第一章 创伤之初级及次级评估及处置

第一章

創傷之初級及次級評估及處置

張珩藍國徵陳穎信綱要

●到院前處置及檢傷分類之知識

●初級評估

●急救處置並穩定生命徵象

●次級評估

●確定治療之內容

●治療或轉送

目的

1.確認外傷病患初級、次級評估的優先順序。

2.指出外傷病患初級、次級評估的內容。

3.獲得外傷病患受傷機轉及病史的重點。

4.解釋外傷病患穩定生命徵象和確定治療的原則及技術。

5.指出外傷病患初級、次級評估及處置常見的陷阱，避免錯誤發生。

6.利用正確的創傷初級、次級評估處理外傷病患。

前言

創傷在精神上乃是屬於「可避免之死亡」，有50%死亡於到院前，有30%死於急診治療之過程，只有20%死於治療後之併發症中。如何利用精確的初級評估判定病患生命徵象之危險級數以利有效之急救(resuscitation)進而穩定病患之生

命徵象，可以幫助這些「可避免之死亡」不致發生。在穩定生命徵象後，我們亦必須明辨「創傷病患」與「非創傷病患」在次級評估上之差異。評估「非創傷病患」之重點在「症狀與診斷間之因果相關不明確，診斷困難，但是診斷只有一個」。故而「非創傷病患」之評估要注意「診斷上之錯誤」。而「創傷病患」之特點在因果關係明確，診斷容易，但診斷往往不只一個，易遺漏診斷，因此「創傷病患」之評估要著重「勿遺漏診斷」。根據上述精神可知創傷病患初級評估之目的在進行穩定病患之生命徵象，而次級評估之目的則在整體而詳細的評估病患以免遺漏

診斷。

二.到院前處置

1. 生命之鏈：到院前緊急救護及醫院緊急醫療

2. 檢傷分類：檢傷分類流程表及小兒創傷指數

處理外傷病患主要有兩個階段包括到院前(prehospital phase)的緊急救護和醫院急診室內(emergency department phase)的緊急醫療。到院前的緊急救護應包括：維持呼吸道暢通、控制外出血和休克、適當搬運病患和轉送至適當的責任醫院(創傷中心)，主要依中級救護技術員創傷病人之評估與處置原則實施。EMT於現場實施緊急救護完畢後，應與後送醫院連絡並報告傷患的病情，後送醫院才能及早準備以接收傷患。EMT與後送醫院通訊連絡的事項包括：病患基本資料、事故原因、受傷時間、受傷機轉、生命徵象、已做處置、預計到院時間。尤其提供病患的受傷機轉，常可幫助急診醫師評估病患的傷害程度。急診部接到通知後，在傷患到達前必須先做好完善的準備，例如通知創傷小組、備好維持呼吸道的各項衛材(laryngoscopes, end otracheal tubes …)、監視設備(ECG、BP monitor, pulse oximeter…)及加溫過的輸液(Ringer lactate, Normal saline…)。另外醫護人員在處理外傷病患時必須有適當的防護措施，例如：面罩、防護眼鏡、長袍及手套，以防止接觸傷患時感染疾病。

中級救護技術員外傷病人之評估與處置首度評估∕處置

二度評估

檢傷分類主要是依據病患的治療需要和現有可利用的醫療資源將病患加以分類，檢傷分類同時也包括是否要將病患立即轉送到適當的責任醫院(創傷中心)接受治療。外傷病患治療的優先次序是依照ABC的原則：Airway：呼吸道及頸椎的保護、Breathing：維持呼吸和換氣。Circulation：循環及出血控制。而急救現場分類病患可依據下列檢傷流程實施(檢傷分類流程表及小兒創傷指數)，依照此流程做現場檢傷，約有30%的病患會被過度分類成嚴重傷害，而到達創傷中心時並無危及生命的傷害。

檢傷分類流程表：

GCS昏迷指數：

創傷指數：Revised trauma score

小兒創傷指數：Pediatric trauma score

醫院對於大量傷患的分類或優先處理通常有二種情況：(一)若傷患數目和受傷嚴重度沒有超過負荷時，則優先處理具有致命性問題(life-threatening problems)和多器官傷害(multiple-system injuries)的傷患。(二) 若傷患數目和受傷嚴重度超過負荷時，則優先處理能以最短時間處置而最有機會存活(greatest chances of survival)的傷患。

三.初級評估及處置

1.初級評估：ABCDE

2.急救處置並穩定生命徵象：Resuscitation

3.輔助工具：Adjuncts

◆初級評估

急診外傷病患評估與治療的優先次序是基於傷害程度、生命徵象是否穩定和受傷機轉來決定。因此，外傷病患的初步處置應包括快速初級評估，穩定生命徵象，詳細再評估病患及初步確定治療。此種外傷初步評估與處置程序，主要架構在ABC的優先順序和為了及早辨認出致命性的問題。

