规培于灿 摘要：重症肺炎起病迅速、病情重，并发症多，多器官损害，促使病情迅速恶化甚至直接导致患者死亡，故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为呼吸科的难题之一。重视重症肺炎包括社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎。重症肺炎的诊断、抗病原微生物的治疗及其预防、辅助治疗的使用对重症肺炎的诊治十分重要。 关键词：重症肺炎诊断原则治疗方案 肺炎（pneumonia）是临床非常常见的一种呼吸系统感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型症状、体征，确诊之后的经验抗生素治疗用药不恰当等原因常使肺炎迁延不愈，甚至逐渐加重发展为重症肺炎（severe pneumonia）[1]，重症肺炎是死亡率最高的肺炎类型[2]。因此如何早期确切诊断重症肺炎，并在疾病早期即给予有效的治疗成了广大医务工作者急需解决的问题。本文旨在研究近年来重症肺炎的诊断及治疗方式方面的最新进展。 1. 重症肺炎的定义 重症肺炎并不是一个十分严格的疾病定义，而是一个概念性临床诊断用语。国际上对重症肺炎并无准确的定义，不同的国家、地区甚至各个医院根据自身医疗水平对重症肺炎可有不同的定义，狭义的重症肺炎一般是指社区获得性重症肺炎，大体由一般支气管肺炎和毛细支气管炎组成[3]。广义上重症肺炎由社区获得性和院内获得性肺炎组成。社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到医院就诊时即患有明确的肺实质炎症，或是某些具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一[4]。此病患者住院期间死亡率大约为12.8%；重症监护病房（ICU）的重症社区获得性肺炎的死亡率甚至高达48%，是重症监护病房死亡率排名第6的疾病[5]。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社区获得性肺炎最主要的区别在于二者感染获得时间不同，HAP患者入院时并未感染相关病原体、也不处于相关病原体得感染潜伏期之内，而是在入院48小时后发生的；HAP主要是由细菌、其次由真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的多种类型的肺实质的炎症[6]。很大一部分医院获得性肺炎与患者交叉感染及抗生素不合理应用（如长期使用某种单一抗生素）关系密切。 2.重症肺炎的诊断原则 重症肺炎是临床上常见的危急重症，其发展速度快、治疗难度大、患者死亡率高，因此及时正确的诊断重症肺炎对其后续的治疗具有十分积极的意义[7]，根据我国中华医学会

呼吸系统疾病病人的护理

呼吸系统疾病病人的护理 第一节概述 A1型题 1. 不能进行气体交换的部位是 A.终末细支气管 B.呼吸性细支气管 C.肺泡管 D.肺泡囊 E.肺泡 【参考答案】 1.A 第二节肺炎病人的护理 A1型题 1. 细菌性肺炎最常见的病原菌是 A.葡萄球菌 B.肺炎球菌 C.铜绿假单胞菌 D.肺炎链球菌 E.支原体 2. 社区获得性肺炎的主要病原菌是 A.葡萄球菌 B.肺炎链球菌 C.铜绿

假单胞菌 D.肺炎球菌 E.支原体 3. 不属于肺炎链球菌肺炎的病理分期是 A.充血期 B.红色肝变期 C.溃疡期 D.灰色肝变期 E.消散期 4. 肺炎患者咳大量黄色脓痰最有可能提示感染的是 A.肺炎链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.冠状病毒 D.白色念珠菌 E.肺炎支原体 5. 肺炎链球菌患者的典型症状不包括 A.寒战、高热 B.咳嗽 C.咯铁锈色痰 D.胸痛 E.腹胀 6. 休克型肺炎首选的治疗是 A.补充血容量 B.血管活性物质的应用 C.糖皮质激素的应用 D.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

