手术患者评估与记录单疼痛评估

次日手术患者评估与记录单

床号姓名性别年龄岁住院号诊断_______________________中医诊断____________________日期：年月日

小夜班

值班者签字：值班者签字：值班者签字：

手术病人交接记录单.doc

手术患者护理评估及交接记录单 科室：床号：姓名：性别：住院号： 诊断：拟定手术名称： 手术室术前评估访视（由手术室护士填写） 拟定麻醉方式：□全麻□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局麻 既往史：□高血压□糖尿病□结核□乙肝□艾滋□丙肝□其它 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮□其他 活动情况：□自如□障碍□卧床第几次手术：□初次□二次□三次□多次 术前一日情况：□咳嗽□发热□月经□其它精神情况：□轻松□焦虑□紧张□其它 告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做□未做（病人未在，已行短信通知） 患者或家属签名：访视者签名：日期： 病房与手术室交接（由病房护士填写） 离开病房时间：到手术间时间： 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□其它 生命体征：T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg（术前测量） 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮（部位面积分期）□其他： 管道情况：□无□有：□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□T管□伤口引流管□其它通畅：□是□否不通畅原因 腕带：□有□无备皮：□已做□未做 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施： 带入物品：□药品名称及批号：□病历□放射照片□其他 特殊交班： 病房护士签名：手术室护士签名： 手术室与病房交接（由手术室护士填写） 离开手术间时间：到病房时间： 意识：□清醒□嗜睡□麻醉未醒 皮肤情况：□完整□压疮（部位面积分期） □其他： 管道情况：□无□有：□尿管□胃管□腹腔引流管□T管□气管导管□氧气管 □其他：通畅：□是□否不通畅原因及处理措施 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施： 带回物品：□无□有：□病历□放射照片□其他： 病历增页：□手术安全核查表□手术护理记录单□手术风险评估表□麻醉记录单□输血记录单□其它 特殊交班： 手术室护士签名：病房护士签名：（ 2016年01月修订）手术病人交接班填表说明： 1、请根据本人情况分别在□内划钩，不得缺项漏项，不涉及的横线表则一律划斜线； 2、术前评估访视由手术室护士在术前一日填写后夹在病历内； 3、病房与手术室交接栏由病房护士根据病人实际情况填写；到手术间时间由手术室护士填写 4、手术室与病房交接栏由手术室护士填写，到病房时间时间则由病房护士填写。 5、特殊交班所含内容包括：病人不能取下的贵重随身物品，如戒指、手镯；以及需要详细描述的交班内容。 6、

