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aaaa医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1

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朝阳医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进

方案

(4.1.1.1)

(目录)

一、实施依据 (1)

二、指导思想 (1)

三、管理体系 (1)

四、医疗质量管理内容 (3)

五、住院患者十大安全目标 (4)

目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 (4)

目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱。 (5)

目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。 (5)

目标四:严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。 (5)

目标五:提高用药安全。 (5)

目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 (5)

目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 (5)

目标八:防范与减少患者压疮发生。 (6)

目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 (6)

目标十:鼓励患者参与医疗安全。 (6)

六、医疗质量控制目标 (6)

七、科室质量考核标准 (10)

1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 (10)

2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 (16)

3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 (19)

4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 (22)

5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 (25)

6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准 (28)

7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 (30)

8、输血质量安全管理与持续改进评价标准 (33)

9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准 (35)

八、考核方法和奖惩制度 (37)

九、医疗质量管理与持续改进 (37)

十、质量管理与持续改进控制办法: (41)

医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特制定全面质量管理和持续改进实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、实施依据

1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》

2、卫生部《综合医院评价标准及实施细则(2012年版)》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。

(三)强化各种医疗技术把关制度,如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,业务副院长任副主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门,其职责分述如下:

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修订进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责

(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效挂钩。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)参加医疗质控会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下:

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查,申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊手术病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人,做好术前准备,包括术前手术部位标识,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1—2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;

③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、医疗质量管理内容

(一)基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设:建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。

2、人力资源管理:按照二级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线:医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。

4、改善服务流程,为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理:

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质

量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床输血管理,确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。

⑺做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。

⑻做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。

⑽持证上岗,严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。

(三)终末医疗质量管理:

1、单病种管理:

(1)确定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心,选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种,如阑尾炎、剖宫产。

(2)规范诊疗方案。

(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

(4)分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

五、住院患者十大安全目标

目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字,后再次核对确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,责任者都要主动与患者或家属沟通,作为最后确认的手段,以保证正确的患者,实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施,即在关键的流程中,均有患者识别准确的具体措施,交接程序与记

录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度,在诊疗活动中使用“腕带“,作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱,一般不使用口头或电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述,在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时,接获者必须规范,完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表,以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范,并主动邀请患者参与认定,避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四:严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范,手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五:提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度,符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范,不得与其他药物混合存放,高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放,有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置,有菌无菌物品严格分类存放,输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,都有严格的二人核对、签名程序,认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,医师、护师须知晓这些观察制度和程序,并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序,预防输液反应。

目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有:检验科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI 室、内窥镜室等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室,各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理,要配好用好护理人力资源,开放床位与病房,上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足,管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八:防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全,促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统,为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围,提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系上,从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进,医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十:鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时,告知患者用药目的与可能的不良反应,邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时,应告知如何配合及配合治疗的重要性。

六、医疗质量控制目标

(一)临床医疗

1.病床使用率≥93%

2.病床周转次数≥25次/年

3.平均住院日≤10天

4.住院药品比例≤45%

5.入院病人三日确诊率≥90%

6.择期手术患者术前平均住院日≤3天

7.入出院诊断符合率≥95%

8.手术前后诊断符合率≥95%

9.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

10.符合重症评估患者≥30%

11.急危重症抢救成功率≥85%

12.疑难病症好转率≥90%

13.住院病人死亡率≤1.5%

14.出院病人一周内电话随访率100%

15.三级以上手术率≥30%

16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%

17.甲级病案率≥90%(无丙级病案)

18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

19.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

20.医疗事故争议协商解决,进行补赔偿(含减免、法院判决),每年不超过业务收入的3‰

21.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

22.不良事件报告率≥20件/百床/年

23.院内急会诊到位时间≤30分钟

24.同一病例同一病种一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较,处于同级医院较低水平)

