手术布类敷料管理制度

手术布类敷料管理制度

一、采购

1、手术纺织品布敷料应采购精梳织物，32支纱（双股）或40支纱（双股），

密度113*70或130*80的纯棉细斜纹布，成分100%棉，克重160-170g/㎡。

2、纺织品布料应选择优等品或一等品，不得选择二等品以下（含二等品）布

料，其布料质量必须符合国标“GB/T406-2008棉本色布附录B和C”的要求。

3、纺织品布敷料外观平整，卫生洁净，厚薄一致，边缘整齐，无凹陷、毛边

等现象，颜色宜使用墨绿色或天蓝色。

二、使用

1、纺织品为非漂白织物，初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色，使用过

程中、洗涤后表面不起球，无明显落絮现象，操作过程中无明显纤絮和其它微粒释放。

2、纺织品包裹布料除四边外不应有缝线，不应缝补，应一用一清洗，无污渍，

灯光检查无破损，不得有透光斑点存在，不得透物。

3、手术单宜柔软，使其能严密地覆盖病人，并有利于手术器械的摆放和操作，

有利于覆盖其它相关器具；宜有合理的生理舒适性，并支持病人身体状态。

4、消毒供应中心应对洗衣房清洗的纺织品布敷料进行清洗质量的检查，应无

污渍、破损。对清洗不干净的敷料应予以退回再次进行清洗。

2012.11

围手术期管理制度

围手术期是指：以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施围手术期管理规定的第一责任人。 ①术前管理标准和措施： 关键环节包括：术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风 险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前 讨论、手术审批、术前麻醉会诊、签署知情同意书、手术安全 核查等。 1)术前评估：手术医师术前应根据手术患者的病史、体格 检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估， 必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。 2）术前必要的检查：一般手术及有创操作必查项目：血 常规、血型（正反定型，必要时查RH血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病八项常规检查、心电图。特殊手术必查 项目：60岁以上患者心脏彩超；卧床时间长的患者或具有高凝 倾向的患者：双下肢深静脉彩超、D2聚体测定；使用抗凝剂的 患者：手术前一天复查血常规及凝血常规；预测手术有出血倾 向的患者必须做好术前备血准备。 3）明确手术指征和方式：对拟施手术治疗的患者有明确的 手术或手术探查适应证。在存在多种手术方式的情况下，主刀 医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相 对先进、损害小、预后好的术式。医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢 复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做 好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 4)告知签字：择期手术手术前一天、急症手术术前由主刀 医师或第一助手同患方进行谈话（谈话内容包括手术指征、术式、手术风险、利弊、抗生素应用、其它可供选择的方法）， 但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术需由主刀医师 同患方谈话。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院

知情同意管理制度流程图

患者知情同意管理制度及程序 1 、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。 2 、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查( 血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等) 、特殊治疗( 药物化疗、放射治疗等) 等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录。 3 、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。 4 、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。 5 、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检

又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。 7 、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。 8、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。 9 、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院办公室允许，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。 10 、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。 11、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。 12 、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。 13、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。

医技科室诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度

医技科室诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度 一、本制度适用于医学影像科室、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、骨密度检查室、TCD检查室、心电图检查室、诊断核医学医疗技术人员 二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求 1．医技科室诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。 2．医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。 三、医技科室诊疗技术人员分级授权程序 1．各相关科室成立技术人员授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。 2．管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。 3．管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医政部，医政部将申报情况上报科学技术管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医政部备案。 四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理 1．根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。 2．一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。 3．对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医政部、主管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。 4．发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。 五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制 1．被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 2．考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。 3．根据评估结果，如管理小组认定被考察技术人员可以再申请或恢复相应权限，需填写

