基于季节性差异分析的薛伯寿教授外感热病学术思想管窥一刘歆颖
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基于季节性差异分析的薛伯寿教授外感热病
学术思想管窥（一）
刘歆颖1，于大兴2，薛燕星2（指导：薛伯寿2）
（1解放军第302医院中西医结合科，北京 100039；2中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
摘要：薛伯寿教授为蒲辅周先生入室弟子，得其真传。薛教授强调治疗外感热病，应融合伤寒、温病学说，博采温疫诸家之长，因势利导、达邪外出，临床不可拘泥伤寒、温病方，需根据病情，寒温并用、表里分消，方可提高临床疗效，为了探究薛教授治疗外感热病的学术思想及临床经验，笔者以风温、温热、温毒、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温等不同季节性致病因素为主线，以临床外感热病案例为节点进行了系统的总结分析，文章首先以风温病、温热病入手，探索薛教授治疗外感热病临床经验。
关键词：季节性；外感热病；温病；风温；温热；中医；经验；薛伯寿
基金资助：解放军302医院院内课题（N o.Y N K T2012021），“十二五”国家科技支撑计划课题（N o. 2013BAI13B04），薛伯寿学术思想与临床经验传承研究（No.CM2014GD1001）
Research on professor XUE Bo-shou’s academic thought about exogenous febrile disease externally based on analysis of seasonal variations (Ⅰ)
LIU Xin-ying 1, YU Da-xing 2, XUE Yan-xing 2 ( Advisor: XUE Bo-shou 2 )
( 1Department of Integrated Chinese and Western Medicine, PLA’s 302 Hospital, Beijing 100039, China; 2Guang’anmen
Hospital, China Academy of Chinese medical Sciences, Beijing 100053, China )
Abstract: Professor PU Fu-zhou as an outstanding specialist doctor of Chinese medicine in contemporary was good at
treating exogenous febrile disease. His inner circle XUE Bo-shou had mastered the essence of his academic thoughts. Professor XUE emphasizes that the treatments of exogenous febrile disease should blend the theories of typhoid fever and warm disease and act piths from various specialists of warm disease, but should not constrained to the formulas for typhoid fever and warm disease. It should improve the occasion to eliminate pathogens from exterior, and combine frigotherapy and pyretotherapy to eliminate pathogens by diaphoresis and purgation respectively according to the patients’ condition. In order to explore professor XUE’s academic thoughts and clinical experience in treating exogenous febrile disease, this paper systematically analyzes and summarizes the clinical cases with the concept of diff erent seasonal pathogenic factors such as wind-warm, warm-heat, warm-toxin, summer warm, damp-warm, latent summer heat, autumn-dryness, winter-warm and so on. This paper explores professor XUE’s clinical experience in treating exogenous febrile disease based on wind-warm syndrome and warm-heat syndrome.
