保留胸肌切口在胸外科的应用价值

?临床经验?

保留胸肌切口在胸外科的应用价值

李剑锋　王俊　宋言峥3　李金锐3　陈鸿义

作者单位:100034　北京大学第一医院胸外科　3进修医师

保留胸肌(mus ole 2sparing thoracotomy ,MS )切口是80年代末始出现的技术。由于不横断胸壁主要肌肉(背阔肌、前锯肌),故对减轻术后切口疼痛和最大限度地保留上肢运动功能有一定价值。

我们自1999年7月至9月间施行了MS 切口胸部手术

21例[其中2例术中转标准后外侧(SP )切口

〔1,2〕

],与同期25

例SP 切口比较,试图评价MS 切口的优缺点。

临床资料　MS 组19例(21例中因2例胸膜广泛粘连而中转SP 切口)中男16例,女3例;年龄22～74岁。肺叶切除

5例、全肺切除3例、肺楔形切除和支气管袖状切除各2例、

支气管肺动脉袖状切除1例(恶性肿瘤病例均常规做纵隔淋巴结清扫);食管癌、贲门癌切除弓下吻合术3例、弓上吻合术2例、三切口食管癌切除术1例。

SP 组25例中男18例,女7例;年龄40～74岁。肺叶切

除7例、全肺切除3例、肺楔形切除1例;食管癌、贲门癌切除弓下吻合术和弓上吻合术各7例。

手术方法　MS 切口系按SP 切口切开皮肤及皮下组织,沿深筋膜浅面向切口上下方以电刀(电凝)游离皮瓣。于背阔肌前缘处切断其筋膜,以手指钝性分离背阔肌与其深面前锯肌间的疏松粘连。注意勿损伤胸长神经及伴行血管。向后牵开背阔肌,显露前锯肌。切断前锯肌后缘筋膜,并将肌肉向前牵开,必要时切断最下方1～2个前锯肌止点以利显露。切开肋间肌肉和胸膜进胸,亦可剪断1根后肋。用两个互相垂直的开胸器,1个撑开胸肌(前锯肌和背阔肌),1个撑开肋骨,术野可达20cm ×15cm 大小,能方便地进行各种手术操作。术毕关胸,将胸肌筋膜间断缝合数针恢复原有层次后,直接缝和皮下及皮肤,皮下不放置引流。

结果　MS 组术后发生并发症4例,其中皮瓣下积液3例、肺不张1例,均经保守治疗而痊愈。SP 组术后发生并发症3例,其中持续漏气、对侧气胸、吻合口瘘各1例,均经保守治疗痊愈。

MS 组按疾病种类又分为肺切除组和食管癌、贲门癌手

术2组,肺切除组在术后拔胸管时间、主诉疼痛分级(verbal

rating scale ,VRS )及抬臂时间上均短于SP 肺切除组,二者有

显著或极显著差异;而在手术时间、术后住院日、总住院费、度冷丁用量及发生并发症上差异无显著性。

食管癌、贲门癌手术组与SP 切口同种手术组在各项指标上均无显著差异。

讨论　围绕切口问题的争论和探索自胸外科诞生之日

起就没有停息过。后外侧经肋骨床切口(SP )50年前开始应用于临床,几乎适用于所有的胸部手术,至今仍是胸外科最常用的切口。但是,SP 切口存在两大问题,一是术后切口疼痛,已证实其主要原因是肋间神经损伤、肋间隙撑开及大块肌肉组织被损伤;疼痛又是引起术后肺部并发症的主要原因。二是切断了大部分胸壁肌肉,影响了患侧上肢的运动功能。而MS 切口不横断肌肉及其支配神经,对肋间神经损伤亦较小,术后早期及远期疼痛均较轻;故理论上可以减轻肺部并发症,对上肢运动影响轻微,有利于早期恢复及改善生

活质量〔2-4〕

。

我们设计的上肢运动测量是一种粗略的方法,记录术后患侧手掌触摸枕部的时间(此动作需要上臂外展、外旋,主要涉及背阔肌)。结果提示,肺切除术MS 组较SP 组抬臂时间明显缩短,差异有显著性;食管癌、贲门癌手术差异亦近乎有显著性。但不能完全除外疼痛的影响,故应设计更特异的指标,尚需进一步研究。

本组MS 切口手术19例,包括支气管袖状切除、支气管肺动脉双袖切、三切口食管癌切除等复杂的肺切除手术或食管癌手术,术后恢复顺利,并发症与SP 组无差异。说明MS 切口显露充分,同样适用于大多数胸部手术。