E.防治并发症 7. 观察中毒性肺炎的病情变化，最重要的是 A.皮肤状态 B.体温、热型 C.脉搏、血压 D.呼吸频率及深度 E.痰液的性状 8. 肺炎患者出现高热时，给予的饮食不包括 A.高蛋白质 B.高热量 C.高脂肪 D.高维生素 E.易消化的流质饮食 A2型题 9. 患者，男性，19岁。淋雨后出现畏寒、高热，咳少量铁锈色痰，右侧胸痛。查体：神志清楚，体温40℃，血压105/75mmHg。胸部X 线检查示右下肺叶大片模糊阴影。血白细胞计数15×109/L。最可能的诊断是 A.肺炎球菌肺炎 B.肺结核 C.支气管哮喘 D.肺炎伴中毒性休克 E.右侧胸膜炎 10. 患者，男性，18岁，平素体健。淋雨后出现高热，咳少量铁锈

2017医院获得性肺炎指南解读

1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？ 建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似 VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。（弱推荐，低质量证据） 建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养）从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。（强推荐，低质量证据） 2. 对疑似医院获得性肺炎（HAP 和 VAP），是否存在新发感染和没有典型 MDR 病原风险因素的患者相比迟发感染和/或存在 MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗？ 建议对疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。（弱推荐、非常低质量证据） 备注：艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。指南小组（下文简称小组）发现以下情况——无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，考虑为低风险是合理的。 然而，我们仍需考虑不同医疗条件下，患者个体是否适宜该建议。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。本地诊疗患者（而不是整个医院）的微生物学资料 > 25%可认为是高耐药背景（ ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素，而不是整个医院）。 建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原，以及以下情况： 不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他（非典型）的 MDR 风险因素的患者（见问题 3）。（强推荐、低质量证据） 小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为 窄谱药物是很好的做法。 3. 经验性使用广谱抗菌药物治疗 HAP/VAP 时，是否应经常性使用两种药物，是否可以使用一种药物？或者当起始治疗使用的为两种药物，培养可获得后是否需要继续两种药物？ 建议对 HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在MRSA 感染风险的患者，还应包括覆盖 MRSA 的抗菌药物。（强推荐，中等质量证据） 备注：小组发现表现为 HAP/VAP，并且脓毒症休克和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者判定为「高风险 HAP/VAP」是合理的：医院 MDR 病原体检出率高、

肺炎病人护理常规

肺炎护理常规 （一）一般护理 1急性期卧床休息，降低机体耗能，注意保暖。 2为患者提供良好的住院环境，病室应保持适宜的温湿度及通风。 3高热期应进食高营养的清淡、易消化的流质和半流质；不能进食者适当补液；恢复期可进食高蛋白、高维生素的普通饮食。 4加强口腔护理，肺炎患者体温较高，如果口腔内存留食物残渣，宜于细菌生长繁殖而发生口腔炎，口腔的清洁还可以促进食欲。应在饭前、饭后协助患者漱口，如口唇有疱疹者局部涂碘甘油等。 （二）对症护理 1高热的护理：体温超过39度时给予物理降温，头部放置冰袋或30%~50%的酒精或温水檫浴，冰盐水灌肠等，半小时后测量体温。及时擦干汗液，更换内衣，注意保暖。鼓励多饮水，每天饮水量1000~2000ml，必要时静脉补液。每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，观察热性变化规律。遵医嘱应用抗生素、退热剂，观察并记录用药效果。热退后要鼓励患者增加呼吸运动，以促进痰液排出，防止并发症出现。 2胸痛的护理：协助患者取患侧卧位以降低患侧胸廓活动度，疼痛明显时可按医嘱小剂量服用止痛剂，并观察止痛效果。 3咳嗽、咳痰的护理：观察痰液颜色和量，及时正确收集痰标本，于晨起漱口三次，将深部咳出的痰置于痰培养皿中，1小时内及时送检作痰细菌培养，了解病原菌并做药物敏感试验以指导治疗。指导并鼓励患者进行有效咳嗽，咳痰，协助排痰，如翻身、拍背、雾化吸入，每天2~3次，鼓励多饮水，保持气道湿