25.单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平

26.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值

27.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

28.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

29.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

30.法定传染病报告率100%

31.社区转诊病人比例≥20%

32.本地患者复诊预约比例≥50%

33.住院病人满意度≥90%

34.职工对行政职能部门满意度≥90%

35.投诉按时反馈率≥90%

36.继续医学教育学分完成率≥90%

37.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%

(二)急诊

38.急救物品完好率100%

39.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥70%

40.急诊留观时间≤72小时

41.需急诊会诊患者,30分钟内获得会诊率≥70%

(三)门诊

42.处方合格率≥95%

43.门诊病历书写格式合格率≥90%

44.门诊与出院诊断符合率≥90%

45.门诊基本药物使用比例≥40%

46.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

47.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

48.门诊病人满意度≥90%

(四)护理

49.临床一线护士占护士总数≥95%

50.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为90分)≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分)

51.危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90%(合格标准为80分)

52.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%

53.病人对护理工作和服务态度满意度≥90%

54.健康教育覆盖率达到100%;陪护率≤5%

55.护理文件质量管理合格率(合格标准为80分)≥95%

56.一人一针一管执行率应达到100%

57.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

58.无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)

59.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5

60.年护理事故发生次数为零

61.新护士上岗前培训率100%;护士、护师规范化培训率70%;主管护师以上继教覆盖率≥80%

62.技术操作考核,护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次,参与率≥95%;护理人员理论考试(分科别)每年一次,参与率≥95%

63.病房床位与病房护士比例1:0.4

64.重症医学科护床比≥2.5:1

65.手术室手术间与护士比≥3:1

66.责任护士负责病人数≤8

67.优质护理服务病房覆盖率≥50%

68.护士每年离职率≤10%

69.护理人员行为规范质量管理合格率100%

(五)医院感染

70.手卫生依从性≥60%

71.洗手正确率≥90%

72.医院感染率≤10%

73.手术相关感染人数≤1.5%

74.医院感染漏报率≤10%

75.无菌手术切口感染率≤0.5%

76.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

77.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%

(六)医技

共性质量目标(包括其他辅助科室):

78.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

79.检查报告误诊率≤3%

80.报告及时性≥95%

81.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

82.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊≤30分钟;平诊≤2小时;特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外)24-48小时

83.B超检查预约时间≤24小时

84.胃肠镜预约时间≤48小时

85.B超、内镜查完即发报告

86.B超检查阳性率≥70%

87.B超检查与主要诊断符合率≥90%

88.放射科平片出报告:急诊<30分钟;平诊<2小时

89.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

90.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周

91.临床主要诊断与病理诊断符合率≥80%

(七)放射科:

92.X光摄片甲片率≥80%

93.废片率≤1%

94.X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥94%

95.大型X光机检查阳性率≥50%

96.CT检查与主要诊断符合率≥90%

97.CT检查预约时间≤24小时

98.CT检查阳性率≥60%

99.MRI检查预约时间≤48小时

100.M RI检查阳性率≥70%

101.M RI检查与主要诊断符合率≥90%

(八)检验科:

102.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)

103.临床化学室内质控各项CV值,在允许误差范围内达到规定标准104.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)

105.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

106.三大常规检查出具结果时间≤30分钟

107.尿沉渣镜检率达100%,沉渣分析仪复检率达60%

108.报告单审核率达100%

109.成分输血比例≥85%

110.输血适应症合格率≥90%

(九)药剂科:

111.处方复核率达到100%

112.调配处方出门差错率≤1/10000

113.中药处方饮片误差≤±5%

114.制剂检验合格率达100%

115.无假冒伪劣药品

116.药品供应满足率≥95%

117.药品收入占总收入比例≤40%

118.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50%

119.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40%

120.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%

(十)抗菌药物管理

121.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%

122.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

123.住院患者抗菌药物使用率≤60%

124.使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%

125.使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%

126.抗菌药物使用强度≤40DDD

127.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%

128.手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%(剖宫产手术除外)129.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