但MS 组中2例(食管癌和支气管扩张合并气管食管瘘)因广泛致密胸膜粘连而中转SP 切口,提示在需要延长切口

更大范围地暴露术野时,MS 切口不如SP 切口便利〔4,5〕。

我们的对比研究提示,(1)MS 切口术野开阔,适用于肺、气管支气管及食管手术等大多数胸外科手术,且能方便地转变为SP 切口,并发症与SP 切口无统计学差异,不失为一种良好的开胸方法;(2)MS

切口在减轻术后早期疼痛,恢复术侧上肢运动功能方面似较SP 切口优越;(3)MS 切口更易发生皮瓣下积液,游离皮瓣时采用电凝仔细止血及局部加压包

扎会起到一定的预防作用〔3,6〕。

参考文献

1Benedetti F ,Vightti S ,Ricco C ,et al.Neurophysiologic assessment of nerve im pairment in posterolateral and muscle 2sparing thoracotomy.J Tho 2rac Cardiovasc Surg ,1998,115:841-847.

2G insberg R J.Resection of non 2small cell lung cancer :how much and by what route.Chest ,1997,112(4Suppl ):203s -205s.

3H orowitz M D ,Ancalm o N ,Ochsner JL ,et al.Thoracotomy through the auscultatory triangle.Ann Thorac Surg ,1989,47:782-783.

4Hazelrigg SR ,Landreneau R J ,Boley T M ,et al.The effect of muscle 2spar 2ing versus standard posterolateral thoracotomy on pulm onary function ,mus 2

cle strength,and postoperative pain.J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101: 394-401.

5Landreneau R J,Pigula F,Luketich JD,et al.Acute and chronic m orbidity differences between muscle-sparing and standard lateral thoracotomies.J

Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1346-1350.

6K ittle CF.Which way in?The thoracotomy incision.Ann Thorac Surg, 1998,45:234.

(收稿日期:1999212229)

?病例报告?

1例单侧肾病人体外循环期间的肾保护刘凤珍

病人　女,51岁。发现心脏杂音20年,心悸、气短3年,加重6个月,以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(MS)并关闭不全(MI)”入院。查体:血压170/90mm Hg(1mm Hg=01133kPa),心功能III级,少尿。超声心动图检查示二尖瓣重度狭窄,二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣均有轻度关闭不全;左心扩大。呼吸功能检查示呼吸功能中度不全。核医学肾功能检查示右肾无功能(自家切除),左肾代偿性增大。血液生化血尿素痰2416mg/dl,血清肌酐113mg/dl。

1999年11月行二尖瓣置换术。常规麻醉,常温下体外循环,应用希健I型膜肺,预充乳酸林格液800ml,血浆600 ml,5%NaHC O3200ml,20%甘露醇250ml,白蛋白40g,果糖二磷酸钠(FDP)15g,护心通1g,甲基强地松龙500mg,机内肝素1mg/kg。阻断升主动脉,加压灌注安贞I号冷晶体停跳液500ml,心表冰屑降温。转流中鼻咽温3412℃,红

细胞压积(HCT)0125,动脉流量60～70ml?kg-1?min-1,血压65～85mm Hg,未用利尿剂。术毕开放升主动脉后心脏自动复跳,阻断冠状动脉血流28min,体外循环共45min。机器余血600ml,洗涤出400ml红细胞回输体内;尿量700ml,色清。

作者单位:100029　北京安贞医院体外循环科

术后2h病人清醒,9h拔气管插管,24h生命体征平稳,4 d后各项生化指标正常,16d出院。

讨论　通过本例病人的二尖瓣置换术的体外循环操作,我们体会,单侧肾,且处于代偿期病人,体外循环下心脏手术时为防止急性肾功能衰竭发生,应对其肾脏采取以下保护方法:(1)应用膜肺,配合使用细胞膜稳定剂(FDP),并用冷晶体停跳液灌注,减少血细胞破坏。术后机器余血洗涤后再回输,减少游离血红蛋白对肾脏的损伤。(2)预充液中加血浆、白蛋白提高胶体渗透压,HCT大于0124,减少组织水肿。(3)常温下体外循环,避免因血温低引起肾血管收缩,影响肾血流。(4)提高灌注流量及灌注压,适当应用扩血管药物,尽量避免使用缩血管及对肾脏有毒性药物。(5)合理应用利尿剂。过分利尿不仅增加肾脏负担,还会引起电解质紊乱,导致心律失常。(6)维持体内酸碱平衡,碱化尿液,防止酸性物质在肾小管内沉积,加重游离血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的毒性作用。(7)术者操作轻柔和良好的心肌保护,可使血液中肌红蛋白升高减缓,减少对肾脏的毒性作用。(8)缩短手术时间,瓣膜置换满意是肾保护的关键。

