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压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18日16: 00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、， 溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性

疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便 失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I 期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II 期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III 期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV 期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2. 按照国际分级方法最初分为四期，2007 年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1 期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤

压疮分级

压疮分级 1、褥疮依其病理过程分为4级，1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;；4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。 2、根据伤口的颜色将褥疮愈合发展的过程分为:：①红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口属于此类；②黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口;；③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮；④粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。 3、临床分度 Ⅰ度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。 Ⅲ度：由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 Ⅳ度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。

次，局部有水疱形成者，用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒，每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液，应立即用十一方酒纱布湿敷，每日三四次。 制备方法：上药各适量放人米三花酒7500ml，浸泡三至六个月后备用。 单方成药：可服八珍丸、人参养荣丸。 治疗药物 2.局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦，或紫色消肿膏薄敷。 (2)溃烂初期，创面表浅者，外用化毒散软膏或紫色消肿膏。 (3)形成创面者，应用中医化腐生肌法： ①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散，坏死组织与健皮分界不清时宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量，混匀外敷。 ②坏死组织(腐肉)已深达肌肉，或更深而形成窦道时，宜用红血药捻，蘸紫色疽疮膏插入疮口内，外用化毒散软膏加盖。 ③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时，宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量，混匀外敷。 ④坏死组织已脱落，疮面新生肉芽开始生长时，宜用甘乳膏80g、紫色疽疮膏20g，混匀外敷。 ⑤新生肉芽生长良好，疮面边缘已有上皮生长时，宜用珍珠散薄撒疮面，再用甘乳膏制成油纱条覆盖。 ⑥用药期间，疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散，甘草油调敷。 3、老药新用治疗 （1）云南白药治疗褥疮：Ⅰ度褥疮，可将云南白药粉溶于75％酒精中调成稀糊状，用棉签蘸取糊状药液，涂抹患处，每天3～4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮，按无菌操作法，抽出皮肤水疱中的渗出液，或清理创面后敷云南白药，无菌纱布覆盖，隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮的总有效率为100％。 （2）碘酊预防褥疮易发生褥疮的部位，用2％碘酊外涂，一日3次，连续3天，使表皮形成一层较厚的保护层，以增加皮肤的抵抗力，对预防褥疮的发生有良好的效果。 （3）皮康霜治疗多发性褥疮：Ⅰ度褥疮的红斑处用皮康霜外搽，一日3次。Ⅱ度褥疮的水疱处，在无菌条件下，抽去疱液，用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，待结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡的褥疮，先用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅰ度褥疮1～2天可治愈，水疱和溃疡处5～7天可痊愈。 （4）消炎止血散治褥疮：取消炎止血散2～5克，去腐生肌散2克，云南白药1.5克，3药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创，然后将混合的消炎止血散撒布患处包扎，每日1次。

压疮的预防与护理doc

压疮的预防与护理 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。 目录 一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率 二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营 养评估、心理社会评估 三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持 四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染 伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。 一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。 首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。 其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。

第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 （课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因（压疮的危险因素） 1力学因素 （1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。 （2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。 如半坐卧位。 2局部潮湿或排泄物刺激 3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。 4年龄:老年人。 5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体

压疮的最新分期及处理

压疮的最新分期及处理 （一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期） 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 （二）各期压疮处理 1.可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2.I期

此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 3.II期 ①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 ②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。 ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4.III期、IV期和 不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。 ①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕

2016年压疮指南(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖

2021年压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 欧阳光明（2021.03.07） 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18 日16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。

（2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小 组（NPUAP）在 2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集 2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。
压疮的定义
2014 版指南仍采用 2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力） 所致。 许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研 究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤 压疮。
患病率和发生率的研究与报告
虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但 仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生 率各不相同， 目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见 包括：
（1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致 的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者 提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤 检查由两位评估者执行。
（2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方 法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。

（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。
（4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。
（5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。
（6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将 I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。
（7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。
压疮的预防
1、风险因素和风险评估
压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防 尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时）以识 别有压疮风险患者， 根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情 有显著变化时要进行风险评估。
同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险 评估； 对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险 评估工具总分， 还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基 于风险的预防计划。