A: 維持呼吸道通暢及保護頸椎

B: 維持呼吸及換氣功能

C: 維持循環及控制出血

D: 評估神智狀況

E: 裸露傷患及防止失溫

在初級評估中，致命性的問題應立即被檢測出來並加以處理。因為傷患的病情隨時可能會有變化，所以上述的次序應經常被用來再評估病患，以找出潛在或後續發展出的致命性傷害。兒科病人的血量、體液、使用藥物、身體大小、體溫喪失程度及受傷型態，雖然與成人有所不同，但兒科傷患的初級評估與處置次序基本上與成人類似。

A: 維持呼吸道通暢及保護頸椎

開始處理外傷病患時，首先必須立即評估呼吸道是否暢通，包括檢視可能造成呼吸道阻塞的原因，例如口內異物，臉部、下顎或氣管、喉部骨折。對於外傷病患打開呼吸道的方式應使用下顎上提法(Chin lift or Jaw thrust)，同時注意保持頸椎固定。在處理外傷病患呼吸道時，應儘量避免頸部過度的伸展、彎曲和轉動，尤其對於在病史和受傷事故上，可能會具有頸椎傷害的病患而言應特別注意。放射學檢查頸部X光片上，從第一頸椎到第七頸椎必須都看得到，並判讀其椎體的完整性。另外，對於第七頸椎與第一胸椎間的傷害，可以用crosstable的頸椎側位X光片來評估。特別注意的是，正常側位頸椎X光片，並不能完全排除頸椎受傷的可能，所以對於外傷病患固定頭部和使用頸椎固定器(頸圈)是必要的措施。

當頸圈需要暫時被移除時，必須有專責醫護人員用雙手來固定頭頸部；只有當頸椎傷害完全被排除時，才可以移除頸圈。注意：任何多處創傷病患都必須先假設有頸椎傷害而給予頸椎保護，尤其對於意識不清或有鎖骨以上鈍傷的病患特別重要。

陷阱：1. 呼吸道有異物。

2. 下顎或顏面骨折。

3. 氣管或喉部斷裂。

4. 頸椎傷害。

B: 維持呼吸及換氣功能

暢通呼吸道後必須維持病患適當的換氣，換氣主要靠肺部、胸壁及橫膈的功能來完成，因此在評估外傷病患呼吸及換氣功能時每個部位都必須仔細檢查，例如：視診胸廓是否正常起伏，聽診兩肺音有無減弱，敲診肺部是否有氣體或血液貯留。張力性氣胸、連枷胸合併肺挫傷及開放性氣胸可立即造成傷患換氣功能不良，而血胸、單純性氣胸、肋骨骨折及肺挫傷也會影響換氣功能但程度較小。陷阱：1. 張力性氣胸

2. 連枷胸合併肺挫傷

3. 開放性氣胸

4. 大量血胸

C: 維持循環及控制出血

1. 循環血量及心輸出量：出血是造成創傷死亡的重要原因，快速而有效的控制出血常可挽救外傷病患的生命。因此創傷後造成的血壓降低，必須先認為是大量出血所引起，直到找到其他原因為止。快速而正確的評估傷患血行動力學狀況是必要的，有二項指標可在數秒內獲得此種訊息(1)意識狀態(2)脈搏。

(1) 意識狀態：當身體循環血量降低時，腦部血流灌注將顯著變差而導致意識改變，然而即使在意識清醒的病患也可能潛在性出血的可能。

(2) 脈搏：一般的方式是觸摸靠近身體中央部位的脈搏，例如：頸動脈、股動脈，兩側脈搏都必須檢測並感覺其強弱、速率及規則性。循環血量正常的病患通常有強、慢及規則的周邊脈搏，然而當觸摸不到中央脈搏時，病患通常需要立即急救以回復失去的血量及心輸出量。

(3) 膚色：膚色可幫助我們評估外傷病患的循環血量狀況，例如：低血量病患臉部會呈現灰白色或四肢呈現蒼白色，此時失血量可能已達全身血量30%以上。

2. 控制出血：嚴重的外出血必須在初級評估中立即被辨認出來並加以有效控制，快速的外出血可用手直接在傷口上加壓止血，氣壓式夾板固定器也可以用來幫助止血。然而使用止血帶來止血，有可能造成遠端肢體的缺血和壞死；使用止血鉗來止血，比較花費時間並且可能造成出血點旁神經血管的傷害。另外潛在性的內出血可發生在胸腔、腹腔、骨折處及穿刺傷的肌肉組織中。

陷阱：低血量可肇因於...