(收稿日期:2000202228)

贲门腺癌阴茎龟头部转移1例周万君　朱桂兰

病人　男,55岁。进行性吞咽困难5个月,龟头溃烂3个月。查体:胸腹部未见异常,阴茎龟头近尿道口处可见1cm×1cm溃疡,边缘较硬,有少许脓性分泌物。上消化道造影示贲门癌,累及食管下段,肿物长8cm。龟头溃疡涂片见恶性瘤细胞。

1990年6月手术。左侧开胸探查,见胃底贲门部8cm×5cm×3cm大小菜花样肿瘤,边缘隆起,中心凹陷处有出血及坏死组织,侵及食管下端2cm,腹腔未见转移灶,无腹水。

作者单位:102200　北京市昌平区医院胸心外科切除食管下段、胃近端大部,行食管胃吻合。同时切除阴茎远端2/3。

术后病理报告:切除肿瘤标本710cm×610cm×115cm 大小,镜下为管状腺癌,部分呈筛状结构,已达深肌层;粘膜下层淋巴管中可见癌栓。切除的阴茎标本可见210cm×110 cm×013cm浅溃疡,纵切溃疡证实与尿道无相连。镜下多处取材均为腺癌形态,与贲门部肿瘤相似;近表层糜烂处分化较差,伴有多量炎细胞浸润,未见鳞癌结构。

致谢　北京大学人民医院病理科郭钤新教授对本文的指正

(收稿日期:1999212207)

呼吸机常见模式及参数设置

呼吸机常见模式及参数设置 间歇正压通气（IPPV） ?间歇正压通气（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 ?优点 ?可改善病人的通气和氧合，适用于呼吸停止、通气不足和呼吸功能不全者。用于容量负荷过大心力衰竭患者的呼吸支持时，可减少静脉回心血量。 ?缺点 ?可使肺循环阻力增加，右心负荷增加，正压过高可致血压下降。对换气障碍引起的急性呼吸衰竭的疗效不理想，而且如通气压力过高可造成肺压伤。 ?辅助/控制通气(A/C) ?辅助/控制通气(A/C)：病人有自主呼吸时，机器随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 同步间歇指令通气（SIMV） ?同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。即（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分。 优点 1.是自主呼吸与控制呼吸的有机结合，有利于呼吸肌锻炼。撤离呼吸机前常使用的通气方式。 2、在有自主呼吸的前提下进行的，只负担部分通气，从而减轻心血管负担，减少气道压力损失缺点SIMV频率需人工调节，有时会发生低通气量或CO2蓄积，在实施时必须严密观察 双水平气道内正压(BiPAP) ?双水平气道内正压(BiPAP)：病人在不同高低的正压水平下自主呼吸。自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压，即气道压力周期性地在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用。?优点是病人自主呼吸轻松作功小，危险性小，几乎适合各种病人。 呼吸机的参数 1.时间参数 2.容量参数 3.压力参数 时间参数 ?呼吸频率( f ) ?吸呼比(I/E） ?吸气时间T i (s) -----、呼气时间T e(s) ?屏气时间T P(s) -----是吸气时间的一部份，一般不超过呼吸周期的20%。 容量参数 ?分钟通气量(Minute V olume，MV )— ?潮气量(Tidal Volume，VT)，V TI，V T E ?吸气流量(F，l/s)，是一个动态物理参数，峰值流速F peak :影响吸呼比 ?叹气/深吸气(Sign，1.5或2倍的V T /100次)

呼吸机的临床应用及参数设置大全

呼吸机的临床应用及参数设置大全 发布时间:2011-09-15 15:52:25 一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。

2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。 五、呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。 六、呼吸机工作参数的调节： 四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影