130.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%

七、科室质量考核标准

备注:内科系统满分为100分,评价项目为第一项至第五项;外科系统满分为130分,评价项目为第一项至第七项。

2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

中医科医疗质量安全管理方案

中医科医疗质量安全管理方案 一、医疗质量管理目的医疗质量是医院发展之本,更是各个科室的生存之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,结合我科的实际情况,特此制定该医疗质量管理方案,以求通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进中医科医疗技术水平,管理水平的不断发展,更好的为人民群众服务。 二、医疗质量管理组织及职责(1)质控小组及成员组长:吴朝玉副组长:杨桂红唐晓丽成员:古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东(二)质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组,是医疗质量管理工作的第一责任者,其职责分述如下: 1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 2、审校科室内的医疗规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况、及时制定措施,不断提高医疗质量。 4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题,及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范,并组织医师进行三基三严的培训考核。(3)职责分工 1、组长职责(1) 全面负责医疗安全管理工作,按照部署,督促各成员认真履行职责。(2) 组织科内医务人员完成各项医疗工作,指导科内医疗工作的开展。(3) 每周组织科内医务人员进行一次业务学习,完成低年资医师的带教。(4) 负责科内门诊工作的开展,每月做好各项质量检查及分析总结。(5) 及时召开科内质量工作会议,传达医院各项会议精神,收集各医务人员的意见,对出现的质量问题制定改进措施,严格奖惩。 2、成员职责(1)组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。(2)组织医师进行三基三严的培训考核。(3)制定本科诊疗常规,并检查执行情况。(4)抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。 三、质量管理控制目标 1、热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,全面仔细检查,力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范,及时、完整的书写好各项医疗文件,质控小组严格监控病历质量,使病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习,严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病,各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习,医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》,杜绝医疗事故的发生。

医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案 一、目的: 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标: 逐步推行全面质量管理与控制,建立任务明确,职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系: 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会,由院长负责,医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议,评价医疗质量,调查分析医疗缺陷的原因及性质,并提出改进措施。 (二)科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 (三)医务人员自我管理 在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1、门诊医师 (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查,申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)按专科收治病人。 2、病房住院医师 (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。 (4)病历书写完整、规范,不得缺项。 (5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、

-科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下,通过全面质量管理与持续改进,逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医疗技术水平不断提高,保障医疗安全与服务质量,体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨,促进医疗质量持续改进,实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一,特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下,逐步推行全面质量管理与控制,建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系,使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化,确保科室医疗质量达到三级医院标准,全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立(调整)科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组,认真履行质量安全小组职责,确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 (一)质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练,包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练,提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划,并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习,同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上,为进一步强化科室人员提高自身素质的意识,科室定期组织相关知识的考试考核,全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育:旨在提高科室人员质量意识,树立科学的质量观。 5、服务意识教育:积极参加医院和科室组织的服务意识教育,并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育,强化医务人员服务意识,提高医务人员职业道德素质,使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育:旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵,在实践中实行引、传、帮、带,帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习,拓展业务范围,提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动,以开拓视野,更新知识。 (二)医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查,对质量安全发现问题,科室及时组织讨论,提出整改措施,限期整改,未按期整改或情节严重者,根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标,制定科室质量管理重点,加强科室质量督导,制定质量管理小组年度工作计划,每月组织活动1~2次,每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控:以常规技术质控为基础,以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节(围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

医疗质量安全管理制度

医疗质量安全管理制度 一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊得患者均应得到有效得就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出得问题,不能处理 得问题应及时请上级医师诊治。 2、不就是本科得疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发 生危险。 3、所有收入各病区得患者均应得到及时得检查治疗,若发现本科不能处理得问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关得疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 (3)主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师与一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 (1)、各病区收治得疑难病例应在各病区主任得指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内讨论不能明确诊治方案得患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班 汇报,以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论

