蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血subarchnoid hemorrhageSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。

约占脑卒中的10占出血性卒中的20。

概述

SAH分类

1.原发性SAH血液直接流入蛛网膜下腔。

2.继发性SAH脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。

3.外伤性SAH

监床表现

1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。

2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。

3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。

4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。

5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。

脑膜刺激征

1.颈强直患者仰卧检查者以一受托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

2.Kernig征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。

3.Brudzinski征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

格拉斯评分(GCS)

格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于30min分数13-15第二级昏迷30min-6h分数8-12第三极昏迷大于6h分数低于7分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。

睁眼能自行睁眼3分

呼之睁眼2分

刺痛睁眼1分

语言能对答定位准确5分

能对答定位有误4分

能说话不能对答3分

仅能发音不能说话2分

不能发音1分

运动能完成吩咐的任务6分

手能指向刺痛部位5分

刺痛时四肢回缩4分

刺痛时双上肢过度屈曲3分

刺痛时四肢过度伸展2分

刺痛时四肢松弛无反应1分

辅助检查

脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。

眼底检查视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血。

CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。

脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。

病人资料

基本资料:姓名:李x生性别:男年龄:40岁。

主诉车祸致头部外伤半小时。

病史患者于车祸致头部外伤半小时于2010年12月2日13:36由我院救护车接回。

体检T:37℃P:76次/分R:20次/分BP:147/104mmHg患者被动体位急性面容表情痛苦嗜睡GCS评分11分刺痛能够定位、呼唤睁眼、乱语双侧瞳孔等大等圆直径3mm对光反射灵敏头部已予加压包扎鼻孔和外耳道有血性物质流出。12月3日9:00右侧瞳孔散大意识转差GCS评分6分CT检查提示颅内出血增多脑中线移位脑水肿加重出现脑疝需要开颅手术治疗。

辅助检查CT检查提示右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。

诊断1.右侧额颞叶脑挫裂伤2.右侧额颞部硬膜下血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折。

处理低流量吸氧上心电监护开通静脉通道仰卧床头摇高15°30°送CT检查后转入外一科住院治疗。

护理诊断

P1.疼痛头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关

P2.意识障碍与蛛网膜下腔出血有关

P3.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

P4.恐惧与剧烈头痛、担心再次出血有关

P5.潜在并发症再出血、脑疝、脑积水

护理措施P1

P1.疼痛

护理措施

1. 解除疼痛刺激源如降低颅内压、包扎头部伤口等

2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。

3.心理护理

1)尊重并接受病人对疼痛的反应建立良好的护患关系。

2)解释疼痛的原因、机理介绍减轻疼痛的措施有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪从而缓解疼痛压力。

护理措施P2

P2.意识障碍

护理措施

1.将病人置于易观察的单人房间内给予重点照顾和观察最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化并随时记录

2.绝对卧床休息保持环境安静、避免各种刺激并酌情加床档或保护性约束。

3.保持呼吸道通畅、吸氧定时翻身、拍背。

4.维持水、电解质平衡保证病人有足够入量密切观察脱水及电解质紊乱表现准确记录每日出入量

护理措施P3

P3.皮肤完整性受损的危险护理措施

1.保持床单位整洁保持皮肤清洁干净。

2.被动翻身按摩受压部位。

3.勤翻身。

护理措施P4

P4.恐惧护理措施

1.评估患者恐惧的原因、程度。

2.做好健康宣教疾病相关知识宣教。

3.多与患者交流做好心理护理鼓励家属多与患者沟通建立信心以减轻恐惧情绪。

4.必要时按医嘱使用镇静剂。

护理措施P5

P5.潜在并发症再出血、脑疝、脑积水

护理措施

1.绝对卧床休息46周抬高床头15°~30°避免搬动和过早离床活动保持环境安静严格限制探视避免各种刺激。

2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。

3.注意饮食多吃蔬菜水果保持大小便通畅避免用力排便防止咳嗽和打喷嚏。

4.密切观察病情初次发病第2周最易发生再出血。

异常瞳孔的观察

瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。

①瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。

②瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。

③两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。

④瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时其变化很小而移去光源后瞳孔增大不明显此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。