内科胸腔镜的临床应用进展

临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期４９９?综述? 内科胸腔镜的临床应用进展 张海旺综述吴宏成审校 １９１０年，瑞典内科医师Ｊａｃｏｂａｅｕｓ将单筒胸腔镜应用于临床，通过制造人工气胸、松解胸膜和肺脏的粘连使肺脏萎陷来治疗肺结核，开创了胸腔镜的临床应用。２０世纪３０年代，有人用带光源的单筒胸腔镜诊断和治疗胸膜疾病。近些年来，由于电子内窥镜及电视摄像技术的进步，胸腔镜技术不断得到发展。目前，硬质胸腔镜、可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于内科临床之中。 内科胸腔镜术是相对于外科电视辅助的胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ．ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）而言的。内科胸腔镜术与ＶＡＴＳ相比，它可以在内镜室局部麻醉，患者自主呼吸且神志清楚的状态下进行，不需要全麻单肺机械通气，不必有麻醉医师的参与，所以内科胸腔镜术花费相对便宜，同时对患者生命体征的干扰较小。但是，内科胸腔镜术胸腔视野小，患者耐受时间相对较短，不能进行长时间较复杂的操作。内科胸腔镜术术前一般行人工气胸，以免置胸腔镜时损伤肺脏。 内科胸腔镜术可以直接观察胸腔内的胸膜、肺、纵隔、膈肌等病变，对胸腔内的病变取病理活检，对肺、胸腔内病变的诊断治疗提供依据。难治性胸腔积液、常规治疗失败或复发性气胸、是胸腔镜术的首选适应症。随着内科胸腔镜术的技术进步，它当前的主要适应症已经扩展到治疗脓胸和肺活检…。 一、内科胸腔镜术对胸膜疾病的诊治 胸膜常见病变可以是胸膜的原发性疾病，也可以是肺实质的病变累及脏、壁层胸膜，或是胸膜的转移性病变。胸腔积液常常是临床上各种胸膜疾病的表现形式之一。内科胸腔镜术可以抽取胸腔积液，直接观察胸腔内病变，获取胸膜病变组织，还可以对胸膜病变行粘连术等处理。 一、内科胸腔镜术对胸腔积液的诊治 １内科胸腔镜术对恶性胸腔积液的诊治：恶性胸腔积液临床常见，但部分恶性胸腔积液诊断甚为困难，传统方法是反复胸穿抽液、胸膜盲穿活检，其确诊率较低。内科胸腔镜术时，可以抽取胸腔积液，直视观察，获取胸膜病理组织，提高确诊率。Ｂｏｕｔｉｎ等。２１对１５０例恶性胸腔积液患者进行胸腔积液细胞学检查、胸膜穿刺活检或两者相加检查，阳性结果分别为２２％、３５％及４０．６％。此研究显示胸腔镜胸腔积液确诊率达８０～９７．５％，而对于恶性胸腔积液，胸腔镜诊断准确率达９０—１００％。内科胸腔镜术出现假阴性可能与操作者的经验不足，导致的胸膜活检部位不准确，或活检不足有关，也与胸膜粘连导致无法进入病变部位取材有关。 内科胸腔镜术可以抽出胸腔积液，减少对肺、心脏等的压迫，改善患者的症状。抽完胸腔积液后，可以在胸腔内喷药 作者单位：３１５０４０宁波大学医学院附属医院李惠利医院呼吸科物，行胸膜固定术，控制胸腔积液的产生，使萎陷的肺充分复张，从而改善患者的症状，提高其生活质量。胸腔镜下滑石粉喷洒法是治疗恶性胸腔积液的安全有效的方法¨１。Ｓｉｍｐｓｏｎ等Ｈｏ对６７例恶性胸腔积液患者在内科胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜固定术，有９２．５％的患者胸腔积液消失，不再需要胸腔积液引流。 ２内科胸腔镜术对良性胸腔积液的诊治 （１）内科胸腔镜术对结核性胸腔积液的诊治：我国是结核病的高发国家，结核性胸腔积液在临床上较常见。通过临床表现、胸部影像学检查、胸水化验及结核菌素试验等，大部分胸腔积液可以确诊。但是许多病人临床表现不典型，胸水结核菌培养率低，影像学表现不明显，经皮胸膜盲穿活检阳性率不高，常导致误诊误治。考虑到结核病疗程较长，结核性胸膜炎应该在细菌学检查或病理检查确诊后进行治疗＂。。内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病，而针刺活检显示阴性的情况下应用。Ｓａｋｕｒａｂａ等。６１对１３８例胸腔积液患者行内科胸腔镜术，总诊断率为９７．１％（１３４／１３８），其中结核性胸膜炎确诊率９３．８％（３０／３２）。 内科胸腔镜术不仅有助于诊断，而且可以充分抽干胸腔积液，消除粘连带，解除肺脏和心血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可以减轻毒性症状，体温下降，有助于被压迫的肺迅速复张。通过正规抗结核药物治疗，患者疗效满意。 （２）内科胸腔镜术对肝性胸腔积液的诊治：肝性胸腔积液主要是在肝硬化失代偿的基础上继发的，它是肝硬化病人的并发症之一。肝性胸腔积液通常出现在胸腔右侧，但也可以出现在胸腔左侧或双侧，甚至在没有腹水时也出现。肝性胸腔积液的形成机制目前还不十分明确，有许多种不同发病机制来解释，目前对膈肌小孑Ｌ这个发病机制比较重视。膈肌小孔即膈肌缺损，由于膈肌发育异常和腹压升高等因素，膈肌可形成凸向胸腔的张力性小泡，在患者咳嗽、用力等造成腹压突然升高时，导致这些小泡破裂形成膈肌小孑Ｌ，于是腹水通过膈肌小孑Ｌ进入胸腔。 传统治疗肝性胸腔积液的方法很多，如用利尿剂、穿刺抽胸水、保肝、补充血浆制品及支链氨基酸等，但许多患者经上述治疗收效甚微。胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜粘连术是治疗顽固性胸腔积液的有效的方法。在胸腔镜直视下先吸净胸腔积液，再用医用灭菌滑石粉均匀喷洒在胸膜表面。Ｍｉｌａｎｅｚ【７等对１８例肝性胸腔积液患者行胸腔镜下抽胸水喷滑石粉术，直接有效率达到４７．６％，配合胸腔镜下缝合膈肌小孔，有效率能达６０％。 内科胸腔镜术对其他一些病因未明的胸腔积液，它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液。自从使 万方数据

