保留髓内钉附加侧板治疗股骨干非峡部段骨不连临床分析

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确

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股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症

对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。

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股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股

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股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限

制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节

股骨干骨折髓内钉固定

精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症

倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。

闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折

闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 发表时间：2014-04-03T09:33:23.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：金殿鑫李雪松赵胜[导读] 除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1 小时给予抗生素。 金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院 115005）【摘要】目的探讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的方法及疗效。方法对2011 年2 月自2013 年10 月股骨干骨折25 例采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉治疗。结果 23 例获得12-24 个月随访，平均19 个月，骨折平均愈合时间12-15 个月，有2 例静力化锁钉改动力化锁钉，于21 例持续静力化锁钉，无断钉及退钉，术后患侧髋及膝关节功能优良率97%。结论股骨大粗隆入 路交锁髓内钉闭合复位内固定是治疗股骨干骨折的有效方法。 【关键词】闭合复位交锁髓内钉股骨干骨折内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0095-01股骨干骨折多为高能量，直接暴力所致，损伤程度较严重，治疗方法较多。笔者自2011 年2 月-2013 年10 月采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折25 例，均获满意临床效果，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料本组25 例，男20 例，女5 例；年龄25 ～ 55 岁，平均40 岁。开放性骨折 2 例，闭合性骨折2 3 例，骨折按A O 分型：A型6 例，B 型1 4 例，C 型 5 例。合并胸腹脏器损伤和脑外伤7 例。 1.2 手术方法1. 2.1 术前准备术前拍摄双下肢股骨全长正侧位X 线片，精确测量股骨长度及髓腔内径，选择合适髓内钉，并排除股骨近端、远端及股骨颈，股骨髁间骨折。除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1小时给予抗生素。 1.2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧，在股骨大粗隆顶点向上做短纵型切口，显露大粗隆顶部，于其稍偏前外沿髓腔插入导针，于骨折远端靠近近端处置入一枚较粗斯氏针，通过一侧皮质控制骨折远端，以便导丝通过。透视下确定导丝位于髓腔远端中间位置通过骨折端，根据术前测量髓腔内径，依次软扩，置入长度及直径合适主钉，矫正患肢短缩及旋转移位，完成近端、远端锁钉置入。 2 结果获得随访的2 3 例，平均手术时间为（70±5）m i n；平均术中出血量为（450±60）ml；平均愈合时间为12 ～ 15 个月。术后无肺栓塞、静脉血栓和感染等并发症。术后根据Harris 评分及Neer[1] 评分，优19 例，良3 例，可1 例，关节功能优良率为97%。 3 讨论高能量损伤一般能造成较重的粉碎骨折，同时软组织床也受到重度损伤。本组病例采用闭合复位交锁髓内钉固定技术符合骨折生物学愈合的要求，是微创化治疗股者的最佳方法之一[2]。股骨小粗隆以下及距膝关节9c m 以上的骨干骨折曾被认为是闭合复位交锁髓内钉内固定手术适应症 [3]。股骨干峡部骨折应为闭合复位交锁髓内钉内固定最佳适应症，其峡部对髓内钉有良好的把持力，成角稳定，超过峡部的，则需结合阻挡螺钉技术才能固定牢靠。股骨大粗隆入路采用进钉点为大粗隆顶点稍偏前外，较传统梨状窝入路，可减少置钉过程中的臀部肌肉遮挡，且远离股骨颈，不易并发股骨颈骨折[4]。本组病例均扩髓，扩髓后增加钉与髓腔的接触面积，提高把持力，扩髓后产生的骨屑及其他物质，促进新生骨膜成骨，促进骨痂生长。 闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术简单易行，创伤小，术后可早期行髋、膝关节被动功能锻炼，便于基层医院开展，术后随访均获得满意的临床效果。 参考文献[1]Neer CS, Grantham SA ,Shelton ML ,Supracondylar fracture of adultfe-mara:astudy of one hundred and ten case[J] .J Bone Joint surg (Am) ,1976,49:591[2] 汤长华，周崇勇，周晓宇等。关节镜监视下交锁髓内钉内固定结合植骨微创治疗闭合性股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（12）：1110—1111[3] 陆廷永，王忠远，罗时友，等。小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（4）：338—339[4] 赵勇，周大鹏，项良碧，等。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[ J ] . 中国骨与关节损伤杂志，2012,27（10）：928—929

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术 适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。 术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。 手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，