落实知情同意的管理制度和流程

落实患者知情同意管理的制度与程序 1、患者在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同诊疗方案的选择。 2、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。开展各项诊疗技术操作、贵重药品和自费药品等时均应履行书面知情同意手续。 3、门诊患者，接受手术、有创检查 ( 血管造影、取材活检、胃肠内窥镜检查等) 等之前，经治医师必须向患者本人或其近亲属、法定代理人、授权委托人充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得患者或其近亲属、法定代理人、授权委托人签字同意后方可进行，记录到门诊病历。 4、住院患者，由医务人员向患者或其近亲属、法定代理人、授权委托人说明其病情和医疗措施，并签署知情同意书；其中：（1）、手术前谈话由手术者进行，向患者或期近亲属、法定代理人、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、防范措施、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等；（2）、不宜向患者说明的病情，应当向患者的近亲属、法定代理人、授权委托人说明。 5、知情同意书应先由手术医师签署，再由患者签字，患者不能签字时，应由其近亲属、法定代理人、授权委托人签字方能生效，

知情同意书的签署应在手术前一天（涉及术前讨论的病例，应在讨论完成之后）完成。 6、各种专项诊疗知情同意书由科室制作后，交医务科审核、修改后，由科信科制作入电子病历系统中使用。 7、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，做好医患沟通记录请患方签署意见及签名。如患方拒绝签署意见及签名的，也应在病程录中记录。 8、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其近家属、法定代理人、授权委托人详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经患方知情并履行签署知情同意意见及签名手续后方可使用血液及血液制品。

围手术期患者安全管理规定和制度

围手术期患者安全管理规定和制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、湖北省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。 （一）术前管理： 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须

及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵 重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

科室诊疗分级管理规定

科室诊疗分级管理规定 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

肿瘤科分级诊疗管理制度 科室在科主任负责制的管理体制下，实行临床医生分级管理制度。医师为一级医生，主治医师为二级医生，科主任、主任医师或副主任医师为三级医生。分成两个诊疗小组（见诊疗小组名单），两名主治医师为诊疗小组组长，在科主任的领导下负责住院病人的管理工作。为了明确各自的职责和义务，避免推卸责任，导致诊疗过程出现缺陷，甚至发生医疗纠纷（或事故），特制定如下规定： 一、分级管理是在科主任安排下完成的，科内的一切诊疗活动，科主任均有权参加，并提出意见，同时负责科室医疗质量和安全的管理责任。 二、一级医生和二级医生负责床位管理，一级医生在制定诊疗计划时须向二级医生汇报、请示，特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报，让上级医生做到心中有数，得到及时指导，这时所发生诊治程序、计划、错误而导致医疗纠纷（或事故）的，上级医生为第一责任人，下级医生仅承担个人行为的责任。否则下级医生要承担全部责任。 三、主治医师为二级医师，根据主治医师的职责，仍是收治病人诊治的主导者，负床位主管医师责任，在

制定诊疗计划时须向三级医生汇报、请示，特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报如其上级医师参与制定诊治计划，并参与完成。 二．三级医生是诊疗活动的主导者，全面负责病区所有病人的诊疗活动，确定病人的诊疗计划，决定会诊、转科、出院、转院、为重病人的抢救等。 三、医师在诊疗活动中，无论是几级医生均要为个人行为承担责任。 四、各级医生应完成自己职称岗位职责所须完成的工作和责任，不称职者，将予高职低聘。 五、原则上一、二级医生均要参加科室夜班，三级医生和科主任可不参加夜班排班，要把主要精力放在科室管理上。