呼吸机常用模式和应用

呼吸机常用模式和应用 呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰益桥西国贸A8-3007室康迈思呼吸机商城编辑提供,介绍了呼吸机的使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。

一、通气机工作原理 一、机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症

3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。?符合下述条件应实施机械通气： ?经积极治疗后病情仍继续恶化； ?意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min或＜6~8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； ?血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率>35次/min 每分通气量<3或>20L/min 最大吸气压< 20cmH2O(绝对值)

呼吸机应用指征

一、适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 8.任何原因的呼吸停止或将要停止 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率 三、呼吸机的基本类型及性能 1.定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机 四.常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸：（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB），吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positive end expiration pressure ，PEEP ）:在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力，在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用 4.间歇指令通气（intermi1mandatory ventilation ，IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV）:属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可有自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard ）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久 6.深呼吸或叹息（sigh） 7.压力支持（pressure support）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值 8.气道持续正压通气（continue positive airway pressure，CPAP）：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达15cm水柱。（呼气压4cm水柱）。 五、呼吸机与人体的链接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。

呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 呼吸支持是挽救急、危重患者生命最关键的手段之一，因而，呼吸机在临床救治中已成为不可缺少的器械；它在急救、麻醉、ICU和呼吸治疗领域中正俞来俞广泛应用；掌握呼吸机的基本知识和基本操作方法是临床医生必需的基本知识和技能。本文就呼吸机的基本原理与对人体的生理影响，临床应用的适应症和禁忌症，基本的操作方法和常见呼吸衰竭的应用，呼吸机的脱离等作一简要介绍。 一、呼吸机的基本原理和主要类型 自主通气时吸气动作产生胸腔负压，肺被动扩张出现肺泡和气道负压，从而构成了气道口与肺泡之间的压力差而完成吸气；吸气后胸廓及肺弹性回缩，产生相反的压力差完成呼气。因此，正常呼吸是由于机体通过呼吸动作产生肺泡与气道口“主动性负压力差”而完成吸气，吸气后的胸廓及肺弹性回缩产生肺泡与气道口被动性正压力差而呼气，以满足生理通气的需要。而呼吸机通气是由体外机械驱动使气道口和肺泡产生正压力差，而呼气是在撤去体外机械驱动压后胸廓及肺弹性回缩产生肺泡与气道口被动性正压力差而呼气，即呼吸周期均存在“被动性正压力差”而完成呼吸。根据呼吸机的工作特点，可把其分为以下类型： 1、定压型呼吸机 吸气时，呼吸机向气道泵入一定压力的气体，使肺泡膨胀，气道压力渐升，达到预定压力时，气流终止，转为呼气相。此类呼吸机的潮气量，与呼吸机预置的压力、吸气时间、流速等有关。如流速低，吸气时间短，预定压力低，潮气量则小，反之则潮气量增大。若肺顺应性下降或支气管痉挛使气道阻力增加均可使潮气量下降。 此类呼吸机的缺点是气道压力增加时，潮气量得不到保障，优点是气道有漏气时，它也必须保持一定压力，也能维持适当通气，简言之，此类呼吸机保压力不保容量。Bird系列呼吸机为定压型呼吸机的代表。 2、定容型呼吸机 呼吸机将固定的容积气体泵入病人气道及肺部，产生吸气呼气的动作。此类呼吸机的优点是在安全压力范围内，密闭的气道状态下能保证一定的潮气量。缺点是气道漏气无法补偿，气道压力过大同样可发生通气不足。简言之，此类呼吸机保容量不保压力。上海医疗器械四厂的SC型系列及Bear系列，Bennett7200属此类。 3、定时型呼吸机 为定时、限压恒流型呼吸机，呼吸机产生气流，进入气道达到预定时间，吸气停止，产生呼气。