润；剧烈刺激性干咳者遵医嘱给予可待因糖浆（惠菲宁）10ml，每天2~3次，并观察疗效。 （三）病情观察 1用药观察：用药过程中观察患者的体温、咳嗽、胸痛等情况，如体温不退或下降后又升高应考虑有其他病变并存可能，如休克、脓胸等，需进一步检查。观察各类抗生素的反应，用药前按要求做皮肤过敏试验；大环内酯类抗生素胃肠道反应较著，静脉滴注易引起静脉炎。应注意药物浓度、滴速和用药间隔及配伍禁忌。 2感染性休克的观察:密切观察患者（尤其是老年患者）的生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温一下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（每小时少于30ml）等休克征象时，立即与医生联系并配合处理。 糖尿病护理常规 （一）执行内分泌系统的疾病一般护理系统 （二）一般护理 1休息与活动：每天起居规律，早睡早起，身体情况许可，可进行适 当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合患者爱好，老年人 以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，以免导致并发症。 2饮食：饮食控制是重要性的基础治疗措施，应严格和长期执行。计 算标准体重、控制总热量、严格定时定量进餐，饮食搭配均衡，三餐 分配一般分为1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3。

医院获得性肺炎

医院获得性肺炎临床路径 （2017年版） 一、医院获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J18.8) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社） I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。 II.临床诊断依据同社区获得性肺炎： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。 （2）发热。 （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。 （4）外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 但需要注意： （1）咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。

（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性 减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。 （3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。 III. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。 符合以上I+II中任何1项和（或）III，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日：10-14天。 （五）进入路径标准。 1.诊断符合ICD-10：J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。 2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。

肺炎患者的护理常规

肺炎患者的护理常规 [评估] 1．神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。 2．咳嗽、咳痰的程度和性质。 3．有无其他伴随症状：如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降。 [症状护理] 1．呼吸困难的护理 （1）取坐位或半坐位。 （2）应及时给予合理氧疗。 （3）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 （4）严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。 （5）根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。 2．高热的护理 （1）卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床挡注意安全。 （2）监测体温：体温在37.2度以上者，每日测4次体温：体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温（3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定

时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 （4）加强监测：了解血常规、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。 （5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。 3．咳嗽、咳痰的护理 （1）鼓励病人多饮水。 （2）指导病人有效的咳嗽、咳痰。 （3）遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。 （4）无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。 4．胸痛的护理 （1）协助病人取舒适卧位。 （2）避免诱发和加重疼痛因素。 （3）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。 5．休克性肺炎的护理 （1）给予去枕平卧位，保持脑部血氧供应。 （2）密切观察病情变化，意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度。 （3）遵医嘱给予合理氧疗。 （4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。 [一般护理]

医院获得性肺炎诊断和治疗指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) (中华医学会呼吸病学分会) 医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。 1 HAP的临床诊断依据 同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X 线检查完全正常。

2 HAP的病原学诊断 与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU 内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 3 HAP病情严重程度的评价 3.1 危险因素： (1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药

护士执业资格考试试题第四章第四节 肺炎病人的护理

护士执业资格考试试题第四章第四节肺炎病人的护理 １.肺炎链球菌肺炎最具特征性的痰液特点是 Ａ.粉红色泡沫痰Ｂ.铁锈色痰 Ｃ.黄色脓性痰Ｄ.少量白色黏痰 Ｅ.细菌性痢疾 ２.休克型肺炎最突出的表现是 Ａ.体温３９℃以上Ｂ.血压降到８０/ ５０ｍｍＨｇ Ｃ.呼吸困难Ｄ.恶心呕吐 Ｅ.尿量增多 ３.男性，４０岁。因寒战、高热，咳嗽，胸痛，来院急诊。胸透右上肺有云絮状阴影。查痰肺炎球菌( ＋)，该病人血象如何 Ａ.嗜酸粒细胞增加Ｂ.淋巴细胞增加 Ｃ.中性粒细胞增加Ｄ.大单核细胞增加 Ｅ.嗜碱性细胞增加 ４.肺炎患者胸痛时宜 Ａ.头低脚高位Ｂ.头部抬高１５~３０° Ｃ.平卧位Ｄ.健侧卧位 Ｅ.患侧卧位 ５.患者，女性，４５岁。以休克型肺炎急诊入院，在抢救过程中，护士实施静脉输液的注意事项不正确的是 Ａ.尽快建立两条静脉通道 Ｂ.输液速度不宜过快 Ｃ.输液量宜先少后多

