美国SCCM的重症医学测试题

我会定期发SCCM的测试题，答案在第二天发出

1、一位54岁男性在CCU中，因为急性下壁梗塞造成cardiac arrest，ECG示VF，给予非同步除颤200、300、360J之后，ECG波形并未改变，因此立即行气管插管以及心脏按压，请问接下来何种处置最适当？

A、除颤360J

B、vasopressin 40u IV

C、可达龙300mg IV

D、可达龙150mg IV

E、利多卡因100mg IV

2、一名60岁男性，在心脏手术后住进ICU，体查和CXR皆显示有肺水肿迹象，此病人被给予了某种vasoactive drug

参数给药之前给药之后

BP 98/66 88/50

CVP 23 15

PAP 48/26 40/20

PAWP 26 18

CI 1.6 2.8

HR 110 119

请问该药物为何？

A、硝酸甘油

B、米力农

C、多巴胺

D、去甲肾上腺素

3、下列哪一个情况和使用司考林后所造成的高血钾有关？

A、严重烧伤24h后手术；

B、在C5脊髓受伤3周后进行手术；

C、病人在急性肾衰竭的情况下接受手术；

D、病人在慢性肾衰竭的情况下接受手术；

E、病人右中大脑动脉阻塞伴随明显左侧偏瘫，两周后接受手术；

4、一个50岁女性因车祸而造成严重面部创伤，现在反应迟钝，呼吸40次/min，在使用高流量面罩给氧的情况下查ABG示：PH=7.20 PaCO2=65mmHg PaO2=60mmHg，因此现在决定插管保护气道并使用呼吸机

这种情况下使用哪种方式插管最佳？

A、纤支镜经鼻插管；

B、颈圈固定后经口插管；

C、环甲膜切开术；

D、经口插管；

5、你被会诊来放置中心静脉导管，以下叙述何者与静脉空气栓塞的危险性最相关？

A、以呼吸机维生的病人产生静脉空气栓塞的危险较高；

B、血管内容积减少的病人产生静脉空气栓塞的危险性增加；

C、床头稍微抬高静脉空气栓塞的危险性会降低；

D、突然发生缺氧的病人，在体检时发现捻发音或喘鸣音和静脉空气栓塞无关；

E、在静脉空气栓塞病人身上出现mill-wheel杂音为早期且具有敏感性但不具有特异性的症状；

6、下列有关因放置中心静脉导管而产生念珠菌血症的叙述，何者最为正确？

A、血管中的导管被移除后即不再需要更进一步的治疗；

B、临床症状表现可准确预测中心静脉导管为导致念珠菌血症的来源；

C、两性霉素B只有使用在血流动力学不稳定的病人身上；

D、倘若培养出近平滑念珠菌，最有可能是因为污染所致；

E、补救治疗对于已经被感染的中心静脉导管而言，有很高的失败率；

7、下列哪一个代表压力控制通气和压力维持通气的基本不同点？

A、压力时间波形图的外观；

B、呼吸如何结束；

C、限制病人吸气压力高值的能力；

D、初始呼吸机的流速；

8、一位65岁男性，患有肺癌，被发现没有意识反应。目前体液量正常，体重60kg，血浆钠离子浓度108mEq/L，钾离子浓度3.9mEq/L，尿氮浓度5mg/dl，血浆渗透压为220mosm/kgH2O，肌酐浓度为0.5mg/dl，尿渗透压为600mosm/kg H2O

下列何者为此刻最合适的治疗

A、生理盐水；

B、每8小时口服地美环素400mg；

C、3％Nacl输液及限水；

D、只需要限水；

9、一位59岁女性被转入ICU，在selective surgery 后发生低血压，且经过输液补充治疗有效，动脉导管以及PAC在ICU被置入，血液动力学数据如下：

BP 96/62mmHg

PAWP 8mmHg

CVP 6mmHg

CO 3.2L/min

SVR 1675 dyne-sec-cm(-5)