呼吸机临床应用

随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应 从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。 （一）呼吸机的临床应用 1.呼吸机治疗的目的主要为: (1) 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： (1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。 (5)PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式

呼吸机常用模式和应用

呼吸机常用模式和应用呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择

七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十 大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰益桥西国贸A8-3007室康迈思呼吸机商城编辑提供,介绍了呼吸机的使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。 一、通气机工作原理

一、机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/ 血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压

二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁

三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min 或＜6~8 次/min ，节律异常，自主呼吸微弱或消失；

血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜ 50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降 . 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 >35次/min呼吸频率 <3或>20L/min每分通气量 < 20cmHO(绝对值)最大吸气压2 <15ml/kg肺活量 气体交换 PaO(FiO>0.6)<50mmHg22

呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 呼吸机呼吸模式SIMV 在临床上有许多患者因不同原因而引致呼吸困难或衰竭，出现通气不足。为抢救及治疗这类病人，以往只能通过气管内插管或气管切开来提供人工通气，维持患者的呼吸，为患者争取时间治疗原发病和诱发因素。但无论是用插管或气管切开方式进行机械通气，均需耗用大量的药物，应用仪器进行特别护理，并给患者带来极大的痛苦和危险，容易有并发症的发生，譬如对神志尚清、病情不稳定的患者插管前所要用的镇静剂可引起低血压或加重低氧血症和高碳酸血症；插管时会因咽反射和喉损伤引起气管痉挛；插管上的气囊构成的压迫又会引起气管坏死和狭窄或气管萎缩；最后需要拔管时仍可因咽痉挛、声带和气管的损害造成拔管困难。所以患者如不是病情发展到后期危及生命时，医生是不会随便为病人施行此类手术的。这些不利因素在很大程度上限制了人工通气在早、中期呼吸衰竭患者中的应用。近年来，世界各地的医护人员都致力寻求有效且操作方便的无创性人工通气方法无创呼吸机（特别是面罩式呼吸机）不仅免除患者因气管切开造成的痛苦及危险，而且缩短了病人的住院时间。现代先进的呼吸系统均配有微电脑系统，并能显示或记录流速、流量、压力图形等参数，为呼吸机在临床中的应用开辟了更广泛的前景。 根据临床实际应用情况，呼吸机设置了多种呼吸模式以适应不同状态下病人的需要： 一、强制式呼吸（ControlledVentilation） 1.容积强制式呼吸（V ol，Contr.）呼吸机在一特定时间内（预先设定的值）依一定的频率供应一特定的潮气量，若病人产生吸气努力，呼吸道压力低于预设的值，每分钟通气量会自动增加。 2.容积强制式呼吸+深呼吸（V olumeContuolledVentilation+Sign）在此模式下，呼吸机每隔若干次（如一百次）呼吸给予一次深呼吸。每一深呼吸为等速流量、双倍潮气量双倍吸气时间。因此每分钟呼气量的上下报警极限设定必须适度提高。 3.压力强制式呼吸（Press.Contr）压力强制式呼吸时在设定时间内将固定压力的气体供应给病患。 此呼吸模式为减速流量型，病人所接收的量由设定的吸气压力（InspiratoryPressLeve1）、呼吸次数／分钟（Breaths／min）、吸气时间百分比（Insp.Time%）所决定。 二、辅助式呼吸（SupportVentilation） 1.压力辅助式呼吸（Press.Support）这时一种必须有病患自发式带动呼吸的呼吸模式。此种模式应用于病人脱离自主呼吸装置后、气喘的病人、手术后病人自主换气不足。当病人带动呼吸机时，其会根据设定的压力在吸气阶段给予压力辅助。 2.同步化间歇性强制呼吸SIMV （SynchronizedInternittent Mandatory Ventilation）SIMV是指预先设定的呼吸次数由呼吸机强制式控制，病人在接受呼吸机间歇性给予强制呼吸的同时，也可在两强制式呼吸之间有自发式呼吸。 SIMV周期分为SIMV 期间和自发呼吸期间，在SIMV期间病人若能带动，呼吸机与病人同步给予一强制呼吸；如在SIMV期间内病人无自主呼吸，呼吸机在SIMV期间结束后给予病人一强制呼吸。