1. 胸腔或腹腔內出血

2. 股骨或骨盆骨折

3. 動脈或靜脈穿刺傷

4. 任何原因的外出血(例如：頭皮撕裂傷....)

D: 評估神智狀況

在評估完ABC之後必須做快速的神經學檢查，此階段的神經學檢查主要在檢測傷患的意識狀態及瞳孔大小和反射。有一簡單的口訣以”清、聲、痛、否” 來評估：清：(Alert) 清醒

聲：(Vocal) 對聲音刺激有反應

痛：(Painful) 只對疼痛刺激有反應

否：(Unresponsive) 無任何反應

葛氏昏迷指數GCS (Glasgow coma scale)是較詳細的神經學評估方式，能簡單而快速的預估傷患預後，此種量化的神經學評估方式同時也用在次級評估中。

腦部缺氧、血流灌注不足或大腦的直接損傷都會造成傷患意識改變，因此外傷病患意識狀態逐漸變差時，必須立即再評估病患氧氣、換氣或血流灌注狀態是否足夠，雖然酒精及藥物也會引起意識改變，但必須先排除由缺氧、低血量或大腦直接損傷等原因所引起。

陷阱：

1.頭部外傷

2.缺氧

3.休克

4.酒精或藥物所引起的意識改變(必須先排除由缺氧、休克或大腦損傷所引

起)

E: 裸露傷患及防止失溫

通常以剪除衣物的方式來裸露傷患以便完全檢查及評估，在去除傷患衣物後必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫熱的輸液是必須準備的，另外保持溫暖的環境也很重要。

◆急救處置並穩定生命徵象

1.「A」: 保持病患呼吸道通暢之方法及技巧

2.「B」: 維持病患良好呼吸及換氣之方法及技巧

3.「C」: 維持病患良好循環之方法及技巧

1.「A」: 保持病患呼吸道通暢之方法及技巧

所有外傷病患都應保護其呼吸道通暢，尤其是對換氣不良的傷患特別重要。外傷病患打開呼吸道的方式應使用下顎上提法，並保持頸椎固定。對於尚有意識的病患則使用鼻咽呼吸道(nasopharyngeal airway)，而對於完全昏迷的病患使用輔助呼吸道時則用口咽呼吸道(oropharyngeal airway)。對於呼吸道阻塞、換氣不良或無意識病患，可以氣管插管的方式來維持呼吸道通暢並給予人工換氣。而對於無法以經口或經鼻插管方式來維持呼吸道通暢的病患，則必須以外科方式來建立呼吸道通暢。

2.「B」: 維持病患良好呼吸及換氣之方法及技巧

因張力性氣胸而引起的換氣不良，必須以空針減壓(needle decompression)的方式來維持良好的換氣功能。所有外傷病患都應給予氧氣治療，在有自發性呼吸的傷患，應使用氧氣面罩或儲留袋非重複吸入式氧氣面罩來供氧。

3.「C」: 維持病患良好循環之方法及技巧

嚴重外傷病患必須建立至少2條大口徑的靜脈輸液管路，靜脈導管口徑越大越能將輸液儘快注入體內，但導管長度越長反而輸注速度越慢。開始輸液時一般先注射上肢的周邊靜脈，至於注射其他部位的周邊靜脈，靜脈切開術，或放置中央

靜脈導管，端視病患的傷情及醫師的技術熟練度來決定。建立靜脈管路時，同時必須抽血檢查，例如：血型及基本血液分析，另外對於生育年齡的婦女也必須做懷孕試驗。含鈉鹽的晶質(crystalloid)溶液是較好的初始輸液治療選擇，例如：乳酸林格氏液，而在嚴重出血的外傷病患可能須要2--3升的輸液才會改善循環狀況。因創傷所造成的休克以低血量最常見，假如病患對大量輸液仍無反應此時則應考慮輸血治療。假使無法立即得到血型相符的血液，可用O型Rh陰性的血來代替。在危及生命的出血狀況下，使用未交叉反應過血型相符的血液比用O型血來得適合，除非是重大創傷事故的緊急用血。特別注意：不應使用升壓劑、類固醇或碳酸氫鈉溶液來治療低血量休克。

在急診室裡裸露病患後未保溫、注射大量室溫的靜脈輸液或給予未加溫的4℃血液，則低體溫將很快發生，建議使用高流速輸液加溫器或以微波方式來加熱晶質溶液至39℃再來輸注，但血液、血漿及含葡萄糖輸液不能在微波爐中加熱。

