病例汇报

病例汇报：

女，31岁，发现左侧甲状腺肿物4天。

患者4天前体检发现左甲状腺肿物，行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适。发病以来，精神可，饮食好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。既往体健，月经规律。无肝炎、结核病史。否认药物过敏史或放射性毒物接触史查体：T 36.5℃，P 80次／分，R 18次／分.BP 120／60mmHg。发育营养良好，全身皮肤黏、膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块。

外科检查：颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1×1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

辅助检查：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0.8cm，低回声，内有少量钙化。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：左侧甲状腺肿物

甲状腺腺瘤?

甲状腺癌？

1.什么是单发低回声结节（王丽莹）

首先我们看一下为什么会发生回声：人耳的听觉范围有限度，只能对16-20000赫兹的声音有感觉，20000赫兹以上的声音就无法听到，这种声音称为超声。和普通的声音一样，超声能向一定方向传播，而且可以穿透物体，如果碰到障碍，就会产生回声，不相同的障碍物就会产生不相同的回声，人们通过仪器将这种回声收集并显示在屏幕上，可以用来了解物体的内部结构。利用这种原理，人们将超声波用于诊断和治疗人体疾病。在医学临床上应用的超声诊断仪的许多类型，如A型、B型、M型、扇形和多普勒超声型等。可分为A型、B 型、M型及D型四大类。其中该患者使用的是B型，B型：用平面图形的形式来显示被探查组织的具体情况。检查时，首先将人体界面的反射信号转变为强弱不同的光点，这些光点可通过荧光屏显现出来，这种方法直观性好，重复性强，可供前后对比，使用广泛。其次什么是甲状腺结节：该患者表现为甲状腺肿大，甲状腺肿大早期病理学表现为血管增多，腺细胞肥大，当疾病持续或反复恶化及缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，甲状腺结节是一种非常常见的病症，特别是在中年女性中较多见，其可分为多发结节和单个结节，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。总之，单发性回声结节就是依据超声波的原理检查出的甲状腺结节疾病。

2.甲状腺肿分为几度（赵婷婷）

（1）I度肿大：轻度肿大，颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺。

（2）II度肿大：中度肿大，颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘。

（3）III度肿大：重度肿大，视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘。

3.检查甲状腺的时候，如果出现血管杂音，提示甲状腺出现什么问题（李赛楠）

血管杂音：血液在血管里流动时,当血流加快或由于血流经过狭窄至较宽大处,或血流通过不正常通道使血流产生漩涡引起血管壁震动所致。正常血管一般不产生杂音。

甲状腺血管杂音的听诊：

当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上，并根据甲状腺肿大的程度，按左右侧的上下极移动听渗器的位置，判断有无血管杂音，以及杂音的部位、性质等必要时嘱患者平卧后再听诊，有利于发现轻度血管杂音。

甲状腺血管杂音的诊断意义：在毒性甲状腺肿时，由于滤泡增生，血流丰富，甲状腺上极可闻及血管杂音，杂音很响时常町触到震颤。，虽然并非所有甲状腺功能亢进症患者都可闻及这种血管杂音，但杂音的出现具有高度特异性，一旦临床听到甲状腺上极血管杂音，甲状腺功能亢进症的可能性极大。单纯性甲状腺肿病人的甲状腺可以肿大很明显，但极少可以闻及杂音，因为杂音的出现与供应腺体的血流增多关系更为密切。有时杂音自心脏或颈动脉和颈静脉传来，可在甲状腺上昕到，可被误诊为甲状腺本身血管的杂音，故应加注意。

有相当一部分年轻人，颈静脉同流入锁骨下静脉时，由于静脉回流角度关系会出现生理性杂音，我们在听诊杂音时，要注意与颈部的生理性杂音相鉴别，它们的不同之处在于：

①前者杂音多位于甲状腺上极，后者杂音多位于下极。

②前者多为全期性杂音，少数为收缩期杂音，收缩期为显著；后者多为单纯收缩期杂音，舒张期没有。

③最特异性的鉴别方法如下：当用手指压迫颈静脉时，前者的杂音无变化，后者的杂音消失。

4.为什么是领式切口（赵婷婷）

病人取平卧位，肩胛骨下方垫一横行充气枕，以便随时调整颈部屈伸的程度。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向做弧形领式切口。通常，领状切口能够暴露上至舌骨、下至纵隔段气管中下1/3交界处。