内科胸腔镜的技术操作流程

内科胸腔镜的技术操作流程 （一）仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它与外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。 二）操作过程 1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6- 10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此B超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。 2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5- 20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。 3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如V ATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3- 5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2- 3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。 4、术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。 （三）适应证 内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的

呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。 呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。 －、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌证 （一）呼吸机的治疗作用 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。 2、改善换气功能由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。 3、减少呼吸功呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。 （二）呼吸机的临床应用指征 1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增

内科胸腔镜应用进展

作者单位:272120济宁医学院附属医院呼吸内科(于学勇); 250021济南,山东省立医院呼吸内科(林殿杰) 内科胸腔镜应用进展 于学勇　林殿杰 【摘要】　内科胸腔镜是由内科医师在局麻下或镇静药物作用下用硬质胸腔镜在内镜室进行检查;作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊断胸膜、肺疾病的有力工具,是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。现综述内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。 【关键词】　内科胸腔镜;胸膜疾病;诊治 Applied progre ssion of medical thoraco scopy YU X ue 2yong ,L I N Dian 2j ie.Department of Res pi ratory Medicine ,the A f f ili ated Hos pital of J ining Medical Universit y ,J ining 272120,China 【Abstract 】　Medical thoracoscopy can be performed by respiratory physicians under local anesthesia or conscious sedation after adequate premedication in an appropriate endoscopy suite with rigid thoracoscopes.As a modern intervention technique of diagnosis and treatment of respiratory system disease ,it is a powerf ul tool that pneumologist diagnoses pleura and lung diseases.Medical thoracoscopy is an easy tolerance ,safe ,less invasive and low expension examination.The purpose of this article is to describe the present role of medical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleura and lung diseases. 【K ey words 】　Medical thoracoscopy ;Pleural disease ;Diagnosis and treatment 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在直视下活检或治疗的方法。自1910年瑞典内科教授J acobaeus 首次在局麻下应用双孔道胸腔镜技术解决肺结核患者的胸膜腔黏连问题获得成功以来,胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代的电视胸腔镜的漫长发展历程。近年来随着高清晰度电视显像及摄像系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展,一些内科医生对原因不明久治不愈的胸膜肺等病变在局麻下用硬质光学/电子胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜或用纤维支气管镜代胸腔镜等仪器配合显像系统行胸腔镜手术,为胸膜肺等疾病的诊治开辟了新途径。 内科胸腔镜,是相对于外科胸腔镜[更确切地称为电视辅助外科胸腔镜(VA TS )]而言,本项检查只需在内镜室局麻条件下进行,患者可以自主呼吸,一般只需一个或两切口。因此,内科胸腔镜检查比VA TS 花费更少,对组织器官损害更小[1];是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。但因视野较VA TS 小、局部麻醉手术时间受限,不能进行更复杂的操作。 内科胸腔镜最初用于诊断;现在适应症逐渐扩展,包括胸腔积液的诊治,弥散性肺疾病、胸膜疾病 的诊断,常见纵隔肿瘤的诊治,临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的诊治,脓胸、自发性气胸的诊疗,肿瘤的分期等。此外,还可通过内科胸腔镜行横膈膜、肺、纵隔或心包的活检,为胸外科治疗提供依据[2];并既可通过胸腔镜光学柄直接目视操纵,也可间接通过电视图像传输,储存为适用的文档资料进行示范教学[3]。但内科胸腔镜仍为有创性技术,可出现空气栓塞、术中出血、复张性肺水肿、肺不张、胸腔感染、高碳酸血症、低氧血症、术后出血及漏气,应提高警惕,以及时发现和处理。 本文旨在介绍内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。 1　内科胸腔镜对胸膜疾病的临床应用 1.1　内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断价值　胸膜疾 病是呼吸系统疾病的一个重要组成部分,除肺及胸膜本身病变外,全身性疾患如结核病、结缔组织病等常可波及胸膜腔,故胸膜是诊断全身疾病的窗口。尽管胸膜病病因多样而复杂,其表现形式较简单,以胸腔积液、气胸或胸膜增厚多见。对原因不明的胸腔积液,根据临床表现,通过常规胸腔穿刺做胸腔积液常规、生化、微生物学、细胞免疫学检查,通过针刺胸膜活检、支气管镜检查、PPD 试验,以及胸部X 线、C T 扫描和MRI 等检查方法,可明确其中大部分胸腔积液的病因。尽管上述方法无创或创伤甚微,可以反复多次检查,但仍有10%～27%的胸腔