清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。

交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析

交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析 发表时间：2012-08-23T08:34:17.497Z 来源：《心理医生》2011年12第205期供稿作者：马宏峰[导读] 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法 马宏峰（浙江宁波市鄞州区鄞江社区卫生服务中心浙江宁波315151）【摘要】目的：探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析。方法：选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例作为研究对象，男59例，女34例，年龄分布为37.5±12.7岁。闭合性骨折为57例，开放性骨折为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。结果：随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，骨性愈合为87例，3例为延期愈合，3例为骨不连，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月均痊愈。结论：采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。【关键词】交锁髓内钉固定；股骨干骨折；疗效【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2119-01 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法。本研究选择我院患者进行研究，探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效，现分析如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本研究选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例进行研究，其中男性为59例，女性为34例，年龄分布为37.5±12.7岁，最大年龄为71岁，最小年龄为17岁。骨折类型分布为闭合性骨折患者为57例，开放性骨折患者为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。对骨折致伤原因分类研究显示，交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。按照AO 分类研究显示32-B型为67例，32-C型为26例。所有患者均签署知情同意书，愿意参加本研究。 1.2手术方法 患者在手术前采用充分的术前准备，及时进行补液和抗休克处理，在术前进行各项生命体征检查，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。手术前尽可能准备各种类型的髓内针。尽量选择急诊手术。若患者为开放性骨折时应采用简单清创后在进行手术。采用全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后采用仰卧后采用侧卧位进行手术，术中采用X型臂X线机对复位情况惊醒监视。若患者出现术后复位不满意则选择开放性复位。于大粗隆部位至髋骨水平切口，分离髋外展肌至大粗隆顶点，在梨状窝和三棱椎进行开槽，扩髓至近端髓腔内，拔出后插入圆头导针并透视进入骨折远端，置于髓腔中央后扩髓。开始采用8mm髓腔挫，以后每增加一号针则扩髓度插入钉大一号。此阿勇逆行髓内针进针点的方法在十字韧带止点的前方及踝关节剑喔内侧，膝正中切口，进行锁针固定。术后注意包扎和抗感染治疗，在2d内拔出引流并采用常规抗生素治疗。对于开放性的骨折患者应适度延长。逐步进行功能锻炼。一般情况下6周可进行轻度负重行走，8周后开始摄片判断骨折愈合情况并判断负重情况选择适当延长功能锻炼。患者在骨折愈合后及时将内固定物取出并注意感染的预防。 2结果对93例研究人群进行随访，随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，其中股骨干骨折患者骨性愈合为87例，3例为延期愈合患者，3例为骨不连患者，骨不连发生原因分布为2例为锁针断裂、1例为主针断裂。按照马元璋疗效评定分析显示［1］，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者在术后8个月时实施复查，未见骨痂形成，均为闭合复位患者。进行二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月患者均痊愈。未出现膝关节疼痛和关节积液的患者。 3讨论股骨干骨折一般为强大暴力所引起的，部分骨折换由于间接暴力所造成的。主要直接外力包括交通撞击、重物砸压、高处坠伤、辗压以及火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或者近似横行骨折，因而骨折断端移位比较明显且软组织损伤也较严重。而因间接外力骨折者如高处坠落一般为斜形或螺旋形，旋转性暴力所造成的骨折常见于儿童［2］。股骨干骨折常会引起一系列严重的并发症，例如多器官功能衰竭等。临床常选择交锁髓内针进行治疗，由于此项技术有着手术创伤小、固定牢固、抗扭转力强大和有效维持骨长度的优点，得到了广泛的应用。对于类型股骨干骨折应尽早进行手术治疗，一般情况下Ⅰ型患者为急诊时内固定后进行手术，而Ⅲ期患者则急诊清创缝合后立即进行手术。对于交锁髓内针手术是应诊断患者自身病情、骨折部位和严重程度选择不同的类型，双侧骨折患者且较轻者应选择等长髓内针进行治疗，在固定过程中应充分考虑患者骨折的类型、骨折周围软组织和髓腔内。同时在髓腔手术是应充分估计手术的难度和可能发生的并发症，选择合适的复位方法、复位程度和扩髓情况［3］。本研究结果显示固定结果为优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。可见采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。参考文献［1］马元璋，陈正中，王亦德，等.加压髓内针内固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志,1987,25(8):447 ［2］刘培高，马勇.交锁髓内针与钢板内固定治疗胫骨、股骨骨折疗效的对比［J］.山西医药杂志,2007,36(3):190 ［3］桑锡光，汤继文，张力，等.带锁髓内针在股骨胫骨骨折临床应用中的若干问题［J］.中国矫正外科杂志,2002,9(2):122-123(接第2118页）