外伤性蛛网膜下腔出血临床护理

外伤性蛛网膜下腔出血的临床护理探讨【摘要】目的探讨外伤性蛛网膜下腔出血的临床护理。方法临床药物结合护理措施治疗。结果40例患者中，痊愈30例，显效4例，有效4例，无效2例，总有效率95%。结论外伤性蛛网膜下腔出血药物治疗仍有不足之处，经过采取心理、防止再出血等护理治疗，有助于提高外伤性蛛网膜下腔出血的疗效。 【关键词】外伤性蛛网膜下腔出血；临床护理 外伤性蛛网膜下腔出血主要由于外伤后脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，常与脑挫裂伤，硬膜下血肿和脑内血肿相关。据报道头部外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12%-53%。 [1] 1资料与方法 1.1临床资料选择2010年7月至2011年11月来我院就诊的40例外伤性蛛网膜下腔出血患者的病历资料，男30例，女10例；年龄25-55岁；病程30天至60天不等。临床症状：发病数小时后查体可见脑膜刺激征（颈项强直，kernig征、brudzinski征）阳性。腰椎穿刺脑脊液化验，其压力增高（>200㎜h2o），肉眼观察为均匀一致血性。镜检可见大量红细胞，由于应激可见白细胞略增高。患者剧烈头痛，呕吐，面色苍白，全身冷汗，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫。 1.2护理对策

1.2.1头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜有关。 1.2.1.1心理护理向病人解释头痛的原因及规律性，指导病人了解疾病的过程与预后、dsa检查的目的与安全性等相关知识。头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解；dsa检查的主要目的是为了明确病因，未能彻底解除再出血的潜在隐患做准备，是一项比较安全的检查措施。 1.2.1.2头痛的护理a、避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等；保持环境安静、舒适、光线柔和。b、指导减轻头痛的方法：如指导病人缓慢深呼吸，冷热敷、理疗、练习气功、生物反馈治疗，还可[2]分散病人对头痛的注意力，可使其头痛处于抑制状态，减轻其头痛的感受强度。可组织病人参加听音乐等感兴趣的活动；优美的旋律对缓解头痛、减轻焦虑和抑郁均有良效；又如给病人打针时与之边交谈边注射或轻柔地局部按摩，也可分散病人的注意力，对减轻注射及疾病所致疼痛具有良好效果；也可指导病人集中注意力想象自己身处一个意境或风景，再配以优美音乐，可起到松弛和减轻头痛的作用。[2]做诱导性想象前，若让病人先行有节律的深呼吸，通过自我意识集中注意力，放松全身各部分肌肉，对减轻头痛强度、增加耐痛力具有良好效果。 1.2.1.3用药护理遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，30分钟内为宜。20%甘露醇为高渗性液体，对血管的刺激性大，

蛛网膜下腔出血治疗指南

卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。

5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影

蛛网膜下腔出血治疗流程

蛛网膜下腔出血治疗流程 蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 一、一般处理及对症治疗： 1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。 4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。 5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。 二、降低颅内压和防治脑疝形成： SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及预防再出血： 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。 为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。 四、防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。 六、影像学及脑血流监控： 对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 七、并发症的处理：

【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范

蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨

基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，

蛛网膜下腔出血护理常规

蛛网膜下腔出血护理常规 1.。 护理措施: 一．一般护理： (1)急性期绝对卧床休息4～6周，严格限制探视，各种治疗护理活动应 集中进行，为病人提供安全、安静的环境。 (2)予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以 保持大便通畅；便秘者，遵医嘱予缓泻剂、开塞露等药物。 (3)做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染。 二．防止再出血的发生 （2）蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告医生。 （3）避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止 痛剂及脱水药物，血压过高应遵医嘱降压。 三、用药护理：在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能会出现心动 过缓，皮肤发红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控制输液速度，监测患者心率、血压及有无不良反应，；使用降颅压的药物，应监测肾功能及水电解质的情况。 四、予心理支持，使病人情绪稳定，安心接受治疗。 五、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛 咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流汁。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消 除顾虑。 4.女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 5.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，鼓励 家属和朋友关心病人，避免病人急躁情绪。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 2016-05-07 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、 3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡 率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊 断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。