下列哪一个叙述是正确的？

A、患者处于低血容的状态；

B、患者处于心源性休克；

C、目前数据不足以判断低血压的成因；

D、患者处于早期败血症的状态；

10、一位被卡车撞到的行人，在接受腹部探查手术时需要大量的输液。除了两侧的股骨骨折以及骨盆骨折外，他腹腔内的创伤包括有肝脏撕裂伤，胰脏撕裂伤，多出肠系膜撕裂伤，以及一大块因为骨盆骨折造成的后腹腔血肿。在ICU内，患者接受针对凝血机制治疗的输液及加温，患者有低血压、心动过速及尿量很少的现象，输液没办法改善血压跟尿量少的情况，并且通气压力增加。CXR示有肺水肿

下列哪些步骤是最合适这种情况的

A、透析以移除液体；

B、动脉造影以栓塞流血的血管；

C、增加PEEP；

D、测量膀胱压力;

E、放置肺动脉导管；

11、关于PEEP、LV preload和PAWP的叙述，下列何者最正确？

A、在zone 3 location而且使用PEEP时，PAWP会高估左心房之压力；

B、使用PEEP会使得跨左室压降低；

C、在脱离PEEP一分钟后测PAWP可提供临床上估计LV preload 的数值；

D、使用PEEP会增加LV preload；

12、一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:

A、IV输注胶体液250 ml

B、无需任何处理

C、IV输注5%葡萄糖250 ml

D、小剂量多巴胺输注

E、多巴酚丁胺输注

13、以下哪项治疗最可能降低内源性PEEP

A、降低呼吸频率

B、降低吸气流量

C、增加潮气量

D、延长吸气时间

14、一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？

A、应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能

B、检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查

C、将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气

D、气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液

15、下列何种治疗对一个有急性肺栓塞且血压为78/62mmHg的80kg男性较有效？

A、羟乙基淀粉；

B、生理盐水；

C、多巴酚丁胺；

D：去甲肾上腺素；

16、一个55岁50kg的女性，因急性胃肠道出血和做完内窥镜后发生了前壁心肌梗塞入住ICU，很快发生全身冰凉，发绀以及尿量减少。HR 100次/min

BP 120/68mmHg，R 28次/min，PAC插入后发现CVP 6mmHg，PAP 35/15mmHg，PAWP 10mmHg，CO 3.0L/min，ABG：PH 7.38，PaCO2 35mmHg，PaO2 66mmHg，SaO2 92%，SvO2

52 ％，Hb 8.0g/dl

对于增加氧气的传送，下面哪一项处置的效果最好？

A、增加FIO2使得PaO2至90mmHg；

B、输血使Hb升到10g/dl；

C、使用多巴酚丁胺使CO回到4.0L/min；

D、补充crystalloid使PAWP回到16mmHg；

公布答案：

1、B

说明：早期及有效的defibrillation是处理VF的关键，所谓早期是在cardiac arrest发生后3分钟内进行除颤，会有较好的结果；

在临床上仍会有不少病人对defibrillation没反应，因此在插管和按压后，美国心脏协会在ACLS 中建议使用增加peripheral vascular的药物，如EP或vasopressin，在给药之后30S内，再给一次360J；

已经有很多证据支持使用可达龙300mg iv最有效，而150mg只用在VF/pulseless VT 的追加量或是治疗stable tachycardia;

利多卡因过去是治疗VT/VF的一线药物，现在已不建议第一线使用；

2、B

说明：米力农可以降低左室afterload和肺血管阻力，增加CO，从而增加CI，降低PAWP；

三硝可以降低系统性血压和右心房压力，但是CI不会增加；

多巴胺可以增加心率及CI，但是不会降低血压

NE增加系统性血压及全身血管阻力

但是米力农并不能减少心衰病人的住院天数，同placebo相比，在死亡率上没有差异；

3、B

说明：使用司考林可能造成严重高血钾主要见于三种情况

一、急性脊髓损伤或是中风3周后的病人；二是周边神经受伤超过4天的病人；三是严重烧伤三天后的病人；

4、B

说明：患者有面部创伤，因此无法确定鼻腔结构是否完整，同时可能有筛骨骨折，在此情况下不可经有鼻腔插管；因为有创伤病史，因此必须将颈椎受伤列入考虑之中，最好的方式为颈圈固定后经口气管插管

