D-二聚体及其抗体在心血管疾病中的应用1
D-二聚体及其抗体在心血管疾病中的应用
董小黎、李良、刘国贞
(首都医科大学病理解剖学教研室)
关键词：D-二聚体(D-dimer，DD)；心血管疾病
D-二聚体(D-dimer，DD)是交联纤维蛋白及其特异性降解产物。血液中DD的出现表明体内有纤维蛋白形成和溶解，其水平增高反映了继发性纤溶活性增强。大量研究表明DD检测和DD单抗的应用有助于血栓性疾病的诊断治疗和心脑血管病的预测及预后判断［1，2］。
1 DD的形成及其单抗
在凝血过程中，血液中的纤维蛋白原在凝血因子的作用下，最终形成较坚固的凝块，即交联纤维蛋白。交联形成的凝块是血栓的主要结构成分，也是构成血栓的其他细胞和血液成分的网架。交联纤维蛋白在纤溶酶作用下发生降解，其终末产物主要为2个D片段相互交联组成的DD及DDE复合物。DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物，但DD交联的形式在交联纤维蛋白中亦存在。DD不存在于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中。
目前用来制备纤维蛋白特异性抗体的抗原有3大类［2］，其中包括：①人工合成与纤维蛋白α/β链N末端相同的多肽链；②非交联纤维蛋白D片段；③DD。
1983年，Elms等人首先报道了用DD抗原制备的抗DD的单克隆抗体。目前国际上较为流行的抗DD的单抗有［1，3］：D-D1C3/108，D-D3B6/22，D-D13及MA-15C5等。这些抗体不仅可以与血中存在的DD(血栓降解物)特异性结合,也可与血栓中的交联纤维蛋白(含有DD)结合。DD单抗的成功制备和应用为血栓性疾病的诊断治疗开辟了全新的领域。
2 抗DD单抗的应用
2.1 血栓导向溶栓剂
近年来，应用单克隆抗体和蛋白质连接技术，人们研制出了血栓导向溶栓剂。其基本原理是利用抗原（DD）和抗体（抗DD单抗）之间的亲和力，将抗血栓特异性成分的单抗与溶栓药物相连接，形成抗体-溶栓剂复合体。其中的单抗如同导弹一样，可携带溶栓剂特异地与血栓结合，使得血栓部位的溶栓剂高度聚集，从而增强对血栓的溶解作用。同时也避免了由于纤维蛋白原降解所致的出血，克服了第1代和第2代溶栓药缺乏纤维蛋白特异性和体内半衰期短等弊端［4］。当前这种导向溶栓剂正作为纤维蛋白溶酶原激活剂的第3代产品而引起人们的重视［5～7］。
1990年，Collen等人把抗纤维蛋白DD单抗与重组单链尿激酶（rscu-PA）相连接［8］，用此复合物作用于狒狒静脉血栓模型，结果其溶栓效果是rscu-PA的8倍。他们认为这种导向疗法有利于血栓的临床治疗。1991年，Holvoet等人报道将rscu-PA-33k与MA-15C5的衍生物相连接，这个复合物的溶栓效果是rscu-PA-33k的13倍。1992年，Dewerchin等人的研究结果表明［9］，单链尿激酶(scu-PA)与MA-15C5复合物其溶解兔颈静脉血栓的效果是sc u-PA的11倍。
血栓导向溶栓剂的应用将有利于临床治疗血栓。
2.2 血栓导向示踪剂
体内血栓的诊断方法有多种，但存在着特异性不强和敏感性不高等问题［10］。学者们利用DD只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中，而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中的原理，将抗DD单抗标记放射性核素，在抗体与抗原特异性结合时，可将放射性核素携带到血栓局部，再用放射性核素检测仪监测体内放射性核素的分布，从而达到利用导向示踪剂定位诊断血栓的目的。