蛛网膜下腔出血诊疗指南

蛛网膜下腔出血诊疗指南 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。 2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 3、临床症状 （1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 （2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 （3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。 （4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。 （5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 4、体征

（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。 （2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 （3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。 （4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。 （5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。 总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 5、并发症 （1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内在出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。

蛛网膜下腔出血(讲义)

脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。 4．诊断CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH 病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参

蛛网膜下腔出血健康宣教

蛛网膜下腔出血健康宣教 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。二、病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。①先天性动脉瘤，最常见约占50%；②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%；⑤其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅静脉系统血栓等。原因不明占10%。 三、辅助检查辅助检查 1、头颅C T：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔高密度影可以确诊SAH。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅的异常血管。 4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。

四、治疗 治疗原则:蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 1. 科治疗 ①一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。 由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3％生理盐水静脉滴注，不应限制液体。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 ②SAH引起颅压升高，可用20％甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 ③预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4--6克加于0.9％生理盐水100毫升静脉滴注，15--30分钟滴完，再以1克/小时剂量静滴12--24

蛛网膜下腔出血题库1-1-9

蛛网膜下腔出血题库 1-1-9

问题： [单选,A1型题]蛛网膜下腔出血患者卧床休息至少（） A.4～6周 B.10天 C.2周 D.10～14天 E.8周 一般处理：SAH患者应急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15°～20°，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等。故选A。

问题： [单选,A1型题]下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是（） A.剧烈头痛 B.颈项强直 C.血性脑脊液 D.偏瘫 E.呕吐 蛛网膜下腔出血时可有颅内压升高，表现为剧烈头痛、呕吐，以及脑膜刺激征，表现为颈强直和布氏征阳性等，腰穿可见血性脑脊液，故不选A、B、C、E。单纯蛛网膜下腔出血时一般不会出现偏瘫，偏瘫是脑实质损害的表现，故本题选D。

问题： [单选,A1型题]以下哪项治疗蛛网膜下腔出血的措施不妥（） A.卧床休息4～6周 B.应用止血药物 C.低分子肝素注射 D.静滴20%甘露醇 E.口服尼莫地平 蛛网膜下腔出血时要求绝对卧床休息4～6周，头部稍抬高，及应用止血药物以防止再度出血；有高颅压表现时可以予甘露醇脱水；为降低脑血管痉挛的发生率需早期应用尼莫地平。蛛网膜下腔出血时禁用肝素，因为其可能引起继续出血，故本题选C。 https://www.wendangku.net/doc/d212838391.html,/ 好玩的手机游戏

问题： [单选,A1型题]蛛网膜下腔出血最常见的病因是（） A.脑外伤 B.出血性疾病 C.抗凝治疗 D.脑血管畸形 E.腰椎穿刺损伤 小儿蛛网膜下腔出血多见于脑（脊髓）血管畸形，约占蛛网膜下腔出血的70%。成人常见病因为颅内动脉瘤。动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病，Moyamoya）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝治疗并发症均属少见的病因。故本题选D。

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 2016-09-07 来源：中华神经科杂志 蛛网膜下腔出血诊治指南 评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病 因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法 与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含 有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神 经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重 新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 危险因素及预防措施 危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的 因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性 出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危 险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。