压疮分级

压疮分级 １、褥疮依其病理过程分为4级,１级—皮肤完整出现指压不会变白得红印;2级—表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;;3级—表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;;４级—全皮层损害;涉及肌肉,骨头、 2、根据伤口得颜色将褥疮愈合发展得过程分为::①红色伤口:伤口基底部为健康得红色肉芽组织,清洁或正在愈合得伤口属于此类; ②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞与死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;;③黑色伤口:伤口有黑色得坏死组织与黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面得坏死痂皮; ④粉色伤口:有新生得上皮组织覆盖。 ３、临床分度 Ⅰ度:表皮无损伤,只就是皮肤发红,但解除压迫3０分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织、 Ⅲ度:由真皮达皮下,为喷火口状得组织缺损,伴有渗出液与感染,但几乎无疼痛,有坏死组织、 Ⅳ度:深达肌腱及骨,有渗出液与感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛、

用法用量:外用:药酒纱布填塞伤口,每日滴药酒一次。也可内服。当发现皮肤潮红时,将十一方酒ｌ0ml倒人手中用手掌按摩患处,每日二三次,局部有水疱形成者,用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒,每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液,应立即用十一方酒纱布湿敷,每日三四次、制备方法:上药各适量放人米三花酒７500ml,浸泡三至六个月后备用。 单方成药:可服八珍丸、人参养荣丸、 治疗药物 2、局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦,或紫色消肿膏薄敷。 (２)溃烂初期,创面表浅者,外用化毒散软膏或紫色消肿膏。 (3)形成创面者,应用中医化腐生肌法: ①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散,坏死组织与健皮分界不清时宜 用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量,混匀外敷。 ②坏死组织(腐肉)已深达肌肉,或更深而形成窦道时,宜用红血药捻,蘸紫色疽疮膏插入疮口内,外用化毒散软膏加盖。 ③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时,宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量,混匀外敷、 ④坏死组织已脱落,疮面新生肉芽开始生长时,宜用甘乳膏８0g、紫色疽疮膏20g,混匀外敷、 ⑤新生肉芽生长良好,疮面边缘已有上皮生长时,宜用珍珠散薄撒疮面,再用甘乳膏制成油纱条覆盖。 ⑥用药期间,疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散,甘草油调敷。 3、老药新用治疗 (1)云南白药治疗褥疮:Ⅰ度褥疮,可将云南白药粉溶于7５%酒精中调 成稀糊状,用棉签蘸取糊状药液,涂抹患处,每天３~4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮,按无菌操作法,抽出皮肤水疱中得渗出液,或清理创面后敷云南白药,无菌纱 布覆盖,隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮得总有效率为100%。 (２)碘酊预防褥疮易发生褥疮得部位,用2％碘酊外涂,一日3次,连续3天,使表皮形成一层较厚得保护层,以增加皮肤得抵抗力,对预防褥疮得发 生有良好得效果、 (3)皮康霜治疗多发性褥疮:Ⅰ度褥疮得红斑处用皮康霜外搽,一日3次。Ⅱ度褥疮得水疱处,在无菌条件下,抽去疱液,用１∶100０得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,待结痂后再搽皮康霜,一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡得褥疮,先用1∶１000得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,结痂后再搽皮康霜,一日3次、Ⅰ度褥疮1~2天可治愈,水疱与溃疡处5～7天可痊愈。 (4)消炎止血散治褥疮:取消炎止血散2～5克,去腐生肌散2克,云南白药１、5克,３药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创,然后将混合得消炎止血散撒布患处包扎,每日1次、

压疮的分期及各期护理

压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表 一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分） 二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。

新型敷料在治愈压疮中的疗效

新型敷料在治愈压疮中的疗效 【摘要】目的：观察新型敷料治愈压疮的效果。方法：选取我科2013年2月―2014年2月压疮患者120例，随机分观察组和对照组并观察治愈效果。对照组常规换药。观察组根据情况选用不同敷料。比较两组治疗情况。结果：观察组治愈率高于对照组。结论：根据情况选用不同敷料效果好。 【关键词】新型敷料；压疮 【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2002-01 1 资料和方法 1.1一般资料 选取我科2013年2月--2014年2月压疮患者120例为观察对象，随机分为观察组（80处）及对照组（80处），其中观察组60例，男32例，女28例，平均年龄（71±0.7）岁；对照组60例，男40例，女20例，平均年龄（68±0.5）岁，年龄差异无统计学意义（P>O.05）。 1.2方法 1.2.1 观察组：碘伏清创后用生理盐水冲洗，破损渗出者，剪除坏死组织。创面干燥后应用敷料治疗。I期选用透