领式切口优点：1、伤口小只有2~4CM。2、手术费用低3、安全：对喉返神经、甲状旁腺等传统甲状腺手术中容易损伤的器官起到了良好的保护。4、切口低小且易被衣领遮盖，美学效果较好。

5.如果显露甲状腺不满意，如何继续显露（李桂玲）

1.体位仰卧位，颈部垫高，头略偏向健侧。

2.切口在锁骨内侧端上方作与骨平行的横切口，长5cm左右

⑴切口

⑵显露胸锁乳突肌

（3）显露肌肉起点沿切口切断颈阔肌，分离并显露胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头。纵行切开肌膜，用止血钳或其他钝性器械在肌肉深面分离、挑起，沿止血钳上、下缘切断肌肉，并切除1～2cm。断端出血点予以缝扎。如筋膜尚有挛缩，也予切断。此时还应进一步试验，将头转向患侧，向后方推移下颏，凡手指摸到残余挛缩的筋膜，应在直视下予以切断，直至可以过度矫正。然后才能逐层缝合皮下组织及皮肤。

6.舌骨肌切除有何不良影响（方思文）

舌骨下肌群 :

4块，它们的作用是拉舌骨向下。各肌均以起止点命名。

1、胸骨舌骨肌：位于颈部正中线两侧。

2、胸骨甲状肌：在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带肌，分为上腹、下腹和中间腱。

3、甲状舌肌肌：在胸骨舌骨肌深面。

4、肩胛舌骨肌：在胸骨甲状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖。

切除原因：方便手术过程中对患处的处理。同时，肌肉细胞是不稳定细胞，可以有强烈的再生能力，这样切除的细胞可以恢复。

不良症状：

在手术后病愈过程中患者会出现吞咽和发音障碍，切断舌骨下肌群又往往造成病人颈前部水肿和一部分病人较长时间的呼吸困难 ,而保留舌骨下肌群则会改善上述症状，因此不切除舌骨下肌群在甲状腺手术中正取得一步步进展。

7.为何左侧发病，健侧也要切除（徐斐翔）

由于没有查到这方便资料，只能猜测是防止转移。甲状腺腺瘤如果恶化，可能转变为甲状腺癌，或者是病理上无法确诊是否为甲状腺腺瘤，或者伴有癌的发生，为防止淋巴转移，故而一并切除。

8.甲状腺恶性转移，最先转移到哪个器官（徐斐翔）

病理学上分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌四类。最常见的是甲状腺乳头状癌。最先转移至颈部淋巴结。后期通过血液转移至肺，扁骨等部。

患者左侧甲状腺可及一1×1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。可见患者所得的应该是甲状腺腺瘤。患病原因可能与遗传，压力，饮食习惯有关。根据患者情况，可用同位素跟踪法进一步确诊，然后采用手术方法摘除。

9.甲状腺的毗邻关系（潘雪薇）

甲状腺周围的毗邻关系：前方为皮肤、浅筋膜、深筋膜浅层和中层、舌骨下肌群及气管前筋膜，正中线为颈白线。舌骨下肌群共4块肌肉，分浅深两层。浅层纵行并列为内侧的胸骨舌骨肌和外侧的肩胛舌骨肌。深层分为上份的甲状舌骨肌和下份的胸骨甲状肌。外侧为颈鞘；后方为颈交感干和4个颈内脏管道，即喉与气管、咽与食管。此4个内脏管道可确定甲状腺两侧叶向上、下、后方扩展及推颈鞘向外的范围及其程度。甲状腺左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。

10.如何判断是否转移（王媛媛）

甲状腺腺瘤的诊断可参考以下要点：

1.颈前单发结节，为圆形或椭圆形结节，表面光滑、质韧，随吞咽活动，多无自觉症状。

2.甲状腺功能检查多正常。

3.超声：这是诊断本病最好的检查，所有患者均需进行该项检查。超声提示结节具有腺瘤的特征，包括：结节质地均匀，有包膜，回声可以是高回声、中回声或低回声，中低回声者多见；或有晕环；多数为实性，少数可以是囊实性，纯囊性者少见。