-蛛网膜下腔出血护理常规

蛛网膜下腔出血护理常规 蛛网膜下腔出血（SAH）是由于多种原因使血液进入颅内或椎管内血管的蛛网膜下腔所引起的综合征。 【护理评估】 1.健康史及相关因素:详细了解发病前有无情绪激动、脑外伤等诱因,了解病人既往健康状况。 2.身体状况:了解病人有无颅内压增高征象；生命体征是否平稳、意识、瞳孔及神经系统体征的变化。 3.心理和社会支持:了解病人及家属的心里反应，对出血后功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。 【护理问题】 1.头痛:与颅内压增高有关。 2.生活自理缺陷:与意识、肢体功能和长期卧床有关。 3.潜在并发症：脑疝。 【护理措施】 1.密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 2.绝对卧床休息4—6周，头部抬高30°左右。 3.谢绝探视（2-3周内），保持环境安静，暗化病房，不可与病人过多的交谈，以保持情绪稳定、并向病人及家属解释此病的严重性，以取得配合。 4.对症处理：如病人出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，给予镇静剂、脱水剂，止痛药物等。 5.为病人进行护理时，应动作轻柔，并尽量少搬动病人。

6.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。 【健康指导】 1．合理安排休息与活动量，避免重体力劳动，坚持体育锻炼，但不要过度劳累。 2．保持大便通畅，避免用力大便。 3．保持积极愉快乐观的生活态度，不要过度激动，避免一切不良刺激。4．不要抽烟、饮酒和吃得过饱。对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食。 5．按时服药，定期门诊复诊。 【护理评价】 1.患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2.患者未出现脑疝。

自发性蛛网膜下腔出血介入诊疗流程图-终稿

自发性蛛网膜下腔出血介入诊疗流程图

附： 1.. 格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale）。 睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。 3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：对于刺激无反应（none） C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。 语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。 3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能

发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 2.Hunt-Hess分级表（表1） 表1 Hunt-Hess分级表

蛛网膜下腔出血诊疗常规

蛛网膜下腔出血诊疗常规 SOP编号：页数： 制定人：__________ 审核人：______________ 批准人：____________ （签名、日期）（签名、日期）（签名、日期） 生效日期：____________________ 颁发日期：_______________________ 审查修订登记:

I目的：确立蛛网膜下腔出血一般诊疗的标准操作规程，确保病人 诊疗的正确性和规范性。 II范围：适用蛛网膜下腔出血病人的诊疗。 皿规程： 1采集病历 1.1患者起病方式（是否突然发生），是否昏迷，昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等），发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状，饮食、二便、睡眠、体重变化情况。 1.2既往史应包括是否有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病，头部外伤史等病史以及治疗方案和效果；应追问家族史。 1.3体检应包括：体温、脉搏、血压、呼吸，意识情况、瞳孔、肢体运动及感觉功能等神经系统查体。 2常规医嘱 2.1神经内科护理常规 2.2特级护理 2.3根据情况报病危 2.4饮食（流质，普食），根据情况是否禁食水 2.5根据情况是否下胃管 2.6血压监护

2.7呼吸监护 2.8心电监护 2.9血氧饱和度监测 2.10吸氧 2.11测意识 2.12测瞳孔 2.13电气褥 2.14口腔护理 2.15根据情况亚低温冬眠治疗 2.16根据情况医用冰毯机 2.17神经系统疾病定位 2.18保守治疗药物（绝对卧床，镇静止痛，调控血压，抗抽搐，维持水电解质平衡，脱水降颅压（甘露醇），止血（血凝酶），改善血管痉挛（尼莫地平），放脑脊液），需手术者行血肿清除术、动脉瘤或动静脉畸形血管切除术或血管内治。 3常规检查 3.1血、尿、便常规；肝、肾功能，电解质，血糖；感染筛查； PT+ INR + APTT ;痰培养+药敏；血型；动脉血气分析，心肌酶谱 3.2心电图；超声心动图；胸片正侧位，经颅多普勒 3.3头部CT,MRI 3.4脑脊液化验 3.5脑血管介入（DSA） 4内科处理

