患者跌倒不良事件分析

贵州省人民医院急诊内科

患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析

2015年12月日，17床，王泽之，男，（住院号），（诊断），患者于01:20不慎跌倒。现将患者的跌倒要因分析归结为四大板块即：认知因素；病人原因；行为原因及其他原因，具体原因分析详见图一。

（图一）

注释：通过要因分析得出其防跌倒预防方向1.对于患者防跌倒特别是高危人群宣教一定要到位。2.患者年龄较大且有一过性、体位性低血压患者必须有人陪护。3.夜班护理人员加强巡视特别是高位人群的巡视4.加强培训5.增加晚夜班人手，特别注意新老搭配 6.护理人员加强自身理论学习及风险意识的培训，特别是低年资护士，尽快成长。