◆初級評估及急救處置的輔助工具

1. 尿管及胃管放置

2. 生命徵象監視

3. 放射學檢查及其他輔助工具

1. 尿管及胃管放置

放置尿管及胃管是急救處置的一部分，同時尿液應收集送檢化驗。

1. 尿管：尿量是監視病患體液狀況的良好指標，但對於尿道斷裂的病患絕對不可放置尿管。下列情形則應懷疑有尿道損傷：(1)尿道口有血跡(2)陰囊血腫(3)指檢時攝護腺高位(high-riding)或觸摸不到，因此在未檢查直腸、會陰部及排除尿道損傷之前不應放置尿管。

2.胃管：放置胃管是為了防止胃脹氣及避免吸入性肺炎，胃管的位置必須適當並接上抽吸器才會有良好的功能。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置時黏膜損傷或胃損傷所引起。特別注意：對於懷疑有顱底骨折的病患應放置口胃管，以避免將胃管放入顱腔。

2. 生命徵象監視

給予病患適當的急救處置後，生命徵象應會有改善，例如：呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、動脈氣體分析值、體溫和尿量，這些生命徵象的數值應在完成初級評估後立即獲得以持續監視病情的變化。

1. 換氣速率和動脈氣體分析可用來監視呼吸道是否通暢及呼吸是否良好，當

移動病患時要注意避免氣管內管滑脫，利用吐氣末二氧化碳濃度來監視氣管內管位置是否正確，是相當敏感的監視方式。

2. 脈搏血氧監測器是一種相當有用的輔助工具來監視病患的氧合狀況，偵測器可放在手指、腳趾或耳垂處來監視。此種儀器主要在測量氧合濃度(O2Sat%)而非血氧分壓(PaO2)，氧合濃度能適當的反映出病患的呼吸道、呼吸及循環狀況。

3.血壓及心電圖監視對外傷病患而言是需要的措施，但監測血壓較不能反映出早期的周邊組織血流灌注不良。使用心電圖監視器來監視病患也很重要，心律不整可能意味著心肌挫傷，例如：無法解釋的心搏過速、心房顫動、心室異位收縮及ST間段改變。無脈性心肌電氣活動(pulseless electric activity；PEA)可發生於心包膜填塞、張力性氣胸及嚴重低血量等狀況。當病患發生缺氧、血流灌注不良時會發生心跳緩慢、異常傳導和早期收縮等心電圖變化，低體溫患者也容易發生心律不整。

3. 放射學檢查及其他輔助工具

在初級評估及急救處置中，可以用一些放射學檢查及其他輔助工具來幫助診斷，但不可以延誤病患的急救時機。放射學X光片檢查，最好能在急救區以可移動式X光機來施行，有三張X光片對多處創傷病患相當重要：側位頸椎、胸部及骨盆。側位頸椎X光片可以幫忙檢測頸椎的傷害，胸部X光片可以檢測胸部潛在危及生命的損傷，骨盆X光片可以檢測骨盆是否有骨折，以利儘早給予輸血治療。

診斷性腹膜灌洗術及腹部超音波檢查，是診斷腹內出血的良好輔助工具。診斷性腹膜灌洗術，需要技術熟練的醫師來操作，並能持續追蹤病患的病情，對於肥胖病患診斷性膜灌洗術比較困難。腹部超音波檢查與操作者的技術有直接的相關，但肥胖及腸氣很容易干擾診斷。

四、次級評估(Secondary Survey)

在初級評估(ABCDEs)完成、復甦建立、及病患生命徵象穩定後才開始次級評估。創傷病患之次級評估是「從頭到腳趾」的徹底檢查，包含完整病史、理學檢查、以及所有生命徵象之再次評估。在初級評估中沒有進行完整的神經學檢查，在次級評估中要執行，並判定昏迷指數(Glasgow Coma Scale)。

此期要在適當的時機進行X光片檢查、實驗室檢查、超音波檢查、電腦斷層掃瞄、診斷性腹腔灌洗術，或作特殊的檢查如打顯影劑之泌尿道攝影、血管攝影、經食道超音波、支氣管鏡檢、食道鏡檢等。切記病患如果生命徵象尚未穩定，不要將病患移開急診室作特殊之檢查，以免因人力及急救設備不足發生危險。

完整評估病患需要反覆理學檢查，再次評估可以重點摘要為「用手指及醫療管路探查身體每個開口或空腔(tubes and fingers in every orifice)」。

1.重要資訊之獲得------「AMPLE」病史

病史詢問可以下列口訣「AMPLE」或「之前吃過藥敏感」來幫助記憶：A：過敏史(Allergies)：詢問有無對藥物或食物過敏，由其是外傷病患常用的抗生素或局部麻醉劑。即口訣中之「敏感」

