第二类医疗器械经营备案申请表

第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表

3、连锁经营的门店仅零售19个品种，可统一办理辖区内所属门店的二类备案，列出辖区内门店清单，相同的材料提供一份，免于重复提交。

申请人（签名）：__________________ 受理人（签名）__________________ 日期: 年月日日期: 年月日

备案申请资料要求

1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；与电子版一并提交。

2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；

3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。

4、房屋使用证明：（1）房屋性质为非住宅用房的产权证复印件；（2）属租赁房屋的还须提交租赁协议复印件；（3）尚未取得产证的新建商铺，提供建设规划用地许可证复印件、建交委用地批准书（划拨用地）或土地证复印件、建设工程规划许可证及附件复印件、建设工程施工许可证复印件、建设工程竣工验收备案表复印件、派出所出具的门牌号证明及拟申请单位在该地址的《营业执照》复印件（须校验原件）。备注：a、产权证明复印件上应由各权利人或其委托代理人盖章或签名，并提供有效的授权委托书；b、产权证中房屋状况标注为“详见附记”或“详见登记信息”的，应同时提供产权证附记联或房地产登记部门出具的《房屋状况及产权人信息》原件；c、如房屋租赁关系存在一次或多次转租的，应提供其转租合法性证明;d、房产租赁协议上应有全部产权人或其委托代理人盖章或签字（未成年人可由监护人代表），并提供有效的授权委托书；e、关于经营场所和租赁协议的情况说明及补充说明。

存档号：

上海市第二类医疗器械经营企业备案

申请资料

企业名称：上海邻里康健生物科技有限公司

联系人：万艳丽

联系电话：139********

年月日

填表说明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、地址书写规范：区县+街道+门牌号。

三、分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人，分支机构“住所”按分支机构营业执照填写。

四、经营范围按照许可平台提供的范围勾选。

五、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

六、本表应使用A4纸打印，不得手写。

第二类医疗器械经营备案表

申请承诺书

上海邻里康健生物科技有限公司：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的第二类医疗器械经营企业新办的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）

（签字或盖章）：

年月日

授权委托书

上海市浦东新区市场监督管理局：

现委托以下人员作为我方行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理医疗器械经营企业新开：

姓名：万艳丽性别：女身份证号码：410922************

工作单位：上海邻里康健生物科技有限公司

职务：出纳手机：139********

委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。

附：委托人及被委托人身份证复印件

委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）

委托人（签字）：被委托人（签字）：

年月日年月日