4.同位素扫描：不是常规检查，大约95%以上的患者无需进行该项检查。只有当患者合并有

甲亢的表现时，需要进行该项检查来判断结节是否是高功能腺瘤。同位素扫描提示甲状腺为热结节则表明该结节是高功能腺瘤。

5.颈部X线摄片：若瘤体较大，超过6cm，可以考虑进行该项检查来了解气管受压的情况，否则不需要。

鉴别诊断

1.结节性甲状腺肿：甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者多为多个结节，虽也有单发结节者，但一般来说腺瘤的单发结节长时间内仍是单发，而结节性甲状腺肿经一段时间观察，比如半年或一年之后多成为多发结节。彩超是区分二者最好的方法：甲状腺腺瘤有完整包膜，界限清楚，内部回声均匀，常常有晕。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不规整，内部回声不均匀。

2.甲状腺癌：甲状腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，边界不规则，低回声，纵横比>1，多数伴有钙化，腺瘤则没有钙化。

3.桥本氏甲状腺炎合并结节：桥本结节多有桥本氏病的基础，且结节均无包膜，一般不是圆形，但有时较难与腺瘤区别。[1-2]

妇产科临床典型病例分析

妇产科临床典型病例分析

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-妇产科典型病例分析 病例一、先兆流产 病例二、妊娠期高血压疾病 病例三、卵管妊娠 病例四、胎盘早剥 病例五、胎儿宫内窘迫 病例六、妊娠期糖尿病 病例七、产后出血 病例八、慢性盆腔炎 病例九、宫颈癌 病例十、子宫肌瘤 病例十一、卵巢囊肿 病例十二、绒癌

先兆流产(2011.02） 病史 1．病史摘要: 王丽蓉，女,3０岁。主诉:停经45天，少量阴道流血一天。 患者停经4５天，于一天前有少量阴道流血,无腹痛,未引起重视，一天来阴道流血无缓解,但量亦未增多，无组织块排出,来院就诊。发病以来,精神好,食欲佳,两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史,月经规则，5/30天；末次月经:２0１1-０1-０1（４５天前），量如平素,28岁结婚，爱人体健,0—0—１—０,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2．病史分析： (1）在病史采集中,育龄妇女出现阴道流血，并有停经史,要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度,还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 （2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠2８周以前,开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。 ②宫外孕：胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐，量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血,断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 (3)病史特点：①已婚女性,停经45天,阴道流血。②无腹痛,一天来阴道流血无缓解,无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1.结果: Ｔ 37.0℃,Ｐ８4次/分，R１8次／分，Bp ｌl0／７0mmHg。 一般情况好，发育正常,营养良好,面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软,甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满,心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在,病理反射末引出。 妇科检查:外阴发育正常,未产式,阴道畅,见少许暗红色积血；宫颈光滑,宫口闭无组织物堵塞,轻度着色,无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕４０余天大小;附件区未触及异常包块,无压痛。 2．体格检查分析: （1）体格检查特点:阴道少量积血，宫口闭,无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软,附件区无异常。 （２)阳性体征主要表现在:①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组 织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

病例汇报流程

病例汇报流程 首先欢迎各位领导、老师来到我们神经外科监护室光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁。 1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后_____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后_____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。 作为他今天的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。 （1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。 （2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。 （3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。 （4）ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水治疗有甘露醇_______ml,q__h，我今天给了___次甘露醇，给完甘露醇后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为____ml；速尿____mg，q__h，我今天给了___次速尿，给完速尿后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为__ __ml ；脑室引流通畅，引流液颜色为___色，性质_____,引流量为___ml，脑室引流敷料干燥；今日行腰穿初压为_______mmH2O，放___性脑脊液____ml，末压为_____ mmH2O；继续观察颅内压变化。 （5）血糖的监测，患者血糖波动在____～____mmol/L,给予胰岛素盐水___ml/h泵入。（6）PICCO监测，为了能够保证picco监测的准确性，我每6小时或者是在病情变化时进行picco校正，同时准确记录数值，以便为医生提供准确的数据，同时注意管路的护理，保持管路的通畅。 （7）CVP监测，CVP波动在____～____mmHg。 （8）各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。 （9）亚低温治疗:目前患者体温控制在____～____度，冰毯运行正常。（同护理常规）（10）镇静治疗：患者使用_____镇静，镇静评分为_______ （11）BISS监测数值波动在____～____ 主要的护理问题包括 1、人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度___cm，气囊压力_______mmH20,气道固定松紧适宜，同时我在操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成