M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medications currently used)。即口訣中之「藥」。

P：過去病史及懷孕(Past illness/Pregnancy)：病患有無心臟病、高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病、或其他疾病，過去有無接受手術、是否懷孕等。即口訣中之「過」。

L：上一餐何時進食(Last meal)，食物內容為何？即口訣中之「吃」。

E：之前發生何事或處於何環境(Events/Environments related to the injury)，即口訣中之「之前」。完整病史評估要包含創傷機轉，可向病患、家屬、或到院前救護人員詢問。創傷機轉可以基於方向及能量大小來預測，通常可以分成兩大類，即鈍傷及穿刺傷，另外燒燙傷及危險環境亦須注意，分述如下：

(1)鈍傷：

鈍傷可由於汽車撞擊、墜落、其他交通運送、娛樂及職業有關引起之傷害。有關汽車衝撞之重要資訊，要詢問有無使用安全帶、方向

盤是否變形、撞擊方向、乘客乘座位置、及乘客是否被拋出車外。

(2)穿刺傷：

由於槍砲、刀刃、及穿刺物引起之穿刺傷正快速增加中。身體受傷的部位、穿刺物傷害的器官、武器到傷口的距離、以及子彈速度及路徑

會決定傷害類型及後續處置。

(3)燒燙傷：

燒燙傷可單獨發生或與鈍傷及穿刺傷併存。汽車著火、爆炸、殘骸墜落、火場逃生、刀槍傷等都會造成燒傷。燒傷通常會併發吸入性傷害

及一氧化碳中毒。因此非常重要的是要了解燒傷所在的環境，是開放性

的或密閉性空間，燃燒的物質是何種性質(譬如塑膠、或化學物等)，以及可能合併存在的傷害，以上對治療病患很重要。

缺乏適當保暖並防止熱量散失，會造成局部或全身性凍傷，引起急

性或慢性低體溫。如在攝式15度到20度之中度氣溫下，穿濕衣服、降低

活動、或因酒精及藥物引起血管收縮，會使病患喪失保存熱量的能力及

嚴重喪失熱量，進而造成低體溫。

(4)危險環境：

要了解病患有無暴露在化學物質、毒物、及放射性物質之危險環境中。主要原因有兩點，第一是這些物質會造成病患肺部、心臟或內部器

官功能失調，第二是這些物質同樣會對救護人員造成危險。對危險環境

造成的傷害要經常地準備並演練，以備不時之需。一旦遇到的話，更要

立即聯絡區域毒物管制中心以為因應。

2.詳盡之理學檢查-----「HEAD TO TOE, FINGER TO HOLE」

(1)頭部：

觀察並檢查頭皮及頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等。由於眼睛周圍的水腫可能之後會影響眼睛深部的檢查，所以眼睛必須再次檢查視力、瞳孔大小、對光反應、有無結膜及眼底出血、穿刺傷、隱型鏡片(要在水腫前移除)、水晶體移位、有無因眼框骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活動受限。

陷阱：

對於重大顏面外傷病患產生的顏面水腫、或昏迷的病患可能會阻礙眼睛作完全的檢查。醫師應盡力檢查眼睛可能受到的傷害，不可受其干擾。

(2)上頷顏面部份：

上頷顏面外傷，如果並未合併呼吸道阻塞或大量出血，應在病患已經被完全穩定下來或危及生命的傷害已經處理後才治療。確定的治療可以安全地延後，並尋求相關專家處理。有無鼻子、耳朵、或口腔之出血或腦脊髓液漏(CSF leakage)、有無眼框周圍瘀血(raccoon eyes)、耳後乳突區瘀血(battle's sign)、耳膜血腫(hemotypanium)等顱底骨折之徵象。牙齒、下顎和上頷骨是否鬆動。中顏面骨折可能合併篩狀板(cribriform plate)骨折，因此這類病患，插胃管必須經由口腔進行。

陷阱：

一些上頷顏面骨折，譬如鼻骨骨折、非錯位性顴骨骨折、以及眼框骨骨折可能在評估過程中難以早期辨認。因此，經常性反覆評估很重要。

(3)頸椎及頸部：

有上頷顏面或頭部外傷之病患，必須認為可能有不穩定之頸椎受傷，包含骨折或韌帶傷害，應固定頸椎直到所有頸椎的檢查已經完成，並且已經排除傷害。切記缺乏神經學異常並不能排除頸椎受傷。