明贴；II期清洗创面后贴溃疡贴；感染者贴银离子敷料。III 期和IV期冲洗创面，用银离子敷料和清创胶，高渗液量外层用泡沫敷料或银离子敷料，内层用藻酸盐敷料。 1.2.2对照组：常规换药，用0.5%碘伏消毒创面、用生理盐水清洗、无菌纱布覆盖。 1.3压疮疗效评定标准：I期压疮：部分皮色变浅为有效；皮损或出现水疱为无效。II～IV期压疮：渗出减少，创面清洁干燥，露出新鲜肉芽组织为有效；创面渗出液多、扩大、变深，呈灰白色或黑色说明治愈无效。以显效+有效计算总有效率。率的比较用2检验，P 0.05为差异有统计学意义。 2结果：I期压疮治疗1周、II～IV期压疮治疗2、3周后，观察组总有效率均高于对照组（P <0.05），见表2组病人治疗效果比较 3讨论 3.1.1压疮形成原因：①局部皮肤受压、血液循环障碍②压力、摩擦力、剪力共同作用；③理化因素：潮湿、温度④个人卫生⑤自身因素：皮肤、营养、吸烟。 3.1.2传统观点认为保持伤口干燥可以预防感染。1963 年Hinman 博士在人体伤口试验中证实了湿环境下愈合速度要比干性环境快1倍。[1]伤口护理规范化，湿性愈合得到重视，出现了新型敷料，用于压疮的治疗。[2] 3.1.3①透明敷料及水胶体敷料吸收液体后形成凝胶。减

2016年压疮指南

2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。 ②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、

腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤） 不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

压疮的分级与护理

8月份业务学习 时间：201586 15:00 地点：护士站 主讲人：袁美 课题：压疮的分级与护理 压疮指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或摩擦力作用引起的局部扳伤，常发生在骨隆突处。 分期：1,可疑深层组织扳伤，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫色，或导致充血的水疱。 I期：在骨骼隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 H期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口，床无腐肉，也可表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 皿期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能含有潜行和隧道。 W期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。 不明确分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 压疮护理 可疑深层组织损伤：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的

摩擦力。密切观察局部皮肤的颜色改变，皮肤完整时可给予赛肤润外涂。 I期压疮：须加强翻身，避免发红区持续受压或潮湿，发红区不可加压按摩，可使用水胶并敷料或泡沫覆盖敷料于骨突出处局部减压保护。 H期压疮：1）水泡：直径<2cm水疱让其自行吸收，局部贴水胶并保护皮肤；直径>2cm 水疱，局部消毒后穿刺抽出液体，观察渗液情况。2）浅层溃疡：渗液较少时可使用薄的水胶体敷料，2-3 天更换1 次，渗液中等或较多时可选用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5 天更换1 次，加强翻身。 皿期、W期压 1 ）清除坏死组织：首先要行伤口创面清创处理；2）控制感染：全身或局部使用抗生素治疗感染性伤口，选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁后使用银离子；3）伤口渗液处理：有黑色焦痂覆盖可选用水凝胶敷料，有黄色坏死组织覆盖选用藻酸盐敷料；伤口较多红色肉芽组织生成，可用泡沫敷料；4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行、窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。 不明确分期：当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不随意猜测记录。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应明确伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读 该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。 压疮的定义 2014 版指南仍采用2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。 患病率和发生率的研究与报告 虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括： （1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤检查由两位评估者执行。 （2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。

（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。 （4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。 （5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。 （6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。 （7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。 压疮的预防 1、风险因素和风险评估 压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8 小时）以识 别有压疮风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估。 同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险评估；对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险评估工具总分，还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基于风险的预防计划。

压疮的最新分期及处理

压疮的最新分期及处理 一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUA压疮分期） 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2.I 期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 3.U 期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4.川期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5.W 期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 （二）各期压疮处理 1.可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使

用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2.I 期完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。 ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4.III 期、IV 期和 不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。 ①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。 ②伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。 ③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。 ④对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。