Ｄ.监测中心静脉压，作为调整补液速度的依据 Ｅ.遵医嘱２~３种广谱抗生素联合大剂量静脉给药 ６.患儿，女，１岁。被诊断为肺炎，今日突然出现烦躁不安，呼吸困难，发绀，呼 吸６５次 / 分，心率１６０次 / 分，右肺叩诊鼓音，听诊呼吸音减低，肝肋下２.５ｃｍ，Ｘ线示纵膈向左移位。该患儿最可能并发了 Ａ.脓胸Ｂ.肺不张 Ｃ.心力衰竭Ｄ.气胸 Ｅ.支气管异物 ７.患儿，男，１３个月，因发热就诊。目前患儿气促，口唇发绀。体温３９.５℃，脉搏１７８次 / 分，呼吸４８次 / 分。肺部可闻及较多细湿啰音，心音低钝。下面护理措施中不正确的是 Ａ.吸氧Ｂ.抬高床头，取半卧位 Ｃ.遵医嘱给予退烧药Ｄ.加快输液速度 Ｅ.备好抢救用品 ８.关于小儿肺炎合并心力衰竭的表现，下列错误的是 Ａ.呼吸加快(>６０次 / 分) Ｂ.心率增快(>１６０~１８０次 / 分) Ｃ.肝脏迅速增大Ｄ.突然极度烦躁不安 Ｅ.突然出现犬吠样咳 ９.下列不属于非典型肺炎的病原体的是 Ａ.新型冠状病毒Ｂ.腺病毒 Ｃ.军团菌Ｄ.衣原体 Ｅ.肺炎支原体 １０.医院获得性肺炎最常见的病原菌是 Ａ.肺炎链球菌Ｂ.流感嗜血杆菌

重症肺炎--江苏省中医院芮庆林

重症肺炎的中西医诊治进展 第一节重症肺炎的认识与评价 【概述】 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。重症肺炎( severe pneumonia，SP) 是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，除具有肺炎常见呼吸系统症状发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷，故又称中毒性肺炎或暴发性肺炎。既可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见；免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎，临床各科都可能会遇到重症肺炎患者，需要一个独特的临床处理路径、初始的抗生素治疗和综合处理才能使重症肺炎死亡率得到控制和减少。中医并无“重症肺炎”病名，而重症肺炎患者多发热，继而出现咳嗽、喘息不能自止，甚则出现神昏，故多将其归属中医“风温肺热”、“喘证”、“暴喘”等范畴。 【病因及发病机制研究】 重症肺炎分重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP），其中SCAP病原体中最常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌[1]，但近年来，我国革兰阴性杆菌等感染概率显著增加。肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和非发酵菌及金葡菌、白色念珠菌等则是SHAP 的常见病原菌[2]。同时，肺炎病原体的分布还会受季节、气候和地区特点及药敏、宿主状态等影响。 我国中华医学会呼吸病分会“CAP诊断和治疗指南(2006)[3]”中根据有无铜绿假单胞感染危险因素将SCAP患者分为两组：A组：无铜绿假单胞感染危险因素：常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。B组：有铜绿假单胞感染危险因素，常见的病原体有A组常见病原体+铜绿假单胞菌。有研究表明[4]混合感染如肺炎支原体合并细菌感染在成人社区获得性肺炎中愈发多见。 既往研究[5、7]认为SCAP的发病机制是病原体或毒素直接损害人体组织器官，造成人体组织器官的功能障碍。近年来研究[6]认为，致病因素可通过不同途径激活单核巨噬细胞，释放肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等促炎性递质，参与机体防御反应，以抵御外来病原菌刺激。但同时，TNF-α、IL-1不仅杀伤自体组织细胞，还能诱导其他细胞产生细胞因子或炎性递质，如IL-6、IL-8、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮(NO)等，造成二次打击。这些被TNF-α、IL-1所诱导产生的炎性递质又可诱导组织细胞产生下一级炎性递质，并反向刺激单