肿瘤科病例汇报流程

肿瘤科病例汇报流程 一、自我介绍 老师您好！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。这X名患者中Ⅰ级护理X人，新入院X人，新化疗X人，请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁(若病人神志清楚避免 在病人床边)。 二、专家床边考核 1、汇报病史 1）病人一般资料 X床XXX，____性，_____岁，患者于XXXX年X月出现XX症状就诊，行XX检查示XXXX诊断/予XX手术，病理检查示：XXX癌，有无远处转移。患者于X月X日予XX方案化疗/放疗X次。目前为进一步治疗因“__________”以“XX诊断”于__月__ 日门诊收住入院。入院时神志清楚，步入/扶入/推入病房，（生命体征平稳，上下肢活动度，全身皮肤XX，有/无带入压疮，有/无XX部位疼痛，疼痛评分______，自理能力评分______，压疮危险因素评分______，跌倒坠床危险因素评分______左/右PICC导管在位）。 患者既往有/无高血压、糖尿病等病史，有/无手术史，有/无药

物过敏史，有/无服用降压/降糖/止痛药物等，血常规检查示______/肝功能检查示______/CT检查示______。心电图示： 2）病人本次入院经过 现入院第X天，予XX方案化疗第X天，目前遵医嘱进XX饮食，予XX药物治疗。 2、护理体检 1）洗手、根据病情准备相关的体检用具（电筒、疼痛评估尺等，洗手液带至床边）。 2）床边介绍：XXX，你好，这是省里的X老师来给我们指导工作，请您配合一下，好吗？ 3）必须评估的内容有：伤口敷料、管道、长期卧床病人的皮肤、肢体活动度及肿胀度、有无疼痛等。注意：评估时放下评估侧的护栏，暴露隐私部位要用隔帘遮挡，需翻身时可请其他护士协助，做到安全、舒适。并在评估过程中保持与病人交流，进行适时的简要的健康宣教，如果接触的污染部位后需再评估清洁部位要用快速洗手液洗手。 4）整理床单元。“谢谢您的配合，您请好好休息！”用物处置，洗手。 5）通过评估，向老师汇报当前存在的主要问题：“通过系统评估，发现患者现存在以下护理问题：1、焦虑，与对治疗效果担心有关/与担心化疗引起副作用有关/与肿瘤所致疼痛有关等，2、知识缺乏，缺乏放疗相关知识/缺少药物相关知识/缺少饮食（活动）相关知识等，3、舒适的改变（疼痛，评分？/恶心呕吐），与化疗引起的副

儿科典型病例分析

儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断

病例报告模板

附件4：病例报告书写格式 病例报告 你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例 一般情况：（一般情况——家族史，占30分） 流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）姓名：性别： 年龄：出生地： 职业：民族： 婚姻： 联系地址： 入院日期： 记录日期： 主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症时间）状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等） 现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应按时间顺序书写） 既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发史、传染病史、手术外伤史等）病因素，分析既往病史与该疾病有无关联） 个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，流行病学特点：

文化程度，有无烟、酒等嗜好） 家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点： 家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传 染病） 体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、 查情况）（体格检查——辅助检查，占20分） 良恶性和并发症） 辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、 相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的 检测手段及可能结果的分析）

初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分）初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、体格检 查及辅助检查，进行诊断、鉴别诊断及诊断依据）鉴别诊断： 诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明确诊断进 诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟 该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。并对预进行的手术）（占10分） 后作出判断） 体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今 后工作的启示等）（体会——思考，占10分） 社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：