Key words: Seasonal; Exogenous febrile disease; Warm disease; Wind-warm; Warm-heat; TCM doctor; Experience;
XUE Bo-shou
Funding: Subject of PLA 302 Hospital (No.YNKT2012021), National Key Technology R&D Program during the
‘Twelfth Five-year’ Plan Period (No.2013BAI13B04), Project of Study and Inheritance on XUE Bo-shou’s Academic Thoughts and Clinical Experience (No.CM2014GD1001)
通讯作者：薛燕星，北京市西城区北线阁5号中国中医科学院广安门医院老中医研究室，邮编：100053，电话：010-********E -mail：xueyanxing2931@https://www.wendangku.net/doc/ef3247601.html,
中医的温病学是我国人民长期与外感热病作斗争的经验总结。外感热病是指因感受外邪，以发热为临床表现的一类疾病，相当于现代医学内科多种急性感染性和传染性疾病，其病因有外感六淫、非时
之气及戾气致病之说[1]。
“外感热病”一词首见于“丹溪心法”，自《素问?热论》对外感热病的一般传变规律，到《伤寒论》的六经辨证、传变和辨证论治，再
到温病学说、温疫学说的卫气营血、三焦辨证等[2]，中医治疗外感热病的内容十分丰富，其理论和诊治方法对防治急性热病有独特的功效，这在中医学中亦举足轻重。2003年的传染性非典型肺炎（SARS ）、2009年的甲型H1N1流感以及之后出现的“手足口
当代医药论丛杂志https://www.wendangku.net/doc/ef3247601.html,
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病”等突发公共卫生事件的广泛传播，给世人带来震惊和恐慌，而中医药在运用温病学理论防治这些外感热病方面作出了卓越的贡献，自此，外感热病的深入研究在中医药防治疫病中更显得尤为重要，继SARS后上海3所大学、7家医院联合组建急性热病中医防止应急网络，以加强中医药应对突发公共卫生事件的能力。可见，外感热病在当今已经成为一个重要的关乎民生健康的公共卫生课题。
蒲辅周先生（以下尊称“蒲老”）为当代杰出的中医学家，擅治外感热病。薛伯寿教授为蒲辅周先生的入室弟子，尤在外感热病的诊治方面，得其真传，薛老师曾为笔者讲述，蒲老很重视《黄帝内经》中的天人相应观，认为自然气候与疾病的发生、发展与转归有着密切的关系，强调临床“必先岁气，毋伐天和”，指出外感热病必须掌握季节气候，先其所因，伏其所主[3]。
伤寒与温病是中医外感热病学发展过程中，在不同的历史时期所形成的两种不同的理论体系，薛老师注重经典，善治热病，但在治疗外感热病之时，往往宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘泥于四时温病，善于融合伤寒、温病学说，博采众长，因势利导，达邪外出，根据病情，寒温并用、表里分消，充分考虑其季节性致病特点，选方用药。而对于外感热病的治疗，蒲老提出应“明其天候”，薛老师于《继承心悟》中亦再次提出“必先岁气，重视节候”，足可见重视节候，是一切时疫温病的治疗前提，笔者跟师数年，每遇外感热病患者，皆可见因节候不同，致病因素不同，而发病证候迥异之例。温病理论的形成进一步完善了外感热病的致病因素，风温、暑湿、湿热、燥热、伏寒化温及戾气、温毒等皆属于“温邪”范畴[4]，故治温病必辨邪之性质，求属风温、春温、暑温、湿温、伏暑、冬温、温毒之不同。从季节气候，五运六气变化考虑急性热病的性质，是薛老师和蒲老善治外感病的奥秘之一。故笔者以风温、温热、温毒、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温等不同季节性致病因素为主线，以临床外感热病案例为节点，探究薛老师治疗外感热病的学术思想及临床经验。本文首先以风温病、温热病入手，探索薛老师治疗外感热病的临床经验。
外感热病风温致病