5、B

说明：要形成静脉空气栓塞，需要两个条件：存在气体来源及气体和静脉间存在压力差；

任何减少CVP的情况均会使压力差变大而增加air embolism进入循环的机会；

但使用呼吸机的病人吸气时胸腔压力增加，反而会降低产生air embolism的危险；

静脉空气栓塞临床症状严重程度主要是由进入气体的速度和体积所决定的；

缺氧主要是有V/Q mismatch所造成的；

mill wheel murmur是整个心音周期都有的杂音，由在右心室的气泡造成的，也是静脉考哪个器栓塞的特异性症状，但是敏感性不高通常在病程的晚期才出现；

6、E

说明：对于所有患有因中心静脉导管而引起的念珠菌血症的病人来说，抗真菌治疗都是必须的；临床症状来判断念珠菌血症是不可靠的，干扰因素多；

在血液中培养出近平滑念珠菌需强烈怀疑因中心静脉导管而引起的念珠菌血症的可能性；

7、B

说明：压控和PSV根本差异在于吸气中止的机制；

8、C

说明：由于患者低血钠，浓缩尿但体液量正常，而且没有使用利尿剂，没有严重的甲状腺功能低下，肾上腺功能低下的现象，推测可能是由肿瘤引起的SIADH。

低钠血症的处理请看：N Engl J Med 2000，342；1581～1589 “Primary Care : Hyponatremia 9、C

说明：这个病例让我们看到了没有BSA（body surface area）的概念，就会错误的理解CO和SVR。CO 3.2在瘦小的成人可以是增加的，但在身材高大的成人却是降低的，这也就是为什么CI在准确评估血液动力学是相当重要的。同理，SVR也是。

10、D

说明：临床上根据低血压、低尿量、对输液无反应还有通气压力增加的描述，这个患者是IAP 增加，是典型的创伤后发生的ACS。

IAP上升到干扰血流就是ACS，即下腔静脉跟门静脉被直接压迫到会减少preload跟CO，此时肝脏、胃肠道及肾脏可能发生缺血，横膈膜因IAP上升被往上推挤，会造成胸压上升以及肺顺应性的改变，因而导致通气压力增加和缺氧；

测定IAP目前一般都采取测量膀胱压力来判断IAP是否上升

11、B

说明：其实PEEP、PAWP和LV preload之间的关系还有很多并未澄清，其中，只有使用PEEP 会因为减少回心血量而造成LV preload降低是最被大家理解的；只有维持zone 3，则策零到的PAWP会正确反应左心压力；在脱离1minPEEP后，测量PAWP并不能确定PEEP对filling pressure 的影像；

12、B

说明：这一题最迷惑的人的就是CVP，其实正常人坐位时CVP≤0 mmHg，但正常人不用输液，患者其实血流动力学是稳定的，血压、尿量及末梢都说明了

13、A

说明：降低内源性PEEP的方法很多：增加吸气流速、缩短吸气末暂停、降低呼吸频率，但真正有效降低内源性PEEP的是降低呼吸频率，有兴趣的可以看看

Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.

14、C

说明：这道题其实就是在ICU出现此类问题的时候的处理流程，因为篇幅有限，没办法贴出来处理流程图

15、D

说明：对于一个因PE所致的低血压患者，结合强心及升压的药物是其治疗的首选，如NE及高

剂量的dop（8～20ug/kg/min）；

输液治疗会导致心室中隔左偏及左心室顺应性降低，并使已经过度扩张的右心室更进一步恶化；虽然强心药物对增加右心功能以克服肺血管阻塞的栓塞是有效的，但对于一个血压78的患者，单独使用dobut是不适当的。

16、C

说明：对于临床上危重患者来说，适当的氧输送是相当重要的，所以说oxygen capacity的公式的理解就显得非常重要

CaO2=PaO2×0.003＋（Hb g/dl×SaO2×1.34 ml/g）

其中0.003是氧的溶解系数；1.34是1g完全饱和的血红蛋白可携带的氧气体积；

DO2就是CaO2再乘以CO（L/min）加以估计

DO2=(PaO2×0.003＋[Hb g/dl×SaO2×1.34 ml/g])×CO L/min×10dl/L

最后乘以10可以将单位变为ml/min

就此患者而言，增加PO2对oxygen delivery影响不大，因为它还要乘以0.003；

如果增加Hb至10，则DO2会从246.6变为313.15，而增加CO，则会变成402.41，所以增加CO对此患者来说益处最大，而只有dobut可以增加CO。