呼吸机操作步骤及使用方法

呼吸机操作步骤及使用方法 一、使用呼吸机的目的 人工呼吸器是应用以机械装置建立压力差，从而产生肺泡通气的动力原理制成，也可以用来代替、控制或改变人体的自主呼吸运动。 二、呼吸机的类型 ①简易呼吸器：由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接器。 ②宝压型呼吸器：将预定压的气流压入病人呼吸道，使预定压转为零压或负压，转为呼气。 ③定容型呼吸器：将预定潮气量压入呼吸道，使其转为呼气。 ④定时型呼吸器：吸气与呼气、呼气与吸气的转换，按预定时间转。 三、呼吸机与病人的联接 ①面罩：适用于神志清醒、能合作并间断使用呼吸器的病人。 ②气管内插管：适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。 ③气管套管：需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。 四、呼吸机的调节 ①每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。 ②肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3. ③死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3. ④正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。 ⑤呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为12-10次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1： 1.5～3. 五、呼吸机与自主呼吸的协调：呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。 ①对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。 ②呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。

③少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定、吗啡。 六、呼吸机的使用范围 ①呼吸突然停止或即将停止。 ②在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。 ③严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 七、加压人工呼吸法 ㈠简易呼吸器加压人工呼吸法 用物：简易呼吸器、吸引器、氧气治疗盘内盛治疗碗、镊子（两把）、压舌板、吸痰导管。 操作步骤： ①病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。 ②移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。 ③右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。 ④右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟14～16次。 ⑤如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟６升左右的流量给氧。 注意事项： ⑴辅助加压呼吸必须和病人自主呼吸同步。 ⑵加压握力适当，一般15cmH攬2攭o为宜。 ⑶挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男性600ml，女性400ml. ㈡机械呼吸器加压人工呼吸法 用物：所需类型呼吸器，其它用物同简易呼吸法。 呼吸机的操作步骤： ①检查呼吸器各部件、衔接各部件及管道。 ②根据病情调节各使用参数。

呼吸机原理及临床应用

检测方法做简单介绍。 1 呼吸机结构原理及临床中的应用 1.1 呼吸机的临床作用 （1）改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PACO2方面有不可替代的优越性。 （2）改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气／血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。 （3）减少呼吸功能：平静呼吸时，氧耗量在总氧耗量5％以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30％，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少能量消耗，避免呼吸疲劳，并减轻循环负担。 总之，呼吸机就是一个给人打气的气桶，不管是什么原因导致的不能呼吸、肺泡氧交换能力不足（如矽肺），呼吸机都可以让人保持呼吸，如果交换不足的话，可提高氧浓度，使其维持住呼吸机能，保持血液中的供氧能力，争取救治时间。 1.2 呼吸机的分类 （1）应用场合：急救及转运呼吸机、家用呼吸支持、治疗呼吸机； （2）驱动方式：气动电控、电动电控、气动气控； （3）应用患者：成人、儿童、新生儿。 1.3 呼吸模式 （1）IPPV（间歇正压通气） 呼吸机最基本的通气方式。 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内产生正压，呼气管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出，直到压力与大气相等；比较多地应用于麻醉机中的呼吸模式。 （2）VCV（容量控制通气） 输出就是以设定的容量为参考点,主要设定潮气量。 （3）PCV（压力控制通气） 为控制通气，压力为控制的参数，气体分布均匀，氧和通气良好，需监测潮气量。（4）PSV（压力支持通气） 在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持。 （5）SIMV（同步间歇指令通气） 在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气；从机械通气过度到自主呼吸。 （6）PEEP（持续气道正压通气） 控制呼吸时，呼气机维持较低的气道正压。目的在于使萎陷的肺泡复张，提高氧分压。（7）CPAP（持续气道正压通气） 于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压。适用于自主呼吸的病人，作用与PEEP 相似，PSV+PEEP。 （8）A/C（辅助控制通气） AV + CV自动选择； AV (辅助通气)———靠患者触发，呼吸机以预置条件提供通气辅助； CV (控制通气)———完全由呼吸机来控制通气的频率、潮气量和吸呼时间比； 1.4 呼吸机主要参数 （1）潮气量———Vti、Vte： 潮气量是最重要的参数，代表患者单次吸入或呼出气体的体积，一般分VTI 和VTE，分别代表吸入和呼出潮气量。对呼吸机而言，指机器每次向患者传送的混合气体的体积，单位