吸入性肺炎

吸入性肺炎的病因 咳嗽受到抑制（20%）：正常人由于会厌，声门，保护性的反射和吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体亦能通过咳嗽排出，当神志不清时，如全身麻醉，脑血管意外，癫痫发作，酒精中毒或安眠药中毒等由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受到抑制，异物即可吸入；食管病变如食管失弛缓症，食管上段癌肿，Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃反流入气管；癌肿或外伤引起的食管气管瘘食物可经食管直接进入气管内；医源性的因素，如胃管刺激咽部引起呕吐，气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，可将呕吐物吸入气道，老年人反应性差更易发生吸入性肺炎，临床上吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见，误吸煤油，汽油，干洗剂等，多见于儿童。 异物（30%）：吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度，吸入量以及在肺内的分布情况有关，吸入胃酸的pH<2.5时，可严重损伤肺组织，吸入液体少至50ml即能引起肺损害，动物实验中证实，吸入pH<1.5的液体3ml/kg时，动物死亡100%，吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。 发病机制：吸入胃内容物后，胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，接着发生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润，进入肺泡的胃液迅速向周围肺组织扩散，肺泡上皮细胞破坏，变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏，形成间质性肺水肿，肺泡水肿，数天后肺泡内水肿和出血逐渐吸收并有透明膜形成，然后引起纤维化，吸入同时可将咽部寄殖菌带入肺内，产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，胞泡Ⅱ型细胞破坏，表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起肺不张，肺泡通气不足，通气/血流比值降低，静动脉分流增加，导致低氧血症，血管内液体大量渗出或反射性血管扩张，血容量可减少35%以上，可发生低血容量性低血压，吸入碳氢化合物的病理过程与胃酸吸入相仿，因其表面张力低，吸入后在肺内大面积扩散，并使表面活性物质失活，更易产生肺不张，肺水肿，导致严重低氧血症。 症状 吸入性肺炎的症状 临床表现与诱发因素和机体的状态有关，吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳，食管，支气管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急；神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血，两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。 检查 吸入性肺炎的检查 白细胞计数中度增高伴核左移，动脉血气分析显示低氧血症。 胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见，发生肺水肿，则两肺出现的片状，云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。 支气管镜如作纤支镜检查，在气管或支气管中看到食物颗粒和其他胃内容物时，具有诊断价值。 诊断 吸入性肺炎的诊断 胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见，发生肺水肿，则两肺出现的片状，

2020年医院获得性肺炎预防控制措施

2020年 医院获得性肺炎预防控制措施（试行） 医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染管理相关法律、法规要求和我院的具体实际，为有效预防医院获得性肺炎特订本措施： 1、医护人员在接触病人和操作前后必须遵循我院手卫生制度和采取必要防 护措施，严格执行无菌操作。 2、正确管理病人体位，如无禁忌证，应将床头抬高30-45°； 3、对存在HAP高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～4小时一次； 4、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 5、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 6、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑 无创通气； 7、建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下分泌物引流； 8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，防止冷凝水流向患者气道； 9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 10、其它呼吸机及相关配件的消毒：按照《消毒供应室管理规范》、《消毒供应室清洗消毒及灭菌操作技术规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》及有关产品使用说明书执行； 11.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应 室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择低温等离子或环氧乙烷灭菌处理。 12.不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 13.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂； 14.对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性 隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣，严格无菌操作等； 15.医务人员包括护工应该定期参加医院感染相关知识学习培训。

吸入性肺炎

吸入性肺炎 平安医院老年科 2012 概述： 吸入性肺炎系吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。 临床表现 病史：常有吸入诱因史，多于1-3小时后出现症状，临床表现与诱发因素相关；如：神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血。 由食管气管瘘引起的吸入性肺炎，每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。 两肺可闻及湿罗音，可伴有哮鸣音，有时可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS. 辅助检查 1、.胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。 2、血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。。 治疗： 一般性措施： 1.防止食物或胃内容物吸入：如手术麻醉前应充分让胃排空；昏迷患者取头低或/及侧卧位，尽早安置胃管，必要时行气管插管或切开。并加强护理。 2.迅速弄清并去除病因。 3.通畅气道，纠正缺氧。 4.纠正血容量不足。 5.试用糖皮质激素;有人认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3-4天，有利于肺炎吸收。 抗感染治疗 应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。 抗菌药物的选用 G+球菌：青霉素640-1000万U/日；对青霉素过敏者，可选用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g /次，2-3次/日，肌注。或克林霉素0.6-1.8g/日，静点。（静点是每小时输注速度不应超过1.2g） 合并厌氧菌者：加用甲硝唑0.2g，2次/日，静点。或氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁静点。新一代喹诺酮类对此类细菌高度敏感。 1. G-菌：哌拉西林或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂，并可加用氨基糖苷类药物。 铜绿假单胞菌：常用头孢哌酮、头孢他啶或第四代头孢菌素；或新一代喹诺酮类抗生素。 2. 对产超广谱β-内酰胺酶的金葡菌、铜绿假单胞菌所致的严重感染，可选用碳青霉烯类抗生素。 3.耐甲氧西林金葡菌：万古霉素/替考拉宁，静点。 其他对症治疗 维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。 注意营养补充。