頸部檢查要視診、觸診、及聽診有無頸椎壓痛、皮下氣腫、氣管偏移、以及喉管骨折。頸動脈應觸摸並聽診有無雜音(bruits)。頸部鈍傷應高度懷疑頸動脈是否受傷。頸動脈阻塞或斷裂可能會發生於受傷的末期，而沒有先前之徵象及症狀。如果受傷機轉懷疑頸部血管傷害的話，可以安排血管攝影術或都卜勒超音波檢查。大部份主要的頸部血管外傷是由於穿刺傷導致，但是頸部鈍傷或肩部安全帶拉扯傷害也可導致血管內膜破裂、斷裂、及血栓形成。

保護潛在性不穩定之頸椎傷害對於戴任何型式安全帽的病患是必要。所以當脫安全帽時要格外小心。

頸部穿刺傷可能伴存有潛在性的一些器官傷害。延伸過擴頸肌(Platysma)的傷口不應在急診室用手或器械去探查，並且在急診室訓練不足的人員不可處理如此的傷口。因為在急診室通常是設備不足以處理這些非預期性的傷害，需要外科醫師評估是否須手術治療，或在其監督下進行特殊之診斷程序。

發現急性動脈出血、一擴大性血腫、動脈雜音、或呼吸道阻塞通常需要外科手術治療。如果有無法解釋或單獨出現之上肢麻痺，要懷疑並確定頸部神經根受損。

陷阱：

1.頸部鈍傷可能造成會較晚出現臨床徵象及症狀，並且在開始檢查時

並未出現。頸動脈內膜受損就是一例。

2.在昏迷的病患可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷，考慮受傷機

轉可能是唯一線索。

3.某些病患由於固定在堅硬的長背板或以頸圈固定，可能會在薦部或

其他區域快速形成褥瘡。排除脊椎受傷可能性的方法應儘可能地快

速施行，並且儘快移除這些設施。無論如何，確定危及生命之急救

和努力或是潛在性致命的傷害不應受影響。

(4)胸部：

目視並評估胸部，包含前後胸，確定有無如開放性氣胸及大範圍連枷胸是否出現。完整觸摸整個胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨軟骨分離，胸骨加壓可能會疼痛。胸壁之挫傷或血腫可能有潛藏之傷害。

明顯的胸部外傷可能會出現疼痛、呼吸困難、或低血氧等特徵。評估包括聽診及胸部X光片。對於氣胸可於前胸部高位聽出，而血胸可於後底部聽出。聽診

在吵雜的環境較難達成，但確非常有用。遙遠的心跳聲及窄的脈搏壓可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及張力性氣胸可能表現出頸靜脈鼓張，雖然低血容量可降低或消失頸靜脈鼓張。降低呼吸聲、叩診呈高度共振、及休克可能是張力性氣胸唯一之適應症，並且須立即作胸部減壓處理。

胸部X光片可證實出現血胸或單純氣胸。肋骨骨折可能出現，但X光片可能看不出來。寬的縱膈腔及或胃管偏移到右側可能表示主動脈破裂。

陷阱：

1.老年人較不能忍受即使較輕微的胸部外傷。要考慮進展成急性呼吸窘迫

的可能性，並且要呼吸衰竭發生之前給予輔助治療。

2.要注意小孩通常可承受較嚴重的胸內結構創傷，而缺乏胸部骨骼創傷之

證據。

(5)腹部：

檢查腹部有無疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、鼓張、皮下血腫、瘀血、臟器外露、骨盆是否完整、腸蠕動聲是否正常等。腹部受傷必須確認並積極地治療，確定的診斷並不如認知傷害的存在及需要外科手術治療這般重要。起初正常的腹部檢查並不能排除重要的腹內受傷。對於腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經常再次評估腹部變化，最好由同一人觀察操作，須知病患腹部發現可能隨時改變。早期會診外科醫師是必須的。

病患如果出現無法解釋的低血壓，因酒精或其他藥物引起意識障礙之神經受損，以及模稜兩可的腹部發現，就要考慮作腹腔內灌洗術、腹部超音波、或是如果血行動力學正常的病患考慮作打顯影劑之腹部電腦斷層掃瞄。骨盆骨折或胸廓下緣肋骨骨折可能會遮蓋腹部檢查之正確性，因為當觸摸腹部時，從上述區域來的疼痛可能會引發。

陷阱：

1.應避免過度檢查移動骨盆。骨盆之前後徑X光片(AP view)可於初級評估及

急救中輔助進行，以用來確認有潛在嚴重出血危險之骨盆骨折。

2.即使利用電腦斷層，後腹腔器官受傷可能仍難以確認，中空之臟器及胰

臟就是典型的例子。

3.對於受傷機轉之認識，可能合併的傷害，保持高度懷疑是必要的。因為

即使醫師再小心注意，某些傷害仍不能一開始就診斷出。

(6)會陰、直腸、陰道：

會陰部應檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。

放尿管之前應先作直腸指檢。比較特殊的是，醫師應檢查腸道管腔內有無血液、有無高騎式之前列腺(high-riding prostate)、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門擴約肌之張力。