卫生院医疗质量管理方案

XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量,加强医疗质量管理,更好地为广大患者服务,特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心,创一流文明优质服务;以改革为动力,倡导竞争、敬业、进取精神;以人才培养为根本,努力提高全员素质;以质量治理为核心,不断提高医疗质量;以安全治理为重点,切实保障医疗安全;以目标治理为主线,强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作,是提高医疗质量的重要保证和具体体现,是防范医疗事故的重要途径,是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构,完善制度,狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训,强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度,严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口,抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 (二)、医疗安全管理

随着人们文化生活水平的提高,思维意识的转变,各地医疗纠纷频繁发生,医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重,防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组,急诊急救工作领导小组,充分发挥医疗安全领导小组的职能,认真落实各项规章制度和岗位职责,严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教,深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》,严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书,确实履行各项签字手续,抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度,认真组织急危重病症及疑难杂症讨论,积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理,急危重病人病情急,症状重,随时可能出现危及生命的症状和征象,应严密观察和监测,随时出现随时处理,以便为拯救生命赢得时间,并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设,培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风,切实改善服务态度,努力同病人及其家属沟通思想,避免因服务不周而引起的医患纠纷。 (三)、医疗质量管理

医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量措施的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3)、抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室:院长办公室 常务秘书:质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会:(职责、办公室、常务秘书) (1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 (2)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 (3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。

医院质量和安全管理方案

天等县人民医院 2017年医院质量与安全管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务,持续改进医院服务质量,提高医院科学化、制度化、规范化管理水平,为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务;体现以患者为中心,注重质量、安全、服务、管理、绩效,增强医院的竞争力,特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 (一)决策层:医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构,院长是第一责任人,为医院质量与安全管理的决策者和领导者,决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设,制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,使医院质量与安全管理工作持续改进,逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成,医院质量管理办公室(以下简称质管办)负责日常工作,秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构,主任委员由院长担任,统一领导和协调各相关委员会工作;副

主任委员由各副院长担任,协助院长致力于质量与安全管理和持续改进,在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用,委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》,统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作,检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性,听取各委员会工作报告,及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题,推进医院质量与安全管理持续改进,定期召开相关质量与安全组织会议,每年不少于1次,需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标,认真研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动相关领域的质量与安全工作。 (二)管理层:包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。 1.各质量相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会,主要职责:在院长的领导下,依据医院总体质量与安全管理目标,履行各质量相关委员会的职责,发挥委员会功能,分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题,向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,提出改进方案,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持。 2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门,在院长的领导下,履行《医院质量与安全管理委员会职责》,协调各职能部门的质量与安全管理工作,对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督,定期向委员会做工作汇报。

医疗质量与安全管理制度doc资料

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长:邱学华 成员:史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度; 3、对本科室的医疗质量全面负责,应进行实时监控、指导,保障医疗质量和安全; 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实; 5、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下,负责本科室医疗、护理质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理; 8、建立风险预警机制,协调处理医患关系; 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核; 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法,做好、临床路径、单病种质控管理工作; 11、按照相关规定,主动报告医疗不良事件,按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况,质量缺陷问题,查找医疗、护理、管理隐患,自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单: 组长:邱学华 组员:史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员:史艺萍 具体职责分工: 史艺萍:负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠:负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟:负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红:负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英:负责临床路径、单病种管理 王艳丽:负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下,负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理,并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是:科室各种医疗文件书写质量,用药及治疗方案的合理性,协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案,督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施,并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题,并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性,报告单填写规范,各种仪器的标准校正、维护是否及时,性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录,每月进行一次质控分析,每季有一次小结,半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况,向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组,每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制,环节控制和终末控制,定期对本科的医疗护理质量进行评估,发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真,按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查,负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系,提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识,提升科室自我改进质量管理的能力,促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助,利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法;科室必须每月选择两个疑难病例,开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药,提升临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程,完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度,规范药物使用的合理性与安全性,完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范,在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上,重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评,促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理,建立住院医师培训个人