蛛网膜下腔出血诊断

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断及治疗 一、SAH辅助检查 （一）CT 1. CT检查的优势 CT作为为SAH诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强CT可明确某些病因， 如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。CT检查可了解脑脑室出血、脑积水情况， 同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助CT判断具体出血 部位。 2. 阳性率 研究表明，SAH发病1小时之CT检查阳性率大于90%，5天后阳性率为85%，1周后阳性率为50%。2周后阳性率低于30%。 3.SAHFisher 分级 如ppt4图表显示的是CT影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准（1983）。SAHFisher分级（1983）共分4级，当CT显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当CT显示较厚积血，垂直面厚度〉1mm（大脑纵裂、环池）或水平面（侧裂池、脚间池）长x宽＞5x3mm时，发生血管痉挛危险性较高。当CT显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当CT阴性或CT显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如ppt4图表显示，改良后的Fisher分级（1997 ）将发生血管痉挛危险 分为5级。CT未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性 为3%。 CT仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为14%。 CT仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为38%。 CT显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为57%。 CT显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为57%。 （二）脑脊液 脑脊液检查通常在疑似SAH患者CT检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点： 1. 严格掌握时机，SAH后2小时腰池脑脊液可正常。 2. 出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需6h。 3. 离心后CSF为淡黄色，是区别于穿刺性损伤的重要特征。 4. CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。 5. 颅压过高为腰穿相对禁忌证。 6. 蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化 物水平通常正常。 （三）DSA检查 DSA检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过DSA确定动脉瘤的部位并 发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择SAH 发病3天，高度怀疑可于3周后复查。 如ppt8图表所示为DSA显示前交通动脉的动脉瘤。

蛛网膜下腔出血完整版

蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的 病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 病因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： 1、占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； 2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%； 4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 发病机制 是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。 无论是破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平

蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)

2 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。 [诊断] 一、临床表现 （一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。 （二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。 （三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。 二、诊断及辅助检查 （1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT 诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。 （2）脑脊液检查 用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。 （3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。 （4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 [治疗] 一、一般治疗 SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。 二、抗血管痉挛治疗 脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。 建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。 尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对

蛛网膜下腔出血患者的护理计划

护理学院毕业设计题目：蛛网膜下腔出血患者的护理计划

学生 姓名 专业学号 性别班级毕业设计时间 电话QQ号指导老师 毕业设计题目蛛网膜下腔出血患者的护理计划 患者 基本情况 姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度 家庭住址 案例陈述 主诉：头痛9小时，加重伴意识障碍3小时余。 现病史：患者家属诉患者于今日凌晨4点钟左右无明显诱因突起出现头痛，以枕部为主， 伴呕吐，共呕吐两次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无四肢麻木乏力，无发热，无 咳嗽咳痰，无肢体活动障碍等不适，遂于早上7点钟左右至湘潭县第三人民医院就诊，行 颅脑CT检查，初步诊断为“蛛网膜下腔出血”，经脱水降颅压，抗血管痉挛，护脑等对症 处理后，患者病情未有明显改善，10点钟左右患者出现意识障碍，呼之不应，为求进一 步诊治，遂转入我院治疗，以“蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤破裂？”，收住神内二科， 起病以来，精神差，未进食，睡眠可，大便未解，带导尿管转入我院，尿液清亮，引流通畅，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史，无“肝炎”，“结核”，等 传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤手术史，预防接种史不详。既往有长期吸烟，饮 酒史。 入院体查：BP收缩压133mmHg,舒张压97mmHg。双肺呼吸音清，21次/分,未闻及明显干 性湿罗音,心率89次/分,律齐,无杂音.腹软,压腹无痛苦表情,双下肢无水肿. 专科体查: 神智浅昏迷,(GCS=6分),双瞳孔等大等圆约2mm大小，对光反射迟钝，双额纹对称，双侧 鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈强直，颌胸四横指，布氏征，克氏征（-），四肢刺激可见逃避，四肢肌张力正常，病理征阴性。 辅助检查：在三医院行颅脑CT检查提示蛛网膜下腔出血，我院复查头部CT：蛛网膜下

蛛网膜下腔出血治疗指南

蛛网膜下腔出血诊疗规范 一、目的 用于规范神经内科蛛网膜下腔出血的诊疗处理。 二、适用范围 适用于神经内科蛛网膜下腔出血的诊疗和处理。 1. 诊断 1.1 临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1）起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2）主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3）主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4）临床分级 一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。

5）发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 1.2 辅助检查 1.2.1 头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 1.2.2 脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 1.2.3 脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。 2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA 检查的患者。