1重症肺炎的概念和发病机制

1重症肺炎的概念和发病机制 1.1关于重症肺炎的概念 重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和I CD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。 总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿;(3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎;(4)肺炎引起s ep s is、严重se p s is、感染性休克和M OD S(多器官功能障碍) [以下称se p s is 及其序贯状态( s ep s is and its seq ue ls) ]; (5)急性肺损伤(A L I)和急性呼吸窘迫综合征(A R DS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重s ep si s靶器官的损伤;(6)重症患儿的肺炎,主要指住P I CU、N I CU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。 重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态:(1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。(2)危重状态包括A L I和A RDS。常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在I CU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征(S I RS)和肺部/全身的微循环障碍所致。严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为se p s is全身性疾病。(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或s ep si s及其序贯状态。肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。* 1.2关于重症肺炎发病机制 发病机制包括:(1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物－宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。(3)以肺部为原发病灶引起的S I RS/ se p si s及其序贯状态的发病机制。(4)A L I/A RD S的病理生理机制。以下就应用s ep si s的P I R O评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。借用s ep s is的P I R O分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。小儿重症肺炎P IR O分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。 (1)机体易感性(P,p red is pos itio n):即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% ～85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎)。其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性

医院获得性肺炎指南解读

1.对疑似VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。（弱推荐，低质量证据）建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养）从而针对性的 选择更窄谱的治疗药物。（强推荐，低质量证据） 2.对疑似医院获得性肺炎（HAP和VAP）,是否存在新发感染和没有典型MDR病原风险因素的患者相比迟发感染和/ 或存在MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗？建议对疑似低耐药风险和新发HAP/VAP 患者使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。（弱推荐、非常低质量证据） 备注：艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。指南小组（下文简称小组）发现以下情况——无脓毒症休克、或无MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，考虑为低风险是合理的。 然而，我们仍需考虑不同医疗条件下，患者个体是否适宜该建议。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。本地诊疗患者（而不是整个医院）的微生物学资料> 25%可认为是高耐药背景（ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素，而不是整个医院）。 建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产ESBL 病原，以及以下情况：不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他（非典型）的MDR 风险因素的患者 （见问题 3 ）。（强推荐、低质量证据）小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。 3.经验性使用广谱抗菌药物治疗HAP/VAP 时，是否应经常性使用两种药物，是否可以使用一种药物？或者当起始治疗使用的为两种药物，培养可获得后是否需要继续两种药物？建议对HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在 MRSA感染风险的患者，还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。（强推荐，中等质量证据）备注：小组发现表现为HAP/VAP,并且脓毒症休克和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者判定为「高风险HAP/VAF」是合理的：医院MDR病原体检出率高、近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长（＞ 5天）、或之前有MDR病原定植。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。相关病原体本地微生物学资料＞25%则认为是高耐药（包括革兰阴性菌和MRSA。 如果初始治疗是联合治疗，建议基于培养结果改为单药治疗。仅在基于下列明 确病原体的药敏情况下考虑联合治疗：XDR和PDR的非发酵革兰阴性菌和CRE 分离株（弱推荐，低质量证据）。 备注：小组发现如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中90%的革兰阴性菌，那么对于MDR病原学低风险（见问题2 ）和一些MDR高风险的患者选择经验性单药治疗是合理的。然而，一些临床条件下，特别是重症或脓毒症休克不适用本建议。 4.对于HAP/VAP的患者，是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从14天缩短为7?10天？