1. 特点分析 外感热病风温致病者多发于春、冬季节，尤以春季多见，“初春阳气始开，厥阴行令”，此季节气候多为温风过暖，风夹温也。然风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气。人身之中，肺主卫。又胃为卫之本，是以风温外搏，肺胃内应。风温内袭，肺胃受病。“风挟温热而燥生”，燥热从金，热归阳明，故肺胃为风温之邪必犯之地，风温热聚太阴、阳明，故见身热、咳嗽、烦渴。正如陈平伯所言：“或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也”。现代医家佟琳等[5]曾采用数据挖掘技术对温病古籍中的风温证候进行数据挖掘，认为风温是风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征的急性外感热病，初期邪在肺卫卫分，以发热、微恶风寒、头痛、咳嗽、脉浮数为主要特征，由卫分进入气分则出现高热、汗出、咳喘、舌红苔黄、脉数等热邪壅肺的气分证候，或逆传心包而出现身热灼手、神昏谵语或昏聩不语、舌蹇肢厥、脉细滑数等邪热蒙蔽心包的症状。风温乃燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，故风温为病当以泄热和阴为其治。而且风温病大多起病急骤、传变较快，且多数具有不同程度的传染性、流行性[5]，相当于西医学中的流行性感冒、急性支气管炎、支气管肺炎、病毒性肺炎、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等病发于初春者，故对其致病特点进行分析总结对于现代突发瘟疫类诊疗皆具有重要意义。
2. 风温案——外感热病之治当辨体质之不同 患者某，女，58岁，2014年2月21日初诊。发热3d。2月19日无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，服抗生素后烧退，2h左右后复热，体温最高38℃。症见发热，微恶寒，鼻塞，打喷嚏，咽痛，口干欲饮，心烦，头痛无汗，全身肌肉酸痛，咳嗽，痰多，色黄，质稠，胸闷，胃胀，纳差，二便正常。舌体胖大，尖红，苔白根厚，脉浮滑数。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：风温，证属风温夹湿，邪热壅肺。治以发汗解表，祛风除湿，清肺化痰。处方：冬瓜仁12g，生薏苡仁15g，杏仁9g，芦根15g，桔梗10g，炙麻黄8g，生甘草8g，连翘15g，防风8g，细辛3g，牛蒡子10g，薄荷（后下）8g，前胡10g，黄芩10g，枳壳10g，赤芍10g，全蝎5g。4剂。水煎服，日1剂，分2次温服。
2014年3月7日二诊。服上药2剂后烧退，现咳嗽伴喘，有痰色黄质黏，易咯出，喑哑，咽痒痛，胃烧心反酸，呃逆，不胀不痛，口干苦，盗汗，手脚凉，纳便眠可。舌质暗，苔薄微黄，脉滑。处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏9g，桑叶10g，杏仁9g，桔梗10g，前胡10g，菊花10g，连翘10g，甘草10g，薄荷（后下）8g，芦根15g，冬瓜仁12g，浙贝母10g，紫菀10g，枇杷叶10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。随诊药后诸症失。
按：患者发热恶寒、头痛无汗，与风寒表证无异，然有咽痛、咳嗽、烦渴、舌尖红、脉浮数，即可定为温邪，为风温犯肺胃无疑。本案起病于立春之后，正值风温发病之时，由于风温属阳邪燥热，燥热从
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金，热归阳明，常先犯肺胃，风温热聚太阴、阳明，证见身热，咳嗽、烦渴，本案初起尚未见大便秘结，更无唇焦齿燥、矢气、谵语等阳明腑实证候，可见热邪尚在肺胃之分。患者偏胖，素体湿重，为痰湿之体，故又见微恶寒、全身肌肉酸痛、痰多、胸闷、苔白根略厚等湿阻之候，故本案为风温夹湿，为太阴阳明合病之证。风温湿邪郁闭，湿阻气机，气机不畅而见诸症，故薛老师初诊予麻黄杏仁薏苡仁甘草汤合苇茎汤加减，发汗解表、祛风除湿、清肺化痰，佐以连翘、薄荷、黄芩等辛凉平剂，疏卫达邪，桔梗、牛蒡子、全蝎解毒利咽，防风、细辛驱风通窍以治鼻渊。两剂药后热退身凉。二诊继予辛凉平剂桑菊饮佐以利湿化痰之品疏风清热，宣肺止咳，柴芩剂调理脾胃以善后。临床用药复杂多变，外感热病对于不同体质，不同内在病理要素，必有不同之兼夹变证。随师侍诊，察师之用药缜密，悉用药精准，方可切中病机。