50个经典病例分析及答案

53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能IV级

病例汇报

各位老师好，我是N2级责任ＸＸＸ，我今天所管的床位是1-8床，共8名病人，其中一级护理5老师您所抽到的病人，也是我重点关注的病人，下面我来汇报一下患者的基本情况。 1床，张三，男，36岁，患者因突发腹痛5小时于2019.08.20 9：00急诊因“急性胰腺炎”以平车入院。既往体健。 查体：青年男性，神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，腹壁轻度紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛。T36.5℃ P88次/分 R22次/分 BP150/91mmhg 辅助检查腹 部CT示：胰腺增大，周围脂肪间隙模糊，胰腺炎改变。血常规：白细胞15.9×10∧9/L， 血红蛋白186g/L，中性粒细胞百分比86.5%，血细胞比容55.3％，血小板107×10∧12/L。血淀粉酶2380U/L 尿淀粉酶：4648U/L 风险评估：疼痛评分5分，VTE评分6分，跌倒坠床35分，压疮评分21分，告知相关预防措施。 入院后遵医嘱给予普外护理常规，一级护理，禁饮食，胃肠减压，减轻腹痛腹胀，注意观察管道的固定情况，防管道滑脱。生长抑素，奥曲肽，减少一夜的分泌减轻疼痛，注意观察有无面部潮红，血压升高，恶心的情况的出现，可适当的减慢速度。头孢米诺，减轻炎症，降低白细胞，注意有无过敏症状的发生，近期饮酒者禁用。根据病情需要适当补充脂肪乳，卡文，液体，以保证身体需要量，记录出入量。 根据以上病情提出以下护理问题： 1.疼痛：腹痛与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 （1）.体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。 （2）.禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食1—3天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 （3）.用药护理：腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi 括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。（4）.观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。 2.有体液不足的危险：与禁食大量呕吐导致失水有关。 （1）.严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。 （2）呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。 （3）积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。 （4）防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 （1）、鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。（2）、告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。 （3）、举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。

内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮

病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，

病例汇报模板

病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述

7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻 底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg， SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h

当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排

医院病历管理做法汇报-医院工作总结.doc

医院病历管理做法汇报-医院工作总结 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1、建立了病历质量监控体系。医院于2006年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于2009年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现

医学寄生虫典型病例分析

医学寄生虫病例分析（典型） （一） 男性患者，34岁，公司员工。2周前结束东南亚等国旅行，归国后即出现腹痛、腹泻，随着时间推移病情加剧；继而出现恶心、呕吐、胀气、粘液血便和里急后重等症状人院。 体格检查：体温38. 5℃，肝脾正常，心肺正常。 血液检查：血细胞比容0.45，红细胞4. 5×1012 /L，白细胞7.1×109/L。 粪便检查：粘液血便，有腥臭味；生理盐水涂片可见变形运动的虫体，在其食物泡见红细胞。 请问： 1．最可能感染的病原体为（单选题）A．经口感染 B．病毒 C．结肠阿米巴 D．溶组织阿米巴 E．棘阿米巴 2．该患者感染原虫的感染阶段是（单选题） A．滋养体 B．单核包囊 C．双核包囊 D．四核包囊 E．组织滋养体 3．患者感染途径是什么（单选题） A．细菌 B．经皮肤感染 C．经媒介节肢动物感染 D．经吸入感染 E．经直接接触感染 4．怎样预防该病的感染（单选题） A．注意饮水卫生

B．注意饮食卫生 C．加强粪便管理和水源管理 D．防止蝇和嶂螂污染食物 E．以上全对 5．治疗的首选药物是什么（单选题） A．阿苯达唑C．甲硝唑 B．甲苯达唑D．吡喹酮 E．青篙素 （二） 患者，女，18岁，市某农场挤奶工人。 主诉腹痛、腹泻1周。病人自幼喜饮生水和生奶。近半年来出现腹痛、腹泻、水样便、量大、恶臭味、无脓血，并伴有发烧、头痛，经服抗生素后缓解，近来又出现症状。 病原学检查发现粪便中有梨形虫体，背面隆起，腹面扁平，借助鞭毛运动活泼。 问题： 1．根据上述病史应诊断哪种寄生虫病（单选题） A．阿米巴痢疾 B．蓝氏贾第虫病 C．人毛滴虫病 D．脆弱双核阿米巴病 E．口腔毛滴虫病 2．该病人病原学检查可选用（单选题） A．取急性期粪便涂片查滋养体 B．乙状结肠镜活检 C．取粪便作毛蝴孵育法 D．取粪便作钩蝴孵育法 E．饱和盐水浮聚法查包囊 3．除了发现病原体之外，哪些病史有助于诊断？（多选题） A．发热、腹泻、腹痛E．硫酸镁 B．水样便，恶臭味、无脓血

