放弃索赔声明书-空白

放弃索赔声明书

兹有被保险人,身份证号,年月日在贵公司投保,保单

号:,于年月日时分,被保险人因(事故原因)发生死亡事故,由

于,本次所有损失由法定受益人承担,法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利!

1、上述声明内容自签字之日起,上述保单号保险合同效力终止;

2、受益人同意上述声明,并放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等)主张权利;

3、受益人和保险股份有限公司对本声明书的内容负有保密义务,未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容,否则,应当赔偿对方因此造成的所有损失。

4、受益人对上述声明内容无异议,上述声明内容为受益人本人真实意思表示,为不可撤销的民事行为。

特此声明!

声明人:签名按手印

身份证号:

签名时间:年月日

第1 页共1 页

相关推荐
相关主题
热门推荐