疼痛评估记录表

疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高

疼痛评估

什么是疼痛？1979年，国际疼痛学会把疼痛的概念定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的。 因此，世卫组织（WHO）将疼痛列为体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之外的第五大体征。相较于前四项体征，疼痛非常特别：现今依然没有客观的生物学仪器检测疼痛，描述疼痛的程度。 疼痛测量的窘境，并不是科学不够发达造成的。事实上，疼痛是一种主观化的体验，因此很难有客观的工具衡量疼痛水平。比如，西方世界人均消耗镇痛药数量很高，而东方人对镇痛药的使用则不足他们的1/6。除了经济及医疗因素，东方人的忍耐精神与此大有干系。 远古人类对疼痛知之甚少，故也没有关于疼痛测量的可靠史料记载。随着19世纪科学家对疼痛机理的认识加深，人们逐渐认识到疼痛是复杂的，想要测量疼痛，不仅要靠疼痛时身体的生理反应，还得依赖痛者的心理感受，记录其对疼痛的语言描述。 一般说来，疼痛会让人们表现出一些行为和举止的改变，因此记录这些变化能反映一定程度的疼痛。在疼痛时，人的表情可能极其惊恐或不断地呻吟，为了减轻疼痛，人可能产生自发的保护性反应，如踮脚走路、抚摸疼痛部位，或者将疼痛部位固定保持一种姿势。 但诸如上述的记录并不够客观，人们希望能够量化疼痛。加拿大神经生理学家麦尔扎克（Ronald Melzack）便很好地解决了这个问题。1971年他和另外一名研究者首先建立了一种说明疼痛性质强度的评价方法，被称为麦-吉痛觉调查表（MPQ）。MPQ能记录疼痛的性质、特点、强度和伴随状态，还能记录疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。调查表内项目繁多，光描绘疼痛的形容词就有78个。MPQ在众多疼痛实验研究中大放光彩。其方法实用可靠且有效。但这种方法也有诸多不便。由于调查项目繁多，表中词类比较抽象，有时病人难以理解准确意涵。何况为了弄清楚疼痛的方方面面，没有病人愿意花费那么多时间在这上面。 简便易行的视觉模拟评分法（VAS）应运而生。参与测试者无须填写繁杂的调查表，只需看着一把“痛尺”，然后说出0-10之间的一个数字就可以了。 这种方法的主要道具“痛尺”是一把长约10厘米的游动标尺。尺的一面标有10个刻度，从0至10。0分表示没有疼痛，10分则代表难以忍受的最剧烈的疼痛。在测量疼痛时，测试人员向病人说明这把尺的含义，然后将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医生再根据病人标出的位置为其评出分数。 如果分数在3分以下，那么恭喜你，疼痛并不严重，不太会影响你的睡眠；但如果你的分数在7分以上就很不幸了，你现在肯定疼痛难忍，极需要医生给你用些镇痛药物。 VAS法现今已成为疼痛测量的最常用方法。它让疼痛者说出自己所认为的疼痛程度，并非完全的客观指标评价。目前，VAS法主要被用于外科手术后评价患者手术切口的疼痛程度。如果你曾做过手术，相信对此并不陌生。对疼痛进行测量是一项基本的工作，它应该始于治疗开始之前，贯穿于整个治疗过程之中，并持续于治疗之后。然而，疼痛的测量又是一项复杂工作，因为疼痛是主观感觉，由多因素造成及影响的，如躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等。所以有必要从多方面对疼痛进行评估和测量，包括疼痛的严重程度，治疗疼痛的缓解，患者的精神痛苦、患者对疼痛的感受程度等。目前对疼痛的测量方法主要有：

2021年手术病人交接记录单.doc

手术患者护理评估及交接记录单 欧阳光明（2021.03.07） 科室：床号：姓名：性别：住院号： 诊断：拟定手术名称： 手术室术前评估访视（由手术室护士填写） 拟定麻醉方式：□全麻□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局麻 既往史：□高血压□糖尿病□结核□乙肝□艾滋□丙肝□其它 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮□其他 活动情况：□自如□障碍□卧床第几次手术：□初次□二次□三次□多次 术前一日情况：□咳嗽□发热□月经□其它精神情况：□轻松□焦虑□紧张□其它告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做□未做（病人未在，已行短信通知） 患者或家属签名：访视者签名：日期： 病房与手术室交接（由病房护士填写） 离开病房时间：到手术间时间： 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□其它 生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg（术前测量） 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮（部位面积分期）□其他： 管道情况：□无□有：□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□T管□伤口引流管□其它 通畅：□是□否不通畅原因 腕带：□有□无备皮：□已做□未做 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施：

带入物品：□药品名称及批号：□病历□放射照片□其他 特殊交班： 病房护士签名：手术室护士签名： 手术室与病房交接（由手术室护士填写） 离开手术间时间：到病房时间： 意识：□清醒□嗜睡□麻醉未醒 皮肤情况：□完整□压疮（部位面积分期） □其他： 管道情况：□无□有：□尿管□胃管□腹腔引流管□T管□气管导管□氧气管 □其他：通畅：□是□否不通畅原因及处理措施 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施： 带回物品：□无□有：□病历□放射照片□其他： 病历增页：□手术安全核查表□手术护理记录单□手术风险评估表□麻醉记录单□输血记录单□其它 特殊交班： 手术室护士签名：病房护士签名：（2016年01月修订） 手术病人交接班填表说明： 1、请根据本人情况分别在□内划钩，不得缺项漏项，不涉及的横线表则一律划斜线； 2、术前评估访视由手术室护士在术前一日填写后夹在病历内； 3、病房与手术室交接栏由病房护士根据病人实际情况填写；到手术间时间由手术室护士 填写 4、手术室与病房交接栏由手术室护士填写，到病房时间时间则由病房护士填写。 5、特殊交班所含内容包括：病人不能取下的贵重随身物品，如戒指、手镯；以及需要详