管理制度承诺书

知晓并遵守管理制度 承诺书 本人系********有限责任公司员工，本人自愿、郑重承诺如下： 一、本人自在********有限责任公司参加工作之日起，公司己将所有规章制度书面告知本人，本人己经阅读、理解该规章制度所有条款。 二、本人确认该规章制度符合相关法律法规，保证遵守该规章制度。 三、如因本人在********有限责任公司工作期间的行为违反该规章制度，本人自愿接受********管理有限责任公司依其规章制度，对本人作出的任何处理决定。 特此承诺！ 承诺人： 身份证号码： 年月日篇二：遵守职业道德及公司规章制度承诺书 遵守职业道德及公司规章制度承诺书 我自愿加入公司（），本人郑重承诺如下： 一、遵守诚实守信原则，如实向公司提供包括但不限于身份证、学历学位证书、身体健康证明、职称及技术等级证书（岗位及从业）、专业技术任职资格证书证明文件，以及其他各项与劳动合同相关的基本情况，并承诺上述证件资料均真实、有效、准确。本人确认以下所有录用条件： 1. 具备并及时提供国家及劳动保障部门规定的有效就业手续。 2. 按公司要求提供甲方办理录用、社会保险等所需的证明材料。 3. 能够胜任甲方安排的工作任务和甲方规定的岗位职责。 4. 不曾患有精神病或按国家法律法规应禁止工作的传染病。 5. 已与原用人单位依法解除和终止劳动合同，并终止劳动关系。 6. 与原用人单位无竞业限制约定或已经解除竞业限制约定。 7. 没有被通缉在案或被取保候审、监视居住。 8. 入职后同意缴纳社会保险并按甲方劳动合同文本签订劳动合同。 9. 按甲方规定进行试用期考核达到合格标准的。 10. 其他符合用人单位规定的具体岗位的录用条件的情形。 二、本人已接受公司入职包括相关制度的培训，认真学习了公司规章制度、《员工手册》内容、岗位操作规范等，无任何异议，保证严格遵守并认真履行。 三、保证时刻忠诚于公司，时时处处以公司利益为重，不损害公司利益。 四、保证全心全意为顾客服务，确保顾客利益高于一切，不损害顾客利益，做到“让顾客满意”。 五、保证坚持原则，秉公办事，廉洁奉公，一切按规章制度行事，做到不吃请受贿，不损公肥私，不以权谋私，不违法乱纪。 六、保证忠实地履行岗位职责，竭尽全力完成各项工作任务，坚决做到手续齐备，账目清楚，帐物相符，金额准确。不弄虚作假，不贪污，不挪用公款。 七、保证本人品行端正，未受到任何处分，没有犯罪记录。 我若违反上述承诺或报到之时（及试用期内）有不符合录用条件的，愿无条件地接受公司任何处分（处理）,公司有权不予试用或即时解除劳动合同。 承诺人（签名）： 日期：年月日篇三：食品安全管理制度及食品安全承诺书 食品安全管理制度 为落实本店的食品安全责任和义务，保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，根

术前知情同意管理制度

河北北方学院附属第二医院 术前知情同意管理制度 各科室、办： 为更好的完成我院术前知情同意管理相关工作，完善工作制度及流程，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。 一、为充分尊重手术患者的知情同意权，特制定该制度。 二、术前知情同意是指患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 三、职责 医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的 基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息： （一）手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 （二）术后康复过程中可能发生的问题。

（三）预计需要支付的费用。 四、标准 （一）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 （二）医务人员应采用通俗易懂的方式进行医患沟通。患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 （三）手术患者知情管理 1 .择期患者手术前48小时内签署《手术知情同意书》；急诊患者在确定手术方案后于术前签署《手术知情同意书》。 2.手术前谈话由术者或经治医师进行，将知情同意结果记录于病程记录中。 3.肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中 冰冻病理结果需要调整手术方式的，在调整手术方式前要向患者或授权委托人充分说明，并在《手术知情同意书》上注明，征得患者或家属同意后签署《手术知情同意书》。 （四）知情同意书应由术者和主管医师双签字，然后由患者 或授权委托人签署 （五）手术前麻醉医师必须亲自到病房访视患者，了解患者病

科室分级诊疗管理制度之欧阳光明创编

科室分级诊疗管理制度 科室在科主任负责制的管理体制下,实行临床医生分级管理制度。医师为一级医生,主治医师为二级医生,科主任、主任医师或副主任医师为三级医生。分成两个诊疗小组(见诊疗小组名单),两名主治医师为诊疗小组组长,在科主任的领导下负责住院病人的管理工作为了明确各自的职责和义务,避免推卸责任,导致诊疗过程出现缺陷,甚至发生医疗纠纷(或事故),特制定如下规定： 一、分级管理是在科主任安排下完成的,科内的一切诊疗活动,科主任均有权参加,并提出意见,同时负责科室医疗质量和安全的管理责任。 二、一级医生和二级医生负责床位管理,一级医在制定诊疗计划时须向二级医生汇报、请示，特别是危重病人和疑难病人时必须及时汇报,让上级医生做心中有数,得到及时指导,这时所发生诊治程序、计划、错误而导致医疗纠纷(或事故)的,上级医生为第一责任人，下级医生仅承担个人行为的责任。否则下级医生要承担全部责任。 三、主治医师为二级医师,根据主治医师的职责,仍是收治病人诊治的主导者,负床位主管医师责任,在制定诊疗计划时须向三级医