传染病病例发现与报告工作流程

传染病病例发现与报告工作流程 栗元史完小 2013.9

传染病病例发现与报告工作流程为了及时有效预防传染病的发生和蔓延，保障师生的身体健康和生命安全，根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范》的要求，特制定我校传染病疫情报告制度。 一、学校疫情报告人的设置： 史现屏同志为我校责任疫情报告人，学校其他教职员工、学生发现传染病疫情均有义务向责任疫情报告人提供情况。 二、责任疫情报告人职责： 1、在校长的领导下，具体负责本单位传染病疫情和疑似传染病疫情等突发公共卫生事件报告工作； 2、定期对全校学生的出勤、健康情况进行巡查； 3、负责指导全校学生的晨检工作。 三、疫情报告内容及时限： 1、在同一班级，１天内有３例或者连续３天内有多个学生（５例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者有共同用餐、饮水史时，学校疫情报告人应当在２４小时内报出相关信息。 2、当学校发现传染病或疑似传染病病人时，学校疫情报告人应当立即报出相关信息。 3、个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状时，学校疫情报告人应当在２４小时内报出相关信息。 4、学校发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件时，学校

疫情报告人应当在２４小时内报出相关信息。 5、发生其它突发公共卫生事件时，应当在2小时内向政府卫生行政部门报告。 四、学校疫情监测报告制度： 学校建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度。学校的老师发现学生有传染病早期症状、疑似传染病病人以及因病缺勤等情况时，应及时报告给学校疫情报告人。学校疫情报告人应及时进行排查，并记录排查情况。 1、晨检应由班主任或班级卫生委员对早晨到校的每个学生进行观察、询问，了解学生出勤、健康状况，并将晨检结果记录在班务日志上。如发现学生有传染病早期症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）以及疑似传染病病人时，应当及时告知学校疫情报告人，学校疫情报告人要进行进一步排查，以确保做到对传染病病人的早发现、早报告。 2、班主任及科任老师应当密切关注本班学生的出勤情况，对于因病缺勤的学生，应当了解学生的患病情况和可能的病因，如有怀疑，要及时报告给学校疫情报告人。学校疫情报告人接到报告后应及时追查学生的患病情况和可能的病因，以做到对传染病病人的早发现。 五．传染病报告工作流程： 1、报告学校负责人、镇中心校、镇疾病控制中心。根据事件需要，经领导同意后告之各班班主任，统一领突发事件的预防和突发事件发生后的处理。联防联控，协同作战。传染病的暴发、流行时，责任疫情报告人以最快的通讯方式向镇政府卫生防疫机构、教育主管部门报告疫情。

5.如何汇报病例

《内二科业务培训—工作规范—第5节》 如何汇报病例 汇报病例往往是教授、主治医师评估住院医师能力的主要途径。汇报病例藴含反复的锤炼以及知识的积淀，不要指望第一次就能完美﹗随着时间的推移，你将学会有条理、有组织的并简明的、重点突出的总结患者临床信息. 1.主要原则 ●以讲故事的方法“背病历”，忌讳念病历，避免过于机械 ●务必简明、扼要、重点突出的介绍病史、查体以及检验/检查结果用于表明你 对于患者病情的理解，准确阐述目前的主要问题，以及你对于该问题的判断和诊 疗计划 ●有条理，避免重复、颠三倒四，Practice before you present﹗ ●争取在4-5分钟内完成 ●决不能完全照搬“入院病历”，听者如果想了解更多的细节完全可以翻阅病历， 因而一定要“O nly pertinent information﹗” ●注意语调、语速，语言越轻松，越显得专业 2.病历结构 ●患者身份及主诉：始终以一句话开始“患者姓名、性别、年龄、主因×××于 ××时间收入病室”，如有相关既往史可囊括其中，如病情复杂，可补充说明“患 者目前存在如下几个问题” ●现病史：以主要症状为核心，按时间顺序（如1个月前、1周前、3天前）介 绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果 ●既往史、长期用药、过敏史、个人史：主要介绍病情相关信息，长期用药可简 单介绍药名，重点药物需要介绍剂量，如“口服环磷酰胺，1片，目前累计4.5g”； 简单介绍个人史，如“成都市民，已婚，高中教师，否认近期外出，吸烟20年， 每日10支，否认饮酒史”。 ●体格检查：每次汇报均应汇报生命体征，相关的阳性或阴性体征 ●检验/检查:如果有条件，可以与以前的结果相比较分析 ●评估及诊疗计划：截至到此，听者应该有一个初步的判断，你将以总结性语言 综合阐述目前患者主要问题以及你的判断、诊疗计划。 钟定容，2013.10.9