三甲医院疼痛评估表格模板

三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重

右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响

疼痛护理评估与记录管理制度

疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进 行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 患者疼痛初筛治疗、教育再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉

主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表 科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、 入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10

手术患者交接制度

手术病人术前、术后交接 1.决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者，接单内容，项目必须详细、齐全。 2.执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。 3.手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班员。 4、手术病人在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、下胃管、尿管等术前准备情况作一详细记录，待病人术后回病房紧接着继续记录。 5、手术室护士进病房接病人时，必须和病房的护士查对交接后才可以接走病人，交接事宜如下：1、核对病人的姓名床号性别年龄；2、术前准备是否完善（皮肤准备，是否插好胃、尿管，术前点滴时候已经执，行等）；3、病人身上的首饰是否取下；4、一起核对带手术室的物品；核对无误之后签名接走病人。。 6、执行病人转运制度：强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全I运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理． 7、准备床单位，相关用物（如：心电监护仪，氧气，负压吸引、两个输液架，必要时根据手术或者病人情况备用物，如年老体弱大手术后需卧床时间较长等患者备防褥充气垫，甲状腺手术的床头备气切包、无菌手套，粗枕头。） 8、术后患者必须由麻醉师和手术医生从手术室护送至病房，接班护士及时到位，将病人移至床单位，整理好床单位；由麻醉师报告接班护士应掌握的内容，如手术名称、术中生命体征及最近一次血压的情况，术后各种引流管、输液管、尿管、氧气管、镇痛泵是否通畅及管理要求等，如胃管几格，营养管深度多少、置管长度等；输液通道是否通畅、现在使用的液体，如有有深静脉置管的应交接置管的深度；麻醉的效果及辅助用药，用药的途径、时间、剂量，输血输液量，尿量及尿色，护士核对患者的血压、脉搏、呼吸、神志、伤口敷料及管道情况，有不相符的及时反馈给麻醉师，以便及时对患者进行处理。交接由手术室带回的物品；以上交接应在麻醉记录单上记录完整，双方确认无误后签名。 注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。 9、处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。 10、按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表 疼痛综合评估记录表 科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分 、入院时评估： 1、吸烟史________________ 2、饮酒史__________________ 3、胃病史____________________ 4、心血管疾病史______________________ 5、肝肾疾病史_______________________________ 6、疼痛史________________持续时间____________________ 7、手术史____________________ 8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________ 9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________

(完整word版)疼痛评估记录单.doc

NRS 冀中能源峰峰集团总医院 疼痛评估单 无痛最痛0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 WONG---BAKER 应用疼痛评估表：（） NRS （） WONG---BAKER 初次评估：床号姓名性别年龄住院号 诊断吸烟史用药史入院方式门 /急 疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位 未已 冰心理影反 备注动态 静抬高 用药 名恢恢 敷护理响应 息患肢 复复 ＡＢＣＤ药名剂量 １、动态：Ａ外出检查Ｂ伤口换药Ｃ功能锻炼Ｄ改变体位 ２、疼痛对患者睡眠的影响：Ａ不影响睡眠Ｂ间断睡眠，醒后体力可恢复 Ｃ间断入眠，醒后体力不能恢复Ｄ不能入眠或从睡眠中痛醒３、疼痛部位： A 手术部位 B 受伤部位 C 头部 D 胸部 E 腹部 F 四肢 G 背部 H 其它 (注明部位 ) ４、疼痛常用药物：Ａ高乌甲素Ｂ盐酸布桂秦Ｃ氨酚曲马多Ｄ杜冷丁Ｅ止痛泵 F其它（注明药物名称） ５、吸烟史； A 长期吸烟Ｂ偶尔吸烟Ｃ不吸烟 ６、用药史；Ａ长期服用安眠类药物，如：安定、舒乐安定等Ｂ长期服用止痛类药物Ｃ无任何用药史 ７、不良反应：Ａ胃肠道反应（恶心、呕吐）Ｂ嗜睡Ｃ便秘Ｄ抑制呼吸

疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位静未已 冰心理影反 备注 动态恢抬高 用药 名 息 恢 敷护理响应复 患肢 复 ＡＢＣＤ药名剂量 1、入院新患者在入院后8 小时内进行首次疼痛评估，此后每日评估一次（每日14:00 ），将评估的结果记录于体温单上。 2、疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥ 5 分的患者，护士应及时报告医生， 由医生决定处理措施，启用疼痛护理评估单。 3、疼痛评分≥ 5 分时，通知医生，给予干预措施。如通知医生，未给予干预措施，护士q4h 评估疼痛，直至疼痛评分<5 分。 4、对于进行疼痛治疗的患者: 镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后 1 小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相 关并发症并在疼痛记录单上记录。 5、疼痛控制目标：疼痛强度评分≤ 5 分； 24 小时内突发疼痛次数≤ 3 次； 24 小时内需要解 救药的次数≤ 3 次。

手术病人交接记录单

手术病人交接记录单 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

手术患者护理评估及交接记录单 科室：床号：姓名：性别：住院号： 诊断：拟定手术名称： 手术室术前评估访视（由手术室护士填写） 拟定麻醉方式：□全麻□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局麻 既往史：□高血压□糖尿病□结核□乙肝□艾滋□丙肝□其它 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮□其他 活动情况：□自如□障碍□卧床第几次手术：□初次□二次□三次□多次 术前一日情况：□咳嗽□发热□月经□其它精神情况：□轻松□焦虑□紧张□其它 告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做□未做（病人未在，已行短信通知） 患者或家属签名：访视者签名：日期： 病房与手术室交接（由病房护士填写） 离开病房时间：到手术间时间： 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□其它 生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg（术前测量） 皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮（部位面积分期）□其他： 管道情况：□无□有：□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□T管□伤口引流管□其它通畅：□是□否不通畅原因 腕带：□有□无备皮：□已做□未做 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施： 带入物品：□药品名称及批号：□病历□放射照片□其他 特殊交班：

病房护士签名：手术室护士签名： 手术室与病房交接（由手术室护士填写） 离开手术间时间：到病房时间： 意识：□清醒□嗜睡□麻醉未醒 皮肤情况：□完整□压疮（部位面积分期） □其他： 管道情况：□无□有：□尿管□胃管□腹腔引流管□T管□气管导管□氧气管□其他：通畅：□是□否不通畅原因及处理措施 静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施： 带回物品：□无□有：□病历□放射照片□其他： 病历增页：□手术安全核查表□手术护理记录单□手术风险评估表□麻醉记录单□输血记录单□其它 特殊交班： 手术室护士签名：病房护士签名：（ 2016年01月修订） 手术病人交接班填表说明： 1、请根据本人情况分别在□内划钩，不得缺项漏项，不涉及的横线表则一律划斜线； 2、术前评估访视由手术室护士在术前一日填写后夹在病历内； 3、病房与手术室交接栏由病房护士根据病人实际情况填写；到手术间时间由手术室护士填写 4、手术室与病房交接栏由手术室护士填写，到病房时间时间则由病房护士填写。 5、特殊交班所含内容包括：病人不能取下的贵重随身物品，如戒指、手镯；以及需要详细描述的交班内 容。