女性病患要檢查陰道穹窿有無血液，以及察看有無陰道撕裂傷。對於所有生育年齡的婦女應檢查懷孕試驗。

陷阱：

1.女性尿道傷害，比較少見且難以診斷，會出現在合併骨盆骨折及跨騎式

傷害(straddle injury)當中。

2.懷孕初期無法確認懷孕是個問題。

(7)肌肉骨骼系統：

肢體要檢視有無挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無壓痛，或是不正常的活動可幫助確認有無潛在性骨折。

在腸骨翼、恥骨、陰唇、或陰囊出現之瘀血要懷疑骨盆骨折。在清醒的病患，觸壓骨盆環之疼痛是骨盆骨折的一項重要發現。在昏迷的病患中，用手輕柔地用前後壓迫方式，壓前腸骨脊及恥骨連合，若造成骨盆活動則要考慮骨盆環分離。另外，周邊脈搏之評估可確認血管傷害。

明顯的肢體外傷可能在X光片沒有出現骨折。韌帶破裂會造成關節不穩定，肌肉及肌鍵之傷害會影響受創結構之主要活動。如果出現感覺功能障礙或喪失肌肉自主收縮，可能由於神經受損或缺血，或由於間隔症候群(compartment syndrome)引起。

胸椎及腰椎骨折或神經受損必須加以考慮，基於理學檢查發現及受傷機轉來判斷。其他的傷害可能掩蓋脊椎受傷的理學發現，除非醫師獲得適當的X光片，不然可能會不預期地出現。

如果沒有檢查病患的背部，在肌肉骨骼檢查方面是不完全的。除非病患的背部已經檢查，否則可能遺露明顯的傷害。

陷阱：

1.由於骨盆骨折造成骨盆容量增加，可能引起難以控制的血液流失，接著

致命的出血就會釀成，必須察覺緊急狀態並加以處置。

2.手部、腕部、足部之骨折通常在急診室中再次評估中沒有被診斷出。只

有在病患已經恢復意識之後，或其他主要的傷害已經解決，病患才能指

出這些潛藏傷害的區域的疼痛。

3.在病患恢復之後，關節周圍軟組織的傷害才經常被診斷出。因此，經常

再次評估是必須的。

(8)神經系統：

完整的神經學檢查不只包括肢體運動及感覺評估，也包括再次評估病患意識程度、瞳孔大小及反應。昏迷指數GCS分數可加速偵測早期神經狀況之改變及其趨勢。

任何喪失感覺、麻痺、或無力的證據，表示對脊柱或周邊神經系統之重大傷害。如有必要轉院或會診其他醫師作進一步照護，必須確定有無神經學的缺陷。用長背板、半硬式頸圈、或其他頸部固定儀器來固定整個病患，必須持續直到脊髓損傷已經排除。

對於神經受傷的病患，早期會診神經外科醫師是必要的。病患必須經常監測意識程度之惡化及神經學檢查之改變，這些改變可反映出顱內傷害之進展。假如頭部外傷的病患在神經學惡化的話、腦部氧合程度、灌注及適當的通氣(ABCDEs)必須再評估。顱內外科手術治療可能需要或是設法降低顱內壓。如果出現硬腦膜外或硬腦膜下血腫、或者是凹陷之顱骨骨折，則須神經外科手術介入。

陷阱：

任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓，會導致續發性之腦損傷。腦部受傷的病患在插氣管內管時要格外小心。須知，即使所有控制顱內壓及維持中樞神經系統的措施都用上的話，快速的神經學惡化仍可產生。

3. 重覆評估之重要性

外傷病患必須經常重覆評估以確保遺漏新的發現，並且發現之前的問題是否惡化。當起初致命的傷害已被處置，其餘相當的致命問題及較不嚴重的傷害可能會變得明顯。潛在的內科問題可能會嚴重影響病患最終的癒後，必須保持高度警覺。

必須連續監測生命徵象及尿液輸出量。成人要維持尿液至少0.5毫升/公斤/小時，超過1歲的小孩，至少要維持1毫升/公斤/小時才適當。危急的病患要使用動脈氣體分析、脈搏血氧濃度、心電圖及血壓監測器，而插氣管內管的病患要考慮用吐氣末稍二氧化碳(End-tidal CO2)監測。