生汇报、请示,特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报如其上级医师参与制定诊治计划,并参与完成。 四、三级医生是诊疗活动的主导者,全面负责病区所有病人的诊疗活动,确定病人的诊疗计划,决定会诊、转科、出院、转院、为重病人的抢救等。 五、医师在诊疗活动中,无论是几级医生均要为个人行为承担责任。 六、各级医生应完成自己职称岗位职责所须完成的工作和责任,不称职者,将予高职低聘。 七、原则上一、二级医生均要参加科室夜班,三级生和科主任可不参加夜班排班,要把主要精力放在科管理上。

患者知情同意管理制度

漳州市第三医院患者知情同意管理制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，结合我院实际，特制定本制度。 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 漳州市第三医院 二〇一三年四月二十二日

医疗技术分级管理、审批制度及流程

医疗技术分级管理、审批制度及流程 为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定医疗技术分级审批与管理制度。 一、医疗技术分三级进行管理。第一类医疗技术的临床应用由我院医务科统一管理，第二类由我省卫生厅负责，第三类由卫生部负责。根据《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分为三类。 第一类医疗技术是安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术； 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术； 第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题，高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证，需要使用稀缺资源等情形之一的。需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。 第二类、第三类医疗技术临床准入管理参照卫生部，湖北省卫生厅相关文件执行，包括医疗技术项目和人员，如批文没有具体人员规定，医院原则上按高风险诊疗技术分级审批与管理。 二、医疗技术在临床应用能力审核。 第三类医疗技术首次用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。第三类医疗技术临床应

用前必须向卫生部指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核；卫生部也可以委托我省卫生厅指定的机构对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。 第二类医疗技术临床应用前向我省卫生厅指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核。 我院医务科组织院内专家负责对第一类医疗技术临床应用能力技术审核。 三、审批流程： 临床科室申请： 在开展第三类或第二类医疗技术前，必须向医务科递交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： ①开展项目的目的、意义、和实施方案； ②该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； ③该项医疗技术的风险评估及应急预案。 医务科审核： ①申请的医疗技术是否为卫生部废除或者禁止使用的、未列入相应目录的、距上次同一医疗技术未通过审核的时间是否未满12 个月，如果是，予以否决。 ②开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注