档案,注重住院医师素质培养和实际工作能力培养;坚决执行住院医师24小时负责制度;建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责,发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案,定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度,努力提高查房水平,严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用,将此项工作常规化、制度化,定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成,有适宜的检查计划、治疗计划,完善病人或家属的知情告知制度,特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 (二)护理质量管理委员会工作制度 (三)医院感染管理委员会工作制度 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会,由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际,修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案,并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查,促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (二)护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会,由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际,修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案,,并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查,促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (三)医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规,制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。 3.科学、准确地统计院内感染发病率,及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势,感染发生规律,及时制定并采取控制措施。 4.委员会全体会议原则上每半年召开一次,总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

医疗质量安全管理与持续改进方案

宿迁市人民医院 医疗质量安全管理与持续改进方案 一、目标 通过科学全面的医疗质量管理,建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系,逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高,努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。 二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系 建立院科二级医疗质量管理体系,建立以“病人为中心”的管理目标,从患者就医到离院,包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议,提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中,使会议有准备、有计划、有目标地进行,针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价,提出具体整改意见,并评估落实效果。使医疗质量管理委员会

和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用,为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责,注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理,运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位;多科室协调,规范统一督察标准,避免一个医院多个检查标准;对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。 通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施,实现医疗质量持续改进和不断提高。 三、医疗质量安全与持续改进实施方案 (一)严格执行技术操作规范和标准,使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等,做到诊断正确、及时、全面,治疗力争有效、合理、彻底。 (二)完善门、急诊医疗质量管理机制,强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训,进一步提高急救诊

医疗质量管理办法(2016版)

医疗质量管理办法 中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过,现予公布,自2016年11月1日起施行。 主任:李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据有关法律法规,制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局与军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医与军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理就是医疗管理得核心,各级各类医疗机构就是医疗质量管理得第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织得作用,各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构与职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准与指南,指导地方各级卫生计生行政部门与医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范与具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进得制度与工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制得有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一得质控指标、标准与质量管理要求,收集、分析医疗质量数据,定期发布质控信息。 省级与有条件得地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业得质控组织,开展医疗质量管理与控制工作。

2018医疗质量管理和持续改进方案

2017 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平,保证医疗安全,根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016 年医疗质量安全综合检查细则》的要求,特制定我院2017 年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科,李贵安科长负责日常工作。 主任委员:略 副主任委员:略 (二)医疗质量控制科 科长:略 干事:略 工作职责: 1.接受主管院长的领导,贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案,确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法,至少每季度有针对性进行抽查,对存在较大缺陷者通过季刊予以通报; 4.编写《医疗质量季刊》,对医院重大医疗事件,重点医疗指标、满意度调查等进行通报; 5.制定临床路径实施方案并付诸实施,不断扩大路径病种,加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施方案,及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导;组织检查、督导落实,全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控,重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥ 30 天、择期手术术前≧ 3 天、费用≧ 3 万、非计划重返手术、15 日、30 日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结,对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流;完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作; 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会,建立长效沟通联络机制,使医疗质量不断持续改进; 9.制作临床科室9大记录本模板,规范记录格式及要求,督导检查,与绩效挂钩。 (三)科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下: 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/ 死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。 3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查,发现问题及时查

三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备 第一章:应急;第二章:继教、科研、新项目、投述;第六幸:医德医风、依法执业;加上第三章所有内容融入第四幸,临床科室共14个文件盒。 丈件盒1-7相同,8T4就是病例质董内容,故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色得内容补充条款,资料盒可曾可减;但新生儿、感染.ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特邑得资料盒;放射.药事、病案、院感科1-6相同,以后按条款增减;检验. 病理.麻醉.急诊、内镜、输血、血透1-7相同,以后按条款增减。条款有相同,归在1-7 中。 -、文件资料 1、各种院部文件分类管理 2、有传达学习记录本 二、核心制度、法律法规 1、院内规幸制度成册、相关法律法规 2、核心制度(18项,人手一册:核心制度:首诊、查对、交接班、病历管理.三级查房、菌药 物、输血.疑难危重、抢救.危急值、会诊.死亡、新技术、信息安全、手术分级.术前讨论.手术安全核查.分级护理) 3、科室相关得规幸制度、岗位职责等 4、医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5、科室核心制度、法律法规学习记录本 三、诊疗指南、技术操作规范 1、科室相关疾病置新指南、技术揀作规范成册。 2、参加院内三基理论培训考试.病案书写培训记录、岗前培训得支撑材料 3、业务学习记录本、签到记录、课件、图片 4、临床技能考核成绩表(心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等) 四、突发公共卫生事件管理 1>应急预案 2、各种演练、消防安全及培训记录 五、科室管理 1、医院医疗管理架构图、床位数;科室床位数 2、科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责;人员资质复印件及人员结构 3、科主任每年得详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4、科主任工作记录、会议记录等,传达记录 5、继教:院內、外出学习培训材料或证书等