1994年，Bautovich等人用99锝标记抗DD单抗（DD-3B6/22)［11］，然后将99锝-DD-3 B6/22注入临床已诊断为下肢深静脉血栓(DVT)的20位患者血管内，之后在不同时间检查病人体内放射性免疫复合物的分布。结果在注射后2、6 h组，18个病人在下肢血栓形成部位均有明显放射免疫复合物显示。其中1个病人经胸部扫描被证实合并有肺栓塞（PE）。20个病人中有19人在此项检测前已接受了肝素治疗。放射免疫复合物剂量未引起病人任何不良反应。作者认为这种血栓导向示踪剂可作为无创性诊断DVT和PE的1种方法，并不受肝素治疗的影响。此外，Hashimoto报道于注射123I标记MA-15C5复合物10 min后，用γ
照相机摄影，血栓处即可有放射性阳性显示。其检测血栓的敏感性为77％，特异性为87％。Ciavolella等人认为，99锝标记的抗D-dimer单抗，对静脉血栓的检测非常有效［12］。
研究结果证实血栓导向示踪剂可为定位诊断血栓提供1种安全、可靠和快速的方法。2.3 心脑血管疾病的辅助诊断、预测及预后的判断
DD含量的检测不仅可用于血栓的定位诊断，还可用于血栓性疾病的辅助诊断。自1983年Rylatt等人首次建立酶联免疫吸附法（ELISA）和1986年Elms创建乳胶颗粒凝集法（D -dimer Latex法）检测人血DD含量以来，有很多学者对此进行了研究，认为血中DD含量升高是血栓形成或溶解的标志。它不仅有助于DVT的辅助诊断，亦可用于PE和DIC等血栓性疾病的辅助诊断。
Vaziri等人认为凝血在冠状动脉粥样硬化的发生发展过程中起着非常重要的作用［13］。因为凝血过程中形成的产物可以促使平滑肌细胞和纤维母细胞增生。Pauchenko等人发现D D与动脉粥样硬化关系密切［14］。
张晨等人报道短暂性脑缺血发作(TIA)时，DD含量较正常对照组明显升高，且伴有脑梗死灶者的DD含量明显高于无脑梗死者［15］。他们认为测量TIA患者血浆中的DD含量，不仅可以判断病情、评价预后，而且对于早期进行干预治疗，防止发生不可逆性脑缺血病变有重要意义。Ono等人报告的98例缺血性脑卒中患者，其DD含量与正常对照组相比明显增高，并且急性期（＜5 d）与慢性期（＞3个月）之间无明显差异［16］。提示缺血性脑卒中慢性期血液为高凝状态，仍有血栓形成和溶解的可能。
谢瑞芹等人对26例不稳定性心绞痛患者跟踪随访6个月，其中5例血浆DD和尿纤维蛋白肽A(FPA)明显升高者均发展成急性心肌梗死(AMI)。他们认为FPA和DD值越高，将来发生AMI的危险性越大，病情也越重。Vaziri等人的研究结果提示：AMI和心绞痛患者如伴有DD水平升高，则表明病人已有血栓形成，应引起临床的重视。
2.4 溶栓疗效监测和评价
国外已将DD检测应用于溶栓的监测和评价，即在使用溶栓药物后，通过ELISA等方法检测血中DD含量。随着血栓的溶解，DD水平明显升高，如溶栓药已达到疗效，则DD迅速
升高后很快下降，如DD含量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。
目前国内在此方面亦有不少研究。余静等人报道了31例冠心病患者，其血浆DD含量均高于正常人［17］。用尿激酶后，DD含量再度升高。作者认为DD升高和再度升高代表了血栓形成和溶解。其中9例AMI患者接受尿激酶溶栓治疗后，血浆DD再度升高，他们将此作为溶栓成功的指标之一。而用小剂量治疗的不稳定心绞痛患者，血浆DD水平无明显变化，说明无明显血栓溶解。叶晓青等人以血中DD含量动态变化为指标，观察了体外循环时抗纤溶药疗效，并以此来指导给药浓度［18］。
综上所述，对DD及DD单抗的研究，不仅为血栓性疾病的导向溶栓治疗和导向诊断开辟了一条新途径，而且对于判断体内凝血状态、继发性纤溶活性、溶栓疗效观察，心脑血管病的辅助诊断、预测及预后判断都具有重要的意义。
参考文献
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编辑胡汪焱