压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 压疮得分级与护理 时间:2０15年9月1８日16:00 地点:内三科办公室 主讲人:母娟娟 一、概述 1。定义 压疮又称为褥疮,压力性溃疡,就是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环,导致局部皮肤与皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死、皮肤压疮在康复、治疗护理中就是一个普遍性得问题。临床表现为受压局部得红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、,溃疡,部分因局部感染出现全身症状,甚至败血症。 2、好发人群与部位 (1)好发人群;长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮,如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 (2)好发部位:压疮好发于长期受压与缺少脂肪组织保护得部位。95％压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮得分期 1.传统分级方法将压疮分为四期。 (1)I期压疮:又称淤血红润期身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血缺氧,小动脉反复性得扩张,使局部出现充血状,局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿,红斑压之不褪色、 (2)II期压疮:又称炎性侵润期毛细血管通透性增加,局部出现大小不一得水泡,真皮及皮下组织进一步肿胀,皮肤发红充血,出现水泡甚至破溃。 (3)III期压疮:又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡,溃疡比较表浅,深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐,基底部苍白,肉芽组织生长不良,还可以发现创面周围有厚而结实得瘢痕组织生成。 (4)IV期溃疡:又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织,如果并发感染,创面呈现脓性,甚至有异味。 2。按照国际分级方法最初分为四期,２０0７年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期与不可分期、 (1)１期压疮:病变仅仅累及表皮,皮肤保持完整,发红得皮肤压不变白。 (2)IＩ期压疮:病变累及真皮层,但就是未累及皮下组织,临床表现为皮肤浅度溃疡、 (3)III期压疮:病变累及皮肤全层,但筋膜未损,临床表现为皮肤缺如得局部深溃疡,伴有或无临近组织得损伤。

压疮敷料不可随意用,5 种实用方法 6 大注意点总结

压疮敷料不可随意用，5 种实用方法 6 大注意点总结 临床护理人员也要及时更新压疮护理知识，这也是改善压疮防治效果的有效途径之一。 本文分享的是笔者与某医院责任护士小 A 讨论 2 期压疮敷料选择问题的经过。欢迎护理同行留言分享您的观点。 2 期压疮：选择泡沫贴 or 水胶体 患者是一位老年男性肿瘤病人，于 2019-01-08（周二）下午入住某医院某病区。入院评估时小 A 护士发现患者的右髋部有一 2 期压力性损伤（面积未测量）。 小 A 护士马上报告了护士长，并予消毒后局部选择了康惠尔泡沫贴贴敷，采取了包括建立翻身卡等一系列压疮防治措施。（右髋部压疮及所用泡沫贴，图片由作者提供） 经了解，由于患者左肩部有疼痛，再加上近段时间天寒地冻，因此基本卧床不起，且喜处右侧卧位。

为此，小 A 护士通过微信与笔者探讨了疼痛与压疮护理相关的问题： （图片由作者提供） 看了该患者压疮情况，使笔者想起了不久前遇到的一个压疮案例。案例中的患者也发生了 2 期压疮，经使用水胶体溃疡贴治疗后效果不错，患者和家属感到十分满意。 因此，笔者建议小 A 选择水胶体溃疡贴进行处理，同时在微信里上传了贴敷方法的图片。

（图片由作者提供） 笔者认为，对于 2 期压力性损伤（渗液少），选择水胶体溃疡贴，除了能够缓减压疮部位的压力，还可为创面创建一个湿性愈合的环境，利于创面愈合。 如果使用泡沫帖直接贴敷的话有可能导致压疮进展，主要的原因在于泡沫贴贴上以后不利于压疮局部情况的评估，护士们一看敷料贴得好好的，容易忽略潜在的问题。 2019-01-10（周四），2 天后，小 A 护士又给笔者上传了患者的压疮图片。 （图片由作者提供） 可见压疮表皮已经破溃，局部淤血较前加重。 经了解，当天贴敷的泡沫贴于第二天（周三）晚上已经脱落，夜班护士未予重新更换。 由于目前小 A 所在病区没有水胶体溃疡贴，故他们选择继续使用泡沫贴贴敷治疗（见下图）。后续会改用其它方法进行处理。（图片由作者提供） 那么，接下来该压疮的预后又会怎样呢？期待小 A 能继续给笔者提供信息。