股骨粗隆下骨折髓内钉固定的复位技术

股骨粗隆下骨折较为常见，其因解剖学位置特殊和生物力学环境复杂而备受关注。股骨粗隆下骨折常粉碎且移位明显，在治疗上颇具挑战，在诸多治疗方法中，髓内钉固定被认为是最理想的内固定方式。 然而，Kyle等提出，在应用髓内钉治疗股骨近端骨折时，手术技巧尤为关键。ＯＨ教授同样认为，髓内钉并不是“初学者”的手术，只有掌握了手术及复位技巧，才能更好地治疗股骨粗隆下骨折，获得满意的临床效果，反之则可能导致骨折不愈合、内固定失效等并发症（图１）。 图1股骨粗隆下骨折复位质量影响预后ａ。髓内钉固定术后即刻Ｘ线片显示骨折复位不良ｂ、ｃ。髓内钉固定术后骨折不愈合、髓内钉断裂 股骨粗隆下骨折治疗困难的原因在于以下几点： ①股骨粗隆下区域的解剖学位置特殊，周围附着组织多而强壮，骨折后这些肌肉牵拉可导致骨折明显移位。近端骨折块因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牵拉而呈屈曲、外展、外旋畸形，远端骨折块则因受内收肌群、股四头肌牵拉而出现内收和短缩畸形。近端明显移位会增加寻找髓内钉入钉点的难度。 ②股骨粗隆下骨折常粉碎，特别是内侧往往缺乏骨质支撑，更易发生内翻畸形，导致治疗失败。 ③近端骨折段髓腔较宽，在插入髓内钉后不会像骨干骨折一样自行复位，因此通常在插入主钉前需对骨折进行复位。复位技巧的掌握在治疗股骨粗隆下骨折中尤为重要，骨折复位不良是髓内钉内固定失效的常见原因之一。

髓内钉入钉点选择准确与否对股骨粗隆下骨折预后至关重要。由于近端骨折多呈外展屈曲移位，入钉点不佳易使骨折复位后发生内翻畸形。Shukla等［２］报道了60例股骨粗隆下骨折病例，术后发现19例存在内翻畸形，而其中12例发生了内固定失效。因此，OH教授认为复位后残留的内翻畸形可能是股骨粗隆下骨折治疗的最大“敌人”，即使残留微小的内翻畸形也可导致骨折不愈合，因此需特别重视在骨折复位过程中消除内翻畸形（图3）。如果骨折线累及大粗隆，寻找正确的入钉点将变得更加困难，在这种情况下，若无法正确判断入钉点位置，OH教授建议可考虑改行钢板内固定术。 图３股骨粗隆下骨折复位后内翻畸形的危害a.术前Ｘ线片显示股骨粗隆下骨折移位ｂ．术后即刻Ｘ线片显示残留轻度内翻畸形ｃ．术后1.5年Ｘ线片显示骨折不愈合ｄ．入钉点不佳导致股骨粗隆下骨折不愈合 股骨粗隆下骨折治疗中残留内翻畸形概率不低，而即便轻微的内翻畸形也可能导致内固定失效，为了避免发生复位不完全而遗留内翻畸形，Shukla等［２］建议当闭合复位困难时可选择切开复位。然而，切开复位不可避免地会造成过多的软组织剥离，严重破坏骨折端血运，骨折端甚至可能发生缺血性骨坏死，最终导致骨折不愈合（图４）。因此，Beingessne等［３］建议在进行切开复位时应尽可能减少软组织剥离，将软组织损伤控制在最小，尽可能减小对骨折愈合的影响；应用该技术治疗了56例股骨粗隆下骨折患者，结果均获得良好的骨性愈合。

股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧 - 丁香园

股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧- 丁香园 由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，SHS）。对于稳定性骨折，即AO 分型A1 型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为SHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3 型），髓内钉固定更为可取[2-7]。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定[5,8-14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从2000 年至2007 年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。技巧1：侧位片上骨折端错位明显(off-ending) 且复位困难对于严重粉碎的不稳定型股骨转

子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图1）。 图1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折 端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位。在这种 情况下，可将原切口延长至3cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄X 线影像确认拉钩放置在恰 当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。有时还须应用Trethowan 拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位X 线影像，证实复位满意（图2）。 图2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位X 线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推 顶复位；d，侧位影像显示复位满意。确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固