关于知情同意告知制度

关于知情同意告知制度 1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。 2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查(血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等)、特殊治疗(药物化疗、放射治疗等)等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果以及我院作为清华大学医学院附属医院，可能需要病人在住院期间配合完成教学任务等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录。 3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务处、门诊办或院总值班批准。 4、各种专项诊疗知情同意书由医务处统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务处备案。 5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务处或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。 7、实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。 8、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。 9、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。 10、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。 11、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。 12、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。 13、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。 14、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。 病案的法律价值体现在两个方面：一是依法书写病历，其书写内容、格式符合《病历书写基本规范》的要求；二是执行知情同意书规定，体现知情同意告知权利和义务。《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》要求临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗及实验性临床治疗的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。同意书的基本类型分手术同意书、输血同意书、特殊检查同意书和特殊治疗同意书及委托书等。鉴于医学的复杂性及临床的专业性，知情同意书应增加种类，形成系列才能适应临床工作的实际需要，才能使知情同意告知的权利得到进一步的体现，切实保护医患双方的合法权益。在理解知情同意法律依据及临床要素的基础上完善医疗文书知情系列是医政管理的重要工作。 1知情同意的法律依据 知情同意（informed consent）即患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍。知情同意是法律赋予病人的权力。医务人员要严格执行知情同意制度，没有病人（家属）的签字，有关手术、检查和治疗不能实施。医生对病人告知是患者知情同意的基础和前提，只有患者完全知情后，才能做到自主、自愿和理性地作出选择和有效同意。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者及家属介绍病情，应当避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者。”在实践中，医务人员应该增强法律意识，这是必须遵循的法律程序和进程，而不是图谋一个签字，更不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据，即便有了患者（家属）的知情同意，但医务人员因为行为过错，仍应承担相应责任。我院曾发生一例医疗纠纷，一食道癌晚期病人作食管套管支架植入手术，术后发生了套管支架移位，这是常见的不可避免的手术并发症，但由于没有认真写好知情同意书，只是口头告知而没有文字记录，医学鉴定则认为没有告知，应负相应责任。 2知情同意的临床要素 凡在临床诊治过程中，需行手术、特殊检查、特殊治疗、实践性临床治疗和医疗美容的患者，对病情危重、体质特殊、费用过大和试验性临床医疗的患者，应履行告知义务，详细填写知情同意书。 2.1内容 手术同意书应包括术前诊断、拟行手术名称、围手术期可能出现的并发症及手术风险等；特殊检查、特殊治疗知情同意书 应包括检查治疗的项目、目的、风险性及并发症等；医疗美容同意书应包括本治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等。由于临

【实用】围手术期管理制度

围手术期管理制度 围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此段时间内，有许多与手术疗效和医疗安全有关的问题贯穿其中。为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《手术安全核查制度》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规，制定本办法。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。各医院相关职能部门应加强对本院围手术期管理办法实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 本办法适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 (一)术前管理：术前主刀查房明确关键环节包括：术前诊断、手术适应征及禁忌征、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。 1、对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应征。 2、在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好

的术式。 3、术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。 4、手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 5、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 6、术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应由主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。 7、对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患

知情同意管理制度及程序

知情同意管理制度及程序 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，要尽好告知及知情同意义务。 一、常规告知：医疗常规问题的告知，自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。 二、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。 1、手术治疗知情同意书，必须由术者或主要助手填写或签字，大中型疑难手术由副主任医师级别以上人员签字。 2、麻醉知情同意书，应有实施麻醉者与患者交代麻醉知情同意内容并签字。 3、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。 4、有创性诊断、治疗操作的知情同意书，如胸穿、腰穿、

腹穿和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容。 5、使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。 6、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 7、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。 8、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。

围手术期管理

围手术期管理制度 为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和 有关管理制度，特制定以下规定： 一、术前管理 1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人 的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检 查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临 床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实 记录在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手 术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持， 必须通知麻醉医生和巡回护士参加。 3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀 请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录）， 亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理 人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按 《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。 4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限 安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任 担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科 批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。 5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按 要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术 前讨论记录复印件）。

知情同意管理制度

知情同意管理制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 1、常规告知即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 2、特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 （1）手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 （2）麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 （3）输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主治医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 （4）介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。

（5）术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 （6）透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主治医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 （7）美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 （8）有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主治医师或值班医师交待知情同意内容。 （9）在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 （10）对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 （11）使用贵重药物和一次性耗材前必须由主治医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 （12）试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 （13）在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。

分级诊疗制度

分级诊疗制度 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

第六部分分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。 一、门诊首诊负责制 首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。 主体的责任和作用： （一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。 （二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。 （三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。 二、住院首诊负责制

（一）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。 （二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。 三、就诊患者转诊制 为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序，实施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。

手术知情同意管理制度与程序

赤峰市中蒙医院手术知情同意制度与程序 患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。为充分尊重手术患者的知情同意权，特制定该制度。 一、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序—手术同意书。 二、手术知情同意制度包括两方面内容： 1、知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 2、同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息： 1、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 2、术后康复过程中可能发生的问题。 3、预计需要支付的费用。 四、对患方履行知情同意人员的要求： 1、由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。 2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

3、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权。 4、在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权： ①患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意； ②患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权； ③委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任； ④患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。 五、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施手术。 二〇一〇年十月二十一日