疼痛综合评估记录表NRS

页脚内容 费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行） 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分 一、入院时评估： 吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无 肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史：□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无 使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史：□有 □无 日 期 时 间 部 位 类 型 性 质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷 敷 热 敷 耳穴压豆 穴位按摩 其 他

注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e 6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。 页脚内容

手术患者交接制度

手术病人术前、术后交接制度 1.决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者的接单内容，项目必须详细、齐全。 2.执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称、麻醉方式等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。 3.手术患者在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班。 4.手术患者在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、胃管、尿管等术前准备情况作详细记录，待病人术后回病房后继续记录。 5.手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。 6.如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。 7.执行病人转运制度：术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全，运送途中各管道要妥善固定

在醒目位置，以便能随时观察处理．

8.交接内容： ⑴按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。 ⑵接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。 ⑶接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项。 ⑷液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。 注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护人员应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。 ⑸处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。 ⑹按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。 9.手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。 10.术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，病房护士核实后，在登记表上签字。由巡回护士将登记表带回手术室，统一保管。免填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管

三甲医院疼痛评估表

三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断： 疼痛诊断： 二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度） （一）数字评估法（NRS ）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛 剧痛 （二）视觉模拟法（VAS ）：一条长10CM 的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。 无痛 剧痛 （三）脸谱法（FRS ）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者） （四）语言描述法（VRS ）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重 三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位） 疼痛表情 疼痛分值 疼痛强度 右 左 前面 后面 右 左

四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他 五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√） 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 八、健康教育（在所做的内容前打√） A.饮食指导 B.用药指导 C.副反应应对措施指导 D.疼痛治疗误区宣教 E.心理指导 F.出院指导 G.其他 护士（签名）： 年月日时

疼痛评估操作流程

第三节疼痛护理操作流程 一.疼痛的评估 (一)根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机 评估时机:发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2-- 4小时评估一次(清醒状态) (二)根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。 常用的疼痛评估方法与工具: 1. 面部表情分级法(FPS-2R ) 2数宇分组法(NRS) 3口述词语描述法(VRS） （三)评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质。是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。 （四）观察疼痛伴随症状:生命体征、睡眠、饮食、活动等。 二.病情告知 (一）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的。 (二)告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。 (三)疼痛评分>5分立即告诉医生采取措施进行止痛。 三、护理实施 (一）非药物处理 1. 安慰患者，解释病情:予以心理支持。

2协助患者卧床休息和选择舒适体位。 3运用多种方注分散注意力。分最注意力的方法:松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。 4物理疗法包括: 冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。 (二)药物治疗 1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。 2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径。 3按时、正确给药(口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。 四、疼痛的记录 护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。 （一）严密观察药物疗效及不良反应等。 （二）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。 （三）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。 （四）若出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录。 （五）使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。 五，随访记录 (一）出院患者随访 1. 建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。