口腔内科典型病例分析报告

口腔内科典型病例分析 病例1 患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。 既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。 个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。 家族史：家人身体健康，无类似疾病。 口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢（+），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。 辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。 诊断：青春期龈炎 诊断依据： 1.青春期男性患者 2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

3.牙龈乳头球状增生 4.X线片正常。 治疗： 1.口腔卫生宣教 2.进行牙周基础治疗 3.定期复查复治 4.手术治疗 病例2 患者男42岁 主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。 病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。 检查：全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X 线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。诊断：广泛型中度慢性牙周炎

牙龈退缩伴牙本质过敏 诊断依据： 牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度。X 线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失 治疗方案 1 全口龈上洁治 2 全口龈下刮治 3 药物治疗 4 下前牙松牙固定 5 定期复查 6 口腔卫生宣教 病例3 患者，男，56岁 主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

《外科学》典型病例分析

目录 第一部分外科学总论典型病案分析 (3) 第二部分心胸外科典型病例分析 (22) 第三部分普外科典型病例分析 (36)

外科学总论 典型病例分析 病例1 患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温36．8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5．5X10 12/L，血红蛋白(Hb)160g／L，红细胞压积(Ht)0．52。血清钠142mmol/L，血清钾4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 分析思考： (1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症? (3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体? (4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免? 病例2 患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。 体格检查：体温36．8"C，脉搏85次／min，呼吸22次／min，血压13．2／9．3kPa(100／70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。 辅助检查：血清钠132mmol／L，血清氯93mmol/L，血清钾3．6mmol／L。尿比重1．010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60g／L，RBC 5．7X10 12/L，红细胞压积(Ht)0．52。腹部X线片可见多数液平。

53个经典病例分析及答案

1.高血压性心脏病病例分析 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾 在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十 余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位， 口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻 Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾 未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL： 19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止 咳药后，体温仍高，在到之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无 变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断

经典病例分析

赵某某，男，18岁。 【主诉】 因反复头晕、乏力2年，加重3个月，于1999年3月10日收人院。 【既往史与现病史】 患者2年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，血红蛋白62g/L，服铁剂、叶酸治疗3周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。1年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状有改善。3个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸、气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点。为进一步诊治收入院。食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。既往史、个人史、家族史无特殊。 【体格检查】 体温36℃，脉搏90次/分，呼吸17次/分，血压150-90，神清，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。 【辅助检查】 红细胞3.5，血红蛋白61，MCHC 280，白细胞4单位,，分类正常，血小板120单位，网织红细胞0.012。尿常规正常，连续4天大便常规潜血(一)，镜检无红细胞，未找到寄生虫卵。第5天大便潜血试验(+++)。 肝功能、肾功能正常。血红蛋白电泳无异常，血清铁蛋白10ug/L，叶酸、维生素B12浓度正常。 胸片:心肺正常。腹部B超:肝、脾、双肾无异常。胃镜:未发现异常，HF}阴性。肠镜:无异常。全消化道钡餐:小肠血管瘤。 骨髓象:有核细胞增生活跃，粒系细胞增生，各阶段数量及形态正常，红系明显增生，中幼红细胞占27%，晚幼红细胞占30%。各期红细胞体积均较小，核染色质致密，浆少边缘不整齐，成熟红细胞以小细胞为主，中心淡染区扩大。巨核细胞正常，血小板不少。骨髓细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5%。 【诊断】 缺铁性贫血 【治疗原则】 去除病因、补充铁剂，以消除缺铁症状并补足铁贮存量。