外感热病温热致病
1. 病特点分析 外感热病发于“春末夏初”之时，“阳气弛张，温盛为热”，此时，一些烦劳多欲，阴精久耗之人，在冬季之时感受寒邪，伏于少阴，入春则感邪而发，故温热多为伏气温病，其致病特点为里热炽盛，当以清泄里热为其基本治则。临床中流行性脑脊髓膜炎、重型流感、败血症等发于春季者多见此证。
2. 温热案——外感热病之治亦需融合伤寒、温病之法 患儿某，女，7岁半，2014年5月16日初诊。发热2d。5月14日无明显诱因出现恶寒发热，体温最高39.3℃，自予咽扁颗粒、小儿热速清、阿奇霉素等效果不佳。5月15日北京昌平区华一医院检查血常规：WBC 21.1×109/L，L% 11%，N% 8
3.7，CRP 91mg/L。16日就诊前测体温，再次升至39℃。症见发热伴寒战，咽痛，恶心欲吐，头顶痛，无腹痛，偶有单声咳嗽，痰不多，口干，乏力，纳差，大便调不干。查唇红，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。舌边尖红苔根黄厚，脉滑数。形胖。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：温热，证属温热凉遏，太阴少阳合病。治以辛凉透表，清热解毒，和解少阳。处方：银花12g，玄参10g，桔梗8g，蝉衣4g，僵蚕6g，姜黄6g，连翘10g，薄荷（后下）8g，牛蒡子8g，荆芥穗6g，浙贝母6g，生甘草6g，柴胡10g，黄芩8g，赤芍8g，天花粉8g。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
2014年5月20日二诊。上药3剂后热退（服药期间继续服用阿奇霉素），尚见胃痛，大便偏稀，一日一行，咽痛痒，干咳少痰，痰不易咯出，鼻塞，流黄涕，服药期间前胸、后背出现针尖样红白色丘疹，伴痒，后未用药自行消退，纳呆，舌质红有毛刺，苔薄白，脉滑数。处方：柴胡10g，枳壳8g，炒白芍10g，炙甘草8g，荆芥穗6g，陈皮8g，桔梗8g，连翘10g，牛蒡子8g，防风6g，桑叶8g，杏仁8g，前胡8g，紫菀8g，枇杷叶8g。6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
按：本案发病时间为立夏之后，患儿春末夏初发病，是为感受温热之邪，温热之邪首先犯肺，故见发热，咽痛，咳嗽少痰，口干，唇红，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大等肺卫之症，故以银翘散辛凉透表，清热解毒；然患儿发热伴见寒战，恶心欲吐，此为邪入少阳之征，邪与正气相争，相争则寒，争胜则热，故薛老师以柴胡、黄芩取小柴胡汤之意，解入半表半里之邪；温邪必伤阴，温病当以存阴为第一要义，患儿年幼，脏腑娇嫩，故以天花粉清热生津，以存阴液，又可消肿排脓以治咽痛。药合病机，乃能取效。故3剂药后热退身凉，诸症减轻。然二诊时患儿意外出现腹痛，伴大便偏稀之症，遂追问缘由，方知服药期间，继服阿奇霉素未停，而抗生素为寒凉之药，患儿舌边尖红苔根黄厚、脉滑数，此为脾虚温热夹湿之象，此时复用寒凉，则寒凝中焦，阻遏中阳，脾不升清，气机下陷而见腹痛、腹泻。故二诊薛老师以四逆散重用白芍调畅气机而养血柔肝、缓急止痛；又恐温热之邪耗伤肺阴而以桑杏汤加减清燥润肺以善后。此案一诊用药恰为薛师治疗外感热病以温病方银翘散和伤寒方小柴胡有机结合的一例典型案例。由此可知伤寒温病断不可截然区分，当知常达变，融会贯通，方可切中病机，药到病除。
参 考 文 献
[1] 曲建中.外感热病之病因学说探析.光明中医,2008,23(12):1881
[2] 颜德馨,颜乾麟,余小萍,等.急性热病中医防治应急网络的建设.
世界科学技术-中医药现代化,2006,8(1):57-60
[3] 薛伯寿.蒲辅周学术医疗经验-继承心悟.北京:人民卫生出
版社,1999
[4] 王金成,郭晓霞,武嫣斐.姜良铎教授治疗外感热病的经验撷要.
光明中医,2013,28(9):1796-1798
[5] 佟琳,唐丹丽,张华敏.基于温病古籍数据挖掘的风温病证候
研究.中国中医基础医学杂志,2012,18(1):29-30
（收稿日期：2015年6月28日）
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