解除嚴重疼痛是處理外傷病重要的一環。許多傷害，特別是肌肉骨骼外傷，可對於有意識的病患造成疼痛及焦慮。有效的止痛通常需要靜脈注射鴉片類止痛劑或焦慮解除劑，避免肌肉注射。以上藥物要小心使用，並以小劑量達到病患舒服之滿意程度及解除焦慮。同時要避免呼吸抑制，潛藏不明顯的傷害，或病患狀

態之改變。

4. 醫療記錄之重要性

(1)醫療記錄：

完整詳實地記錄所有創傷事件並包含發生時間是非常重要的。通常外傷的病患照護需要一組人力的醫療團隊，精確地記錄對於病患的需求及臨床狀況是必須的。在急救的過程中，正確的記錄可由護理同仁協助完成。

處理創傷通常會遇到醫療法律方面的問題，所以精確的病歷記錄就對相關人士大有幫助。流程表的方式記錄，極有助於醫師快速評估病患狀況之改變。(2)治療同意書：

假如情況允許的話，在治療前應先徵求同意。但在危急生命之緊急狀況下，通常不可能事先取得同意，可先行治療，正式之同意書後補。

(3)法律之證據：

如果懷疑傷害乃由於犯罪活動，則照顧病患的醫護人員要保留證據。所有的品項，譬如衣服及子彈，必須保留給警察或法律相關人員。實驗室檢查血中酒精濃度或其他藥物可能特別重要，有實質上法律的意義，必須配合檢查。

五、確定治療之內容

1.因果關係之確立

「創傷病患」的特點在於因果關係明確。各式創傷機轉可導致病患各種不同的傷害，舉凡鈍傷、穿刺傷、墜落、燒燙傷、車禍等都可能造成一個器官系統以上的傷害。。處理創傷病患必須切記傷害影響可能遍及全身，診斷可能不止一個，容易遺漏診斷。因此整體而詳細的評估病患以免遺漏診斷是處理創傷病患的原則，以利後續確定治療。

2.熟悉處置及治療之「適應症」及「禁忌」

對於創傷病患除了要仔細地全身評估外，更要對於初級評估及次級評估中的發現加以即時正確地處置及治療。急診處理創傷病患的理念在於穩定生命徵象，發掘創傷問題，並作適切的診治，而不是一律會診各專科來處理，喪失救治病患的先機。

熟悉創傷處置及治療之適應症及禁忌非常重要。譬如胸部外傷病患，如在初級評估中發現呼吸窘迫、低血壓、肺音消失、胸部叩診高度共振、頸靜脈鼓張等徵象及症狀，懷疑增壓性氣胸時，則第一時間內要立即進行空針減

壓術，如有氣體抽出，接著要放置胸管。而禁忌在於等照胸部X光片後，發現氣胸時才進行減壓術，因為增壓性氣胸為臨床診斷，要熟悉其處置及治療之適應症及禁忌，立即診斷加上緊急處置才能提昇急救存活率及避免併發症。另外如頸部創傷病患，要考慮呼吸道是否暢通，氣管位置是否偏移，皮下是否氣腫或血腫，這時確定呼吸道建立，插氣管內管或環甲膜切開術可能要考慮，以免因病情變化壓迫氣道產生危險。如頸部穿刺傷，深度超過擴頸肌，禁忌在於急診室以手指或器械探查，以免傷及頸部血管及神經或大出血，此時應儘快會診相關外科醫師於手術室處理。

急診處理創傷病患，要熟悉各式處置及治療之適應症及禁忌，在後續的章節會進一步敘述。

3.熟悉處置及治療之「時機」

對創傷病患中各種處置及治療的時機要掌握，太早或太遲皆會影響病患的後續發展。其中非常重要的原則是，處置及治療要視本身的人力資源及設備而決定確定治療的動向，診所、地區醫院、區域醫院、或醫學中心處理的能力各有等級上差異。千萬不要從頭到腳仔細檢查一遍，作了一大堆檢查，最後診斷正確，但治療卻延誤。掌握時機，認清自我處理能力，妥善作好後續處理，包含會診各專科或轉院進一步治療，是創傷確定治療的最佳策略。

例如，一腹部穿刺傷病患，除了初級評估、急救復甦、次級評估外，確定治療可能還是需要外科手術治療，儘早會診相關專科或轉介至有能力處理的醫院是處理者這類型病患的要領。相對的如果遇到腹部鈍傷，確定治療端視傷害的程度。可能只是單純的腹部挫傷，保守治療即可；但也可能嚴重到內臟破裂、內出血，需外科手術治療。急診的處置與治療在於善用各式診斷工具，包含腹部超音波、電腦斷層、或診斷性腹腔灌洗術等，視情況決定是否會診外科醫師作進一步治療。

參考文獻

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