内科医疗质量安全管理方案

内科医疗质量安全管理方 案 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

内科医疗质量管理方案 一:医疗质量管理目标 医疗质量是医院发展之本,更是各个科室的生存之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,结合我科的实际情况,特此制定该医疗质量管理方案,以求通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进我科医疗技术水平,管理水平的不断发展,更好的为人民群众服务。二:医疗质量管理组织及职责 (一)质控小组及成员 组长:翟厚锋 小组长:何清 成员:张敏杨赞扬陈真真 (二)质控小组职责 为了科室医疗质量而成立的质量控制小组,是医疗质量管理工作的第一责任者,其职责分述如下: 1:教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 2:审校科室内的医疗规章制度。 3:掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗质量。 4:定期组织会议收集科室各成员反映的医疗质量问题、并提出整改意见。 5:制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 6:定期组织各级人员学习医疗常规,强化质量意识。

7:组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范,核心制度、病历书写规范。 (三)职责分工 1:组长职责 (1)全面负责医疗安全管理工作,按照部署,督促各成员认真履行职责。 (2)组织科内医务人员完成各项医疗工作,指导科内医疗工作的开展。 (3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习,完成低年资医师的带教。 (4)负责科内门诊工作的开展,每月做好各项质量检查及分析总结。 (5)及时召开科内质量工作会议,传达医院各项会议精神,收集各医务人员的意见,对出现的质量问题制定改进措施,严格奖惩。2:成员职责 (1)组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。 (2)组织医师进行核心制度、病历书写规范的培训考核。 (3)制定本科诊疗常规,并检查执行情况。 (4)抽查病历医疗文件的书写情况。 三:医疗质量管理重点 1:核心制度的知晓及落实情况 2:病历书写规范化程度 3:抗生素合理应用情况 4:疑难病例讨论、死亡病例讨论书写情况 5:急危重患者的抢救处置情况 四:医疗质量管理措施 1:不定期召开质量工作会议及质量检查,进行科内质量检查工作总

医疗质量管理方案与措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的:医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高医院的服务质量,实施优质全程服务;建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量、医疗安全及后勤供给,减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标:逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院总体水平达到市内先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理 工作的综合反映,医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发 挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质 量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操 作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,负责制定、修改质量管理奖 惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、 质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理。各 科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登 记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作; 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本 部门范围内的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核内容: 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、 考核、评价,提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导 能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;负责监督本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建议;

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

编号:SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制:____________________ 审核:____________________ 批准:____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介:该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划,达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针,明确执行目标,工作内容,执行方式,执行进度,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理,结合我院实际,特制定本方案。 一、指导思想 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行

医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与安全管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 (1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 (2)质量管理以控制预防为主的思想。 (3)系统管理的思想。 (4)标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。 (6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育,学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员,批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作,办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求,结合我院的实际情况,制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (4)随时对各种质量进行分析,定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度 (1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。 (3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理)院办公室联系。 三、医院(护理、医技)质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求,制订切实可行的质量管理方案,结合岗位职责,把质量目标落实到人,做到人人抓质量,讲质量,把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员,尤其是各级干部,要把提高医疗质量作为管理工作的核心,作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量

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