手术病人交接记录单.doc

手术患者护理评估及交接记录单 科室： 床号： 姓名： 性别： 住院号: 诊断： 拟定手术名称： 手术室术前评估访视（由手术室护士填写） 拟定麻醉方式：□全麻 □腰麻 □硬膜外麻醉 □腰硬联合麻醉 □神经阻滞麻醉 □局麻 既往史：□高血压 □糖尿病 □结核 □乙肝 □艾滋 □丙肝 □其它 皮肤情况：□完整 □伤口 □皮肤病 □压疮 □其他 活动情况：□自如 □障碍 □卧床 第几次手术: :□初次 □二次 □三次 □多次 术前一日情况：□咳嗽 □发热 □月经 □其它 精神情况： □轻松 □焦虑 □紧张 □其它 告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做 □未做（病人未在，已行短信通知） 患者或家属签名： 访视者签名： 日期： 病房与手术室交接 （由病房护士填写） 离开病房时间： 到手术间时间： 意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏迷 □其它 生命体征：T: C P: 次 /分 R: 次/分 Bp: / mmHg （术前测量） 皮肤情况：□完整 □伤口 □皮肤病 □压疮 （部位 面积 分期 ) □其他： ________________________________________ 管道情况：□无 □有: □氧气管 □尿管 □胃管 □血浆引流管 □ T 管 □伤口引流管 □其它 通畅: □是 □否 不通畅原因 腕带：□有 □无 备皮：□已做 □未做 堵塞 □渗漏处理措施： 静脉输液：□无 □有：□通畅 □ 带入物品：□药品名称及批号： □病历 □放射照片 □其他 特殊交班： 病房护士签名： 手术室护士签名： 手术至与病房父接 （由手术室护士填写） 离开手术间时间： 到病房时间： 意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉未醒 皮肤情况：□完整 □压疮（部位 面积 分期 ) □其他： ________________________________________ 管道情况：□无 □有：□尿管 □胃管 □腹腔引流管 口T 管 □气管导管 □氧气管 □其他： ______________________ 通畅：□是 □否 不通畅原因及处理措施 __________________________________ 静脉输液：□无 □有：□通畅 □堵塞 □渗漏 处理措施： ______________________________________________________________________ 带回物品：□无 □有：□病历 □放射照片 □其他： ______________________________________________________________ 病历增页：□手术安全核查表 □手术护理记录单 □手术风险评估表 □麻醉记录单 □输血记录单 □其它 特殊交班： _________________________________________________________________________________________________________________ 手术病人交接班填表说明: 手术室护士签名： __________________________ 病房护士签名: （2016年01月修订）

手术患者交接记录单.doc

手术患者交接记录单（ SBAR）交接项目交接内容 S 患者信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 现状身高：cm 体重：kg 诊断：手术日期： B 既往史□无□有（□糖尿病□高血压□心脏病□手术史□其他：）背景药物过敏□无□有（药名：） 核对腕带□无□有手术名称确认□无□有手术标识□无□有手术部位确认□无□有 意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静状态生命体征T：℃HR/P：次 / 分R：次 / 分BP：mmHg 疼痛评分：术前禁食禁饮□已执行□无需血常规□未做□已做 术前针□无□有（□已执行）凝血四项□未做□已做 术前准备备皮□已备□无需备皮输血前九项□未做□已做（阳性项目：）假牙□无□有（□已取下□固 备血□无□有 (血型；血量）定） 随身特殊物品□已取下□无法取下（□首饰□隐形眼镜□助听器□其他：） 皮肤情况□完整□异常：A 肢体活动□正常□异常： 术评 管路□无□有（□尿管□胃管□其 估他：）前□无□有（□单通道□多通道 上肢：□左□右锁骨下：□左□右 静脉通路 下肢：□左□右○ 颈外：□左□右○ 其他局部有无异常：□无□有 药名及 呼吸支持带入物品转运方式其他R建议量：） □无□有（方式：）□病历□影像资料：□无□有（□ X光片张□CT片张□MRI张□其它）□药物（名称：）□其他： □轮椅□平车□步入□扶入□其他： 交接时间：手 术名称麻 醉方式 steward 苏醒评分 （分） 生命体征 切口/戳孔术管路 A 评 后 估 静脉通路 年月日时分病房护士签名：手术室人员签名： □全麻□局部麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□神经阻滞麻醉□硬腰联合麻醉 清醒程度：□完全苏醒□对刺激有反应□对刺激无反应 呼吸通畅程度：□可按吩咐咳嗽□不用支持可以维护呼吸道通畅□呼吸道需要予以支持肢体活动度：□肢体能做有意识的活动□肢体无意识活动□肢体无活动 T：℃HR/P：次 / 分R：次 / 分BP：mmHg □无□敷料干燥清洁固定□异常： □无□有（□尿管□胃管□其 他：） □无□有（□单通道□多通道 上肢：□左□右锁骨下：□左□右 下肢：□左□右○颈外：□左□右○其他 局部有无异常：□无□有 药名及 量：） 呼吸支持□无□有（方式：）皮肤□同术前 (手术切口除外）□新增异常（部位、面积：）镇痛泵□无□有 带出物品□影像资料同术前□病历□其他：